Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение
Страна
Кыргызстан
Год
2017-2020
Документ
Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)
Утверждение
Приказом МЗ КР №216 от 02.04.2020 г.
Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
1. Effective perinatal care. Training package 2nd edition 2015 http://www.euro.who.int/pubrequest. 2. Intrapartum care. Quality standard. Published: 10 December 2015 www.nice.org.uk/guidance/qs 105. 3. Intrapartum care for healthy women and babies. Clinical guideline. Published: 3 December 2014 www.nice.org.uk/guidance/cg190. 4. Queensland Clinical Guideline: Normal birth - November 2017. Email: Guidelines@health.qld.gov.au URL:www.health.qld.gov.au/qcg. 5. World Health Organization. Care in normal birth: a practical guide. [Internet]. 1996 [cited 2017 February 10]. Available from: http://www.who.int. 6. WHO recommendations on maternal health: guidelines approved by the WHO Guidelines Review Committee. Geneva: World Health Organization; 2017 (WHO/MCA/17.10). Available from: http://www.who.int. 7. Акушерство. Национальное руководство/Под ред. Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой - Изд. "ГЕОТАР Медиа", 2009. 8. Дородовая и послеродовая помощь - Национальный клинический протокол - МЗ КР - Бишкек, 2018 г. - http://www.med.kg. 9. Затяжные и обструктивные роды - Национальный клинический протокол - МЗ КР - 04.07.2014 г. - http://www.med.kg. 10. Индукция родов - Национальный клинический протокол - МЗ КР - Бишкек, 2016 г. - http://www.med.kg. 11. Карманный справочник для акушерской деятельности - МЗ КР - Бишкек, 2016 г. - http://www.med.kg. 12. Рекомендации ВОЗ по уходу в интранатальный период для формирования положительного опыта родов: улучшение здоровья и благополучия матерей и новорожденных, 2018 г. - https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3,0/igo. WHO/RHR/18.12. 13. Роды срочные, полностью самопроизвольные - сборник клинических протоколов по акушерству-гинекологии МЗ КР - 2008 г. - http://www.med.kg. 14. Up То Date Overview of normal labor and protraction and arrest disorders Apr 2014.
Рабочая группа по разработке протокола (согласно Указанию МЗ КР № 543 от 19 июля 2019 г.).
Ешходжаева А.С., начальник УОМПиЛП МЗ КР, руководитель рабочей группы;
Асылбашева Р.Б., главный специалист УОМПиЛП МЗ КР;
Джакубекова А.У., ведущий специалист по лекарственной политике УОМПиЛП МЗ КР;
Стакеева Ч.А., ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 КГМА, к.м.н.;
Орозалиева А., акушерка КРД № 2, г.Бишкек;
Вайсканова Г., акушерка ГПЦ г.Бишкек;
Ормонбекова Н., заведующая родильным отделением НЦОМиД;
Казакбаева Ч., GIZ советник.
Внутренний эксперт:
Калканбаева Ч.К. - зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2, КГМА, д.м.н., проф.
Внешний эксперт
Тинатин Гагуа - эксперт ВОЗ.
Адрес для переписки с рабочей группой:
Кыргызская Республика, 720040, г. Бишкек, ул. Тоголока Молдо, 1. Тел.: 66-27-98, 62-18-29.
Выражается глубокая признательность проекту GIZ "Содействие перинатальному здравоохранению в КР" за оказанное техническое содействие при разработке и внедрении клинического протокола.
Список сокращений
АД Артериальное давление
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
ГСО Гнойно-септические осложнения
КТГ Кардиотокография
КТП Контролируемая тракция пуповины
ME Международные единицы
МКБ Международная классификация болезней
ОЗ Организация здравоохранения
ФОМС Фонд обязательного медицинского страхования
ЧСС Частота сердечных сокращений
Ш/М Шейка матки
Система оценки убедительности достоверности доказательств (УДД) и уровней убедительности рекомендаций (УУР) по системе GRADE (2000)
Определение УДД для каждого критически важного и важного исхода: высокий, средний, низкий, очень низкий. Система классификации и оценки качества рекомендаций GRADE была создана международной группой экспертов из различных ведущих организаций по оценке медицинских технологий, включая NICE, AHRQ, NHMRC (2000).
Система GRADE была разработана для написания систематических обзоров и вынесения рекомендаций, касающихся альтернативных подходов к лечению (в том числе отсутствия лечения и современных стандартов лечения). Данная система оценки применима для решения широкого спектра клинических вопросов, включая диагностику, скрининг, профилактику и терапевтическое лечение, а также вопросов общественного здравоохранения. К особенностям системы GRADE относится классификация исходов лечения по степени их значимости для пациентов с использованием специально разработанной для этого шкалы. В классификации исходов выделяются (в порядке убывания значимости) критически важный (critical), важный (important) и маловажный (of limited importance) исходы.
Достоверность доказательств и УДД определяются отдельно для каждого критически важного и важного исхода для совокупности исследований.
УДД по системе GRADE включают 4 категории: высокий, средний, низкий и очень низкий уровни (А, В, С и D). По умолчанию, доказательства, основанные на результатах РКИ, относятся к высокому уровню достоверности, а доказательства, основанные на результатах обсервационных исследований, к низкому УДД. Следует обратить внимание на то, что система GRADE не рассматривает и не оценивает опубликованные систематические обзоры и метаанализы.
Однако выделяют 5 факторов, которые могут перевести достоверность доказательств на более низкий уровень, и 3 фактора, которые могут поднять достоверность доказательств на более высокий уровень. К факторам, приводящим к понижению УДД, относятся:
- риск возникновения систематических ошибок;
- несогласованность результатов между исследованиями;
- косвенность доказательств;
- неточность определения размера эффекта;
- публикационное смещение.
К факторам, отвечающим за повышение УДД, относятся:
- существенный размер эффекта;
- дозозависимый эффект;
- неучтенные вмешивающиеся факторы, исключение которых уменьшило бы размер найденного эффекта.
В зависимости от степени выраженности перечисленных факторов достоверность доказательств может быть повышена/понижена на один или два уровня.
Шкала УУР включает только две категории: сильная рекомендация (strong recommendation) и рекомендация слабой силы/условная (weak/conditional recommendation). Экспертная группа присваивает категорию сильной рекомендации (1) в случае полной уверенности в том, что ожидаемая польза от применения вмешательства превосходит его нежелательные последствия. Категория условной рекомендации (2) присваивается в случаях меньшей уверенности экспертной группы в благоприятном соотношении между ожидаемыми преимуществами и недостатками вмешательства. При вынесении решения о степени убедительности рекомендаций экспертная группа рассматривает четыре ключевых фактора:
достоверность доказательств;
баланс между положительными эффектами и нежелательными явлениями;
ценности и предпочтения пациентов;
стоимость лечения.
Внедрение рекомендаций: для внедрения рекомендаций потребуются изменения существующей практики ведения родов, т.к. были изменены допустимая (физиологическая) продолжительность латентной и активной фаз первого периода родов, изложенные ранее в КП МЗ КР "Затяжные и обструктивные роды" от 4 июля 2014 года.
Таблица 1: Продолжительность I периода родов
| Фазы I периода родов | 2014 год | 2019 год |
|---|---|---|
| Продолжительность латентной фазы I периода родов | - 20 часов у первородящих; - 14 часов у повторнородящих [9]. | Стандартная продолжительность латентной фазы не установлена и у разных рожениц может широко варьировать [5]. |
| Скорость раскрытия шейки матки в активной фазе I периода родов | Не менее 1 см/час [9]. | Не менее 0,5 см/час, поэтому продолжительность активной фазы не должна превышать 8 часов [5] |
Краткое описание
Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
от 2 апреля 2020 года № 216
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯКЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
КЫРГЫЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
КЫРГЫЗСКИЙ АЛЬЯНС АКУШЕРОВ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение
Национальный клинический протокол для родовспомогательных учреждений I, II и III уровней организаций здравоохранения, утвержден Приказом МЗ КР №216 от 02.04.2020 г.
