Ревматоидный артрит: протокол медицинских вмешательств
Страна
Узбекистан
Год
2024
Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)
Утверждение
приказу № 290 от «9» сентября 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
Разработчики
д.м.н., зав.кафедрой пропедевтики внутренних болезней Мирахмедова Х.Т. №1 ТМА, консультант по ревматологии МЗ РУз
Рахимова Д.А. – д.м.н. зав. лабораторией РСНПМЦИТ и МР т.ф.д., главный терапевт МЗ РУз
Алиахунова М.Ю. – д.м.н., профессор, зав. отделении ревматологии РСНПМЦИТ и МР
Дадабаева Н.А. – к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА
Набиева Д.А. – д.м.н. профессор, зав.кафедрой факультетской и госпитальной терапии, проф. патологий №1 ТМА
Шодикулова Г.З. – д.м.н., профессор, зав каф СамГМУ главный ревматолог Самаркандской области
Джураева Э.Р. – к.м.н., доцент кафедры факультетской и госпитальной терапии, проф. патологий №1 ТМА
Хамраев Х.Х. – к.м.н., доцент зав. кафедры внутренних болезней №1 СамГМУ
Абдуллаев У.С. – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА
Мухсимова Н.Р. – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА
Саидрасулова Г.Б. – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА
Ганиева Н.А. – к.м.н., ассистент кафедры факультетской и госпитальной терапии, проф. патологий №1 ТМА
Бердиева Д.У. – к.м.н., ассистент кафедры факультетской и госпитальной терапии, проф. патологий №1 ТМА
Абдурахмонова Н.М. – д.м.н., доцент кафедры внутренних болезней №2 ТМА
Буранова С.Н. – к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней №2 ТМА
Нажмиддинов Г.Р. – Главный ревматолог Ферганской области
Бомуродова Д.Б. – Главный ревматолог Бухарской области
Рецензенты
1. Ахмедов Халмурад Садуллаевич – – заведующая кафедрой внутренних болезней в семейной медицине №2 Ташкентской медицинской академии, д.м.н., профессор
2. Шукурова Сурайё Максудовна – – д.м.н., профессор, член-корр. НАНТ, заведующая кафедрой терапии и кардиоревматологии ГОУ «Института последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан», главный терапевт МЗ и СЗН РТ, председатель ассоциации терапевтов и ревматологов РТ, член Президиума Азиатско-Тихоокеанской лиги против ревматизма (APLAR)
Пересмотр
Данный протокол был разработан в 2023 году, пересмотр протокола 2026 год;
Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации, АРР 2023 г. B0тоидный- артрит-кп- рф-2021/17003 2. Ревматоидный артрит Министерства здравоохранения и социального развития Республики Киргизия от 2021 года. B0тоидный- артрит-кп- кыргызст?%B 0н-2022/17761 3. Jasvinder A. Singh, Kenneth G. Saag, S. Louis Bridges JR., Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis 2015 American College of Rheumatology Care & Research DOI 10.1002/acr.22783 VC 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26545825/ 4. Josef S Smolen, Robert B M Landewé, Johannes W J Bijlsma, Gerd R Вurmester et. all. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31969328/ 5. Lisa R. Sammaritano, Bonnie L. Bermas, Eliza E. Chakravarty et. Al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases https://doi.org/10.1002/art.41191 6. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis https://assets.contentstack.io/v3/assets/bltee37abb6b278ab2c/blt9e44ccb701e1918c/6336 0f6775c0be225b8d943a/ra-guideline-2021.pdf 7. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis https://assets.contentstack.io/v3/assets/bltee37abb6b278ab2c/bltc607487aebfe9683/6336 0f674d11fa0cfdb5661c/ra-guideline-appendix-1-methods-2021.pdf 8. SUPPLEMENTARY APPENDIX 3: Clinical Outcomes 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis https://assets.contentstack.io/v3/assets/bltee37abb6b278ab2c/blt82a7c9f23f9dc998/63360 f67a2ca982a1c795ba7/ra-guideline-appendix-3-clinical-outcomes-2021.pdf 9. SUPPLEMENTARY APPENDIX 4: Medication Cost Estimates 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis https://assets.contentstack.io/v3/assets/bltee37abb6b278ab2c/blt481e7bc4619551aa/6336 0f8724bebb2394c27713/ra-guideline-appendix-4-medication-cost-estimates-2021.pdf 10. SUPPLEMENTARY APPENDIX 1: Methods 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis https://assets.contentstack.io/v3/assets/bltee37abb6b278ab2c/bltc607487aebfe9683/6336 0f674d11fa0cfdb5661c/ra-guideline-appendix-1-methods-2021.pdf
