Ревматоидный артрит: протокол медицинской профилактики и реабилитации

M06 – Другие ревматоидные артриты
M05 – Серопозитивный ревматоидный артрит

Диагностические мероприятия с указанием уровня медицинской профилактики или реабилитации:

Лабораторная диагностика:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
СРБ, ревматоидный факторов (IgM РФ)
АЦЦП
БАК: АСТ и АЛТ, креатинин, глюкоза
Маркеры вирусов гепатита В, С, ВИЧ
Тест на беременность
Профиль липидов
Антинуклеарный фактор
Концентрация IgG
туберкулиновая проб Манту и/или Диаскин тест
Основные диагностические биомаркеры РА
Ревматоидный фактор (IgM РФ)

-АЦЦП (антитела к цитруллинированным белкам), в первую очередь антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

[https://autoimmun.ru/upload/iblock/0c5/Lapin-S.V._-Maslyanskiy-A.L.LABORATORNAYA- DIAGNOSTIKA-REVMATOIDNOGO-ARTRITA-_-NOVYE-PERSPEKTIVY.pdf ]

Инструментальные исследования:
Обзорная рентгенография кистей и стоп;
Ультразвуковое исследование суставов;
МРТ.

Рентгенография кистей и стоп – основной метод диагностики, при первичном обследовании и далее ежегодно с целью оценки прогрессирования деструкции суставов.

Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендаций - D

Пациентам, имеющим III и IV R-стадии проводится по показаниям.

Ранние рентгенологические симптомы артрита обнаруживаются: во 2-х и 3-х пястно-фаланговых сустава, 3-х проксимальных межфаланговых суставах, в суставах запястий, лучезапястных суставах, шиловидных отростках локтевых костей, 5-х плюснефаланговых суставах.

Рентгенография крупных суставов при РА в качестве рутинного метода не рекомендуется и проводится только при наличии особых показаний (подозрение на аваскулярный некроз, септический артрит и др.).

УЗИ суставов с энергетическим допплеровским исследованием позволяет судить о выраженности воспаления и прогнозе длительности ремиссии.

Уровень достоверности доказательств - I, уровень убедительности рекомендаций - A.

При УЗИ суставов оценивают следующие параметры, по «серой шкале»: утолщение синовиальной оболочки, наличие выпота в суставе, нарушение контура суставной поверхности (соответствует эрозии), изменения в околосуставных тканях (теносиновит) При энергетическом допплеровском исследовании - определяют локализацию, распространённость и интенсивность сигнала которые позволяют судить о выраженности воспаления.

УЗИ суставов кисти имеет диагностическое и прогностическое значение при раннем РА, позволяет прогнозировать сохранение ремиссии на фоне терапии БПВП и ГИБП.

МРТ суставов–более чувствительный метод выявления РА в дебюте, чем стандартная рентгенография суставов. МРТ- признаки артрита неспецифичны. Изменения, выявляемые с помощью МРТ (синовит, теносиновит, отек костного мозга и эрозии костной ткани), позволяют прогнозировать прогрессирование деструкции суставов

МРТ кистей показано при затруднении диагноза раннего РА и НДА

Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендаций - D.

Рентгенография органов грудной клетки проводится больным для выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих заболеваний лёгких при первичном обследовании, до назначения терапии БПВП и ГИБП и затем ежегодно.

Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендаций - D.

Компьютерная томография легких проводится:
для выявления диффузного (интерстициальное) или очагового (ревматоидные узелки) поражения лёгких
для дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями, протекающими с поражением суставов и легких (саркоидоз, злокачественные новообразования и др.)
для диагностики сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на выбор терапии или увеличивать риск НЛР (туберкулез, интерстициальные заболевания легких и др.).

Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендаций - D

ЭКГ и ЭхоКГ проводятся пациентам не реже 1 раза в год, для диагностики сердечно- сосудистой патологии.

ЭГФДС выполнятся пациентам, получающим НПВП (не реже 1 раза в год)

Денситометрия (рентгеновская абсорбциометрия) рекомендуется при наличии следующих показаний: возраст старше 50 лет для женщин и 60 лет для мужчин, высокая активность заболевания (стойкое увеличение СРБ более 20 мг/л), рентгенологическая стадия III-IV по Штейнброкеру, индекс HAQ более 1,25, масса тела менее 60 кг и прием ГК.