Клинический протокол "Роды срочные, полностью самопроизвольные"//Сборник клинических протоколов по акушерству-гинекологии для первичного, вторичного и третичного уровней здравоохранения, утвержденный Приказом МЗ КР № 625 от 03.12.2008 г., считать утратившим силу.
Этапы оказания помощи: Все уровни организаций здравоохранения Кыргызской Республики.
Целевая группа
Врачи акушеры-гинекологи, акушерки, студенты медицинских высших и средних учебных заведений, специалисты МЗ КР, ФОМС МАК.
Целевая группа пользователей
Роженицы, со спонтанным началом родовой деятельностью в доношенном сроке.
Дата создания: 2019 год.
Планируемая дата обновления
Проведение следующего пересмотра планируется в январе 2022, а также внепланово при появлении новых научно-обоснованных данных. Все поправки к клиническим протоколам будут опубликованы в периодической печати. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинического протокола принимаются с глубокой признательностью.
Ключевые рекомендации
1. Каждая женщина во время беременности и родов нуждается в поддерживающем уходе, в том числе:
Качественная подготовка к родам во время беременности;
Предоставление в родах минимального уровня вмешательств, совместимого с безопасностью;
Поддержка питания и потребления жидкости во время родов;
Свобода передвижения и положения в родах;
Совместное пребывание матери и ребенка после родов, с поддержкой исключительно грудного вскармливания;
Информирование женщин относительно своего здоровья, а также плода/новорожденного.
2. Присутствие партнера по родам рекомендуется для каждой роженицы.
3. Стандартная продолжительность латентной фазы I периода родов не установлена и у разных рожениц может широко варьировать.
4. Допустимая/нормальная скорость раскрытия шейки матки в активной фазе I периода родов составляет 0,5 см/час, при условии удовлетворительного состояния роженицы, в/у плода и целом плодном пузыре.
5. Медицинского вмешательства требует продолжительность активной фазы I периода родов 8 и более часов.
6. Влагалищные исследования следует проводить по строгим показаниям. Риск ГСО возрастает в 5 раз, если проведено 8 и более влагалищных исследований.
7. Активное ведение III периода родов следует проводить только обученному медицинскому персоналу.
Введение
Ежегодно по всему миру происходит почти 140 млн. родов и большинство из них протекает без каких-либо рисков для матери и ребенка, как в начале, так и в процессе родовой деятельности. Интранатальный период имеет решающее значение для выживания женщин и их детей, как риск заболеваемости и смертности может увеличиться значительно, если возникают осложнения. Всемирная организация здравоохранения сформировала руководящие принципы ведения неосложненных родов, в которых подчеркивается важность целостного подхода, основанного на уважении пожеланий роженицы и соблюдении прав человека, позволяющих каждой матери получить "положительный опыт родов".
"Положительный опыт родов" - это желаемый результат у всех родильниц, т.к. подразумевает рождение здорового ребенка в безопасном окружении, а также физическую и эмоциональную поддержку, в том числе со стороны партнеров и доброжелательного, компетентного медицинского персонала. Это современное руководство по основополагающей помощи в родах включает рекомендации, которые обеспечат высокое качество независимо от уровня здравоохранения.
Цель данного клинического протокола:
Обеспечить клинический персонал нормативной базой по ведению самопроизвольных родов.
Задачи:
Улучшение исходов для матерей и детей;
Сокращение затрат на здравоохранение;
Сокращение ятрогенных осложнений, связанных с чрезмерным использованием медицинских вмешательств;
Улучшение физического и психологического благополучия матери.
Данный клинический протокол признает беременность и роды, как нормальный физиологический процесс, в течение которого необходим поддерживающий уход, в том числе:
Качественная подготовка женщины к родам во время беременности;
Предоставление в родах минимального уровня вмешательств, совместимого с безопасностью;
Поддержка питания и потребления жидкости во время родов женщиной;
Свобода передвижения и положения в родах;
Совместное пребывание матери и ребенка после родов, с поддержкой исключительно грудного вскармливания;
Информирование женщин относительно своего здоровья, а также плода/новорожденного.
Основные группы пользователей: акушеры-гинекологи, фельдшера и акушерки, принимающие роды, студенты медицинских высших и средних учебных учреждений, сотрудники ФОМС.
Для чего предназначен данный клинический протокол: для ведения самопроизвольных (физиологических) родов и послеродового периода у женщин.
Декларация конфликта интересов: перед началом работы члены рабочей группы по созданию данного клинического протокола заполнили декларацию о наличии конфликта интересов по отношению к фармацевтическим компаниям. Конфликт интересов отсутствует.
Терминология
Термины "физиологические роды", "нормальные роды", "естественные роды" обычно используются, как взаимозаменяемые и, как правило, означают роды, которые не требовали медицинского вмешательства. В данном документе, для исключения разночтений, далее будет использоваться только термин "физиологические роды" (см. табл. 1).
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет физиологические роды [1], как роды, которые:
Начались спонтанно/самопроизвольно;
Имели низкие факторы риска в начале родов;
Сохранили низкие факторы риск на протяжении всех трех периодов родов;
При этом ребенок рожден:
самостоятельно (без оказания пособий, помощи);
в затылочном предлежании;
в сроке беременности ≥ 37 и < 42 недели;
При которых женщина и ее ребенок находятся в удовлетворительном состояние после родов [1].
В МКБ 10 термин "физиологические роды" не используется. При этом шифр О 80 объединяет все "Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение" в доношенном сроке, в том числе:
O.80.0 - Самопроизвольные роды в затылочном предлежании.
Таблица 1. Критерии физиологических и патологических родов
| Роды | Признаки |
|---|---|
| Физиологические | - Роды в сроке гестации ≥ 37 и < 42 недели; - Спонтанное/самопроизвольное начало; - Затылочное предлежание; - Роды через естественные родовые пути; - Не требуют непрерывного мониторинга плода; - III период родов: активное ведение; физиологическое ведение; - Нет осложнений со стороны матери или плода; - Низкие факторы риска |
| Патологические | - Индукция родов; - Инфузия окситоцина; - Требуется непрерывный мониторинг плода; - Требуется фармакологическое обезболивание, в том числе: опиоидами; эпидуральная или спинальная анестезия; общая анестезия; - Инструментальные роды (вакуум-экстрактор или акушерские щипцы); - Кесарево сечение; - Проводилось искусственное рассечение промежности (эпизиотомия, перинеотомия); - Раннее (менее, чем через 1 минуту после рождения плода) пережатие пуповины; - Наличие: факторов риска до родов; осложнений во время родов; осложнений сразу после родов (в течение двух часов после рождения плода) |
| Факторы риска | Изложены в Приложении № 6 |
O80.0 – Самопроизвольные роды в затылочном предлежании
Периоды родов
Первый период родов - это период от начала схваток, сопровождающихся структурными изменениями в шейке матки, до ее полного (10 см) раскрытия. Первый период родов делится на:
латентная фаза - до 6 см раскрытия шейки матки;
активная фаза - с 6 см (включительно) до полного раскрытия шейки матки.
Латентная фаза I периода родов - это период времени, характеризующийся болезненными сокращениями матки, которые сопровождаются выраженным укорочением шейки матки, ее сглаживанием и/или раскрытием маточного зева до 6 см, вне зависимости от паритета родов (первые или повторные роды). Как правило, определить точное время начала родов очень трудно, так как нерегулярные сокращения матки, как правило, отмечаются на протяжении всей беременности, а первые регулярные схватки мягкие и редкие.
Стандартная продолжительность латентной фазы не установлена и у разных рожениц может широко варьировать [5].
Активная фаза I периода родов - это период времени, характеризующийся регулярными болезненными сокращениями матки, которые сопровождаются раскрытием маточного зева от 6 см до полного раскрытия, вне зависимости от паритета родов.