В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:
По организации процесса члены рабочей группы по направлению ревматология:
| Азизова Ф.Л. | д.м.н. профессор, проректор по науке и инновациям ТМА |
|---|---|
| Аляви Б.А. | д.м.н., директор РСНПМЦИТ и МР; |
| Мирахмедова Х.Т. | д.м.н., зав.кафедрой пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА, консультант по ревматологии МЗ РУз; |
| Рахимова Д.А. | д.м.н. зав. лабораторией РСНПМЦИТ и МР т.ф.д., главный терапевт МЗ РУз |
| Алиахунова М.Ю. | д.м.н., профессор, зав. отделении ревматологии РСНПМЦИТ и МР; |
| Набиева Д.А. | д.м.н. профессор, зав.кафедрой факультетской и госпитальной терапии, проф. патологий №1 ТМА |
| Дадабаева Н.А. | к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА; |
| Хамраев Х.Х. | к.м.н., доцент зав. кафедры внутренних болезней №1 СамГМУ |
| Собиров М.А. | д.м.н., зав.кафедры терапевтических направлений ТГСИ консультант по нефрологии МЗ РУз; |
| Ирисметов М.Э. | д.м.н., профессор, директор НИИ Травматологии ва ортопедии, главный консультант по направлению Травматологии и ортопедии МЗ РУЗ |
Список авторов:
| д.м.н., зав.кафедрой пропедевтики внутренних болезней Мирахмедова Х.Т. №1 ТМА, консультант по ревматологии МЗ РУз; | |
|---|---|
| Рахимова Д.А. | д.м.н. зав. лабораторией РСНПМЦИТ и МР т.ф.д., главный терапевт МЗ РУз |
| Алиахунова М.Ю. | д.м.н., профессор, зав. отделении ревматологии РСНПМЦИТ и МР; |
| Дадабаева Н.А. | к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА; |
| Набиева Д.А. | д.м.н. профессор, зав.кафедрой факультетской и госпитальной терапии, проф. патологий №1 ТМА |
| Шодикулова Г.З. | д.м.н., профессор, зав каф СамГМУ главный ревматолог Самаркандской области; |
| Джураева Э.Р. | к.м.н., доцент кафедры факультетской и госпитальной терапии, проф. патологий №1 ТМА |
| Хамраев Х.Х. | к.м.н., доцент зав. кафедры внутренних болезней №1 СамГМУ |
| Абдуллаев У.С. | к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА. |
| Мухсимова Н.Р. | к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА. |
| Саидрасулова Г.Б. | к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА. |
| Ганиева Н.А. | к.м.н., ассистент кафедры факультетской и госпитальной терапии, проф. патологий №1 ТМА |
| Бердиева Д.У. | к.м.н., ассистент кафедры факультетской и госпитальной терапии, проф. патологий №1 ТМА |
| Абдурахмонова Н.М. | д.м.н., доцент кафедры внутренних болезней №2 ТМА |
| Буранова С.Н. | к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней №2 ТМА |
| Нажмиддинов Г.Р. | Главный ревматолог Ферганской области |
| Бомуродова Д.Б. | Главный ревматолог Бухарской области |
Рецензенты:
| 1. Ахмедов Халмурад Садуллаевич | – заведующая кафедрой внутренних болезней в семейной медицине №2 Ташкентской медицинской академии, д.м.н., профессор; |
|---|---|
| 2. Шукурова Сурайё Максудовна | – д.м.н., профессор, член-корр. НАНТ, заведующая кафедрой терапии и кардиоревматологии ГОУ «Института последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан», главный терапевт МЗ и СЗН РТ, председатель ассоциации терапевтов и ревматологов РТ, член Президиума Азиатско-Тихоокеанской лиги против ревматизма (APLAR). |
Клинический протокол был утвержден на учёном совете ТМА протоколом собрания №5 от 08 мая 2024 года.
