Рожа у взрослых

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «16» июля 2025 года

Протокол №235

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

РОЖА У ВЗРОСЛЫХ

Рожа (англ. еrysipelas) – инфекционная болезнь человека, вызываемая β-гемолитическим стрептококком группы А и протекающая в острой (первичной) или хронической (рецидивирующей) форме с выраженными симптомами интоксикации и очагового серозного или серозно-геморрагического воспаления кожи и слизистых оболочек [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10/МКБ-11:

Дата разработки и пересмотра клинического протокола: 2016 года (пересмотр 2024 год).

Пользователи клинического протокола: врачи всех специальностей.

Категория пациентов: взрослые, беременные.

Сокращения, используемые в клиническом протоколе:

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [1, 2, 4, 5, 6, 7, 9, 10].

Жалобы:
повышение температуры тела до 38 - 40°С;
озноб;
головная боль;
слабость, недомогание;
мышечные боли;
тошнота, рвота;
парестезии, чувство распирания или жжения, неинтенсивные боли, покраснение в области кожи.

Анамнез:
острое начало болезни.

Провоцирующие факторы:
нарушения целостности кожных покровов (ссадины, царапины, расчёсы,
уколы, потёртости, трещины и др.);
ушибы;
резкая смена температуры (переохлаждение, перегревание);
инсоляция;
эмоциональные стрессы.

Предрасполагающие факторы:
фоновые (сопутствующие) заболевания: микозы стоп, сахарный диабет, ожирение, хроническая венозная недостаточность (варикозная болезнь вен), хроническая (приобретённая или врождённая) недостаточность лимфатических сосудов (лимфостаз), экзема и др.;
наличие очагов хронической стрептококковой инфекции: тонзиллит, отит, синусит, кариес, пародонтоз, остеомиелит, тромбофлебит, трофические язвы (чаще при роже нижних конечностей);
профессиональные вредности, связанные с повышенной травматизацией, загрязнением кожных покровов, ношением резиновой обуви и др.;
хронические соматические заболевания, вследствие которых снижается противоинфекционный иммунитет (чаще в пожилом возрасте) [3].

Физикальное обследование:

На фоне интоксикационного синдрома в области пораженного участка кожных покровов появляются:

местные проявления различного характера, локализации, распространенности и степени тяжести (см. выше);
регионарный лимфаденит (увеличение и болезненность регионарных по отношению к пораженному участку кожи лимфатических узлов);
лимфангит (продольной формы изменения кожи, сопровождающиеся гиперемией, уплотнением и болезненностью).

Эритематозная форма:
эритема равномерной яркой окраски с четкими границами с тенденцией к периферическому распространению, возвышающаяся над интактной кожей;
отек и болезненность в области пораженного участка.

Эритематозно-буллезная форма:
пузыри различных размеров, заполненные серозным содержимым. В дальнейшем пузыри лопаются и на их месте образуются коричневого цвета корки. В отдельных случаях на месте пузырей появляются эрозии, способные трансформироваться в трофические язвы.

Эритематозно-геморрагическая форма:
кровоизлияния в пораженные участки кожи на фоне эритемы.

Буллезно-геморрагическая форма:
пузыри, заполненные геморрагическим экссудатом, образующиеся на месте эритемы.

Лабораторные исследования [1, 2, 4, 7, 9, 10]:

Основные лабораторные исследования:

Общеклинические методы исследования:
общий анализ крови с определением абсолютного и относительного количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита (гемоконцентрация), лейкоцитов, тромбоцитов, показателей лейкоцитарной формулы (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитопения, анэозинофилия, повышение СОЭ);
общий анализ мочи (протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия при тяжелом течении заболевания в результате токсического поражения почек).

Дополнительные лабораторные исследования:

1. Биохимический анализ крови (по показаниям):
   1. ✓ С-реактивный белок, общий белок, альбумин;
   2. ✓ калий, натрий, глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот.
2. Коагулограмма: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время (при нарушениях в сосудисто-тромбоцитарном, прокоагулянтном, фибринолитическом звеньях).

Инструментальные исследования (по показаниям):
ЭКГ;
рентгенография органов грудной клетки;
УЗИ органов брюшной полости, почек.

