Загрузка...

Рожа у детей | ДОЗАТОР

Рожа у детей

Страна
Казахстан

Год
2017

О документе

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «18» августа 2017 года Протокол № 26

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) Roberg M.Kliegman, Bonita F.Stanton, Joseph W.St.Geme, Nina F.Schoor/ Nelson Textbook of Pediatrics. Twentieth edition. International Edition.// Elsevier-2016, vol. 2-th.
2) Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшиева О.В. Инфекционные болезни у детей: учебник – Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2011 – 688 с.
3) Симованьян Э.М. Инфекционные болезни у детей. Учебное пособие – Ростов н/Д, 2007.–766 с.
4) Инфекционные болезни у детей: под ред. проф. В.Н. Тимченко. – 4-е изд., испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 2012. – 218-224 с.
5) Erysipelas, a large retrospective study of aetiology and clinical presentation/Anna Bläckberg, Kristina Trell, and Magnus Rasmussen. BMC Infect Disease. 2015.
6) A systematic review of bacteremias in cellulitis and erysipelas/ Gunderson CG1, Martinello RA. Journal of Infection 2012 Feb.4.
7) Krasagakis K, Samonis G, Maniatakis P, Georgala S, Tosca A "Bullous erysipelas: clinical presentation, staphylococcal involvement and methicillin resistance". Dermatology. 212 (1): 31–5. (2006).
8) Koster JB, Kullberg BJ, van der Meer JW "Recurrent erysipelas despite antibiotic prophylaxis: an analysis from case studies". The Netherlands Journal of Medicine. 65 (3): 89–94. (March 2007).
9) Consensus Document on the Management of Cellulitis in Lymphoedema; British Lymphology Society (2013).
10) Thomas K, Crook A, Foster K, et al; Prophylactic antibiotics for the prevention of cellulitis (erysipelas) of the Br J Dermatol. 2012 Jan 166(1):169-78.
11) Oh CC, Ko HC, Lee HY, et al; Antibiotic prophylaxis for preventing recurrent cellulitis: a systematic review and meta-analysis. J Infect. 2014 Jul 69(1):26-34. doi: 10.1016/j.jinf.2014.02.011. Epub 2014 Feb 24. Copyright © 2014 The British Infection Association.
12) Aboltins CA, Hutchinson AF, Sinnappu RN, et al; Oral versus parenteral antimicrobials for the treatment of cellulitis: a randomized non-inferiority trial. J Antimicrob Chemother. 2015 Feb 70(2):581-6. doi: 10.1093/jac/dku397. Epub 2014 Oct 21.
13) Большой справочник лекарственных средств / под ред. Л. Е. Зиганшиной, В. К. Лепахина, В. И. Петрова, Р. У. Хабриева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 3344 с
14) BNF for children 2014-2015

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

Алшынбекова Гульшарбат Канагатовна – кандидат медицинских наук, и.о.профессора кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
Эфендиев Имдат Муса оглы – кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей».
Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, АО «Медицинский университет Астана».
Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры детских инфекционных, болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова.
Девдариани Хатуна Георгиевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
Жумагалиева Галина Даутовна – кандидат медицинских наук, доцент руководитель курса детских инфекций, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный университет им. Марата Оспанова».
Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической фармакологии, АО «Медицинский университет Астана».
Умешева Кумускуль Абдуллаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, профессор кафедры инфекционных болезней.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Общая информация

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «18» августа 2017 года

Протокол № 26

Рожа – одна из клинических форм стрептококковой инфекций, характеризующаяся поражением лимфатической и кровеносной сосудов, реже слизистых оболочек, проявляющаяся очаговым серозно-экссудативным или серозно-геморрагическим воспалением кожи, подкожно-жировой клетчатки и общетоксическими реакциями.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
А46.0	Рожа

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

ВОП		врач общей практики
ДВС		диссеминированное внутрисосудистое свертывание
КИЗ		кабинет инфекционных заболеваний
СРБ		С-реактивный белок
ОПН		острая почечная недостаточность
ОАМ		общий анализ мочи
ОАК		общий анализ крови
СОЭ		скорость оседания эритроцитов
ИТШ		инфекционно-токсический шок
ИВБДВ		интегрированное ведение болезней детского возраста
ОПО		общие признаки опасности
УФО		ультрафиолетовое облучение
ЭКГ		электрокардиограмма

Пользователи протокола: детские инфекционисты, врачи-общей практики, педиатры, детские хирурги.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Классификация [1-4]:

По характеру возникновения:	• первичная; • повторная (повторное заболевание через 2 года и более после первичного заболевания или в более ранние сроки, но в другой локализации процесса); • рецидивирующая (у детей встречается крайне редко; рецидивы возникают в период от нескольких дней до 2-х лет в той же локализации процесса).
По характеру местных проявлений:	• эритематозная; • эритематозно-буллезная; • эритематозно-геморрагическая; • буллезно-геморрагическая.
По степени тяжести:	• легкая; • среднетяжелая; • тяжелая.
По распространенности процесса:	• локализованная; • распространенная; • метастатическая.
Осложнения рожи:	• местные (абсцесс, флегмона, некрозы); • общие (сепсис, пневмония, ИТШ).