Техническая экспертная оценка и редактирование:
Н.Р.Мухсимова – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА
Г.Б.Саидрасулова – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА
Экспертная оценка специалистов Экспертной группы при Министерстве здравоохранения Республики Узбекистан:
1. Ф.Б.Сабирова – к.м.н., заведующая отделением кардиоревматологии Республиканского научно-практического медицинского центра педиатрии, консультант по детской ревматологии при МЗ РУЗ.
Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержке под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Р. Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш.К.Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.А. Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Р.Нуримовой, С.К.Усманова и Г.Т.Джумаевой.
Оценка приемлемости и используемости в практике клинических протоколов проведено совместно с представителями практического звена здравоохранения города Ташкента и Ташкентской области.
Практикующие врачи:
М.В.Мирхамидов – заведующий отделением ревматологии многопрофильной клиники ТМА.
З.Х.Махмудова – заведующая отделением ревматологии 1-ГКБ города Ташкент.
Н.А.Абдувалиева – МПЦП города Олмалик, гл. ревматолог Ташкентской области.
Ш.И Шаджалилов.-зав отделением СКАЛ многопрофильной клиники ТМА
Сокращения, используемые в протоколе:
| АРР | – Ассоциация ревматологов России; |
|---|---|
| АЦБ | – Антител к цитруллинированным белкам; |
| АЦЦП | – антитела к циклическому цитруллиновому пептиду; |
| БПВП | – базисные противовоспалительные препараты; |
| ВАШ | – визуально аналоговая шкала; |
| ГИБП | – генно-инженерные биологические препараты; |
| ГК | – глюкокортикоиды; |
| ДМФС | – дистальные межфаланговые суставы; |
| DAS-28 | – disease activity score, индекс активности болезни; |
| ЖКТ | – желудочно-кишечный тракт; |
| Леф | – лефлуномид; |
| МТ | – метотрексат; |
| МРТ | – магнитно-резонансная томография; |
| НДА | – недифференцированный артрит ; |
| НЛР | – нежелательные реакции; |
| НПВП | – нестероидные противовоспалительные препараты; |
| ООСЗ | – общая оценка больным состояния здоровья; |
| РА | – ревматоидный артрит; |
| РФ | – ревматоидный фактор; |
| РТМ | – ритуксимаб; |
| СРБ | – С-реактивный белок; |
| ТЦЗ | – тоцилизумаб; |
| УЗИ | – ультразвуковое исследование; |
| ФК | – функциональный класс; |
| ЭКГ | –электрокардиография; |
| ЧБС | – число болезненных суставов; |
| ЧПС | – число припухших суставов; |
| ЦОГ | – циклооксигеназа; |
| ФГДС | – фиброгастродуоденоскопия; |
| ЭКГ | – электрокардиограмма; |
| ЭХО КГ | – эхокардиограмма; |
| IgM | – иммуноглобулин |
Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины:
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств):
| УДД | Расшифровка |
|---|---|
| 1а | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1b | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или как минимум одно проведенное РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 2a | Проведенное как минимум одно РКИ без рандомизации, низкий уровень ошибки |
| 2b | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 3 | Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев, исследования случай-контроль) |
| 4 | Мнение экспертов/клинический опыт, наблюдения |
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств
| УДД | Расшифровка |
|---|---|
| А | Высококачественный метаанализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую узбекскую популяцию |
| В | Высококачественный обзор или систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую узбекскую популяцию. |
| С | Когортное исследование или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую узбекскую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки или, результаты которого не могут быть непосредственно распространены на соответствующую узбекскую популяцию. |
| D | Описание серии случаев, или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
Организационные аспекты протокола:
Информация об отсутствии конфликта интересов: конфликта интересов – нет;
Данные экспертов (специалистов республики и зарубежных стран): Заведующая отделением кардиоревматологии Республиканского специализированного научно- практического центра педиатрии РУЗ, специальный консультант детской ревматологии МЗ РУЗ к.м.н. Ф.Б.Сабирова;
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 или 5 лет после его разработки или при наличии новых методов с уровнем доказательности;
Краткое описание
Приложение 1
к приказу № 290
от «9» сентября 2024 года
Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ТЕРАПИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО НОЗОЛОГИИ «РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ»
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НОЗОЛОГИИ «РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ»
Вводная часть.
