Ревматоидный артрит: протокол диагностики и лечения

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Утверждение
приказу № 290 от «9» сентября 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Разработчики
д.м.н., зав.кафедрой пропедевтики внутренних болезней Мирахмедова Х.Т. №1 ТМА, консультант по ревматологии МЗ РУз
Рахимова Д.А. – д.м.н. зав. лабораторией РСНПМЦИТ и МР т.ф.д., главный терапевт МЗ РУз
Алиахунова М.Ю. – д.м.н., профессор, зав. отделении ревматологии РСНПМЦИТ и МР
Дадабаева Н.А. – к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА
Набиева Д.А. – д.м.н. профессор, зав.кафедрой факультетской и госпитальной терапии, проф. патологий №1 ТМА
Шодикулова Г.З. – д.м.н., профессор, зав каф СамГМУ главный ревматолог Самаркандской области
Джураева Э.Р. – к.м.н., доцент кафедры факультетской и госпитальной терапии, проф. патологий №1 ТМА
Хамраев Х.Х. – к.м.н., доцент зав. кафедры внутренних болезней №1 СамГМУ
Абдуллаев У.С. – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА
Мухсимова Н.Р. – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА
Саидрасулова Г.Б. – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА
Ганиева Н.А. – к.м.н., ассистент кафедры факультетской и госпитальной терапии, проф. патологий №1 ТМА
Бердиева Д.У. – к.м.н., ассистент кафедры факультетской и госпитальной терапии, проф. патологий №1 ТМА
Абдурахмонова Н.М. – д.м.н., доцент кафедры внутренних болезней №2 ТМА
Буранова С.Н. – к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней №2 ТМА
Нажмиддинов Г.Р. – Главный ревматолог Ферганской области
Бомуродова Д.Б. – Главный ревматолог Бухарской области

Рецензенты
1. Ахмедов Халмурад Садуллаевич – – заведующая кафедрой внутренних болезней в семейной медицине №2 Ташкентской медицинской академии, д.м.н., профессор
2. Шукурова Сурайё Максудовна – – д.м.н., профессор, член-корр. НАНТ, заведующая кафедрой терапии и кардиоревматологии ГОУ «Института последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан», главный терапевт МЗ и СЗН РТ, председатель ассоциации терапевтов и ревматологов РТ, член Президиума Азиатско-Тихоокеанской лиги против ревматизма (APLAR)

Пересмотр
Данный протокол был разработан в 2023 году, пересмотр протокола 2026 год;

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации, АРР 2023 г. B0тоидный- артрит-кп- рф-2021/17003 2. Ревматоидный артрит Министерства здравоохранения и социального развития Республики Киргизия от 2021 года. B0тоидный- артрит-кп- кыргызст?%B 0н-2022/17761 3. Jasvinder A. Singh, Kenneth G. Saag, S. Louis Bridges JR., Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis 2015 American College of Rheumatology Care & Research DOI 10.1002/acr.22783 VC 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26545825/ 4. Josef S Smolen, Robert B M Landewé, Johannes W J Bijlsma, Gerd R Вurmester et. all. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31969328/ 5. Lisa R. Sammaritano, Bonnie L. Bermas, Eliza E. Chakravarty et. Al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases https://doi.org/10.1002/art.41191 6. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis https://assets.contentstack.io/v3/assets/bltee37abb6b278ab2c/blt9e44ccb701e1918c/6336 0f6775c0be225b8d943a/ra-guideline-2021.pdf 7. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis https://assets.contentstack.io/v3/assets/bltee37abb6b278ab2c/bltc607487aebfe9683/6336 0f674d11fa0cfdb5661c/ra-guideline-appendix-1-methods-2021.pdf 8. SUPPLEMENTARY APPENDIX 3: Clinical Outcomes 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis https://assets.contentstack.io/v3/assets/bltee37abb6b278ab2c/blt82a7c9f23f9dc998/63360 f67a2ca982a1c795ba7/ra-guideline-appendix-3-clinical-outcomes-2021.pdf 9. SUPPLEMENTARY APPENDIX 4: Medication Cost Estimates 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis https://assets.contentstack.io/v3/assets/bltee37abb6b278ab2c/blt481e7bc4619551aa/6336 0f8724bebb2394c27713/ra-guideline-appendix-4-medication-cost-estimates-2021.pdf 10. SUPPLEMENTARY APPENDIX 1: Methods 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis https://assets.contentstack.io/v3/assets/bltee37abb6b278ab2c/bltc607487aebfe9683/6336 0f674d11fa0cfdb5661c/ra-guideline-appendix-1-methods-2021.pdf

В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:

По организации процесса члены рабочей группы по направлению ревматология:

Список авторов:

Рецензенты:

Клинический протокол был утвержден на учёном совете ТМА протоколом собрания №5 от 08 мая 2024 года.

Техническая экспертная оценка и редактирование:

Н.Р.Мухсимова – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА

Г.Б.Саидрасулова – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №1 ТМА

Экспертная оценка специалистов Экспертной группы при Министерстве здравоохранения Республики Узбекистан:

1. Ф.Б.Сабирова – к.м.н., заведующая отделением кардиоревматологии Республиканского научно-практического медицинского центра педиатрии, консультант по детской ревматологии при МЗ РУЗ.

Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержке под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Р. Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш.К.Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.А. Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Р.Нуримовой, С.К.Усманова и Г.Т.Джумаевой.

Оценка приемлемости и используемости в практике клинических протоколов проведено совместно с представителями практического звена здравоохранения города Ташкента и Ташкентской области.

Практикующие врачи:

М.В.Мирхамидов – заведующий отделением ревматологии многопрофильной клиники ТМА.

З.Х.Махмудова – заведующая отделением ревматологии 1-ГКБ города Ташкент.

Н.А.Абдувалиева – МПЦП города Олмалик, гл. ревматолог Ташкентской области.

Ш.И Шаджалилов.-зав отделением СКАЛ многопрофильной клиники ТМА

Сокращения, используемые в протоколе:

Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины:

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств):

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Организационные аспекты протокола:

Информация об отсутствии конфликта интересов: конфликта интересов – нет;

Данные экспертов (специалистов республики и зарубежных стран): Заведующая отделением кардиоревматологии Республиканского специализированного научно- практического центра педиатрии РУЗ, специальный консультант детской ревматологии МЗ РУЗ к.м.н. Ф.Б.Сабирова;

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 или 5 лет после его разработки или при наличии новых методов с уровнем доказательности;

Краткое описание

Приложение 1
к приказу № 290

от «9» сентября 2024 года

Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ТЕРАПИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО НОЗОЛОГИИ «РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ»

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ «РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ»

Вводная часть.