Линия Бдительности - это линия, соответствующая скорости раскрытия шейки матки 1 см в час. Данная скорость является минимальной нормальной скоростью раскрытия шейки матки, как для первородящих, так и для повторнородящих. Если график раскрытия шейки матки находится на Линии.
Второй период родов - это период родов от полного раскрытия шейки матки (10 см) до рождения плода.
Второй период родов делится на:
пассивная фаза (ранняя) - полное раскрытие шейки (10 см), продолжается опускание предлежащей части плода, нет позывов к потугам;
активная фаза (поздняя) - предлежащая часть плода достигает дна таза, начало потужной деятельности.
Третий период родов - это период с момента рождения плода до рождения последа. Возможно применение 2 тактик ведения III периода родов:
- Активное ведение;
- Физиологическое ведение (выжидательная тактика) предполагает ожидание признаков отделения плаценты, что позволяет последу выделиться самостоятельно в течение 60 минут.
Затянувшийся третий период родов:
Если плацента не родилась в течение 30 мин. после рождения ребенка при активном ведении III периода родов.
Если плацента не родилась в течение 60 мин. после рождения ребенка при физиологическом ведении III периода родов.
Послеродовый период - это период от рождения последа до полных 6 недель послеродового периода (42 дня). Послеродовый период делится на:
- Ранний послеродовый период - в течение 24 часа после родов.
- Поздний послеродовый период - после 24 часов после родов до истечения полных 6 недель после родов.
Большое значение в снижении заболеваемости и смертности имеет адекватное рутинное наблюдение в родах и в послеродовом периоде, своевременная неотложная акушерская помощь и перенаправление на более высокий уровень оказания медицинской помощи.
Ведение самопроизвольных родов
Первичная оценка
При поступлении пациентки в стационар проведите первичную оценку (табл. 2).
Таблица 2. Клиническая оценка
| Оценка | Действия |
|---|---|
| Опрос Сбор анамнеза | - Определить причину обращения пациентки в ОЗ/к медицинскому работнику (жалобы); - Просмотреть записи о беременности и результаты скрининга, включая: гестационный возраст (гестационный возраст высчитывается по данным УЗИ в интервале 10-13 недель + 6 дней. В случае отсутствия УЗИ в указанных сроках, следует ориентироваться не первый день последней менструации и данных дополнительных исследований, первое шевеление, УЗИ в более поздние сроки и др.); анамнез (медицинский, акушерский, гинекологический, хирургический, социальный); аллергия на лекарства; осложнения в течение беременности; прием различных лекарственных препаратов во время беременности; результаты исследования (в том числе место положения плаценты); - Обсудить предпочтения в отношении родов (присутствие партнера и т.д.) |
| Схватки | - Оценить силу, частоту, продолжительность схваток в течение 10 минут; - Обязательно оценить тонус матки вне схватки |
| Состояние матери | - Оценить общее состояние; - Измерить: Температуру тела; Пульс; Частоту дыхания; Артериальное давление (АД) |
| Наружный акушерский осмотр | Определить: высоту дна матки; количество околоплодных вод; положение плода; предлежащую часть; расположение предлежащей части по отношению к плоскостям таза |
| Измерение размеров таза при поступлении [приложение № 6] | Рутинное (без наличия показаний) измерение размеров таза здоровых беременных женщин, у которых началась родовая деятельность, не рекомендуется |
| Оценка состояния плода | - Оценить сердцебиение плода: использовать стетоскоп Пинарда, либо ультразвуковое доплеровское исследование; начать проводить аускультацию в конце схватки и в течение полных 60 секунд (или полной 1 минуты); различать сердцебиение женщины и ребенка; - Рутинное использование КТГ для женщин с низким риском не рекомендуется |
| Выделения из половых путей | При наружном осмотре оценить выделения из влагалища и сделать запись в истории родов: выделений нет; при наличии выделений обратить внимание на цвет, запах, консистенцию; если выделения кровянистые, описать цвет и объем; если подтекают воды, обратить внимание на цвет, объем, запах, консистенцию |
| Боль и дискомфорт | - Оценить боль и дискомфорт [Приложение № 3] |
| Повторные контакты | - Просмотреть предыдущие контакты и клинические обстоятельства при каждом контакте; - Учитывать интервал с момента первичного контакта |
Влагалищное исследование
Проведите после полной клинической оценки пациентки (табл. 3).
Таблица 3. Проведение влагалищного исследования
| Критерии | Действия |
|---|---|
| Показания | - Стремится свести количество влагалищных исследований к минимуму, путем соблюдения четких показаний*; - Есть предположение, что роды начались; - Показания для проведения планового влагалищного исследования: каждые 6 часов в латентной фазе I периода родов; каждые 4 часа в активной фазе I периода родов [6], 1D; если появились клинические проблемы |
| Противопоказания | - Не получено согласие женщины; - Отмечается дородовое кровотечение (осмотр только в условиях развернутой операционной); - Дородовое излитие о/вод (осмотр в зеркалах); - Предлежание плаценты; - Положение плаценты точно не известно; - Подозрение на преждевременные роды |
| До проведения влагалищного исследования | - Четко определить: нужно ли проводить влагалищное исследование? поможет ли влагалищное исследование в принятии клинического решения? - Очень тщательно изучить анамнез и данные самых последних результатов ультразвукового сканирования; - Объяснить женщине процедуру и получить ее согласие; - Убедится, что мочевой пузырь женщины пуст; - Провести наружное акушерское обследование и аускультацию сердцебиение плода |
| Во время проведения влагалищного исследования | - Соблюдать конфиденциальность, достоинство и уважение женщины; - Создать комфортные условия; - Проводить влагалищное исследование только между схватками. Оцените: - Состояние наружных половых органов, промежности; - Состояние шейки матки: положение (кзади, по центру, спереди); консистенцию; длину/сглаживание шейки матки; открытие; - Состояние плодного пузыря: цел; не определяется; характер подтекающих вод (цвет, объем, запах). - Предлежащую часть: вид предлежания; уровень предлежащей части по отношению к плоскостям таза. Укажите степень зрелости шейки матки по Бишоп**. |
| После проведения влагалищного исследования | - Объяснить женщине результаты исследования; - Провести аускультацию сердцебиения плода; - Занести данные в историю/партограмму |
| (*) ВАЖНО! Влагалищные исследования следует проводить по строгим показаниям. Риск ГСО возрастает в 5 раз, если проведено 8 и более влагалищных исследований [10], 1В. |
(**) Оценка степени зрелости шейки матки (Bishop ЕН 1964, RCOG, 2008).
| Критерии | Баллы | |||
|---|---|---|---|---|
| 0 | 1 | 2 | 3 | |
| Открытие (см) | < 1 | 1-2 | 3-4 | > 4 |
| Длина шейки (см) | 4 | 2-3 | 1-2 | < 1 |
| Положение головки | -3 | -2 | -1/0 | +1/+2 |
| Консистенция | Плотная | Умеренно размягчена | Мягкая | |
| Положение | Кзади | По центру | Кпереди | |
Интерпретация бальной оценки
"Незрелая": 0-5 баллов;
"Зрелая, но недостаточно": 6-7 баллов;
"Зрелая": 8-13 баллов.
Диагностика начала родов
Таблица 4. Критерии постановки диагноза
| Диагноз | Критерии |
|---|---|
| Ложные схватки (МКБ 047.1) | - При первичном осмотре нет структурных изменений/раскрытия шейки матки; - Если схватки прекратились, наблюдайте за состоянием беременной в условиях стационара не менее 24 часов после постановки диагноза; ВНИМАНИЕ!!! Показаний для влагалищного исследования нет; - Если схватки продолжаются, но редкие, не прогрессируют по продолжительности и силе, т.е. ДЗ "I период родов" сомнителен, необходимо провести повторный осмотр ч/з 4 часа; отмечаются сглаживание и раскрытие (структурные изменения) шейки матки - поставить ДИАГНОЗ "I период родов"; состояние шейки матки прежнее - оставить ДИАГНОЗ "Ложные схватки", наблюдать за беременной в условиях стационара не менее 24 часов после постановки диагноза, но предоставить ей возможность отдохнуть (возможно, в условиях отделения/палаты патологии беременных) |
| I период родов | Регулярные прогрессирующие схватки, не менее двух за 10 мин., которые сопровождаются структурными изменениями в шейке матки |
Рутинный уход в родах
Цель: обеспечить женщине комфортные роды согласно их индивидуальным потребностям (табл. 5).