Настоящий клинический протокол включает в себя рекомендации по диагностике и лечению пациентов ревматоидной артритом, охватывает стратегические рекомендации в отношении режимов лечения базисными и противовоспалительными препаратами. Основу при разработке данного протокола составили клинические рекомендации Американской коллегии ревматологов/Фонда артрита (ACR, 2021), Европейской антиревматической лиги (EULAR, 2022), ассоциации ревматологов России (АРР, 2021) и публикации, вошедшие в Кокрейновскую библиотеку (Cochrane Library), базы данных PubMed (MEDLINE).
Код(ы) по МКБ-10:
| (M05- М06) Серопозитивный ревматоид артрит | |||
|---|---|---|---|
| M05.0 | M05.0 | Синдром Фелти | Синдром Фелти |
| М05.1 | М05.1 | Ревматоидная болезнь легкого (j99.0 ) | Ревматоидная болезнь легкого (j99.0 ) |
| М05.2 | М05.2 | Ревматоидный васкулит | Ревматоидный васкулит |
| М05.3 | М05.3 | Ревматоидный артрит с вовлечением др. органов и систем | Ревматоидный артрит с вовлечением др. органов и систем |
| М05.8 | М05.8 | Другие серопозитивные ревматоидные артриты | Другие серопозитивные ревматоидные артриты |
| М05.9 | М05.9 | Серопозитивный ревматоидный артрит неуточненный | Серопозитивный ревматоидный артрит неуточненный |
| М06 | М06 | Другие ревматоидные артриты | Другие ревматоидные артриты |
| М06.0 | М06.0 | Серонегативный ревматоид артрит | Серонегативный ревматоид артрит |
| М06.1 | М06.1 | Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых | Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых |
| М06.2 | М06.2 | Ревматоидный бурсит | Ревматоидный бурсит |
| М06.3 | М06.3 | Ревматоидные узелки | Ревматоидные узелки |
| М06.4 | М06.4 | Воспалительная полиартропатия | Воспалительная полиартропатия |
| М06.8 | М06.8 | Другие уточненные ревматоидные артриты | Другие уточненные ревматоидные артриты |
| М06.9 | М06.9 | Ревматоидный артрит неуточненный | Ревматоидный артрит неуточненный |
| Сылка (МКБ) | Сылка (МКБ) | https://mkb-10.com/index.php?pid=12040 | https://mkb-10.com/index.php?pid=12040 |
Дата разработки и пересмотра протокола: Данный протокол был разработан в 2023 году, пересмотр протокола 2026 год;
Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:
Ташкентская медицинская академия, РСНПМЦИТ и МР.
Пользователи протокола по данной нозологии:
- Ревматологи;
- Терапевты;
- Неврологи;
- Врачи общей практики;
- Травматологи – ортопеды;
- Врач ЛФК, физиотерапевт;
- Студенты старших курсов медицинских ВУЗов, магистры и клинические ординаторы.
Категория пациентов в данной нозологии: Больные с остеоартрозом.
Основная часть.
Введение:
Актуальность проблемы ревматоидного артрита в том, что наибольшая заболеваемость соответствует возрастной группе 40-55 лет. Ревматоидный артрит приводит к стойкой инвалидизации половины больных в течение первых 3-5 лет от начала заболевания. Через 20 лет от начала заболевания 60-90% больных теряют трудоспособность, а 1/3 становятся инвалидами.
В связи с этим, разработка клинических протоколов, улучшение новых методов диагностики, лечения ревматоидного артрита имеет большое значение для улучшения здоровья пациентов и снижения социально-экономической нагрузки на системы здравоохранения.
[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/402775973/
Определение:
Ревматоидный артрит – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов. Этиология болезни многофакторная, развитие которой обусловлено взаимодействием генетических и средовых факторов.
При отсутствии эффективной терапии продолжительность жизни у больных РА ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин, в первую очередь за счет высокого риска развития коморбидных заболеваний - кардиоваскулярной патологии, остеопороза, тяжелых инфекций, интерстициального заболевания легких, онкологических заболеваний. У многих пациентов с РА жизненный прогноз столь же неблагоприятен, как и при лимфогранулематозе, сахарном диабете 2-го типа, трехсосудистом поражении коронарных артерий и инсульте. РА вызывает стойкую потерю нетрудоспособности у половины пациентов в течение первых 3-5 лет от начала болезни, а через 20 лет треть пациентов становятся полными инвалидами.