Консультации специалистов по показаниям:
консультация хирурга: для дифференциальной диагностики с абсцессом, флегмоной; при тяжелых формах рожистого воспаления (эритематозно-буллезной, буллезно-геморрагической), хирургических осложнениях (флегмона, некроз);
консультация ангиохирурга: при развитии хронической венозной недостаточности, тромбофлебитов, флебита, трофических язв, ТЭЛА и т.д.;
консультация дерматовенеролога: для дифференциальной диагностики с контактными дерматитами, микозами стоп;
консультация реаниматолога: при развитии осложнений: сепсис, ИТШ, ОРДС и др.;
консультация эндокринолога: при наличии сопутствующих эндокринологических заболеваний (сахарный диабет, ожирение и другие).
консультация оториноларинголога: при наличии сопутствующих заболеваний ЛОР-органов;
консультация физиотерапевта: для назначения физиолечения;
консультация аллерголога при дифференциальной диагностике с отеком Квинке.
консультация кардиолога при наличии признаков поражения сердечно-сосудистой системы;
консультация нефролога при наличии сопутствующей патологии почек, развитии ОПП;
консультация пульмонолога при подозрении на пневмонию;
консультация невролога при менингите, менингоэнцефалите, судорожном синдроме;
консультация окулиста при развитии отека мозга;
консультация реаниматолога (при развитии осложнений: сепсис, ИТШ, ОРДС и др.);
консультация ревматолога при узловой эритеме;
консультация аллерголога при отеке Квинке;
консультация клинического фармаколога для рационального подбора лекарственных средств с учетом их взаимодействия.

Диагностический алгоритм: (схема)

Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного эритемы

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Дифференциальной диагноз при локализации рожи на лице

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

[1, 2, 4, 7, 8, 11, 12, 13]

1. Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

2. Немедикаментозное лечение:

Постельный режим – до нормализации температуры, при поражении нижних конечностей – в течение всего периода заболевания.

Диета - общий стол (№ 15), обильное питьё. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и др.) назначают соответствующую диету.

Возвышенное положение пораженной конечности (пятка выше колена -колено выше бедра).

3. Медикаментозное лечение:

Этиотропная терапия.

Стандартная схема лечения среднетяжелых форм рожи:

Бензилпенициллина натриевая соль 1000000 ЕД х 6 раз/сутки, в/м, 10 дней

Препараты резерва:

цефтриаксон 1,0 - 2,0 г х 2 раза/сутки, в/м, в/в, 7-10 дней

или

цефазолин 2-4 г/сутки, в/м,7-10 дней

или

цефуроксим 2,25-4,5 г/сутки в 3 приема в/м, в/в, 7-10 дней

или

цефотаксим 2-8 г/сутки в 2-4 приема в/в или в/м, 7-10 дней.

Стандартная схема лечения тяжелых форм рожи:

Бензилпенициллина натриевая соль 1000000 ЕД х 6-8 раз/сутки в/м, в/в в комбинации с: ципрофлоксацином 200 мг х 2 раза/сутки в/в каельно (разовая доза может быть увеличена до 400 мг) 10 дней;

или

цефазолином по 1,0 г 3-4 раза в сутки, 10 дней;

или

цефтриаксоном 2,0 - 4,0 г/сутки, в/м, в/в, 10 дней;

или

цефуроксимом по 0,75-1,5 г 3 раза в сутки в/м, в/в, 10 дней;

или

цефотаксимом по 1-2 г 2-4 раза в сутки в/в или в/м, 10 дней;

или

гентамицин сульфатом 80 мг х 3 раза в сутки в/м, 10 дней;

или

клиндамицином 300 мг х4 раза в сут. в/м, в/в (разовая доза м.б. увеличена до 600 мг), 10 дней.

При непереносимости антибиотиков классов пенициллина и цефалоспоринов используются один из антибиотиков других классов (макролиды, тетрациклины, сульфаниламиды и ко-тримоксазол, рифамицины).

Препараты резерва для лечения тяжелых форм рожи – карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем), гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин).

Лечение рецидивирующей формы рожи.

Обязательное назначение резервных антибиотиков, не применявшихся при лечении предыдущих рецидивов.

Цефалоспорины:

цефазолин 1,0 г 3-4 раза в сутки, 10 дней;

или

цефтриаксон 1,0 - 2,0г х 2 раза/сутки, в/м, в/в, 10 дней;

или

цефуроксим по 0,75-1,5 г 3 раза в сутки в/м, в/в, 10 дней;

или

цефотаксим по 1-2 г 2-4 раза в сутки, в/в, в/м, 10 дней.

При часто рецидивирующей роже 2 курса лечения:

1 курс: цефалоспорины (10 дней), перерыв 3-5 дня,

2 курс: антибиотики бактериостатического действия (препарат выбора – антибиотики ряда линкозамидов: линкомицин по 0,6-1,2г 1 – 2 раза в день внутримышечно или по 0,5 г внутрь три раза в день или другие), 7 дней.

Патогенетическая терапия:

Детоксикационная терапия (количество жидкости строго контролировать по показателям суточного диуреза, объем вводимой жидкости с учетом степени тяжести):

При средней степени тяжести – обильное питье из расчета 20-40 мл/кг.