Настоящий клинический протокол включает в себя рекомендации по диагностике и лечению пациентов ревматоидной артритом, охватывает стратегические рекомендации в отношении режимов лечения базисными и противовоспалительными препаратами. Основу при разработке данного протокола составили клинические рекомендации Американской коллегии ревматологов/Фонда артрита (ACR, 2021), Европейской антиревматической лиги (EULAR, 2022), ассоциации ревматологов России (АРР, 2021) и публикации, вошедшие в Кокрейновскую библиотеку (Cochrane Library), базы данных PubMed (MEDLINE).

Код(ы) по МКБ-10:

Дата разработки и пересмотра протокола: Данный протокол был разработан в 2023 году, пересмотр протокола 2026 год;

Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:

Ташкентская медицинская академия, РСНПМЦИТ и МР.

Пользователи протокола по данной нозологии:

1. Ревматологи;
2. Терапевты;
3. Неврологи;
4. Врачи общей практики;
5. Травматологи – ортопеды;
6. Врач ЛФК, физиотерапевт;
7. Студенты старших курсов медицинских ВУЗов, магистры и клинические ординаторы.

Категория пациентов в данной нозологии: Больные с остеоартрозом.

Основная часть.

Введение:

Актуальность проблемы ревматоидного артрита в том, что наибольшая заболеваемость соответствует возрастной группе 40-55 лет. Ревматоидный артрит приводит к стойкой инвалидизации половины больных в течение первых 3-5 лет от начала заболевания. Через 20 лет от начала заболевания 60-90% больных теряют трудоспособность, а 1/3 становятся инвалидами.

В связи с этим, разработка клинических протоколов, улучшение новых методов диагностики, лечения ревматоидного артрита имеет большое значение для улучшения здоровья пациентов и снижения социально-экономической нагрузки на системы здравоохранения.

[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/402775973/

Определение:

Ревматоидный артрит – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов. Этиология болезни многофакторная, развитие которой обусловлено взаимодействием генетических и средовых факторов.

При отсутствии эффективной терапии продолжительность жизни у больных РА ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин, в первую очередь за счет высокого риска развития коморбидных заболеваний - кардиоваскулярной патологии, остеопороза, тяжелых инфекций, интерстициального заболевания легких, онкологических заболеваний. У многих пациентов с РА жизненный прогноз столь же неблагоприятен, как и при лимфогранулематозе, сахарном диабете 2-го типа, трехсосудистом поражении коронарных артерий и инсульте. РА вызывает стойкую потерю нетрудоспособности у половины пациентов в течение первых 3-5 лет от начала болезни, а через 20 лет треть пациентов становятся полными инвалидами.

[https://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/kr250.pdf]

В диагнозе необходимо отразить

Основной диагноз
Серопозитивность, серонегативность
Клиническую стадию
Активность болезни
Внесуставные (системные) проявления,
Инструментальную характеристику,
Наличие АЦЦП,
Функциональный класс
Осложнения.

[https://www.rnmot.ru/public/uploads/RNMOT/clinical/2021/%D0%A0%D0%9D%D0%9C%D0%9E%D0%A2_%D0%9C%D0%B0%D0%B7%D1%83%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%93%D0%B0%D0%B9%D0%B4%D1%83%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%98%D0%97_%D0%A0%D0%90_%D0%B8%D1%81%D0%BF%D1%80.pdf]

Методы, подходы и процедуры диагностики:

Диагностические критерии:

Классификационные критерии ревматоидного артрита Американский колледж ревматологов, 1987г.

Однако данные критерии в настоящий момент потеряли свою актуальность так, как в первые 6 месяцев заболевания они позволяют установить диагноз РА у 20-40% населения, что по нынешним представлениям не подходит для того, чтобы своевременно и эффективно начать лечение.

Классификационные диагностические критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010г.

Критерии ориентированы в первую очередь на раннюю диагностику РА

При постановке диагноза РА необходимо:
определить наличие у больного хотя бы одного припухшего сустава
исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов.
набрать как минимум 6 баллов из десяти возможных по 4 разделам.

Основное место занимает определение числа воспаленных и болезненных суставов. Согласно этим критериям, выделяют 4 категории суставов

Категории суставов:

Примеры формулировки клинических диагнозов:

Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-), ФК II.

Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.

Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), поздняя стадия, активность II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), эрозивный (рентгенологическая стадия III), АЦЦП (не исследовано), ФК III, осложнения – синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек.

Вероятный ревматоидный артрит (М06.9), серонегативный, ранняя стадия, активность II, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.

[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/402775973/]

Клиническая диагностика

Жалобы:
боль, артралгии, отечность, утренняя скованность преимущественно в мелких суставах кистей
затруднение сжатия кисти в кулак и боль у основания пальцев стоп при ходьбе
быстрая утомляемость
общее недомогание
похудание
субфебрилитет

Анамнез:
продолжительность симптомов артрита
наличие и длительность утренней скованности
наличие «суточного ритма» боли в суставах
стойкость признаков симметричного поражения суставов
сведения о сопутствующей патологии, предшествующей и сопутствующей терапии, вредных привычках, которые влияют на выбор методов лечения и оценку ближайшего и отдаленного прогноза.

Физикальное обследование:
припухлость, ограничение подвижности, деформация.
симметричное полиартикулярное воспаление пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, лучезапястных суставов, могут превалировать над поражением плюснефаланговых или крупных суставов.
положительный тест «поперечного сжатия» кисти и/или стоп;
атрофия межкостных мышц
ревматоидные узелки
лимфаденопатия

Клинические проявления РА

Лабораторные исследования:

Основные лабораторные исследовании:

-общий анализ крови;

-общий анализ мочи;

Дополнительные лабораторные исследовании:
СРБ, ревматоидный факторов (IgM РФ)

-АЦЦП

-БАК: АСТ и АЛТ, креатинин, глюкоза

-Маркеры вирусов гепатита В, С, ВИЧ

-Тест на беременность

-Профиль липидов

-Антинуклеарный фактор

-Концентрация IgG

-туберкулиновая проб Манту и/или Диаскин тест

-Основные диагностические биомаркеры РА

-Ревматоидный фактор (IgM РФ)

-АЦЦП (антитела к цитруллинированным белкам), в первую очередь антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

Лабораторная диагностика:

Иммуноглобулин IgM РФ - чувствительный, но недостаточно специфичный маркер РА, высокий титр – при быстропрогрессирующей деструкции суставов и системных проявлениях.