Таблица 5. Уход в родах
| Вид ухода | Рекомендации |
|---|---|
| Уважительное отношение к роженице [приложение № 2] | - Сохранение достоинства женщины; - Личная неприкосновенность и конфиденциальность; - Обеспечение защиты от причинения вреда и неправильного лечения; - Предоставление возможности информированного выбора; - Непрерывная поддержка в течение родов [6], 1В |
| Уход, ориентированный на женщину [приложение № 2] | - Признание медицинским работником того, что женщина остается главным лицом, принимающим решения в ее уходе; - Признание физических, психосоциальных, культурных и эмоциональных потребностей женщины; - Признание ожиданий, стремлений и потребностей женщины, а не институциональные или профессиональные потребности; - Признание права женщины на информированный выбор; - Признание права женщины на неприкосновенность частной жизни и принятие самостоятельных решений касательно ухода во время родов; - Признание потребностей ребенка и семьи женщины |
| Женщина в центре внимания [приложение № 2] | - Предоставить информацию, которая, прежде всего, способствует родам через естественные родовые пути; - Чтобы женщина могла сделать осознанный выбор, предоставить полную информацию, при этом: уважать право женщины, если она отказалась от предлагаемого ухода; обеспечить женщине альтернативный уход; - Обеспечить эмоциональную и физическую поддержку женщине: говорить на понятном ей языке; убедится, что женщина верно поняла информацию; укрепить доверие женщины; - Соблюдать и выполнять план родов; - Вовлекать женщину в клиническую практику |
| Профессиональная этика | - Культура, основанная на взаимном (между медицинским работником и женщиной) доверии; - Четкие и уважаемые границы; - Принятие совместной ответственности; - Открытое и честное общение |
| Сотрудничество между персоналом | - Сотрудничество и междисциплинарные профессиональные отношения являются краеугольным камнем передового опыта в области материнства; - Обеспечивать индивидуальный уход каждой женщине; - Поддерживать интеграцию услуг и обеспечивать, при необходимости, беспрепятственный доступ к дополнительному уходу; - Обеспечивать своевременную поддержку младших специалистов; - Обеспечивать возможность непрерывного междисциплинарного совместного обучения |
1. Латентная фаза I периода родов
Таблица 6. Уход и наблюдение во время латентной фазы I периода родов
| Активность | Содержание |
|---|---|
| Начало родов | Сокращения матки сопровождаются структурными изменениями в шейке матки |
| Уход | - Провести первичную оценку (см. табл. 2). - Обеспечить женщине комфортные роды согласно их индивидуальным потребностям и представлениям. - Предложить индивидуальную поддержку (с учетом предпочтений роженицы) для контроля и облегчения боли у здоровых беременных женщин [см. приложение № 4]: Техники релаксации: - постепенное мышечное расслабление; - дыхательные методики. Мануальные приемы: - массаж; - холодные и горячие компрессы. - Поощрять прием пищи и питье [6], 2С. - Поощрять подвижность и вертикальное положение во время родов [приложение № 3] |
| Сердцебиение плода (дифференцировать от материнского пульса) | Выслушивать каждые 2 часа, в течение 1 полной минуты |
| Температура тела | Измерять каждые 4 часа |
| Пульс | Измерять каждые 30 мин. |
| АД, частота дыхания | Измерять каждые 4 часа |
| Наружный акушерский осмотр | - Проводить каждые 6 часов; - Проводить перед каждым влагалищным осмотром |
| Схватки | Оценивать каждые 4 часа |
| Продолжительность | - Стандартная продолжительность латентной фазы не установлена и у разных рожениц может широко варьировать |
| ВАЖНО!!! | - Если шейка матки продолжает сглаживаться и раскрываться, а состояние матери и в/у плода остаются удовлетворительными продолжительная латентная фаза не должно быть показанием для кесарева сечения! [3; 9] [1++]. - Женщины должны быть информированы о том, что продолжительность латентной фазы Первого периода родов не является строго ограниченной и может варьировать в широких пределах! - Родовая деятельность может протекать медленно, пока цервикальный канал не раскроется на 6 см. Поэтому, если состояние матери и плода удовлетворительны, медицинское вмешательство для ускорения родов (например, введение окситоцина или кесарево сечение) не рекомендуется до достижения этого порога [3; 9] [1++]. |
| Влагалищное исследование | - Через 6 часов [14] если в шейке матки есть изменения (отмечаются прогрессивное сглаживание и раскрытие шейки матки), но открытие шейки матки менее 6 см, оставьте ДИАГНОЗ "Латентная фаза I периода родов"; - если изменений в шейке матки нет, схватки редкие, не прогрессируют по продолжительности и силе, возможно, следует пересмотреть диагноз и выставить ДИАГНОЗ "Ложные схватки", дальнейшее ведение соответственно диагнозу; - если раскрытие шейки матки составляет 6 см или более, то поставьте ДИАГНОЗ "Активная фаза 1 периода родов", дальнейшее ведение соответственно диагнозу |
| Принятие решения, где может находиться беременная | - При поступлении женщины в латентной фазе родов, нередко, встает вопрос, можно ли ей вернуться домой или следует остаться в родовспомогательном учреждении; - При принятии решения необходимо учитывать: индивидуальные клинические обстоятельства; расстояние и время в пути до лечебного учреждения. - Известно, что первородящие, поступившие в родовспомогательное учреждение до активной фазы Первого периода родов, чаще подвержены риску инфузии окситоцина, кесареву сечения; - Если женщина решит вернуться домой, необходимо предоставить подробную информацию о том, когда ей следует вернуться, в том числе, если: увеличились частота, сила и продолжительность сокращений матки; усилились боли, требующих дополнительной поддержки или обезболивания; появились кровянистые выделения; излились околоплодные воды; снизилась двигательная активность плода; - Обязательно необходимо запланировать повторный визит женщины, указав, когда и к кому она может подойти!!! |
2. Активная фаза I периода родов
Критерии: Открытие маточного зева - 6 см и более, активная родовая деятельность.