Этапы реабилитации:

Этап 1. Лечебно-реабилитационный. Он осуществляется в остром периоде заболевания или травмы.

Этап 2. Ранняя стационарная медицинская реабилитация. Осуществляется в остром и раннем восстановительном периоде заболевания или травмы в стационарных отделениях ранней медреабилитации.

Этап 3. Амбулаторный. Осуществляется в реабилитационных, а при их отсутствии — в профильных отделениях амбулаторно-поликлинических организаций здравоохранения.

[https://cyberleninka.ru/article/n/profilaktika-revmatoidnogo-artrita/viewer]

Методы и процедуры реабилитации:

Базируется на трех принципах:

комплексность и мультидисциплинарный подход;

преемственность на всех этапах;

индивидуальный характер построения реабилитационной программы с учетом активности процесса, функционального класса.

Целью реабилитации больных как после органосохраняющих оперативных вмешательств, так и после эндопротезирования коленного сустава является полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление. Реабилитация включает в себя медицинскую реабилитацию, или восстановительное лечение, социальную реабилитацию, направленную на социально-бытовую адаптацию, и профессиональную реабилитацию, которая состоит из профессиональной ориентации, профессионального образования и профессионально-производственной адаптации.

Реабилитация больных основана на общеизвестных принципах: раннее начало на фоне достижения у пациента адекватного уровня аналгезии за счёт мультимодального использования как различных фармакологических средств, так и немедикаментозных методов, непрерывность, последовательность, комплексность, а также индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий.

полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций пораженного органа или системы: частичное восстановление нарушенных функций суставов.
поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса: немедикаментозное и медикаментозное поддержание функций суставов.
предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений функций поврежденных органов или систем организма: своевременная ранняя диагностика, немедикаментозное и медикаментозное лечение.
предупреждение и снижение степени возможной инвалидности: своевременная ранняя диагностика, немедикаментозное и медикаментозное лечение.
улучшение качества жизни: современные методы реабилитации пациентов.
сохранение работоспособности пациента: современные методы реабилитации пациентов.
социальная интеграция пациента в общество: современные методы реабилитации пациентов.

Этапы и объемы реабилитации:

Реабилитационные мероприятия рекомендовано начинать в стационаре сразу после оперативного вмешательства и продолжать его на всём протяжении всей госпитализации (первый этап реабилитации). После выписки из стационара при необходимости продолжать восстановительное лечение (если есть возможность) в реабилитационных отделениях (второй этап реабилитации), а заканчивать – в условиях отделений медицинской реабилитации дневного стационара, санатория, амбулаторно-поликлинической медицинской организации или на дому (третий этап реабилитации).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Весь курс послеоперационного восстановительного лечения состоит из 2 периодов (ранний и поздний послеоперационные периоды), которые подразделяют на 5 двигательных режимов:

1. щадящий с 1-2 до 5-7 дня (острое послеоперационное реактивное воспаление),
2. тонизирующий с 5-7 до 15 дня (заживление послеоперационной раны),
3. ранний восстановительный с 15 дня до 6-8 недель (преобладание процессов резорбции разрушенных костных структур),
4. поздний восстановительный с 6-8 до 10 недель (преобладание процессов регенерации костной ткани),
5. адаптационнный с 10-12 недель до 12 месяцев (ремоделирование костной ткани).

Медицинскую реабилитацию больных, особенно пожилого и старческого возраста, рекомендовано начинать в предоперационном периоде для ранней активизации в послеоперационном периоде.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Предоперационный период: электромиостимуляция (ЭМС) ягодичных мышц, мышц обоих бедер, голеней; массаж обоих нижних конечностей; ЛФК (изометрические упражнения).

Ранний послеоперационный период: упражнения для грудного и диафрагмального дыхания; ФТЛ (воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) или УФО на рану, ЭМС на здоровой ноге №5, после снятия швов - на оперированную, массаж с 2-3 недели после операции); ЛФК с 1-2 дня (изометрические движения, движения в суставах верхних конечностей и здоровой ноги), с 1 дня под руководством инструктора ЛФК больного обучают присаживаться в кровати с помощью рук и надкроватной рамы; вставать и ходить без нагрузки на оперированную конечность с дополнительной опорой на костыли разрешается через несколько часов после операции. После удаления дренажей рекомендуют ходьбу с дополнительной опорой на костыли и дозированной нагрузкой на оперированную конечность.