NB! Пример оформления диагноза: рожа, первичная, локализованная, эритематозная форма, среднетяжелой степени тяжести.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [1-5]

Жалобы:
повышение температуры тела до 39-400С;
озноб;
головная боль;
слабость;
тошнота;
рвота;
бред, менингизм (при тяжелых формах);
чувство тяжести в пораженной области, парестезия;
болезненность в регионарных лимфоузлах.

Анамнез:
острое начало болезни;
нарушение целостности кожных покровов (наличие микротравм и раневой поверхности, ссадин, трещин и др.);
ушибы;
дерматиты и другие кожные заболевания у детей раннего возраста.

Физикальное обследование:
Эритематозная форма рожи:	• эритема (резко отграниченная гиперемия кожи с зигзагообразными очертаниями в виде зубцов, дуг, языков пламени); • отек кожи, распространяющийся за пределы эритемы (захватывает подлежащую жировую ткань); • жжение, напряжение, болезненность пораженного участка; • местное повышение температуры в области эритемы; • регионарный лимфаденит (иногда осложняется периаденитом и лимфангитом).
Эритематозно-буллезная форма:	• буллезные элементы на фоне отека и гиперемии, содержащие прозрачную жидкость (элементы появляются в разные сроки, варьируют от небольших везикул до больших пузырей); • корки серого или серо-желтого цвета, эрозии и язвы с развитием грануляций.
Эритематозно-геморрагическая форма:	• кровоизлияния на фоне отека и гиперемии в зоне воспаления (размеры от небольших петехий до обширных экхимозов).
Буллезно-геморрагическая форма рожи:	• пузыри (буллы), пропитанные геморрагическим содержимым; • обширные кровоизлияния в кожу в области эритемы.
Рожа у новорожденных и детей 1-го года жизни	• частая локализация процесса в области пупка (в течение 1-х суток распространяется по передней брюшной стенке, спускается вниз на половые органы, переходит на спину и туловище); • гиперемия менее выражена (у грудных детей, чем у старших); • ограничительный валик неотчетлив; • часто (у новорожденных) распространенная и блуждающая форма рожи; • протекает тяжело с быстрым нарастанием интоксикации, отказом от груди, септикопиемией.

Критерии тяжести рожи:
Легкая форма рожи:	• незначительная интоксикация, субфебрильная лихорадка, локализованная, чаще эритематозная форма.
Среднетяжелая форма:	• выраженная интоксикация; • общая слабость, головная боль, озноб, мышечные боли, иногда тошнота, рвота; • повышение температуры до 38-39°С, тахикардия, почти у половины больных – гипотензия; • местный процесс может иметь как локализованный, так и распространенный (захватывает две анатомические области) характер.
Тяжелая форма рожи:	• выраженная интоксикация; • гипертермия 39-40°С; • иногда затмением сознания, явления менингизма, судороги; • тахикардия, часто гипотензия; • распространенная буллезно-геморрагическая рожа с обширными пузырями.

Лабораторные исследования [1-4]:
ОАК – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ.
Бактериологический посев содержимого булл.

Дополнительные лабораторные исследования:
Биохимический анализ крови – С-реактивный белок, антистрептолизин-О.

Инструментальные исследования: нет.

Показания для консультации специалистов:
консультация хирурга – при хирургических осложнениях (развитие флегмоны, некроза).

