Роды через влагалище после предыдущего кесарева сечения

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «03» мая 2019 года Протокол №65

Пересмотр
Дата пересмотра: 2018
2013 год (пересмотр 2018 г.)

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1) Birth after previous ceasarian birth. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Green-top Guideline No. 45 October 2015.
2) The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth after previous caesarean section C-Obs 38. RANZCOG; 2015.
3) Pallasmaa N, Ekblad U, Aitokallio-Tallberg A, Uotila J, Raudaskoski T, Ulander VM, et al. Cesarean delivery in Finland: maternal complications and obstetric risk factors. Acta Obstetric. Gynaecology Scandinavia. 2010; 89(7):896-902.
4) Regan J, Thompson A, DeFranco E. The influence of mode of delivery on breastfeeding initiation in women with a prior cesarean delivery: a population-based study. Breastfeeding Medicine. 2013; 8:181-6.
5) Prior E, Santhakumaran S, Gale C, Philipps LH, Modi N, Hyde MJ. Breastfeeding after cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis of world literature,. American Journal of Clinical Nutrition. 2012; 95(5):1113-35.
6) Chauhan SP, Martin JN J, Henrichs CE, Morrison JC, Magann EF. Maternal and perinatal complications with uterine rupture in 142,075 patients who attempted vaginal birth after cesarean delivery: A review of the literature. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2003; 189(2):408-17.
7) Grobman WA, Lai Y, Landon MB, Spong CY, Leveno KJ, Rouse DJ, et al. Prediction of uterine rupture associated with attempted vaginal birth after cesarean delivery. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2008; 199(1):30 el-5.
8) Dekker GA, Chan A, Luke CG, Priest K, Riley M, Halliday J, et al. Risk of uterine rupture in Australian women attempting vaginal birth after one prior caesarean section: a retrospective population-based cohort study. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2010; 117(11):1358-65.
9) Ridgeway J, Weyrich D, Benedetti T. Fetal heart rate changes associated with uterine rupture. Obstetrics and gynecology. 2004; 103(3):506-12.
10) Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrapartum Fetal Surveillance Clinical Guideline. 2014.
11) Tuncalp, Were WM, MacLennan C, Oladapo OT, Gulmezoglu AM, Bahl R, et al. Quality of care for pregnant women and newborns-the WHO vision. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology. 2015; 122(8):1045-9.
12) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Standards for maternity care. London: RCOG, 2008.
13) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Caesarean section. London: National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Updated October 2012.
14) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta praevia after caesarean section care bundle: background information for healthcare professionals. London: National Patient Safety Agency. 2010.
15) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management. London: RCOG, Green-top Guideline No. 27a. September 2018.
16) National Institute for Health and Care Excellence (2008) Antenatal care for uncomplicated pregnancies. Clinical Guideline CG62. London: NICE. Updated 2017.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Миреева Алла Эвельевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №3 АО «Национальный медицинский университет», врач высшей категории;
Дощанова Айкерм Мжаверовна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории президент ОО «Ассоциации акушер-гинекологов г. Астаны;
Ералиева Бибихан Абдуалиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая курсом клинической фармакологии АО «Национальный медицинский университет».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

Гутикова Людмила Витольдовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии УО «Гродненский Государственный Медицинский университет».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

O75.7 – Роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
внимательно изучить все записи о предшествовавших хирургических вмешательствах, а также провести оценку на наличие абсолютных и относительных противопоказаний к ВРКС;
письменное согласие беременной на родоразрешение через естественные родовые пути с объяснением всех преимуществ и рисков (Приложение 2);
полное клинико-лабораторное обследование, проводится согласно протоколам диагностики и лечения «Кесарево сечение», «Индукция родов», «Послеродовое кровотечение»;
ведение родов проводится опытным, наиболее квалифицированным акушер-гинекологом согласно протоколу диагностики и лечения «Ведение родов»;
роженица должна наблюдаться в родовом блоке с начала родовой деятельности (в учреждении госпитального типа, с круглосуточным доступом к анестезии и возможностью в случае возникновения неотложной ситуации провести кесарево сечение не позднее, чем через 15 минут);
всем роженицам рекомендуется профилактика тромбоэмболических осложнений - ношение эластичных чулок.