Поздний послеоперационный период (с 3 недели): Разрешается частичная нагрузка на ногу (ходьба по лестнице при помощи костылей), использование трости в течение 3-4 недель; ЛФК; ФТЛ (электрофорез обезболивающих средств).

Рекомендовано полную нагрузку больным разрешать, в среднем, через 1,5-3 месяца после корригирующих околосуставных остеотомий бедренной или большеберцовой костей и через 1-3 месяца после операции эндопротезирования, в зависимости от степени поражения сустава, методики и особенностей хирургического вмешательства. Основу лечебных мероприятий этого периода восстановительного лечения составляют ЛФК (в том числе в бассейне), занятия на тренажёрах и бальнеотерапевтические процедуры, которые рекомендовано проводить в специализированных центрах или санаторно-курортных учреждениях.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано применение физиотерапевтического лечения в рамках реабилитации в послеоперационном периоде при отсутствии противопоказаний определенной категории пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Задачи физиотерапии в раннем периоде - воздействие физическими факторами с целью получения анальгетического, противовоспалительного, противоотечного, репаративно-регенераторного эффектов в заинтересованных тканях оперированной конечности. С этой целью при клинической необходимости можно использовать широкий арсенал современных методов физиотерапии, с учётом факторов коморбидности пациента.

[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1https://rheumatology.org/osteoarthritis-guidelinehttps://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]

Обучение пациентов

Обучение пациентов проводится с учетом особенностей больного и включает информацию о заболевании, рекомендации по изменению образа жизни, снижению веса и необходимости выполнения физических упражнений. Обучение эргономическим методикам (трудотерапия) и использованию вспомогательных приспособлений. Обучающие программы самоэффективности и самоконтроля должны быть организованы на постоянной основе.

В этих программах используется междисциплинарный групповой подход. На занятиях рассказывают пациентам о заболевании, действии лекарств и их побочных эффектов, значение физических упражнений.

Выбор методов лечения должно основываться на совместном решении между пациентом и специалистом.

Методы защиты суставов и стратегии энергосбережения при РА сводятся к следующему:

нагружать, по возможности, крупные, а не мелкие суставы;
воздерживаться от опоры на кулак или на искривленные пальцы рук тяжестью всего тела;
избегать напряженного захвата с сильным давлением на суставы пальцев, уклоняться от захвата предметов большим пальцем и кончиками других пальцев (хват «пинцетом»), максимально уменьшать нагрузку на концевые фаланги пальцев;
избегать крутящих запястье движений;
держать суставы запястья в прямом или нейтральном положении (прямая ось кисти, как продолжение предплечья) при выполнении различных производственных и бытовых действий;
избегать фиксированных поз, длительно не пребывать в одном положении (стоя или сидя) Через каждые 20 минут пациенту нужно делать короткие по 1–2 мин паузы на отдых, это улучшает трудоспособность и общее самочувствие. От коротких пауз, которые включают физическую активность (например, ходьба или выпрямление тела и рук), больше пользы, чем от пассивного отдыха.;
соблюдать правильную осанку: расправленные плечи, спина выпрямлена, углы лопаток максимально соединены;
сохранять удобное положение, когда гравитационная сила помогает поддерживать правильное положение суставов, и тратится меньше энергии;
выполнять работу самым простым способом.

Правила поднятия и переноса предметов:
предварительно проверять вес предмета;
если предмет поднимают два и более человек, то их рост должен быть примерно одинаковым;
поднимать тяжелые предметы с прямой спиной и согнутыми ногами;
при поднятии предмета на высоту выше пояса разбивать процесс на два этапа (сначала – присесть и поднять предмет на стул, затем – встать, немного согнуть ноги в коленях и поднять предмет на требуемую высоту);
не поворачивать позвоночник во время поднятия предметов;
держать предметы ближе к телу, тяжесть – на предплечьях;
по возможности, толкать или тащить предметы;
использовать сумку на колесах, рюкзак или сумку через плечо, которая надета наискосок;
брать две сумки и равномерно распределять по ним вес;
носить, по возможности, не более 3-х кг;
при переносе тяжестей держать плечи расправленными, спину прямой.