АЦЦП – более специфичный и информативный маркер РА, особенно ранней стадии.

Рекомендуется определения РФ и АЦБ всем пациентам для постановки диагноза, проведение дифференциального диагноза и прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов.

Уровень достоверности доказательств - I, уровень убедительности рекомендаций - A.

Показатели активности воспаления

СОЭ - высокочувствительный, но неспецифический и нестабильный маркер системного воспаления.

СРБ - используется для оценки активности воспаления, прогнозирования скорости деструкции суставов

Уровень достоверности доказательств - I, уровень убедительности рекомендаций - A

Синовиальная жидкость её исследуют пациентам с синовитом с целью дифференциальной диагностики РА с микрокристаллическими или септическими артритами

[https://autoimmun.ru/upload/iblock/0c5/Lapin-S.V._-Maslyanskiy-A.L.LABORATORNAYA- DIAGNOSTIKA-REVMATOIDNOGO-ARTRITA-_-NOVYE-PERSPEKTIVY.pdf ]

Инструментальные исследования:

Основные инструментальные исследовании:
Обзорная рентгенография кистей и стоп;
Ультразвуковое исследование суставов;

Дополнительные инструментальные исследовании:

-МРТ.

Рентгенография кистей и стоп – основной метод диагностики, при первичном обследовании и далее ежегодно с целью оценки прогрессирования деструкции суставов.

Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендаций - D

Пациентам, имеющим III и IV R-стадии проводится по показаниям.

Ранние рентгенологические симптомы артрита обнаруживаются: во 2-х и 3-х пястно-фаланговых сустава, 3-х проксимальных межфаланговых суставах, в суставах запястий, лучезапястных суставах, шиловидных отростках локтевых костей, 5-х плюснефаланговых суставах.

Рентгенография крупных суставов при РА в качестве рутинного метода не рекомендуется и проводится только при наличии особых показаний (подозрение на аваскулярный некроз, септический артрит и др.).

УЗИ суставов с энергетическим допплеровским исследованием позволяет судить о выраженности воспаления и прогнозе длительности ремиссии.

Уровень достоверности доказательств - I, уровень убедительности рекомендаций - A.

При УЗИ суставов оценивают следующие параметры, по «серой шкале»: утолщение синовиальной оболочки, наличие выпота в суставе, нарушение контура суставной поверхности (соответствует эрозии), изменения в околосуставных тканях (теносиновит)

При энергетическом допплеровском исследовании - определяют локализацию, распространённость и интенсивность сигнала которые позволяют судить о выраженности воспаления.

УЗИ суставов кисти имеет диагностическое и прогностическое значение при раннем РА, позволяет прогнозировать сохранение ремиссии на фоне терапии БПВП и ГИБП.

МРТ суставов–более чувствительный метод выявления РА в дебюте, чем стандартная рентгенография суставов. МРТ- признаки артрита неспецифичны. Изменения, выявляемые с помощью МРТ (синовит, теносиновит, отек костного мозга и эрозии костной ткани), позволяют прогнозировать прогрессирование деструкции суставов

МРТ кистей показано при затруднении диагноза раннего РА и НДА

Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендаций - D.

Рентгенография органов грудной клетки проводится больным для выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих заболеваний лёгких при первичном обследовании, до назначения терапии БПВП и ГИБП и затем ежегодно.

Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендаций - D.

Компьютерная томография легких проводится:
для выявления диффузного (интерстициальное) или очагового (ревматоидные узелки) поражения лёгких
для дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями, протекающими с поражением суставов и легких (саркоидоз, злокачественные новообразования и др.)
для диагностики сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на выбор терапии или увеличивать риск НЛР (туберкулез, интерстициальные заболевания легких и др.).

Уровень достоверности доказательств - IV, уровень убедительности рекомендаций - D

ЭКГ и ЭхоКГ проводятся пациентам не реже 1 раза в год, для диагностики сердечно- сосудистой патологии.

ЭГФДС выполнятся пациентам, получающим НПВП (не реже 1 раза в год)

Денситометрия (рентгеновская абсорбциометрия) рекомендуется при наличии следующих показаний: возраст старше 50 лет для женщин и 60 лет для мужчин, высокая активность заболевания (стойкое увеличение СРБ более 20 мг/л), рентгенологическая стадия III-IV по Штейнброкеру, индекс HAQ более 1,25, масса тела менее 60 кг и прием ГК.

Показания для консультации специалистов:
Травматолог/ортопед – для решения вопроса об оперативном лечении суставов;
пульмонолог, кардиолог, нефролог, гематолог, офтальмолог, эндокринолог при РА с системными поражениями, тяжелом течении.
гастроэнтеролог – при поражении ЖКТ.
фтизиатр – при назначении ГИБП в случае подозрения на наличие латентной туберкулезной инфекции;
стоматолог – для диагностики ксеростомии, поражения слюнных желез
акушер-гинеколог –планирующим беременность или беременным

Диагностический алгоритм:

[https://umedp.ru/articles/metodicheskie_rekomendatsii_po_rentgenologicheskim_metodam_issl edovaniya_pri_revmatoidnom_artrite_i_.html]

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

[https://cyberleninka.ru/article/n/differentsialnaya-diagnostika-pri-porazhenii-sustavov-i- pozvonochnika]

Тактика лечения на амбулаторном уровне:

Немедикаментозное лечение:

Общие принципы.

Лечение пациентов должно проводиться врачами ревматологами.

Лечение основывается на тесном взаимодействии врача и пациента (должно быть согласовано между пациентом и ревматологом).

Лечение БПВП должно начинаться как можно раньше, в рамках так называемого “окна возможности” (window of opportunity) – в течение первых 3-х месяцев от момента развития первых симптомов РА.

Лечение основывается на: степени активности, наличие сопутствующих заболеваний, быстроту прогрессирования структурного повреждения суставов и безопасности терапии

Лечение должно быть направлено на достижение длительной ремиссии или низкой активности заболевания

(Уровень доказательности 1a, сила рекомендации A).

Эффективность терапии следует оценивать каждые 1-3 мес, при неэффективности терапию следует скорректировать через 6 месяцев

(уровень доказательности 2b, сила рекомендации B)

Лечение РА рекомендовано проводить на протяжении всей жизни пациента. Медикаментозное лечение может сопровождаться развитием НЛР.

Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи. Такая диета потенциально подавляет воспаление, снижает риск кардиоваскулярных осложнений.

Регулярная физическая активность. Постоянная ЛФК улучшает функциональный статус и способствует сохранению трудоспособности пациентов.

Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, иглорефлексотерапия, лазеротерапия.

Ортопедические пособия - профилактика и коррекция деформаций суставов (ортезы, стельки, ортопедическая обувь).

Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, курение, алкоголь и др.).

Соблюдать гигиену полости рта.

Курение, ожирение и парадонтит- факторы риска развития и прогрессирования РА, снижают эффективность лечения БПВП и ингибиторами ФНО-α, увеличивают летальность, в том числе обусловленную ССЗ.

[https://naukaru.ru/upload/b7e930210942d4c643fe9ad2bf10a767/files/2da918a1113bf9cd9a81ac 15387298fa.pdf]

Медикаментозное лечение:

Основное место в лечении РА занимают препараты:

Базисные синтетические противовоспалительные, стандартные препараты

Базисные генно-инженерные биологические препараты

Глюкокортикостероиды

Дополнительные

Базисные противовоспалительные препараты

Синтетические стандартные: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлоролин и другие

Ингибиторы янус-киназ – пероральные таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты

Генно-инженерные биологические: ингибиторы ФНО-α, ГИБП с другим механизмом действия, ингибиторы ИЛ-6

Таблица-1

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения):

Метотрексат -«золотой стандарт» в лечении РА.

Метотрексат должен быть частью первой стратегии лечения.

Уровень доказательности 1a, сила рекомендации A.

Его следует назначать пациентам с РА и недифференцированным артритом при высокой вероятности развития РА.

При отсутствии риска НР (пожилой возраст, нарушение функции почек, печени, гематологические нарушения и др.) лечение МТ следует начинать с дозы 10–15 мг/нед внутрь таблетированная форма или инъекционно п/к форме с увеличением дозы каждые 4– 6 нед. до 20–25 мг/нед (до еженедельной 0,3 мг / кг), в зависимости от эффективности и переносимости.

Метотрексат п/к форма рекомендована при недостаточной эффективности или плохой переносимости таблетированной формы и у пациентов с «высокой активностью» РА (DAS28≥5,1).

Уровень достоверности доказательств - II, уровень убедительности рекомендаций - B

Подкожная форма МТ превосходит пероральную по фармакокинетическим параметрам, биодоступности и удобства применения.

На фоне лечения МТ настоятельно рекомендован прием фолиевой кислоты (не менее 5 мг/неделя), которую следует назначать не ранее, чем через 24 ч после приема МТ.

Уровень доказательности A.

Необходимо проводить определение АЛТ/АСТ, креатинина, общего анализа крови в начале лечения, каждые 1–3 месяца и до достижения стабильной дозы МТ, затем - каждые 3 месяца.

Лечение МТ следует прервать при превышении концентрации АЛТ/АСТ в 3 раза и возобновить в более низкой дозе после нормализации лабораторных показателей.

Применение МТ противопоказано у женщин, которые планируют беременность.

Лефлуномид. У пациентов с противопоказаниями к MT или плохой переносимости следует назначать лефлуномид, как часть (первой) стратегии лечения.

Уровень доказательности 1a, сила рекомендации A.

На фоне лечения ЛЕФ необходимо контролировать общий анализ крови, концентрацию сывороточных трансаминаз, креатинина и артериальное давление

Сульфасалазин рекомендован при противопоказаниях или плохой переносимости МТ. Начальная доза составляет 2 таб в сутки, с постепенным увеличением до 2-3 г/день.

Уровень доказательности 1a, сила рекомендации A.

Гидроксихлорохин рекомендуется только в качестве компонента комбинированной терапии с МТ и в основном для пациентов с легким РА.

Уровень достоверности доказательств – II, сила рекомендации В.

В комбинации БПВП не считаются превосходящими монотерапию MT, особенно если MT сочетается с ГК.

Сульфасалазин и гидроксихлорохин можно применять во время беременности

Глюкокортикоиды

Так как ГК- обладают быстрым противовоспалительным действием их рекомендовано назначать совместно с БПВП. Эффективность БПВП проявляется через 4-6 недель от начала лечения. Дозу ГК следует снижать быстро (в течение примерно 3 месяцев), насколько это клинически возможно.

Уровень доказательности 1a, сила рекомендации A

Прием ГКС сопровождается развитием НЛР: остеопороз, резистентность к инсулину, инфекционные осложнения и кардиоваскулярные катастрофы. Эти явления могут быть следствием неконтролируемого "ревматоидного" воспаления. Пациенты с развитием НЛР должны быть направлены на консультацию и лечение к специалисту соответствующего профиля.

У всех пациентов с РА, принимающих ГК в дозе >5 мг/сут. более 3-х меяцев, следует назначать препараты кальция и витамин D как профилактика глюкокортикоидного остеопороза.

Уровень достоверности доказательств - IV, сила рекомендации D.

Базисные генно-инженерные биологические препараты

Ингибиторы фактора некроза опухоли-α (имуносупрессанты)*

ГИБП с другим механизмом действия: РТМ (антиВ-клеточные моноклональные антитела)

Ингибитор интерлейкина-6 (моноклинальное антитело к рецепторам интерлейкину 6)

Включение в клинический протокол лекарственных средств, не зарегистрированных в Республике Узбекистан, не является основанием для возмещения затрат в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования.

Для решения вопроса о необходимости проведения ГИБП пациент направляется на экспертную комиссию.

ГИБП добавляют если цель лечения не достигается с помощью синтетических БПВП и когда имеются неблагоприятные прогностические факторы (высокая активность заболевания, наличие эрозий и АЦЦП в высоких титрах)

Уровень доказательности 1a, сила рекомендации A (D).

ГИБП должны комбинироваться с синтетическими БПВП.

Уровень доказательности 1а, сила рекомендации А.

При противопоказаниях и плохой переносимости МТ (включая подкожную форму препарата) и других БПВП, возможно проведение монотерапии ГИБП, препаратом выбора является ингибиторы интерлейкина-6, которые имеют преимущества по сравнению с другими препаратами.

Уровень доказательности 1а, сила рекомендации А.

Если ГИБП потерпели неудачу, следует рассмотреть возможность лечения другим ГИБП

Уровень доказательности 1а, сила рекомендации А

Первое инфузионное внутривенное введение ГИБП должно проводиться исключительно в специализированных ревматологических стационарах.