Таблица 7. Наблюдение и уход за роженицей
| Активность | Содержание |
|---|---|
| Заполнение партограммы [приложение № 5] | - Необходимо начинать заполнять, как только женщина вошла в активную фазу 1 периода родов; - Партограмма: Обеспечивает наглядный обзор родового прогресса; Позволяет своевременно делегировать медицинскую помощь; Помогает дифференцировать аномальное течение родов и выделить группу женщин, нуждающихся в помощи; - Бдительности, значит, скорость раскрытия шейки матки составляет 1 см в час: прогресс нормальный, вмешательств не требуется, требуется наблюдение [5]. - Если график раскрытия шейки матки находится слева от Линии Бдительности, значит скорость раскрытия шейки матки больше 1 см в час: прогресс нормальный, вмешательств не требуется, требуется наблюдение [5] |
| ВАЖНО!!! | - Минимальная скорость раскрытия цервикального канала 1 см/час в активной фазе первого периода достигается не у всех женщин и не является критерием нормального течения родов [3] 1C |
| Пересечение Линии Бдительности | - Свидетельствует о скорости раскрытия ш/м менее 1 см в час, но при целом плодном пузыре, удовлетворительном состоянии роженицы и в/у плода, данная ситуация, возможно, является нормой для данной пациентки. Т.е. роды происходят медленнее, чем в среднем, но это еще не патология [5]. - Медленное раскрытие шейки матки (менее 1 см/час), как изолированный признак не является показанием для медицинского вмешательства в течение родов. - Поставить в известность старшего акушер-гинеколога |
| Уход, обеспечивающий прогресс в раскрытии шейки матки | Активизировать роженицу (ходьба, передвижение по палате и т.д.), что бывает достаточным для стимуляции родовой деятельности и успешного завершения родов; - Создать комфортную атмосферу в родильном отделении; - Поддержать присутствие партнера во время родов (при желании женщины); - Поощрять употребление пищи и жидкости во время родов; - Предоставить словесное подбадривание |
| Положение роженицы | - Существует мало доказательств того, что какая-либо конкретная позиция является оптимальной в родах; - Следует избегать положения лежа на спине, которое связано с неблагоприятными последствиями, в том числе: гипотония матери; нарушения с/б плода; - Поощрять и поддерживать вертикальное положение (стоя на коленках, на корточках или стоя). В сравнении с положением лежа и на боку, вертикальное положение в первом периоде родов связано с сокращением его продолжительности; - Положение на мяче может быть эффективным инструментом для уменьшения болей |
| Прием пищи и питье | - Поощрять женщину есть и пить по желанию; - Предлагать частые глотки обычной питьевой воды, которая является более полезна, чем другие напитки; - Пероральные прием шоколада, сладостей не влияет на исход родов |
| Возможные причины временного ослабления родов | - Полный мочевой пузырь; - Обезвоживание женщины; - Введение сильного анальгетика (например, промедола); - Применение перидуральной анестезии |
| Допустимая/нормальная скорость раскрытия шейки матки | - 2 см за 4 часа; - 0,5 см/час; - До пересечения Линии Действия |
| Продолжительность активной фазы первого периода физиологических родов | Не должна превышать 8 часов[3;5] 1В. - Продолжительность активной фазы I периода родов 8 и более часов требует медицинского вмешательства |
| Оценка прогресса родов | - В процессе раскрытия шейки матки, особенно от 8 до 10 см возрастают потребности в поддержке, у женщины могут появиться мелкая дрожь во всем теле, раздражительность, тошнота, рвота; - Необходимо учитывать все аспекты, влияющие на прогресс раскрытия шейки матки, в том числе: состояние матери и плода; скорость раскрытия шейки матки; начало опускания предлежащей головки; сила, продолжительность и частота маточных сокращений; паритет; течение предыдущих родов |
| Оценка и поддержка | - Оказывать постоянную индивидуальную поддержку роженицы; - Рутинное использование КТГ у женщин с низким риском не рекомендуется [12], 1В |
| Сердцебиение плода (дифференцировать от материнского пульса) | Выслушивать каждые 15 минут, в течение 1 полной минуты |
| Схватки | - Каждые 30 минут, в течение 10 минут; - Перед влагалищным исследованием. |
| Температура тела | Измерять каждые 4 часа |
| Пульс | Измерять каждые 30 мин. |
| АД, частота дыхания | Измерять каждые 4 часа |
| Наружный акушерский осмотр | - По мере необходимости; - Перед влагалищным исследованием |
| Влагалищное исследование | Каждые 4 часа [3; 5], 1В |
Профилактика затяжных родов:
Ведение родов по партограмме;
Психоэмоциональный комфорт роженицы:
индивидуальный родильный зал;
партнерские роды;
поощрение действий роженицы: "Вы все сможете", "Вы родите самостоятельно", "У Вас обязательно получится";
выбор удобной позы;
вертикальные роды.
Предупреждение обезвоживания женщины, т.к. адекватная гидратация улучшает сократительную способность матки. Наиболее полезной является простая вода. Контроль за количеством выпитой жидкости, который может проводить партнер в родах [5], 2С.
Второй период родов
Таблица 8. Наблюдение и уход за роженицей во II периоде родов
| Активность | Содержание |
|---|---|
| Прием пищи и питья | - Поощрять женщину есть и пить по желанию; - Предлагать частые глотки обычной питьевой воды, которая является более полезна, чем другие напитки; - Пероральные прием шоколада, сладостей не влияет на исход родов |
| Возможные причины временного ослабления родов | - Полный мочевой пузырь; - Обезвоживание женщины; - Введение сильного анальгетика (например, тримеперидина); - Применение перидуральной анестезии |
| Продолжительность | - До 2-х часов у первородящих (при медикаментозном (региональной анестезии) обезболивании до 3 ч); - До 1-ого часа - у повторнородящих (2 и более) (при медикаментозном обезболивании до 2 ч) [9], 2В |
| Оценка прогресса родов | - Учитывайте все аспекты, влияющие на прогресс раскрытия шейки матки, в том числе: состояние матери и плода; опускания предлежащей головки; сила, продолжительность и частота маточных сокращений; паритет; течение предыдущих родов |
| Оценка и поддержка | - Оказывайте постоянную индивидуальную поддержку роженицы; - Рутинное использование КТГ у женщин с низким риском не рекомендуется [12], 1C |
| Сердцебиение плода (дифференцировать от материнского пульса) | - Выслушивайте сердцебиение плода в конце каждой потуги в течение 1 полной минуты. - Если частота сердечных сокращений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту) следует предположить развитие дистресс плода и поставить в известность старшего врача акушера-гинеколога |
| Схватки | - Начало потужной деятельности; - В период изгнания плода рекомендуется поощрять и поддерживать рожениц в естественном потуживании |
| Пульс | Измерять каждые 30 мин. |
| АД, частота дыхания | Измерять каждые 4 часа |
| Наружный акушерский осмотр | Пальпаторно определить: - степень сокращения матки и расслабления ее вне схваток; - напряжение круглых связок; - высоту стояния и характер контракционного кольца; - состояние нижнего сегмента матки [6; 12] |
| Влагалищное исследование | Влагалищное исследование во II периоде родов выполняется каждый час |
| Признаки, указывающие на удовлетворительное течение второго периода родов | - Постоянное опускание плода по родовому каналу; - Начало фазы изгнания (потужного периода) |
| Признаки, указывающие на неудовлетворительное течение II периода родов | - Отсутствие продвижения плода по родовому каналу; - Нарушение изгнания в течение поздней (потужной) фазы [3] |
| ВАЖНО соблюдать правило двух часов | - Продолжительность II периода родов ограничена 2 часами; - Головка доношенного плода не должна находиться в одной плоскости малого таза более 2 часов [9] |
| Эпизиотомия должна быть применена только в следующих случаях | - При рубцовых изменениях гениталий в результате женского обрезания или плохо заживших разрывах второй степени; - При дистрессе плода [8], 1В |