Основные принципы правильного оборудования домашнего пространства и применение в быту вспомогательного адаптивного оборудования и технических устройств, сводятся к следующему:

избегать сидения на слишком низких и мягких стульях и креслах; использовать, по возможности, стоечный стул, стулья и кресла с поддерживающей спинкой, с подлокотниками и с подголовником;
правила работы за компьютером (расстояние монитора от глаз – 50–70 см, глаза смотрят в середину экрана, клавиатура лежит на столе или на уровне стола, руки опираются на подлокотники стула);
использовать предметы с широкими, толстыми, конусовидными, нескользящими ручками (ножи, чистящий нож, ручки, карандаши и другие инструменты), по возможности более легкими и всегда острыми режущими поверхностями, инструменты с длинными ручками;
применять специальные приспособления для домашнего хозяйства (открыватели, эргономичный нож, средства для очистки продуктов, дверные ручки и краны в виде рычагов и др.), электрические приборы для стирки, приготовления пищи (стиральная и посудомоечная машина, кухонный комбайн и др.);
правильное оборудование домашнего пространства (удалить неровности на полах, использовать полужесткие матрасы, подушки с опорой для шеи, избегать сна в положении «комочком», падений дома и на улице, сделать рабочие поверхности на кухне и в ванной должной высоты).

Комплексы упражнений для кистей у пациентов с РА (в том числе с различными снарядами: мяч, резиновое яйцо, палочка, кусочки поролона) восстанавливают мелкую моторику, силу и тонкую координацию кистей, улучшают объем движений в суставах пальцев, их кожно- суставную чувствительность

Важнейшим методом реабилитации больных РА является ортезирование, так как прогрессирование заболевания неизбежно связано с развитием деформаций суставов, прежде всего, кистей и стоп. Ортезирование кистей и/или запястий ортезов лучезапястного сустава

Для уменьшения болей в стопах и образования деформаций пациенту необходимо:

1. носить стельки, ортезы, правильно подобранную или специальную обувь;
2. делать регулярно упражнения для стоп;
3. при выраженных деформациях следует обсудить с ортопедом необходимость и возможность корригирующей операции.

Задачи, решаемые с помощью ортезирования стопы следующие:

1. локальная разгрузка болезненных участков;
2. увеличение площади контакта стопы с опорой;
3. уменьшение показателей давления под стопой;
4. установка стопы в нейтральное положение;
5. поддержка и формирование сводов стопы;
6. повышение амортизационных свойств стопы при ходьбе.

Больного РА необходимо ознакомить с основными правилами выбора обуви:

1. удобная обувь, просторная, но не «хлябающая»;
2. c круглой колодкой, тупым или широким носом;
3. в области подушечки на 0,5 см шире и по всей подошве на 1 см длиннее ноги;
4. гибкая, эластичная, но твердая подошва и мягкий верх;
5. подошва толщиной 2–3 см;
6. широкий каблук высотой 1,5–2,5 см (у женщин максимально 4 см);
7. c крепким задником;
8. при деформациях ноги удобна обувь со шнурками, застежками или ремешками, где могут быть углубления или мягкий материал для выпячивания стопы;
9. спортивная обувь с крепким задником, смягчающая удары;
10. внутри должен быть супинатор, поддерживающий свод стопы;
11. при проблемах стоп (деформации суставов, плоскостопие, натоптыши, разница в длине ног) – индивидуально изготовленные стельки.

[https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennaya-taktika-vedeniya-bolnyh-s-revmatoidnym- artritom-rol-vracha-obschey-praktiki/viewer ]

Индикаторы эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий:
Уменьшение болезненности в пораженном суставе;
Частичное или полное восстановление функциональной деятельности пораженного сустава.

Для адекватного уровня анальгезии:
мультимодальное использования различных фармакологических средств;
использование немедикаментозных методов терапии и реабилитации;
непрерывность, последовательность, комплексность, а также индивидуальный подход в проведении профилактических и реабилитационных мероприятий.

[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1 https://rheumatology.org/osteoarthritis-guideline https://www.esceo.org/publications/osteoarthritis]

Виды профилактики:

В зависимости от состояния здоровья или выраженной патологии рассматривают три вида профилактики:

-первичная;

-вторичная;

-третичная.

Первичная профилактика включает вакцинацию, рациональный режим труда и отдыха, регулярное сбалансированное питание, физическую активность.

Вторичная профилактика включает устранение факторов риска, которые при определённых условиях вызывает рецидив заболевания.

Третичная профилактика рассматривается как комплекс мероприятий по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизни.

Принципы проведения общественных профилактических мероприятий и индивидуальной профилактики:

Помимо первичной, вторичной и третичной профилактики, выделяют также индивидуальную и общественную профилактику болезней.