Препараты, вводимые шприц-ручкой (смартджектом), предполагают самостоятельное введение пациентом, под контролем лечащего врача.

Ингибиторы фактора некроза опухоли α (иммунодепрессивное средство) предпочтительнее назначать пациентам с серонегативным РА по РФ/АЦЦП (или умеренным увеличением уровня антител) и имеющим сопутствующие заболевания (или внесуставные проявления), включая псориаз, воспалительные заболевания кишечника, которые являются зарегистрированными показаниями к назначению этих препаратов.

Не рекомендуется назначать ингибиторы ФНО-α пациентам с РА при аутоиммунных нарушениях, злокачественных новообразованиях, риске реактивации латентной туберкулезной инфекции, демиелинизирующих заболевания ЦНС

Этанерцепт предпочтительнее назначать пациентам, имеющим риск активации туберкулезной инфекции, женщинам, планирующим беременность, бессимптомным носителям вируса гепатита С. Этанерцепт может вызвать развитие увеита.

Если терапия ингибитором ФНО-α не удалась, пациенты могут получить ГИБП с другим механизмом действия (РТМ, ТЦЗ) или второй ингибитор ФНО-α или ТОФА.

Уровень доказательности 1а, сила рекомендации А.

ГИБП с другим механизмом действия.

Ритуксимаб предпочтительнее назначать пациентам, имеющим клинические и серологические признаки волчаночно-подобного синдрома (артрит, плеврит или перикардит, кожная сыпь, увеличение титров АНФ), синдром Фелти и Шегрена и сердечную недостаточность III-IV функционального класса по NYHA.

Ритуксимаб в качестве первого ГИБП, высокоэффективен при РФ/АЦЦП-позитивном варианте, криоглобулинемическом васкулите (связанным с носительством вируса гепатита С), в анамнезе злокачественные новообразования, риск реактивации латентной туберкулезной инфекции (противопоказания к туберкулостатической терапии), демиелинизирующие заболевания ЦНС (рассеяный склероз)

На фоне лечения ритуксимабом необходимо динамическое определение концентрации IgG в сыворотке, особенно при низком базальном уровне и у лиц пожилого возраста (старше 60 лет).

Первое введении препарата, диктует необходимость премедикации ГК (100 мг 6- метилпреднизолона внутривенно за 30-60 мин до инфузии ритуксимаба, парацетамол (1 г) и антигистаминные препараты (хлорфенамина 10мг внутривенно)

Ингибитор интерлейкина-6

Тоцилизумаб при назначении в качестве «первого» ГИБП следует принимать во внимание следующие факторы: выраженные конституциональные проявления РА (длительная утренняя скованность, слабость, похудание, бессонница, лихорадка, боли во многих суставах), лабораторные изменения (увеличение концентрации С-реактивного белка >100 мг/л, гиперферритинемия, тяжелая анемия), хронические воспалительные заболевания, амилоидоз.

Может применяться как монотерапия, так и в комбинации с МТ и/или БПВП.

Монотерапия тоцилизумабом превосходит по эффективности монотерапию ингибиторами ФНО-α и потенциально показана пациентам, имеющим противопоказания или плохую переносимость МТ. Эффективен при болезни Стилла взрослых.

Ингибиторы янус-киназ – пероральные таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты.

При наличии противопоказания для назначения и плохой переносимости МТ и других сБПВП (СУЛЬФ, ЛЕФ, ГХ) рекомендовано проведение монотерапии ГИБП, или тсБПВП (селективные иммунодепрессанты: Барицитиниб, Тофацитиниб*), но при этом необходимо учитывать соответствующие факторы риска. Барицитиниб 4 мг 1 таб 1 раз в день, тофацитиниб* 5 мг 1 таб 2 раза в день. При назначении ингибитора JAK необходимо учитывать следующие факторы риска сердечно-сосудистых событий и злокачественных новообразований: возраст старше 65 лет, курение в настоящее время или в прошлом, другие факторы риска сердечно- сосудистых событий (такие как диабет, ожирение, гипертония), другие факторы риска злокачественных новообразований (наличие в анамнезе злокачественных новообразований в настоящее время или в прошлом, за исключением успешно пролеченного немеланомного рака кожи), факторы риска тромбоэмболических событий (инфаркт миокарда или сердечная недостаточность в анамнезе, рак, наследственные нарушения свертываемости крови или тромбы в анамнезе, а также пациенты, принимающие комбинированные гормональные контрацептивы или заместительную гормональную терапию, перенесшие серьезную операцию или находящиеся в неподвижном состоянии).

Тактика лечения после достижения ремиссии

При стойке ремиссии после снижения дозы или отмены ГКС, можно рассмотреть возможность снижение дозы или увеличение интервала ГИБП, особенно если это лечение сочетается с БПВП.

Уровень доказательности 1b, сила рекомендации А.

Сначала следует снизить или отменить ГИБП, а затем БПВП.

Уровень доказательности 1b, сила рекомендации А.

При развитии обострения заболевания на фоне уменьшения дозы (или отмены) ГИБП можно повторное назначение тех же препаратов (или других ГИБП) в стандартной дозе

Если у пациента постоянная ремиссия, можно рассмотреть возможность снижения дозы БПВП.

Уровень доказательности 2b, сила рекомендации В.

Не рекомендуется отмена БПВП в стадии ремиссии так как это часто приводит к обострению заболевания

Противопоказаниями для назначения ГИБП

Активные инфекции

Туберкулез

Гиперчувствительность к белковому компоненту

Иммунодефицитные состояния,

Печеночная недостаточность:

Выраженные гематологические нарушения

Рассеянный склероз

СКВ

Умеренная/тяжелая застойная сердечная недостаточность

Онкологические заболевания

Лечение ГИБП следует начинать не раньше, чем через 2 месяца после начала туберкулостатической профилактики латентной туберкулезной инфекцией.

Для снижения риска постинъекционных реакций рекомендуется строго соблюдать технику подкожных инъекций лекарственных препаратов (регулярно менять места инъекций, не вводить охлажденный раствор и др.), при необходимости рекомендовать прием антигистаминных препаратов, локальные ГК, лед на место инъекций.

Таблица-2

Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих 50% вероятность применения):

Нестероидные противовоспалительные препараты (ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ- 2) применяют для уменьшения болей в суставах

Они не влияют напредотвращение прогрессирование деструкции суставов. Могут вызвать тяжелые нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, кардиоваскулярной системы и др. поэтому их применение должно быть ограничено.