При тяжелой степени – парентеральное введение изотонических (0,9% раствор хлорида натрия, 400; 0,5% раствора декстрозы, 400,0 и др.) и коллоидных (меглюмина натрия сукцинат, 400,0) растворов в соотношении 3-4:1 в общем объеме 1200-1500 мл в течение 3-5 дней.

Нестероидные противовоспалительные препараты (одновременно с антибиотикотерапией с учетом противопоказаний, курс 7-10 дней):

диклофенак по 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 5-7 дней [УД – В];

или

нимесулид по 0,1 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 7–10 дней [УД – В];

или

ибупрофен по 0,2 г, 2-3 раза в сутки, внутрь в течение 5-7 дней [УД – В].

Десенсибилизирующая терапия:

мебгидролин внутрь по 0,1-0,2 г 1- 2 раза в сутки [УД – С];

или

хифенадин внутрь по 0,025 г — 0,05 г 3—4 раза в сутки [УД – С];

или

хлоропирамин внутрь по 0,025 г 3-4 раза в сутки [УД – С];

или

цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней [УД-B];

или

лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки [УД-B].

Глюкокортикостероиды назначаются при упорно рецидивирующей рожей, с развитием лимфостаза: преднизолон внутрь, по 30 мг в сутки с постепенным ее снижением суточной дозы (курсовая доза 350-400 мг) [УД – В].

Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, с антиагрегантной целью (с учетом показателей коагулограммы):

пентоксифиллин 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, в/в курс от 10 дней до 1 месяца [УД – В];

или

гепарин подкожно (через каждые 6 часов) 50-100 ЕД/кг/сутки 5-7 дней [УД – А];

или

варфарин 2,5-5 мг/сут, внутрь;

или

эноксапарин натрия 20-40 мг 1 раз/сутки п/к.

диосмин, 600 мг в сутки, 1 месяц (с ангиопротективной, венопротективной, венотонизирующей целью).

Симптоматическая терапия:

При температуре тела выше 38С купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения или НПВС (не применять при риске развития целюллита):

Ибупрофен 200–400 мг (не более 1200 мг) [УД – В];
Диклофенак 75 мг/2 мл, в/м [УД – В];
Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки) [УД – В];
Парацетамол 1г/6,7мл (1,5г-3 г в сутки в/в) [УД – В].

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств:

4. Хирургическое вмешательство:

В остром периоде при эритематозно-буллезной форме рожистого воспаления:
вскрытие неповрежденных пузырей, удаление экссудата, наложение повязки с жидкими антисептиками (0,02% раствор фурацилина, 0,05% раствор хлоргексидина, 3% раствор перекиси водорода).

При обширных мокнущих эрозиях:
местное лечение – марганцевые ванны для конечностей, затем наложение повязки с жидкими антисептиками.

При гнойно-некротических осложнениях рожистого воспаления лечение в условиях хирургического стационара/отделения:

хирургическая обработка раны – иссечение некротизированных тканей, наложение повязки с жидкими антисептиками;
категорически противопоказаны мазевые повязки (ихтиоловая мазь, бальзам Вишневского, мази с антибиотиками) в острый период болезни.

Другие виды лечения.

Физиолечение:
субэритемные дозы УФО на область воспаления и токи ультразвуковой частоты на область региональных лимфатических узлов (5-10 процедур);
метод низкоинтенсивной лазеротерапии с противовоспалительной целью, для нормализации микроциркуляции в очаге воспаления, восстановления реологических свойств крови, усиления репаративных процессов от 2 до 12 сеансов, с интервалами 1-2 суток.

Дальнейшее ведение:

Мониторинг состояния пациента: проводится врачами КИЗ/врачами общей практики с привлечением врачей других специальностей путем диспансеризации.

Диспансеризации подлежат:
1 группа - лица, у которых возникают частые, не менее 3 за последний год, рецидивы рожи;
2 группа - лица, имеющие выраженный сезонный характер рецидивов;
3 группа - лица с прогностически неблагоприятными остаточными явлениями при выписке из стационара.

Для 1-й группы:

✓ Регулярный, не реже 1 раза в 3 месяца, врачебный осмотр больных, что позволяет своевременно выявлять ухудшение их состояния, нарастание явлений лимфостаза, обострение хронических сопутствующих заболеваний кожи и очагов хронической стрептококковой инфекции, способствующих развитию рецидивов рожи.

✓ Систематическое лабораторное обследование больных, включающее клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка.