[https://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/kr250.pdf]
M06 – Другие ревматоидные артриты
M05 – Серопозитивный ревматоидный артрит
Клиническая классификация РА:
(принята на заседании Пленума правления Общероссийской общественной организации «Ассоциации ревматологов России», 2007 г.):
I. Основной диагноз:
Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8);
Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0);
Особые клинические формы ревматоидного артрита:
Синдром Фелти (М05.0);
Болезнь Стилла у взрослых (М06.1).
Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).
Серопозитивность и серонегативность РА определяются в зависимости от обнаружения ревматоидного фактора и/или антител к циклическим цитруллинированным белкам (АЦБ), для определения которых необходимо использовать стандартизованные лабораторные методы
II. Клиническая стадия:
Очень ранняя стадия: длительность болезни менее 6 мес.;
Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес - 1 год;
Развернутая стадия: длительность болезни более 1 года при наличии типичной симптоматики;
Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III—IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.
III. Степень активности болезни:
0 - ремиссия (DAS28<2,6, СОЭ и СРБ –норма)
I - низкая (2,6< DAS28 <3,2, СОЭ и СРБ до 20)
II - средняя (DAS28=3,2-5,1, СОЭ и СРБ 20-40)
III - высокая (DAS28>5,1, СОЭ и СРБ >40)
В качестве базового метода оценки активности рекомендуется применять индекс DAS28.
Формула для вычисления DAS28:
DAS28 = 0,56ÖЧБС+0,28ÖЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООСЗ
где ЧБС – число болезненных суставов, ЧПС – число припухших суставов из следующих 28: плечевые, локтевые, лучезапястные, пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные,
СОЭ – скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена,
ООСЗ – общая оценка больным состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале
Допустимо использование других методов подсчета активности, для которых доказана хорошая сопоставимость с DAS28
IV. Внесуставные (системные) проявления:
Ревматоидные узелки;
Ревматоидный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит);
Нейропатии (мононеврит, полинейропатия);
Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной);
Синдром Шегрена;
Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки);
Интерстициальное заболевание легких
V. Инструментальная характеристика:
Наличие или отсутствие эрозий (данные рентгенографии, МРТ, УЗИ):
неэрозивный;
эрозивный
Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация):
- околосуставной остеопороз;
- околосуставной остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии;
- признаки предыдущей стадии + множественные эрозии+ подвывихи в суставах;
- признаки предыдущих стадий + костный анкилоз.
VI. Дополнительная иммунологическая характеристика - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП):
АЦЦП - позитивный
АЦЦП – негативный
VII. Функциональный класс:
I класс - полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
II класс - сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной деятельностью, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью.
III класс - сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
IV класс – ограничены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
Самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д.
Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом и др. с учетом пола и возраста
Профессиональная деятельность: работа, учеба, ведение домашнего хозяйства (для домработников) с учетом пола и возраста.
VIII.Осложнения:
Вторичный амилоидоз.
Вторичный остеоартроз
Генерализованный остеопороз
Остеонекроз
Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов).
Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
Атеросклеротическое поражение сосудов
В диагнозе необходимо отразить
Основной диагноз
Серопозитивность, серонегативность
Клиническую стадию
Активность болезни
Внесуставные (системные) проявления,
Инструментальную характеристику,
Наличие АЦЦП,
Функциональный класс
Осложнения.
[https://www.rnmot.ru/public/uploads/RNMOT/clinical/2021/%D0%A0%D0%9D%D0%9C%D0%9E%D0%A2_%D0%9C%D0%B0%D0%B7%D1%83%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%93%D0%B0%D0%B9%D0%B4%D1%83%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%98%D0%97_%D0%A0%D0%90_%D0%B8%D1%81%D0%BF%D1%80.pdf]
Методы, подходы, процедуры диагностики и лечения:
Цель проведения процедуры или вмешательства:
Современная стратегия лечения РА строится по принципам «Лечения до достижения цели» (“Treat to target”).
Целью лечения является достижение ремиссии (или низкой активности) болезни, стабилизация функциональных возможностей, сохранение качества жизни и трудоспособности, снижение риска коморбидных заболеваний
Общие принципы.
Лечение пациентов должно проводиться врачами ревматологами
Лечение основывается на тесном взаимодействии врача и пациента (должно быть согласовано между пациентом и ревматологом)
Лечение БПВП должно начинаться как можно раньше, в рамках так называемого “окна возможности” (window of opportunity) – в течение первых 3-х месяцев от момента развития первых симптомов РА.