Выбор НПВП в большой степени определяется безопасностью в отношении развития нежелательных реакции, чем их эффективностью.

Фолиевая кислота рекомендована не менее 5 мг/неделю, через 24 ч после приема МТ.

Купирование болевого синдрома:

НПВП диклофенак 75 мг в/м или таб по 50 мг 3 раза в день внутрь или кетопрофен 2 мл в/м.

Глюкокортикоиды внутрисуставно - в воспаленный сустав или метилпреднизолон 250мг в/в кап.

Хирургическое вмешательство:

Только в стационарных условиях.

Показания к хирургическому лечению:

-сдавление нерва вследствие синовита или тендосиновита;

-угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия;

-атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой;

-деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий;

-тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти;

-наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению;

-резистентные к лекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы;

-значительное ограничение движений в суставе;

-тяжёлая деформация суставов.

Противопоказания к хирургическому лечению:

-острый инфаркт миокарда (менее 3 месяцев);

-ОНМК (менее 3 месяцев);

-терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности

Виды хирургического лечения

-протезирование суставов;

-лечебная артроскопия, синовэктомия;

-артродез.

Общие рекомендации, касающиеся лечения пациентов с РА в периоперационном периоде

Лечение МТ относительно безопасно, и его следует продолжать в периоперационном периоде.

Уровень достоверности доказательств - II, уровень убедительности рекомендация - B

Отмена МТ может вызвать обострение заболевания в послеоперационном периоде и тем самым ухудшить результаты оперативного лечения.

Целесообразно временно прервать лечение МТ у пациентов с тяжелым нарушением функции почек.

Прием ГИБП следует приостановить на время, зависящее от фармакокинетических особенностей лекарственного препарата.

Уровень достоверности доказательств - II, уровень убедительности рекомендация– B

Сроки прекращения лечения основываются на периоде полувыведения препаратов в 3-5 раз больше периода полужизни препарата, индивидуальных особенностей больного, характера операции, и возобновить при отсутствии данных о наличии инфекции и при удовлетворительном заживлении операционной раневой поверхности.

Лечение ГК следует продолжить в прежней дозе.

Уровень достоверности доказательств-II, уровень убедительности рекомендации-B.

Необходимо назначение заместительной терапии в день оперативного вмешательства.

Уровень достоверности доказательств-II, уровень убедительности рекомендации–B

Заместительная терапия: внутривенная инфузии 6-метилпреднизолона 5-30 мг в зависимости от тяжести операции.

Дальнейшее ведение:

Базируется на трех принципах:

комплексность и мультидисциплинарный подход;

преемственность на всех этапах;

индивидуальный характер построения реабилитационной программы с учетом активности процесса, функционального класса.

Программа реабилитации включает эрготерапию, аэробные, силовые, групповые и индивидуальные занятия ЛФК, физиотерапию (электро, магнито, лазеро, бальнео, пелоидо, криотерапию, акупунктуру, ультразвук), ортезирование, образовательные программы для пациентов и психологическую коррекцию

Рекомендуется ЛФК сначала под руководством инструктора, затем дома с профессиональной поддержкой, которые могут сочетаться с силовыми упражнениями, комплексами для улучшения ловкости и моторики кистей всем пациентам с РА с момента установления диагноза.

Уровень достоверности доказательств - Ia, уровень убедительности рекомендации - B

Рекомендуется назначение эрготерапия (ЭТ) пациентам с РА при функциональных ограничениях.

Уровень достоверности доказательств - Ia, уровень убедительности рекомендации – B

Эквивалентом термина «эрготерапия» в иностранной литературе является понятие «occupational therapy- трудотерапия», включающее рекомендации: по защите суставов и энергосбережению, тренировки мелкой моторики кистей, обучение двигательным навыкам, формированию правильного функционального стереотипа, выполнению трудовых операций, использованию вспомогательных устройств, шин и ортезов, работе с бытовыми приборами, дополнительными приспособлениями, облегчающими самообслуживание, выполнение домашнего и профессионального труда.

Больному ревматоидным артритом необходимо обучиться специальным положениям конечности, наиболее выгодным для сохранения функции самообслуживания. Особое внимание нужно обратить на суставы кисти. Необходимо избегать движений с отклонением кистей кнаружи. При резвившейся ульнарной девиации кисти или склонности к ней пациенту необходимо создать условия для восстановления правильной оси конечности: – восстановление оси конечности – правило держать кисть «на ребре» или ладонью вниз (без отклонения кисти кнаружи); – сохранение поперечного и продольного свода кисти; – правильное положение кисти в покое – кисть на теннисном мяче, цилиндрической, конусовидной поверхности

Санаторно-курортное лечение показано только больным РА с низкой активностью заболевания и в стадии ремиссии.

Уровень достоверности доказательств - Ia, уровень убедительности рекомендации - B

На территории СНГ наиболее известны следующие курорты с радоновыми водами: Белокуриха, Пятигорск, Хмельник, Цхалтубо. Сероводородные источники характерны для курортов Сочи-Мацеста и Пятигорска. Минеральные воды и грязевые курорты (Саки, Евпатория).

В Узбекистане радоновые источники: Санатории «Узбекистан» (Нагорный, Самаркандская область), «Алтынсай» (Навоинская область). Сероводородные источники в санатории «Чимьён» (Ферганская область), «Джейран-хана» (Сурхандаринская область), минеральный, йодобромистый источник в санатории «М. Топволдиев» (Ферганская область, Риштан), йодобромистый источник в санатории «Чартак» (Наманганская область). [https://cyberleninka.ru/article/n/posleoperatsionnaya-reabilitatsiya-bolnyh-revmatoidnym- artritom-obzor-literatury]

Индикаторы эффективности лечения:

Индикаторы эффективности лечения:
Отсутствие поражения новых суставов;
Уменьшение или исчезновение болевого синдрома, признаков воспаления;
Улучшение качества жизни.

Тактика лечения на стационарном уровне:

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение:

Физиотерапевтические рекомендации:

Программа реабилитации включает эрготерапию, аэробные, силовые, групповые и индивидуальные занятия ЛФК, физиотерапию (электро, магнито, лазеро, бальнео, пелоидо, криотерапию, акупунктуру, ультразвук), ортезирование, образовательные программы для пациентов и психологическую коррекцию

Медикаментозное лечение:

Основное место в лечении РА занимают препараты:

Базисные синтетические противовоспалительные, стандартные препараты

Базисные генно-инженерные биологические препараты

Глюкокортикостероиды

Дополнительные

Базисные противовоспалительные препараты

Синтетические стандартные: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлоролин и другие

Ингибиторы янус-киназ – пероральные таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты

Генно-инженерные биологические: ингибиторы ФНО-α, ГИБП с другим механизмом действия, ингибиторы ИЛ-6

Таблица-1

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения):

Метотрексат -«золотой стандарт» в лечении РА.