Абсолютные противопоказания к родам через влагалище после предыдущего кесарева сечения (УД-В) [2, 8]:

предыдущее корпоральное кесарево сечение;
предыдущий разрез матки, перевернутый «T» или «J»;
предыдущий низкий вертикальный разрез матки;
предшествующий разрыв матки;
расположение плаценты в области рубца на матке;
любое другое противопоказание для родов через естественные родовые пути

Относительные противопоказания к родам через влагалище после предыдущего кесарева сечения (УД-В) [2, 8]:

предполагаемый вес плода ≥ 4 000 грамм;
неизвестный тип разреза на матке;
более чем один рубец на матке после кесарева сечения;
тазовое предлежание плода;
многоплодная беременность;
отказ пациентки от естественных родов.

Индукция родов проводится согласно протоколу диагностики и лечения «Индукция родов»

Противопоказания к индукции родов с рубцом на матке:
предшествующий классический (корпоральный) и/или «T» или «J»-образный разрез на матке;
разрыв матки в анамнезе;
предыдущий низкий вертикальный разрез матки;
расположение плаценты в области рубца на матке;

Врач акушер-гинеколог обязан обсудить с женщиной следующие рекомендации:
возможность проведения индукции родов;
предлагаемый метод индукции;
при слабости родовой деятельности объяснить преимущества и риски применения окситоцина;
частоту и необходимость вагинального обследования;
показания к экстренной операции кесарева сечения.
о двух-трехкратном увеличении риска разрыва матки и 1,5-кратном повышенном риске кесарева сечения при индуцировании и/или усилении родовой деятельности окситоцином (УД –В) [1].

NB! Индукция родов с использованием механических методов (амниотомия или баллонный катетер Фолея) имеет в 2 раза меньший риск разрыва рубца по сравнению с применением простагландинов (УД – В) [1];

Простагландины не рекомендуются применять у женщин после предыдущего кесарева сечения из-за высокого риска разрыва матки по рубцу (УД-С) [1].

I период родов:
установить внутривенный доступ (оставить внутривенную канюлю G 14 или G 16) для возможного последующего проведения инфузии;
проверить и обеспечить наличие в стационаре препаратов крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма);
роженица должна соблюдать легкую диету до окончания родов. Исключить молочные напитки (УД-B) [2];
проводить непрерывный электронный мониторинг плода (УД-С) [9], смотрите протокол диагностики и лечения «Оценка плода»;
обязательное ведение партограммы (УД-D) [10,12];
проводить регулярный мониторинг состояния роженицы: АД, пульс, ЧД, температура тела (УД-D) [11,12].
оценка динамики раскрытия шейки матки путем вагинального осмотра:
в латентной фазе – через каждые 4 часа (УД-B) [2]; при раскрытии шейки матки 7 см – через каждый час 2 раза (УД-B) [2];

NB! Согласно рекомендациям ВОЗ (2015) вагинальный осмотр проводится 1 раз через каждые 4 часа. При очередном осмотре у рожениц после предыдущего кесарева сечения после раскрытия шейки матки 7 см, необходимо тщательное наблюдение, чтобы своевременно диагностировать вторичную слабость родовой деятельности. Именно поэтому рекомендовано дополнительно проследить динамику раскрытия шейки матки еще 2 раза через каждый час путем вагинального осмотра. При подозрении на слабость родовой деятельности необходимо повторно оценить тактику ведения родов (УД-B) [1, 2].