Лечение основывается на: степени активности, наличие сопутствующих заболеваний, быстроту прогрессирования структурного повреждения суставов и безопасности терапии
Лечение должно быть направлено на достижение длительной ремиссии или низкой активности заболевания
(Уровень доказательности 1a, сила рекомендации A)
Эффективность терапии следует оценивать каждые 1-3 мес, при неэффективности терапию следует скорректировать через 6 месяцев
(уровень доказательности 2b, сила рекомендации B.)
Лечение РА рекомендовано проводить на протяжении всей жизни пациента. Медикаментозное лечение может сопровождаться развитием НЛР
Рекомендуется внутрисуставное введение глюкокортикоидов по соответствующим строгим показаниям. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов оказывает сильный противовоспалительный эффект, однако сопряжено с высоким риском развития вторичного остеонекроза и с усугублением деградации суставного хряща. Поэтому их применение возможно в ситуациях, когда не удаётся купировать синовит адекватными дозами НПВП, но не чаще 1 раза в 3 месяца. Курсовое применение глюкокортикоидов при гонартрозе не рекомендуется.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Противопоказания к процедуре или вмешательству:
Факторами риска развития нежелательных явлений при указанной процедуре являются: наличие активной инфекции в области КС; воспалительный процесс в месте взятия жировой ткани; заболевания кроветворной системы у пациента; период беременности и грудного вскармливания.
Показания к процедуре или вмешательству:
диагностированный синовит сустава;
болевой синдром в суставе;
восстановление после операций на суставах и связках;
заболевании с разрушением суставов и связок.
Требования к специалисту, проводящему процедуру или вмешательство:
Внутрисуставную инъекцию проводит ортопед-травматолог или ревматолог.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий в подготовке к процедуре или вмешательству:
Выполнение внутрисуставной инъекции требует специальных навыков, хороших знаний клинической анатомии и физиологии скелетно-мышечной системы, а также скрупулезного соблюдения правил асептики и антисептики. В соответствии с современными требованиями все манипуляции необходимо проводить в малой операционной или выделенном процедурном кабинете, при этом очень часто требуются ультразвуковые или рентгенологические методы визуализации для инструментальной навигации положения иглы.
Требования к проведению процедуры или вмешательства:
| Лекарственное средство (международное непатентованное название) | Фармокологическая группа | Форма выпуска | Способ введения | Разовая доза | Кратность применения |
|---|---|---|---|---|---|
| Бетаметазон дипропионат/натрия фосфат | глюкокортикоиды- депо форма | суспензия для инъекций 7мг/мл-1,0мл | внутрисуставно | до 1,0 мл | по схеме |
| Триамцинолон ацетонид | глюкокортикоиды -депо форма | суспензия для инъекций 40 мг/мл-1,0мл | внутрисуставно | до 1,0 мл | по схеме |
Глюкокортикоиды для инъекций-депо форма назначают пациентам РА коленных и тазобедренных суставов с синовитом или для купирования сильной боли. Не более 1-2 инъекции в год в один и тот же сустав.
| 1А | Для инъекций глюкокортикоидов в тазобедренные суставы необходимо ультразвуковое наблюдение. в/с инъекции |
|---|---|
| 1А | ГК не рекомендованы при РА суставов кистей, однако допустимо их введение в межфаланговые суставы при наличии синовита |
[https://mrj.ima-press.net/mrj/article/view/603?locale=ru_RU]
Требования к подготовке пациента:
Специальных требований для подготовки пациентов к процедуре не имеются.
Первый этап внутрисуставных инъекций – обработка антисептиками. Далее врач проводит местную анестезию кожи, подкожного слоя и периартикулярных тканей. Затем следует сама пункция (прокол). Ближайшие анатомические ориентиры помогают выбрать правильное направление иглы. Попадание в суставную полость распознается по характерному ощущению провала. Можно проводить процедуру под контролем рентгеноскопии. Это позволяет избежать ошибок, и не причинять дополнительных неудобств пациенту. После введения препарата сустав вновь обрабатывается антисептиком, и на него накладывают повязку.
Индикаторы эффективности процедуры или вмешательства:
-уменьшение болевого синдрома и воспаления в суставе.