Метотрексат должен быть частью первой стратегии лечения.

Уровень доказательности 1a, сила рекомендации A.

Его следует назначать пациентам с РА и недифференцированным артритом при высокой вероятности развития РА.

При отсутствии риска НР (пожилой возраст, нарушение функции почек, печени, гематологические нарушения и др.) лечение МТ следует начинать с дозы 10–15 мг/нед внутрь таблетированная форма или инъекционно п/к форме с увеличением дозы каждые 4– 6 нед. до 20–25 мг/нед (до еженедельной 0,3 мг / кг), в зависимости от эффективности и переносимости.

Метотрексат п/к форма рекомендована при недостаточной эффективности или плохой переносимости таблетированной формы и у пациентов с «высокой активностью» РА (DAS28≥5,1).

Уровень достоверности доказательств - II, уровень убедительности рекомендаций - B

Подкожная форма МТ превосходит пероральную по фармакокинетическим параметрам, биодоступности и удобства применения.

На фоне лечения МТ настоятельно рекомендован прием фолиевой кислоты (не менее 5 мг/неделя), которую следует назначать не ранее, чем через 24 ч после приема МТ.

Уровень доказательности A.

Необходимо проводить определение АЛТ/АСТ, креатинина, общего анализа крови в начале лечения, каждые 1–3 месяца и до достижения стабильной дозы МТ, затем - каждые 3 месяца.

Лечение МТ следует прервать при превышении концентрации АЛТ/АСТ в 3 раза и возобновить в более низкой дозе после нормализации лабораторных показателей.

Применение МТ противопоказано у женщин, которые планируют беременность.

Лефлуномид. У пациентов с противопоказаниями к MT или плохой переносимости следует назначать лефлуномид, как часть (первой) стратегии лечения.

Уровень доказательности 1a, сила рекомендации A.

На фоне лечения ЛЕФ необходимо контролировать общий анализ крови, концентрацию сывороточных трансаминаз, креатинина и артериальное давление

Сульфасалазин рекомендован при противопоказаниях или плохой переносимости МТ. Начальная доза составляет 2 таб в сутки, с постепенным увеличением до 2-3 г/день.

Уровень доказательности 1a, сила рекомендации A.

Гидроксихлорохин рекомендуется только в качестве компонента комбинированной терапии с МТ и в основном для пациентов с легким РА.

Уровень достоверности доказательств – II, сила рекомендации В.

В комбинации БПВП не считаются превосходящими монотерапию MT, особенно если MT сочетается с ГК.

Сульфасалазин и гидроксихлорохин можно применять во время беременности

Глюкокортикоиды

Так как ГК- обладают быстрым противовоспалительным действием их рекомендовано назначать совместно с БПВП. Эффективность БПВП проявляется через 4-6 недель от начала лечения. Дозу ГК следует снижать быстро (в течение примерно 3 месяцев), насколько это клинически возможно.

Уровень доказательности 1a, сила рекомендации A

Прием ГКС сопровождается развитием НЛР: остеопороз, резистентность к инсулину, инфекционные осложнения и кардиоваскулярные катастрофы. Эти явления могут быть следствием неконтролируемого "ревматоидного" воспаления. Пациенты с развитием НЛР должны быть направлены на консультацию и лечение к специалисту соответствующего профиля.

У всех пациентов с РА, принимающих ГК в дозе >5 мг/сут. более 3-х месяцев, следует назначать препараты кальция и витамин D как профилактика глюкокортикоидного остеопороза.

Уровень достоверности доказательств - IV, сила рекомендации D.

Базисные генно-инженерные биологические препараты

Ингибиторы фактора некроза опухоли-α (имуносупрессанты)

ГИБП с другим механизмом действия: РТМ (анти В-клеточные моноклональные антитела)

Ингибитор интерлейкина-6 (моноклинальное антитело к рецепторам интерлейкину 6)

Включение в клинический протокол лекарственных средств, не зарегистрированных в Республике Узбекистан, не является основанием для возмещения затрат в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования.

Для решения вопроса о необходимости проведения ГИБП пациент направляется на экспертную комиссию.

ГИБП добавляют если цель лечения не достигается с помощью синтетических БПВП и когда имеются неблагоприятные прогностические факторы (высокая активность заболевания, наличие эрозий и АЦЦП в высоких титрах)

Уровень доказательности 1a, сила рекомендации A (D).

ГИБП должны комбинироваться с синтетическими БПВП.

Уровень доказательности 1а, сила рекомендации А.

При противопоказаниях и плохой переносимости МТ (включая подкожную форму препарата) и других БПВП, возможно проведение монотерапии ГИБП, препаратом выбора является ингибиторы интерлейкина-6, которые имеют преимущества по сравнению с другими препаратами.

Уровень доказательности 1а, сила рекомендации А.

Если ГИБП потерпели неудачу, следует рассмотреть возможность лечения другим ГИБП

Уровень доказательности 1а, сила рекомендации А

Первое инфузионное внутривенное введение ГИБП должно проводиться исключительно в специализированных ревматологических стационарах.

Препараты, вводимые шприц-ручкой (смартджектом), предполагают самостоятельное введение пациентом, под контролем лечащего врача.

Ингибиторы фактора некроза опухоли α (иммунодепрессивное средство) предпочтительнее назначать пациентам с серонегативным РА по РФ/АЦЦП (или умеренным увеличением уровня антител) и имеющим сопутствующие заболевания (или внесуставные проявления), включая псориаз, воспалительные заболевания кишечника, которые являются зарегистрированными показаниями к назначению этих препаратов.

Не рекомендуется назначать ингибиторы ФНО-α пациентам с РА при аутоиммунных нарушениях, злокачественных новообразованиях, риске реактивации латентной туберкулезной инфекции, демиелинизирующих заболевания ЦНС

Этанерцепт предпочтительнее назначать пациентам, имеющим риск активации туберкулезной инфекции, женщинам, планирующим беременность, бессимптомным носителям вируса гепатита С. Этанерцепт может вызвать развитие увеита.