Диагностический алгоритм: [1-6]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1-7]:

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Флегмона	Эритема, лихорадка	Осмотр хирурга	Очаг гиперемии не имеет чётких границ, более яркий в центре. Характерна резкая болезненность при пальпации.
Тромбофлебит (гнойный)	Эритема, лихорадка, локальная болезненность	Осмотр сосудистого хирурга	Участки гиперемии по ходу вен, пальпируемых в виде болезненных тяжей.
Опоясывающий герпес	Эритема, лихорадка	ИФА на IgМ к вирусу Herpes zoster	Эритема расположена на лице, туловище; всегда односторонняя, в пределах 1–2 дерматомов. Отёк не выражен. На 2–3-й день возникают характерные пузырьковые высыпания.
Сибирская язва (рожистоподобный вариант)	Лихорадка, интоксикация, эритема, отёк	Бактериологический посев отделяемого из элементов сыпи на B. Antracis.	Процесс локализуется чаще на руках. Местные изменения предшествуют лихорадке; границы гиперемии и отёка нечёткие, отсутствует местная болезненность; в центре — характерный карбункул
Эризипелоид	Эритема	Выделение возбудителя Erysipelothrix rhusiopathiae, из отечной жидкости, кусочка биопсированной кожи.	Отсутствие интоксикации. Эритема локализуется в области пальцев, кисти. Отёк слабо выражен; отсутствует местная гипертермия. Отдельные очаги сливаются между собой; часто поражаются межфаланговые суставы.
Экзема, дерматит	Эритема, инфильтрация кожи	Осмотр дерматолога	Лихорадка, интоксикация, болезненность очага. Характерны зуд, мокнутие, шелушение кожи, мелкие пузырьки.

Лечение

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-4,8-11]

В амбулаторных условиях осуществляется лечение легких форм рожи. Всем пациентам назначают этиотропную, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную и местную терапию. Из антибиотиков чаще используют пенициллины, макролиды и антибиотики широкого спектра действия.

Немедикаментозное лечение:

Режим:
постельный режим (в течение всего периода лихорадки).

Диета:
стол №16 для детей до трех лет;
стол №13 старше трех лет (дробное теплое питье. Молочно-растительная диета).

Медикаментозное лечение:

Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,50С назначается парацетамол 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки внутрь.

С целью этиотропной терапии:
бензилпенициллин натриевая соль по 100тыс. ед/кг/ сутки через каждые шесть часов в течение 7 – 10 дней; или
амоксициллин клавулановая кислота 30-40 мг/кг/сут в 3 приема или кларитромицин 15 мг/кг/сут в 2 приема в течение 7-10 дней; или
азитромицин 10 мг/кг в первый день и 5 мг/кг со 2 по 5 дни – 1 раз в день.

Перечень основных лекарственных средств [1-4,6,9,13,14]:

Фармакологическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	УД
Пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам	Бензилпеницил лин	Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1000000 ЕД	А
Анилиды	Парацетамол	Сироп для приема внутрь 60 мл и 100 мл, в 5 мл – 125 мг; таблетки для приема внутрь по 0,2 г и 0,5 г; свечи ректальные; раствор для инъекций (в 1 мл 150 мг).	А

Перечень дополнительных лекарственных средств [1-4,6,9,13,14]:

Фармакологическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	УД
Пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз	Амоксициллин клавулановая кислота	Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 375 мг, таблетки диспергируемые 500 мг/125 мг, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 125 мг/31,25 мг/5 мл, 312,5 мг/5 мл	А
Производные пропионовой кислоты	Ибупрофен	Суспензия и таблетки для приема внутрь. Суспензия 100мг/5мл; таблетки 200 мг;	А
Макролиды	Азитромицин	для приема внутрь капсулы и таблетки 125 мг, 250 мг, 500 мг, суспензии 100 мг/5 мл и 200 мг/5 мл во флаконах 20 мл	А
Макролиды	Кларитромицин	Суспензия для приема внутрь 125 мг/5 мл. 250 мг/5 мл	А

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [1-4]:
повторный осмотр участкового врача через 5 дней;
если ребенку стало хуже (в возрасте до 5 лет), не может пить или сосать грудь, лихорадка свыше 380 С - направить на стационарное лечение;
повторный контроль лабораторных показателей (ОАК, ОАМ) через 10 дней от начала антибактериальной терапии;
дети, перенесшие первичное рожистое воспаление, наблюдаются у участкового врача или врача кабинета инфекционных заболеваний в течение 3 месяцев (1 раз в месяц).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

нормализация температуры тела;
купирование отечного синдрома, лимфостаза;
отсутствие осложнений, рецидивов заболевания в течение 6-12 месяцев.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-4,6,8-12]

Всем пациентам назначают этиотропную, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную и местную терапию. Из антибиотиков чаще используют пенициллины, макролиды и антибиотики широкого спектра действия. Инфузионная терапия показана только больным с тяжелой формой рожи. Гормональная терапия применяется при упорно рецидивирующей форме рожи с развитием лимфостаза.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение:

Режим:
постельный режим (в течение всего периода лихорадки).