| Рождение ребенка [3; 5] | - Осторожно удерживать за головку плода по мере ее продвижения при сокращениях матки; - Попросить мать дышать спокойно и не тужиться при рождении головки; - Обследовать шею ребенка для обнаружения пуповины; - Дождаться самостоятельного поворота плечиков; - Поддерживать тело ребенка одной рукой при его рождении; - Выложить ребенка на живот матери и немедленно обсушить ребенка. Отметить время рождения; - Если обвитие пуповины не тугое - осторожно снять пуповину с шеи; - Если обвитие тугое, пережать, перерезать, а затем размотать пуповину; - В случае задержки рождения плечиков: СОХРАНЯТЬ СПОКОЙСТВИЕ, вызвать помощь. Далее вести такие роды, как при дистоции плечиков; - НЕ ОСТАВЛЯТЬ! новорожденного ребенка мокрым, тем самым подвергая его риску развития ГИПОТЕРМИИ |
Третий период родов
Таблица 9. Активное ведение III периода родов
| Этапы | Действия |
|---|---|
| Консультирование | - Информировать пациентку о необходимости процедуры и получить информированное согласие на проведение активного ведения 3го периода родов; - Заполнить утвержденный бланк информированного согласия пациента |
| Введение окситоцина | - Провести пальпацию матки с целью оценки и выявления второго плода; - Вводить окситоцин 10 ME в/м в течение первой минуты после рождения ребенка [6], 1В |
| Пережатие и пересечение пуповины | В случаях, если новорожденный не испытывает асфиксии и не нуждается в проведении немедленной реанимации: - Провести пережатие пуповины после окончания пульсации (но не позже 3-й минуты после рождения ребенка) 1В; - Наложить зажим Кохера на расстоянии 14 см от основания пупочного кольца; - Наложить одноразовый пластиковый зажим на расстоянии 1,5-2 см от основания пупочного кольца; Отрезок 1,5-2 см от пластикового зажима накрыть стерильной марлевой салфеткой (для предотвращения разбрызгивания крови) и пересечь стерильными ножницами |
| Контролируемая тракция за пуповину (КТП) | - Расположить руку над лонным сочленением ладонной поверхностью и удерживать матку, отводя ее от лона в противоположную сторону, выше лобковой кости, во время КТП |
| ВАЖНО!!! 1. Контролируемую тракцию за пуповину необходимо проводить обученным акушеркам. 2. При отсутствии обученных акушерок проведение КТП не рекомендовано, учитывая возможные осложнения при проведении КТП, [1В] | |
| Выделение последа | - При отделении и выделении плаценты захватить его обеими руками (в перчатках) |
| Массаж матки | - Провести контроль сокращения матки (путем пальпации); - Не проводить массаж матки, если матка плотная и хорошо сократилась |
| Осмотр целостности последа | - После выделения плаценты провести тщательный осмотр материнской и плодовой частей последа, разложив его на лотке для приема родов |
| ВАЖНО! | Измерить объем кровопотери и занести в медицинскую документацию |
| Утилизация последа | После осмотра и оценки плацента утилизируется (см. СОП "Утилизация плаценты") |
Таблица 10. Затянувшийся третий период родов
| Проблема | Действия |
|---|---|
| Если послед быстро не выделяется | Избегать излишне интенсивных тракций за пуповину, т.к. пуповина может оборваться или произойдет выворот матки |
| Если матка сократилась удовлетворительно | - Плацента, вероятно, отделилась, но ущемилась в шейке матки. - Следует дождаться расслабления шейки матки и выделить послед |
| Если плацента не отделилась, но исключены ее задержка во влагалище или цервикальном канале | - Выжидательная тактика в течение 30 мин., если отсутствуют признаки кровотечения, как наружного, так и внутреннего; - Опорожнить мочевой пузырь (поскольку переполнение мочевого пузыря может вызывать атонию). - Поглаживая матку стимулировать ее сокращение; - Приложить ребенка к груди (что стимулирует продукцию окситоцина); - Повторить введение окситоцина (10 ME в/м) и применить КТП [12], 1В |
| - В отсутствии обученных медицинских специалистов, при условии отсутствия кровотечения, пациентку желательно перенаправить в лечебное учреждение более высокого уровня с плацентой в полости матки. - Если послед не выделился, но появились признаки кровотечения (наружного или внутреннего), следует провести ручное отделение плаценты (см. протокол "Затяжные роды") | |
Послеродовый период
Таблица 11. Алгоритм наблюдения за родильницей в первые 2 часа после родов
| Активность | Содержание |
|---|---|
| Наблюдение в первые 2 часа после родов | 1. Наблюдение за родильницей сразу после родов и в течение первых 2-х часов после родов осуществлять в родильной комнате; 2. В первый час после родов наблюдение и оценку осуществлять с кратностью каждые 15 минут за следующими критериями: - тонус и высота стояния дна матки (путем пальпации живота); - артериальное давление (АД); - частота сердечных сокращений (пульс); - объем кровопотери; 3. Фиксировать полученные данные в листе наблюдения; 4. Во второй час после родов наблюдение и оценку осуществлять также с кратностью каждые 15 минут за следующими критериями: - тонус и высота стояния дна матки (путем пальпации живота); - артериальное давление (АД); - частота сердечных сокращений (пульс); - температура тела (при переводе); - наполненность мочевого пузыря (путем пальпации и опроса родильницы); - объем кровопотери; 5. Фиксировать полученные данные в листе наблюдения |
| 1. Оценку указанных критериев следует проводить всем родильницам в целях раннего выявления атонии матки. 2. Не рекомендуется проводить непрерывный массаж матки для выявления ее атонии и профилактики послеродового кровотечения [12], 1C | |
| Перевод родильницы в отделение совместного пребывания матери и ребенка | - Осуществить перевод родильницы из родильной комнаты в отделение/палаты совместного пребывания матери и ребенка. - Информировать акушера(-ку) о состоянии родильницы (особенности течения родов и раннего послеродового периода, а также о состоянии новорожденного). - Акушерке родильного блока следует передать родильницу и новорожденного акушерке отделения/палат совместного пребывания по принципу "из рук в руки" |
| Наблюдение в отделении/палате совместного пребывания матери и ребенка | 1. В условиях отделения/палаты совместного пребывания матери и ребенка акушер(-ка) следует осуществлять наблюдение и оценку следующих параметров: - тонус и высота стояния дна матки (путем пальпации живота); - артериальное давление (АД); - частота сердечных сокращений (пульс); - наполненность мочевого пузыря (путем пальпации и опроса родильницы); - характер выделений из влагалища. 2. При этом наблюдение и оценку осуществлять с кратностью: - первые 2 часа после перевода - каждые 30 минут; - последующие 4 часа - каждый час; - далее - каждые 4 часа в течение 18 часов; 3. Фиксировать полученные данные в листе наблюдения |
| Консультирование на всем этапе пребывания в отделении совместного пребывания матери и ребенка | Необходимо консультировать родильниц по нижеследующим тематикам: - грудное вскармливание; - опасные признаки в послеродовом периоде и куда необходимо обратиться; - режим труда и отдыха; - послеродовая контрацепция; - питания, физические упражнения |
| ВАЖНО!!! | В случае выявления отклонений от нормального течения послеродового периода необходимо, на любом этапе наблюдения, немедленно поставить в известность акушер-гинеколога/дежурного врача! |
| Выписка из родильного стационара/дома/отделения | При удовлетворительном состоянии родильницы и новорожденного выписка осуществляется в период от 24-72 часа после родов |
Приложение 1
Поддерживающий уход [5, 9], 1В
Поощрять женщину в получении персональной поддержки от выбранного ею лица.
Поощрять оказание поддержки при родоразрешении партнером.
Подготовить место для партнера рядом с женщиной.
Поощрять партнера в оказании адекватной поддержки женщине во время родов и рождения ребенка (растирание спины женщине, протирание лба влажной тканью, помощь при ходьбе).
Обеспечить хорошее взаимопонимание и поддержку со стороны персонала: объясните все процедуры, получите разрешение на их проведение.
Создать поддерживающую, ободряющую атмосферу при родоразрешении, уважительного отношения к желаниям женщины;
Обеспечить приватность и конфиденциальность.
Поддерживать чистоту женщины и ее окружения.
Поощрять женщину к свободному хождению; помочь женщине выбрать положение для родов.
Поддерживать прием женщиной еды и питья по ее желанию. Если женщина заметно истощена или утомилась, убедится, что она накормлена.
Обучить женщину технике дыхания во время родов и родоразрешения. Поощрять женщину дышать медленнее обычного и расслабляться с каждым выдохом.
Если женщина страдает от боли предложить сменить положение.