Если терапия ингибитором ФНО-α не удалась, пациенты могут получить ГИБП с другим механизмом действия (РТМ, ТЦЗ) или второй ингибитор ФНО-α или ТОФА.

Уровень доказательности 1а, сила рекомендации А.

ГИБП с другим механизмом действия.

Ритуксимаб предпочтительнее назначать пациентам, имеющим клинические и серологические признаки волчаночно-подобного синдрома (артрит, плеврит или перикардит, кожная сыпь, увеличение титров АНФ), синдром Фелти и Шегрена и сердечную недостаточность III-IV функционального класса по NYHA.

Ритуксимаб в качестве первого ГИБП, высокоэффективен при РФ/АЦЦП-позитивном варианте, криоглобулинемическом васкулите (связанным с носительством вируса гепатита С), в анамнезе злокачественные новообразования, риск реактивации латентной туберкулезной инфекции (противопоказания к туберкулостатической терапии), демиелинизирующие заболевания ЦНС (рассеяный склероз)

На фоне лечения ритуксимабом необходимо динамическое определение концентрации IgG в сыворотке, особенно при низком базальном уровне и у лиц пожилого возраста (старше 60 лет).

Первое введении препарата, диктует необходимость премедикации ГК (100 мг 6- метилпреднизолона внутривенно за 30-60 мин до инфузии ритуксимаба, парацетамол (1 г) и антигистаминные препараты (хлорфенамина 10мг внутривенно)

Ингибитор интерлейкина-6

Тоцилизумаб при назначении в качестве «первого» ГИБП следует принимать во внимание следующие факторы: выраженные конституциональные проявления РА (длительная утренняя скованность, слабость, похудание, бессонница, лихорадка, боли во многих суставах), лабораторные изменения (увеличение концентрации С-реактивного белка >100 мг/л, гиперферритинемия, тяжелая анемия), хронические воспалительные заболевания, амилоидоз.

Может применяться как монотерапия, так и в комбинации с МТ и/или БПВП.

Монотерапия тоцилизумабом превосходит по эффективности монотерапию ингибиторами ФНО-α и потенциально показана пациентам, имеющим противопоказания или плохую переносимость МТ. Эффективен при болезни Стилла взрослых.

Ингибиторы янус-киназ – пероральные таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты.

При наличии противопоказания для назначения и плохой переносимости МТ и других сБПВП (СУЛЬФ, ЛЕФ, ГХ) рекомендовано проведение монотерапии ГИБП, или тсБПВП (селективные иммунодепрессанты: Барицитиниб, Тофацитиниб*), но при этом необходимо учитывать соответствующие факторы риска. Барицитиниб 4 мг 1 таб 1 раз в день, тофацитиниб* 5 мг 1 таб 2 раза в день. При назначении ингибитора JAK необходимо учитывать следующие факторы риска сердечно-сосудистых событий и злокачественных новообразований: возраст старше 65 лет, курение в настоящее время или в прошлом, другие факторы риска сердечно- сосудистых событий (такие как диабет, ожирение, гипертония), другие факторы риска злокачественных новообразований (наличие в анамнезе злокачественных новообразований в настоящее время или в прошлом, за исключением успешно пролеченного немеланомного рака кожи), факторы риска тромбоэмболических событий (инфаркт миокарда или сердечная недостаточность в анамнезе, рак, наследственные нарушения свертываемости крови или тромбы в анамнезе, а также пациенты, принимающие комбинированные гормональные контрацептивы или заместительную гормональную терапию, перенесшие серьезную операцию или находящиеся в неподвижном состоянии).

Тактика лечения после достижения ремиссии

При стойке ремиссии после снижения дозы или отмены ГКС, можно рассмотреть возможность снижение дозы или увеличение интервала ГИБП, особенно если это лечение сочетается с БПВП.

Уровень доказательности 1b, сила рекомендации А.

Сначала следует снизить или отменить ГИБП, а затем БПВП.

Уровень доказательности 1b, сила рекомендации А.

При развитии обострения заболевания на фоне уменьшения дозы (или отмены) ГИБП можно повторное назначение тех же препаратов (или других ГИБП) в стандартной дозе

Если у пациента постоянная ремиссия, можно рассмотреть возможность снижения дозы БПВП.

Уровень доказательности 2b, сила рекомендации В.

Не рекомендуется отмена БПВП в стадии ремиссии так как это часто приводит к обострению заболевания

Таблица-2

Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих 50% вероятность применения):

Нестероидные противовоспалительные препараты (ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ- 2) применяют для уменьшения болей в суставах

Они не влияют напредотвраўение прогрессирование деструкции суставов. Могут вызвать тяжелые нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, кардиоваскулярной системы и др. поэтому их применение должно быть ограничено.

Выбор НПВП в большой степени определяется безопасностью в отношении развития нежелательных реакции, чем их эффективностью.

Фолиевая кислота рекомендована не менее 5 мг/неделю, через 24 ч после приема МТ.

Купирование болевого синдрома:

НПВП диклофенак 75 мг в/м или таб по 50 мг 3 раза в день внутрь или кетопрофен 2 мл в/м.

Глюкокортикоиды внутрисуставно- в воспаленный сустав или метилпреднизолон 250мг в/в кап.

Хирургическое вмешательство:

Показание к операции: показаны при III-IV R-стадиях заболевания сопровождающихся выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативной терапии. 1А

Продолжительность эффекта составляет около 10 лет, частота инфекционных осложнений и повторных операций - 0,2-2,0%. Наилучшие результаты эндопротезирования суставов отмечены у больных в возрасте 45-75 лет с массой тела менее 70 кг.

Противопоказания к операции:

-острый инфаркт миокарда (менее 3 месяцев);

-ОНМК (менее 3 месяцев);

-терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности. [https://www.actabiomedica.ru/jour/article/view/2207?locale=ru_RU]

Дальнейшее ведение:

Рекомендовано обучать больных:

-правильным стереотипам повседневных движений, снижающих нагрузку на суставы;

-ежедневной лечебной гимнастике;

-правилам ношения индивидуальных ортопедических приспособлений;

-выбору удобной обуви;

-нормализации массы тела.

Амбулаторное наблюдение и лечение у СВ, ревматолога, физиотерапевта и ортопеда- травматолога. Длительность наблюдения индивидуально назначают вышеуказанные специалисты.

[https://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/kr250.pdf]

Индикаторы эффективности лечения:

-Отсутствие поражения новых суставов;

-Уменьшение или исчезновение болевого синдрома, признаков воспаления;

-Улучшение качества жизни.