Диета:
стол №16 для детей до трех лет и стол №13 старше трех лет (дробное теплое питье, молочно-растительная диета).

Медикаментозное лечение [1-4,6,8-12]:

Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,50С назначается парацетамол 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг внутрь не более 3-х раз в сутки.

С целью этиотропной терапии:
бензилпенициллин натриевая соль по 100тыс. ед/кг/ сутки (при распространенной и септической форме до 200 тыс. ед/кг/сутки) через каждые шесть часов, в/м в течение 7–10 дней; или
цефтриаксон по 50–80 мг/кг/сутки в/м, в/в в течение 7- 10 дней; или
цефотаксим по 50–100 мг/кг/сутки в/м, в/в в течение 7- 10 дней;

Нестероидные противовоспалительные препараты (одновременно с антибиотикотерапией, учитывая противопоказания, до 7-10 дней):

ибупрофен 5-10 мг/кг внутрь не более 3-х раз в сутки в течение 5-7 дней.

Перечень основных лекарственных средств [1-4,6,8-14]:

Фармакологическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	УД
Пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам	Бензилпенициллин	Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1000000 ЕД	А
Производные пропионовой кислоты	Ибупрофен	Суспензия и таблетки для приема внутрь. Суспензия 100мг/5мл; таблетки 200 мг;	А

Перечень дополнительных лекарственных средств [1-4,6,8-14]:

Фармакологическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	УД
Прочие ирригационные растворы	Декстроза	Раствор для инфузий 5 % 200 мл, 400 мл; 10% 200 мл, 400 мл	С
Производные бензодиазепина	Диазепам	Раствор для внутримышечных и внутривенных инъекций или per rectum- 5 мг/мл по 2 мл	В
Антибактериальный препарат-цефалоспориновый ряд	Цефтриаксон	Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г	А
Антибактериальный препарат-цефалоспориновый ряд	Цефотаксим	Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г	А
Солевые растворы	Натрия хлорид раствор	Раствор для инфузий 0,9% 100 мл, 250 мл, 400 мл	С
Системные ГКС	Дексаметазон	Раствор для внутривенного и внутримышечного введения в 1 мл 0,004	А
Системные ГКС	Преднизолон	Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 30 мг/мл, 25 мг/мл	А
Анилиды	Парацетамол	сироп 60 мл и 100мл, в 5 мл – 125 мг; таблетки по 0,2 г и 0,5 г; свечи ректальные, раствор для инъекций (в 1 мл 150 мг)	А

Хирургическое вмешательство [1-4]:

В остром периоде при эритематозно-буллезной форме рожистого воспаления:
вскрытие неповрежденных пузырей, удаление экссудата и наложение повязки с жидкими антисептиками.

При обширных мокнущих эрозиях:
местное лечение – марганцевые ванны для конечностей, затем наложение повязки с жидкими антисептиками.

При гнойно-некротических осложнениях рожистого воспаления:
хирургическая обработка раны – иссечение некротизированных тканей, наложение повязки с жидкими антисептиками.

NB! Категорически противопоказаны мазевые повязки (ихтиоловая мазь, бальзам Вишневского, мази с антибиотиками) в острый период болезни.

Дальнейшее ведение [1-4,8,11]:
реконвалесценты, перенесшие среднетяжелую и тяжелую формы заболевания (гнойно-септическими осложнениями) подлежат диспансерному наблюдению у участковых врачей педиатров, ВОП, врачей-инфекционистов КИЗ до полного клинико-лабораторного выздоровления (без рецидивов) от 3-х до 12 месяцев;
дети, перенесшие рецидивирующую форму, наблюдаются не менее 2-х лет (1 раз в 3 месяца), показана бициллинопрофилактика (бициллин – 5 детям до 6 лет по 600тыс и старше 6 лет по 1,2 млн. ЕД 1 раз в 3-4 недели в/м. За 1 час до введения необходимо назначение антигистаминных препаратов) в течение 3-4 месяцев;
при частых рецидивах – круглогодичное в течение 2-3 лет внутримышечное введение бициллина-5.

Индикаторы эффективности лечения [1-4]:
купирование общетоксического синдрома (нормализация температуры тела);
купирование местного воспалительного процесса;
ликвидация или уменьшение отечного синдрома, стойкого лимфостаза, других остаточных явлений и последствий болезни;
отсутствие осложнений, рецидивов заболевания в течение 6-12 месяцев;
нормализация показателей ОАК;
восстановление функции пораженного органа.

Госпитализация