Приложение 2
Культура коммуникаций
| Аспекты | Содержание |
|---|---|
| Женщина в центре внимания | Предоставить информацию таким образом, чтобы способствовать физиологическим родам. Делиться и обсуждать с женщиной информацию для получения информированного выбора и согласие: - Уважать право отказаться от рекомендуемого менеджмента. - Обеспечить эмоциональную и физическую поддержку женщины. - Использовать поддерживающую и понятную манеру разговора для укрепления уверенности в женщине. - Вовлечение женщины в процесс принятия решения |
| Профессиональная культура | - Взаимное доверие. - Четкие и уважаемые границы. - Открытое и честное общение. - Согласование с основанной на фактических данных практикой, включающей аудит и обратную связь |
| Культура сотрудничества | - Содействие активному междисциплинарному подходу для удовлетворения потребностей каждой женщины. - Поддержка интеграции ухода и беспрепятственный доступ к дополнительной помощи. - Систематизация механизмов наставничества для поддержки молодых медицинских специалистов |
Приложение 4
Управление дискомфортом и болью
Необходимо реагировать на возможности женщины справляться с дискомфортом и болью, консультирование и поощрение, поддерживать ее выбор, а также гибкий подход помогают женщине чувствовать себя под контролем.
При этом нужно учитывать:
способности женщины справляться с дискомфортом и болью, мобильность, вес и стадию родов;
план родов женщины;
Нефармакологические методы обезболивания
Большинство нефармакологических методов представляются безопасными как для женщины, так и для ее ребенка. Обсудите имеющиеся варианты, включая известные преимущества и риски, и поддержите женщину в ее выборе.
| Непрерывная поддержка в родах | Непрерывная, физическая поддержка близкого человека во время родов является одним их главных элементов, потому что: - сокращает продолжительность родов - уменьшается потребность в необходимости медикаментозного обезболивания - улучшает состояние новорожденного при рождении - повышает положительное восприятие от процесса родов |
|---|---|
| Погружение в воду/принятие душа | Метод основан на релаксирующем воздействии воды. Необходимо поддерживать температуру воды на уровне температуры тела. ВАЖНО! Не рекомендуется находиться в воде женщинам среднего и высокого риска |
| Теплые и холодные компрессы | Это значительно сокращает болевые ощущения у женщин. Согревание возможно при помощи различных теплых предметов: теплых одеял, теплых грелок, горячих влажных полотенец |
| Музыкальная или аудиоанальгезия | Музыка создает приятную и успокаивающую атмосферу. Музыка способна снимать стресс и улучшать эффект от других методов обезболивания, а также может быть дополнительным фактором, способствующим отвлечению внимания |
| Ароматерапия | Методика заключается в применении различных натуральных масел. Их можно применять в качестве массажного масла, наносить на ладонь и лоб женщины или прикладывать к лицу в виде горячей ароматной салфетки. ВАЖНО! Перед применением необходимо сделать тест на индивидуальную чувствительность |
| Техника дыхания и релаксации | С помощью методик дыхания расслабление становится более полным |
| Прикосновение и массаж | Целью является улучшение самочувствия женщины и уменьшение болей, расслабление. Массаж можно проводить как с помощью рук, так и с использованием различных предметов. Массаж является проверенным средством для снятия напряжения, и он отличный помощник в родах |
Приложение 5
Оценки пренатальных факторов риска [8]
| Факторы риска | Наблюдение | Уровни оказания услуг | |
|---|---|---|---|
| ФАП/ГСВ/ЦСМ | Консультирование | Родоразрешение | |
| I. Социально-биологические | |||
| 1. Возраст матери | |||
| - моложе 16 лет | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | II |
| - 45 лет и старше | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | II |
| 2. Вредные привычки у матери: ПАВ (табак, алкоголь, наркотики) | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Нарколог | I-II |
| 3. Вредные привычки у отца: ПАВ (табак, алкоголь, наркотики) | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Согласно рекомендациям | |
| 4. Эмоциональные нагрузки у матери (домашнее насилие в семье) | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Психолог, соц. работник | Согласно рекомендациям |
| 5. Физикальные особенности матери: | |||
| рост 150 см и менее | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям |
| ИМТ < 18,5 | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям |
| ИМТ > равно 30 и выше | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям |
| ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям | |
| II. Акушерско-гинекологический анамнез | |||
| 1. Паритет (число предшествующих родов) | |||
| > 4 | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям |
| 2. Аборты в промежутках между родами: 3 и более (в ранних сроках) | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям |
| 3. Преждевременные роды | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям |
| 4. Мертворождение с полиорганной недостаточностью | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям |
| 5. Смерть детей в неонатальном периоде | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | II-III |
| 6. Аномалии развития у детей | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог, генетик до 12 недель | III |
| 7. Неврологические нарушения у детей (ДЦП) | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | II-III |
| 8. Масса тела у доношенных детей менее 2500 гр. или 4500 гр. и более | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям |
| 9. Бесплодие | ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям |
| 10. Рубец на матке 2 и более | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | II-III |
| 11. Миома матки, аномалии матки | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям |
| 12. Преэклампсия/эклампсия в анамнезе | ЦСМ | Акушер-гинеколог | II-III |
| 13. Послеродовое кровотечение в анамнезе | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | II-III |
| 14. ГБН в анамнезе и наличие антител в крови | ЦСМ | Акушер-гинеколог | II-III |
| III. Экстрагенитальные заболевания | |||
| Следует придерживаться общего правила: - Экстрагенитальное заболевание в стадии компенсации (функция органа не нарушена) - II уровень; - Экстрагенитальное заболевание в стадии декомпенсации (функции органа нарушена) - III уровень; - А также могут быть исключения, такие как иммунологические проблемы, рак - все III уровень | |||
| 1 .Сердечно-сосудистой системы без нарушения кровообращения | ЦСМ | Кардиолог, акушер-гинеколог | II-III |
| с нарушением кровообращения | ЦСМ | Кардиолог, акушер-гинеколог | III |
| 2. Гипертоническая болезнь II-III ст. | ЦСМ | Кардиолог, акушер-гинеколог | II-III |
| 3. Заболевания почек до беременности без нарушения функции почек | ЦСМ | II | I-III |
| 3.1. Заболевания почек до беременности с нарушением функции почек | ЦСМ | Нефролог, уролог | II-III |
| 3.2. Заболевания почек до беременности, обострение во время беременности | ЦСМ | Нефролог, уролог | I-III |
| 4. Эндокринная система: сахарный диабет компенсированный | ЦСМ | Эндокринолог | II-III |
| декомпенсированный | ЦСМ | Эндокринолог | III |
| 5. Анемия тяжелой степени | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог (при не эффективности гематолог) | II |
| 7. Заболевания свертываемости крови | ЦСМ | Гематолог | III |
| 8. Миопия высокой степени | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог, окулист | Согласно рекомендациям |
| 9. Хронические инфекции (туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция и др.) | ФАП/ГСВ/ЦСМ | По показаниям | II-III |
| 10. Острые инфекции с повышением температуры тела | ФАП/ГСВ/ЦСМ | По показаниям | I-III |
| 11. Бронхиальная астма | ФАП/ГСВ/ЦСМ | По показаниям | I-II |
| 12. Бронхиальная астма, персистирующая | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Пульмонолог | II-III |
| 13. Варикоз нижних конечностей, наружных половых органов | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | I-II |
| 14. Психические заболевания | ЦСМ | Психиатр | I-II |
| 15. Тромбофлебит | ЦСМ | Хирург | II-III |
| IV. Осложнения данной беременности | |||
| 1. Рвота беременных | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | I-III |
| 2. Гестационные отеки без протеинурии | ФАП/ГСВ/ЦСМ | II-III | |
| 3. Гестационные отеки с протеинурией | ФАП/ГСВ/ЦСМ | II | II-III |
| 4. Гестационная гипертензия | ЦСМ | II-III | |
| 5. Преэклампсия легкой степени | ЦСМ | II-III | II-III |
| 6. Преклампсия тяжелой степени и эклампсия | II-III | ||
| 7. Кровотечение в первой/второй половине беременности | ЦСМ | II | II-III |
| 8. Резус изосенсибилизация | ГСВ/ЦСМ | II-III | III |
| 9.Тазовое предлежание плода в 38 недель гестации | ФАП/ГСВ/ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям |
| 10. Многоплодие | ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям |
| 11. Переношенная беременность | II | Согласно рекомендациям | |
| 12. Неправильное положение плода (поперечное/косое) | ЦСМ | II | Согласно рекомендациям |
| 15. Преждевременные роды | II-III | ||
| 16. Полное предлежание плаценты до 34 недель без клиники | ЦСМ | Акушер-гинеколог | II-III |
| V. Патологическое состояние плода и некоторые показатели нарушения его жизнедеятельности | |||
| Недостаточный рост плода, требующий медицинской помощи | ЦСМ | Акушер-гинеколог | Согласно рекомендациям |
| Выявление аномалий развития плода на УЗИ | ЦСМ | Акушер-гинеколог, генетик, детский хирург | III |
| Антенатальная гибель плода | II-III | ||
Приложение 6
Рекомендации ВОЗ для обеспечения положительного опыта родов по уходу в интранатальном периоде [12]
Эксперты группы ВОЗ по разработке нижеперечисленных руководящих принципов, разделили рекомендации на следующие категории:
- Рекомендуется: вмешательство или процедуру следует проводить.