нет противопоказаний к проведению эпидуральной анестезии. Любые опасения, что эпидуральная анестезия может маскировать симптомы разрыва матки не имеют доказательств (УД-B) [2];
при аномалии родовой деятельности и нарушении сердечного ритма плода согласовать последующие действия с консультантом (УД-B) 2; (УД-D) [10];
родостимуляция окситоцином должна назначаться после тщательного обсуждения акушерской ситуации с консультантом и учета всех акушерских факторов риска (УД-C) [12], смотрите протокол диагностики и лечения «Аномалии родовой деятельности», «Индукция родов»;
перед родостимуляцией документально зафиксировать в истории родов письменное согласие роженицы на применение окситоцина и возможных осложнениях:
разрыв матки;
экстренное кесарево сечение;
перинатальная смерть;
другие осложнения со стороны матери и ребенка;
побочные действия окситоцина.
наличие рубца на матке является обязательным показанием для непрерывного проведения электронного мониторинга плода (УД-С) [9];
роженица должна быть письменно предупреждена о возможных рисках при перерывах постоянного электронного мониторинга плода (угрожаемое состояние плода, интранатальная гибель плода, разрыв матки) в следующих ситуациях:
с момента установления регулярной родовой деятельности;
с момента начала введения окситоцина.
непрерывный мониторинг плода с использованием телеметрии возможен для удобства роженицы и медицинского персонала;
возможно применять короткие перерывы электронного мониторинг плода в следующих случаях (УД-В) [2]:
электронный мониторинг сердечного ритма плода был и считается нормальным;
прерывание происходит в течение короткого промежутка времени, т.е. 15 минут;
следует избегать прерывания электронного мониторинга плода;
при любом вмешательстве, которое может изменить частоту сердечных сокращений плода (вагинальный осмотр, изменение положения женщины, внутривенная регидратация роженицы);
при любом негативном изменении сердечного ритма плода необходим немедленный осмотр акушер-гинеколога для выявления причины. При необходимости решать дальнейшие вопросы совместно с консультантом.

Разрыв матки (УД-B) [1,2,13]:

Необходимо заподозрить разрыв матки в следующих ситуациях:
аномалии в сердечном ритме плода, такие как переменные или поздние децелерации, длительная брадикардия плода;
вагинальное кровотечение или гематурия;
надлобковая чувствительность или болезненность;
постоянная боль в животе, которая продолжается между схватками;
тахикардия, гипотония или шок у роженицы;
боль в груди или в плече, внезапная одышка у роженицы;
боль в области рубца на матке;
прекращение предыдущей эффективной родовой деятельности;
изменение контура брюшной полости и невозможность определить предлежащую часть плода;

II период родов:

Влагалищные родоразрешающие операции (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода) проводятся при наличии акушерских показаний. Смотрите протокол диагностики и лечения «Ведение родов» (УД-D) [11].

III период родов:

Последовый период ведется активно. Смотрите протокол диагностики и лечения «Ведение родов».

Ручное обследование полости матки проводится по показаниям. При проведении ручного обследования полости матки обязательно - мануальное обследование рубца на матке с целью исключения разрыва. Рутинно ручное обследование полости матки не проводится.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: нет.

Хирургическое вмешательство: ЭПКС.

Дальнейшее ведение:

Послеродовый период

Активное наблюдение в раннем послеродовом периоде (измерение пульса, артериального давления, температуры тела, контроль выделений). Смотрите протокол диагностики и лечения «Ведение родов».

Индикаторы эффективности лечения:
рождение живого доношенного плода;
сохранение репродуктивной функции женщины;
отсутствие осложнений в родах и послеродовом периоде.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Плановая госпитализация:
при выборе женщиной ЭПКС, срок беременности 39 недель;
при выборе женщиной ВРКС, срок беременности 40 недель + 6 дней.

NB! Запланированное естественное родоразрешение рекомендовано беременным после предыдущего кесарева сечения при сочетании следующих условий (УД-B) [1]:

срок 37 недель беременности и более;
наличие одного рубца после поперечного разреза в нижнем сегменте матки, независимо от предыдущего исхода родоразрешения (кесарево сечение или вагинальные роды);
одноплодная беременность;
головное предлежание плода;
интервал времени между беременностями более 18 месяцев;
при отсутствии противопоказаний к вагинальным родам;
отсутствие клинических признаков подозрения о разрыве матки (смотрите пункт Разрыв матки).

Экстренная госпитализация:
наличие родовой деятельности;
кровянистых выделений из половых путей;
дородовый разрыв плодных оболочек;
угроза разрыва матки по рубцу.