✓ Профилактическое круглогодичное (непрерывное) на протяжении 2-3 лет введение Бициллина-5 по 1,5 млн. ЕД 1 раз в 3-4 недели, в/м (за 1 час до введения бициллина – 5 необходимо назначение антигистаминных препаратов).

✓ Повторное физиотерапевтическое лечение при наличии стойкого лимфостаза.

✓ Санация очагов хронической ЛОР-инфекции.

✓ Лечение кожной опрелости, микозов и других сопутствующих заболеваний кожи.

✓ Лечение в специализированных лечебных учреждениях хронических заболеваний сосудов, эндокринных заболеваний.

✓ Трудоустройство больных при неблагоприятных условиях работы.

✓ Диспансерное наблюдение больных этой группы целесообразно в течение 2–3 лет (при отсутствии рецидивов). В максимальных сроках наблюдения (3 года) нуждаются больные с особо отягощенными сопутствующими заболеваниями (трофическими язвами, другими дефектами кожи, лимфореей, глубокими трещинами кожи при гиперкератозе, папилломатозе, перенесшие операции по поводу слоновости).

Для 2-й группы:

✓ Регулярный врачебный осмотр не реже 1 раза в 6 месяцев.

✓ Ежегодное лабораторное обследование перед сезоном рецидива (клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка).

✓ Профилактическое сезонное введение бициллина-5 (1,5 млн. ЕД 1 раз в сутки, в/м (за 1 час до введения бициллина – 5 необходимо назначение антигистаминных препаратов) за 1 месяц до начала сезона заболеваемости у больного с 3-недельным интервалом на протяжении 3-4 месяцев ежегодно 3 сезона.

✓ При наличии соответствующих показаний – санация очагов хронической ЛОР-инфекции, лечение сопутствующих хронических заболеваний кожи и др.

Для 3-й группы:

✓ Врачебный осмотр через 1–4 месяца при необходимости и через 6 месяцев после перенесенного заболевания.

✓ Лабораторное обследование в начале и конце диспансерного наблюдения (клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка).

✓ Физиотерапевтическое лечение прогностически неблагоприятных остаточных явлений рожи.

✓ Курсовое профилактическое введение бициллина-5 интервалом 3 недели на протяжении 4-6 месяцев.

7. ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И БЕЗОПАСНОСТИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ:

Клинические индикаторы:

При первичной роже:
купирование общетоксического синдрома (нормализация температуры тела);
купирование местного воспалительного процесса;
восстановление трудоспособности;
предупреждение рецидивов болезни, снижение их количества.

При рецидивирующей роже:
купирование общетоксического синдрома (нормализация температуры тела); ликвидация или уменьшение отечного синдрома, стойкого лимфостаза, других остаточных явлений и последствий болезни;
уменьшение количества рецидивов.

Лабораторные индикаторы:

Положительная динамика лабораторных показателей нормализация лейкоцитов, гемограммы, С-реактивного белка).

Профилактические мероприятия [1,2,3]

На ПМСП: первичная профилактика:
информирование пациента по предупреждению микротравм, опрелостей, переохлаждений, тщательное соблюдение личной гигиены, грибковых и гнойничковых заболеваний кожи.

Вторичная профилактика (рецидивов и осложнений):
своевременная и полноценная этиотропная и патогенетическая терапия первичного заболевания и рецидивов;
лечение выраженных остаточных явлений – эрозии, сохраняющейся отечности в области местного очага, последствий рожи (стойкого лимфостаза, слоновости);
лечение длительно и упорно протекающих хронических заболеваний кожи, приводящих к нарушению ее трофики и появлению входных ворот для инфекции;
лечение очагов хронической стрептококковой инфекции (хронических тонзиллитов, синуситов, отитов и др.);
лечение нарушений лимфо- и кровообращения в коже в результате первичных и вторичных лимфостазов и слоновости; хронических заболеваний периферических сосудов; лечение ожирения, сахарного диабета (частая декомпенсация которого наблюдается при роже);
бициллинопрофилактика.

Профилактическое введение бициллина-5 осуществляется в дозе 1500000 ЕД 1 раз в 3-4 недели реконвалесцентам после полноценной терапии рожи в остром периоде болезни. Перед его введением за 15-20 минут для предупреждения аллергических осложнений рекомендуется инъекция десенсибилизирующих препаратов.

Существуют следующие методы бициллинопрофилактики:
круглогодичная (при частых рецидивах) на протяжении 2-3 лет с интервалом введения препарата 3 недели (в первые месяцы интервал может быть сокращен до 2 недель);
сезонная (в течение 4 месяцев три сезона). Препарат начинают вводить за месяц до начала сезона заболеваемости;
однокурсовая для предупреждения ранних рецидивов на протяжении 4-6 месяцев после перенесенного заболевания.