- Не рекомендуется: вмешательство или процедуру не следует проводить.
- Рекомендуется в определенных ситуациях: вмешательство или процедуру следует проводить только в строго определенных обстоятельствах или у пациенток, специально оговоренных в настоящем документе.
- Рекомендуется только в контексте исследования: итог вмешательства или процедуры может быть непредсказуем, поэтому их допустимо массово проводить только в рамках исследований, направленных на получение новых эмпирических данных об их эффективности, приемлемости и практической осуществимости.
| Вид ухода | Рекомендации | Категория рекомендаций |
|---|---|---|
| Весь период родовой деятельности и деторождения | ||
| Уважительное отношение к роженице | Уважительное отношение к женщине, сохраняющее ее достоинство, личную неприкосновенность и конфиденциальность, а также обеспечивающее защиту от причинения вреда и неправильного лечения, возможность информированного выбора и непрерывную поддержку в течение родов | Рекомендуется |
| Эффективное общение | Рекомендуется эффективное общение между роженицей и персоналом, осуществляющим уход за ней, с применением простых, культурно приемлемых правил | Рекомендуется |
| Присутствие партнера | Присутствие партнера по родам рекомендуется для всех женщин | Рекомендуется |
| Непрерывность ухода | Уход под руководством знакомой акушерки или группы акушерок, которые ведут женщину во время беременности, родов и в послеродовый период, рекомендуются при наличии хорошо зарекомендовавших себя соответствующих программ | Рекомендуется в определенных ситуациях |
| Первый период родов | ||
| Измерение размеров таза при поступлении | Рутинное измерение размеров таза здоровых беременных женщин, у которых началась родовая деятельность, не рекомендуется | Не рекомендуется |
| Продолжительность первого периода родов | Женщины должны быть информированы о том, что продолжительность латентной фазы первого периода родов не является догмой и варьирует в широких пределах | Рекомендуется |
| Течение первого периода родов | Если родовая деятельность началась спонтанно, скорость раскрытия цервикального канала 1 см/час в течение активной фазы (что фиксируется на партограмме) является недостоверным критерием выявления рисков осложнений для плода и не рекомендуется для этих целей. | Не рекомендуется |
| Течение первого периода родов | Минимальная скорость раскрытия цервикального канала 1 см/час в активной фазе первого периода достигается не у всех женщин и не может являться критерием нормального течения родов. Медленное раскрытие шейки матки (менее 1 см/час) как изолированный признак не является показанием для оперативного вмешательства | Не рекомендуется |
| Течение первого периода родов | Родовая деятельность может протекать медленно, пока цервикальный канал не раскроется на 5 см. Тем не менее, если состояние матери и плода приемлемо, медицинское вмешательство для ускорения родов (например, введение окситоцина или кесарево сечение) не рекомендуется до достижения этого порога | Не рекомендуется |
| Госпитализация в родильном отделении | Не рекомендуется откладывать госпитализацию здоровой беременной женщины, у которой родовая деятельность началась спонтанно, до активной фазы первого периода. Исключение составляют случаи участия в исследовательских программах | Рекомендуется только в контексте исследования |
| Рутинная оценка состояния плода при поступлении в родильное отделение | Рутинное выполнение кардиотокографии плода для оценки его состояния во время спонтанных родов у здоровых беременных женщин. | Не рекомендуется |
| Рутинная оценка состояния плода при поступлении в родильное отделение | Для оценки состояния плода во время родов рекомендуется аускультация с помощью допплеровского УЗИ-аппарата или стетоскопа Пинара | Рекомендуется |
| Вагинальное исследование | Вагинальное исследование с четырехчасовым интервалом рекомендуется в качестве рутинного метода оценки состояния плода в активной фазе первого периода родов для женщин с низким риском осложнений | Рекомендуется |
| Непрерывная кардиотокография во время родов | Непрерывная кардиотокография для оценки состояния плода у здоровых беременных женщин при естественных родах не рекомендуется | Не рекомендуется |
| Эпидуральная анестезия | Рекомендуется для облегчения боли у здоровых беременных женщин (с учетом предпочтений роженицы) | Рекомендуется |
| Применение опиоидных анальгетиков | Парентеральное введение опиоидных анальгетиков, таких как фентанил, диаморфин и петидин, рекомендуется для облегчения боли у здоровых беременных женщин (с учетом предпочтений роженицы) | Рекомендуется |
| Техники релаксации для контроля болевого синдрома и мануальные приемы для контроля болевого синдрома | Техники релаксации, включая постепенное мышечное расслабление, дыхательные методики, музыку и практику осознанности, рекомендуются для облегчения боли у здоровых беременных женщин (с учетом предпочтений роженицы) | Рекомендуется |
| Подвижность и положение роженицы | У женщин с низким риском осложнений необходимо поощрять подвижность и вертикальное положение во время родов | Рекомендуется |
| Обработка влагалища | Рутинное применение антисептиков для обработки влагалища раствором хлорексидина во время родов с целью профилактики летальных инфекционных заболеваний не рекомендуется | Не рекомендуется |
| Рутинная амниотомия | Использование амниотомии как изолированного метода стимуляции родовой деятельности не рекомендуется | Не рекомендуется |
| Второй период родов | ||
| Определение и длительность второго периода родов | Второй период - это время от полного раскрытия шейки матки до рождения ребенка. Роженица испытывает потуги, обусловленные интенсивными сокращениями матки. Женщины должны быть информированы о том, что продолжительность второго периода может быть разной. При первых родах он обычно длится не более 3 часов, а при повторных - не более 2 часов | Рекомендуется |
| Эпизиотомия | Рутинное применение эпизиотомии не рекомендуется у женщин, у которых роды происходят спонтанно и естественным путем | Рекомендуется |
| Уход в послеродовом периоде | ||
| Антибактериальная терапия при неосложненных родах | Профилактическое назначение антибиотиков с превентивной целью не рекомендуется при неосложненных естественных родах | Не рекомендуется |
| Наблюдение за родильницей в послеродовом периоде | В течение первых суток после родов все женщины должны наблюдаться в плановом порядке с целью ранней диагностики вагинального кровотечения, определения сократимости матки и высоты стояния дна матки, измерения температуры и ЧСС (пульса). Артериальное давление измеряется сразу после родов. При нормальных значениях последующее измерение проводится через шесть часов. Диурез регистрируется в течение шести часов | Рекомендуется |
Приложение 7
Индикаторы
Индикаторы ресурсов:
- % специалистов, обученных по клиническому протоколу, из всех, оказывающих акушерскую помощь в родильном отделении.
- % обеспеченности клиническим протоколом в ОЗ.
- % родильных отделений/стационаров, в которых критерием активной фазы I периода родов является открытие шейки матки 6 см.
Индикаторы процесса:
- % физиологических родов, в которых продолжительность латентной фазы составила более 20 часов.
- % физиологических родов, в которых продолжительность активной фазы составила более 4 часов.
Индикаторы результата:
- % физиологических родов.
- % партнерских родов.