Индивидуальная профилактика - включает меры по предупреждению болезней, сохранению и укреплению здоровья, которые осуществляет сам человек, и практически сводится к соблюдению норм здорового образа жизни, к личной гигиене, рациональному питанию и рациональному режиму труда и отдыха, активному занятию физической культурой.

[https://cyberleninka.ru/article/n/profilakticheskaya-meditsina-osnova-sohraneniya-zdorovya- naseleniya]

Общественная профилактика – это социальные, воспитательные, санитарно- гигиенические, противоэпидемические и лечебных мероприятия, планомерно проводимые государственными институтами и общественными организациями с целью обеспечения всестороннего развития физических и духовных сил граждан, устранения факторов, вредно действующих на здоровье населения. [https://szgmu.ru/upload/files/2021/%D0%BA%D0%B0%D1%84%D0%B5%D0%B4%D1%80%D1%8B/%D0%A1%D0%B1%D0%BE%D1%80%D0%BD%D0%B8%D0%BA%20%D0%BD%D0%B0%D1%83%D1%87%D0%BD%D1%8B%D1%85%20%D1%82%D1%80%D1%8 3%D0%B4%D0%BE%D0%B2.pdf]

Методы и процедуры профилактики:

цель профилактики (указываются цели профилактики): Это устранение модифицируемых факторов риска (лишний вес, слабость мышц) и лечить пародонтит.

первичная профилактика – воздействие на факторы риска РА – здоовый образ жизни, умеренная физическая культура, рациональное питание и исключение потенциальных травм или постоянной микротравматизации суставов (Проводится СВ в СП).

скрининг - не существует.

вторичная профилактика - Обучение пациентов с РА, снижение массы тела, физические упражнения, ортопедические рекомендации (Проводится СВ в СП, ревматологом в МПЦП).

третичная профилактика – Реабилитация осложнений больных РА (Проводится СВ в СП, ревматологом в МПЦП и в стационарных условиях и реабилитационных центрах); [https://rheumo.ru/methods/profilaktika/147-profilaktika-revmaticheskix-zabolevanij.html]

Критерии проведения профилактики:

Для первичной профилактики развития РА пациентам рекомендуется избегать факторов, вызывающих обострение заболевания (интеркуррентные инфекции, стресс и др.), отказаться от курения и ограничить употребление алкоголя, поддерживать нормальную массу тела, соблюдать гигиену полости рта и здоровый образ жизни.

Вторичная профилактика должна быть основана на купировании воспалительной активности, вызывающей развитие РА и коморбидной патологии.

Тактика медицинской профилактики или реабилитации с указанием уровня:

Лечение и наблюдение пациентов должно проводиться ревматологом (в виде исключения – врачами общей практики, но при поддержке ревматолога), и при необходимотси привлечение других специалистов (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента

Диспансерное наблюдение направлено на

профилактику обострения заболевания
постоянную коррекцию терапии;
профилактику осложнений лекарственной терапии;
Проводиться непрерывное лечение и наблюдение врача ревматолога не реже 2 раз в 3 мес.;
Каждые 3 мес: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин);
Рентгенография суставов один раз в год
Избегать факторы, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.).
Госпитализация по показаниям
При необходимости консультация специалистов

Вакцинация

Рекомендуется всем пациентам с РА сначала лечения БПВП и ГИБП вакцинация (инактивированные вакцины) против инфекции вирусом гриппа и пневмококковой инфекции.

Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендация - D

Рекомендуется вакцинация против инфекции вирусом гепатита B в группах высокого риска (медицинские работники и др.).

Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендация - D

Рекомендуется вакцинация против инфекции вирусом опоясывающего герпеса (herpes zoster) пациентам с РА старше 60 лет.

Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендация - D

Не рекомендуется/противопоказана/вакцинация живыми вакцинами (корь, краснуха, паротит, полиомиелит, ротавирусы, желтая лихорадка и др.) пациентам с РА на фоне лечения ГИБП.

Уровень достоверности доказательств - I, уровень убедительности рекомендация - A

Рекомендуется вакцинация после отмены ГИБП: абатацепта (через 3 месяца), ададимумаба (через 3 месяца), этанерцепта (через 1 месяц), инфликсимаба (через 6 месяцев), ритуксимаба (через 12 месяцев), тоцилизумаба (через 3 месяца).

Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендация - D