Ревматические заболевания у взрослых

Диагностика и лечение пациентов с ревматическими заболеваниями (взрослое население)

Примечание:
* в условиях амбулаторно-поликлинических организаций здравоохранения, ЦРБ применяется полуколичественное определение исследуемого параметра (СРБ и др.), областном и республиканском – количественное.
** – обследования (общий анализ крови, биохимическое определение крови с исследованиемактивности АлАТ, АсАТ, определением концентрации билирубина, мочевины, креатинина; общий анализ мочи) выполняются 1 раз в 6-8 недель в течение 6 месяцев (на этапе подбора дозы препаратов базисной терапии - метотрексата, сульфасалазина, лефлюномида, пеницилламина, хлорамбуцила, азатиоприна, гидроксихлорохина), далее- 1 раз в 12 недель.

Диагностика и лечение пациентов с ревматическими заболеваниями (взрослое население)

Примечание:
* в условиях амбулаторно-поликлинических организаций здравоохранения, ЦРБ применяется полуколичественное определение исследуемого параметра (СРБ и др.), областном и республиканском – количественное.
** – обследования (общий анализ крови, биохимическое определение крови с исследованиемактивности АлАТ, АсАТ, определением концентрации билирубина, мочевины, креатинина; общий анализ мочи) выполняются 1 раз в 6-8 недель в течение 6 месяцев (на этапе подбора дозы препаратов базисной терапии - метотрексата, сульфасалазина, лефлюномида, пеницилламина, хлорамбуцила, азатиоприна, гидроксихлорохина), далее- 1 раз в 12 недель.

Приложение
к протоколу диагностики

и лечения пациентов (взрослое население)

с ревматическими заболеваниями

Индексы оценки активности заболевания, показатели ремиссии;

критерии оценки прогрессирования заболевания

Для оценки активности заболевания, показателей ремиссии; критериев оценки прогрессирования заболевания вычисляются индексы и применяются критерии, изложенные ниже

1. Ревматоидный артрит

1.1. Активность заболевания

В качестве основного метода оценки активности заболевания применяют индекс DAS28, вычисляемый по формуле

DAS28 = 0,56√ЧБС+0,28√ЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООСЗ,

где ЧБС — количество болезненных суставов; ЧПС — число припухших суставов из следующих 28: плечевые, локтевые, лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные (таблица 1); СОЭ — скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена, ООСЗ — общая оценка пациентом состояния здоровья в миллиметрах по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Вопрос, на который при этом должен ответить пациент, формулируется следующим образом: «Насколько сильно ухудшает Ваше состояние ревматоидный артрит?». При этом пациент должет отметить на 100 мм шкале результат своей оценки.

Таблица 1

Суставы, оцениваемые врачом-ревматологом при подсчете индекса активности DAS 28

Примечание: Болезненность оценивается по 3-х бальной системе. 0-отсутствие боли; 1-пациент отмечает незначительную болезненность; 2- морщится; 3- отдергивает руку

1.2.Активность РА

низкая при DAS28 <3,2;

умеренная - 3,2 высокая DAS28>5,1

1.3. Ремиссия

Ремиссия может быть определена по критериям EULAR, ACR и FDA.

Критерии ремиссии представлены в таблице 2.

Таблица 2

Критерии ремиссии ревматоидного артрита

1.4. Оценка рентгенологического прогрессирования заболевания осуществляется по методу Шарпа в модификации vanderHeijde

Оценивают суставы кистей и дистальных отделов стоп.

1.4.1. Для подсчёта эрозий используют 16 суставов и костей в каждой кисти:

проксимальные межфаланговые суставы со второго по пятый;
пястно-фаланговые суставы с первого по пятый;
первый запястно-пястный сустав;
первый межфаланговый сустав;
многоугольная (трапециевидная + трапеция), ладьевидная, полулунная, лучевая и локтевая кости.

Каждую эрозию оценивают в баллах от 0 до 5 по глубине поражения:

0 — нет эрозий;

1 — одна отдельная эрозия или вовлечение в деструктивный процесс менее 21% поверхности сустава;

2 — две отдельные эрозии или вовлечение 21-40% поверхности сустава;

3 — три отдельных эрозии или вовлечение 41—60% поверхности сустава;

4 — четыре эрозии или эрозирование 61—80% поверхности сустава;

5 — выраженная деструкция с вовлечением более 80% поверхности сустава, полная деструкция (коллапс) эпифиза кости в каждом суставе.

Сумма баллов (исследуют обе кисти) составляет от 0 до 160.

1.4.2. Для подсчёта эрозий в дистальных отделах стоп используют шесть суставов каждой стопы:

плюснефаланговые суставы с первого по пятый;
межфаланговый сустав I пальца стопы.

В суставах стоп при подсчёте эрозий по рекомендациям vanderHeijde качестве максимального балла используют 10 (по 5 баллов на каждую поверхность сустава), обосновывая это высокой частотой случаев разрушения головок плюсневых костей (5 баллов) при сохранении суставных поверхностей фаланг пальцев стоп. Сумма баллов (исследуют обе стопы) составляет от 0 до 120.

При необходимости сравнения степени деструктивных изменений в кистяхи стопах рекомендуют использовать процентные шкалы, К примеру, если счёт эрозий в каком-либо суставе равен 2 баллам, то составляет 40% для сустава кисти (2/5) и 20% для сустава стопы 10.

1.4.3. Для оценки сужения суставных щелей используют 15 суставов каждой кисти

проксимальные межфаланговые суставы со второго по пятый;
пястно-фаланговые суставы с первого по пятый;
запястно-пястные суставы с третьего по пятый;
ладьевидно-трапециевидный сустав;
головчато-ладьевидно-полулунный сустав;
лучезапястный сустав.

Сужение суставных щелей оценивают следующим образом:

0 баллов — нормальная суставная щель;

1 балл — локальное сужение или подозрение на него;

2 балла — диффузное сужение менее чем на 50% нормы;

3 балла — сужение более чем на 50% или подвывих сустава;

4 балла — костный анкилоз или полный вывих сустава.

Сумма баллов (исследуют обе кисти) составляет от 0 до 120.

1.4.4. Для оценки сужения суставных щелей в дистальных отделах стоп используют шесть суставов каждой стопы:

плюснефаланговые суставы с первого по пятый;
межфаланговый сустав I пальца стопы.

Сужение суставных щелей оценивают в баллах от 0 до 4 (как в кистях). Сумма баллов (исследуют обе стопы) составляет от 0 до 48.

Подсчёт изменений в суставах кистей имеет большее значение, чем в стопах. Максимальный общий счёт (atotalSharp'sscore) представляет собой сумму счёта эрозий и счёта сужений суставных щелей и составляет 448 баллов для одного человека.

1.5. Критерии эффективности терапии представлены в таблице 3

Таблица 3

Критерии эффективности терапии Европейской противоревматической лиги (DAS28)

2. Спондилоартропатии. Аксиальный вариант спондилоартропатий (артропатии с преимущественным поражением позвоночника).

2.1. Оценка активности.

Для оценки активности анкилозирующего спондилита и аксиального варианта спондилоартропатий и применяется индексBASDAI (BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex).

Опросник для определения индекса BASDAI состоит из шести вопросов, на которые пациент отвечает самостоятельно. Для ответа на каждый вопрос предложена десятисантиметровая шкала ВАШ (левая крайняя точка соответствует отсутствию данного признака (0), правая крайняя точка соответствует крайней степени выраженности признака (100 мм); для последнего вопроса о длительности скованности — 2 часа и более). Пациент должен ответить на каждый из приведённых ниже вопросов, выразив свой ответ чёрточкой, пересекающей 10 сантиметровую линию в выбранном им месте.

1. Как бы Вы расценили уровень общей слабости (утомляемости) за последнюю неделю?
2. Как бы Вы расценили степень боли в шее, спине или тазобедренных суставах за последнюю неделю?
3. Как бы Вы расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов) за последнюю неделю?
4. Как бы Вы расценили степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезненных областей или давлении на них (за последнюю неделю)?
5. Как бы Вы расценили степень выраженности утренней скованности, возникающей после пробуждения (за последнюю неделю)?
6. Как долго длится утренняя скованность, возникающая после пробуждения (за последнюю неделю)?

Врач вычисляет сумму первых четырёх вопросов + среднее значение пятого и шестого вопросов и делит полученную сумму на 5. Величина индекса BASDAI, превышающая 4, свидетельствует о высокой активности заболевания.

2.2. Оценка эффективности терапии

Для оценки эффективности терапии аксиального варианта спондилоартропатий применяется индекс BASDAIв динамике.

Периферический вариант спондилоартропатий (с преимущественным поражением периферических суставов).

Эффективность терапии оценивается по критериям ACR(смотри ревматоидный артрит).

2.3. Критерии ремиссии представлены в таблице 4

Таблица 4

Критерии ремиссии спондилоартритов

Трактовка ремиссии: обязательно должны присутствовать пять признаков из шести в течение 2 последовательных месяцев.

3. Остеоартроз

3.1. Оценка эффективности терапии производится по индексу WOMAC (WesternOntarioandMcMasterUniversity, www.ac-curheum.com/topics/womac.htm) — опросник для самостоятельной оценки пациентом выраженности боли (в покое и при ходьбе — 5 вопросов), скованности (длительность и выраженность — 2 вопроса) и функциональной недостаточности в повседневной деятельности (17 вопросов). Оценку проводят по ВАШ в сантиметрах — от 0 (нет симптомов/ограничений) до 10 (максимальная выраженность симптомов/ограничений), затем все показатели суммируют. При оценке эффективности терапиииндекс WOMACопределяют в динамике.

4. Глюкокортикоидный остеопороз

4.1. Мониторинг эффективности терапии

У пациентов, получающих антиостеопоротическую терапию, определение МПКТ с помощью ДРА следует проводить не реже 1 раза в год.

При отсутствии снижения МПКТ более чем на 3% продолжают терапию. При снижении МПКТ более чем на 3% корректируют лечение.

5. Системная красная волчанка (СКВ)

5.1. Оценка активности заболевания(международные рекомендации по оценке активности заболевания, повреждения внутренних органов и систем оценке эффективности терапии при системной красной волчанке (OMERACT; GladmanD., IbanezD., UrowitzM.B. // J. Rheum. -2002. - Vol. 29. - Suppl. 2. - P. 288-291)

К одной из шкал, рекомендуемых для оценки общей активности заболевания относится шкала SLEDAI

(таблица 5)

Таблица 5

Активность системной красной волчанки по шкале SLEDAI-2K

В колонку SLEDAI-счёт вносят баллы, если данное клиническое проявление выявлено на момент осмотра

или присутствовало в течение 10 предшествовавших осмотру дней.

Общий SLEDAI- счёт ______________________________________________________

Примечание.

SLEDAI-2K в отличие от SLEDAI позволяет учесть персистирующую активность, связанную с наличием высыпаний, язв слизистых оболочек, алопеции и протеинурии.SLEDAI учитывает только вновь возникшие или рецидив таких признаков, как кожная сыпь, алопеция, язвы слизистых оболочек и протеинурия, SLEDAI-2K — наличие любого варианта данных признаков (вновь возникший, рецидив, персистирующая активность). ФК — креатинфосфокиназа. МГ — электромиография.

5.2. Активность нефрита оценивают с учётом характера суточной протеинурии, мочевого осадка, клубочковой фильтрации. У больных с III и IV классами волчаночного нефрита прогностическое значение 'имеет определение индексов активности и хронизации.

Подсчет индекса активности и хронизации гломерулонефрита

Подсчёт индекса активности осуществляют по 3-балльной системе выраженности пролиферации мезангиальных клеток, фиброз-полулуний, воспалительной инфильтрации, наличия гиалиновых тромбов, фибриноидного некроза и кариорексиса (таблица 6). Наличие кариорексиса и/или клеточных полулуний оценивают как выраженные изменения, и их баллы удваивают.

Таблица 6

Индекс активности гломерулонефрита в баллах (0-24 балла)

Баллы определяют в соответствии с процентом поражения тканевых структур или наличием признака

(таблица 7).

Таблица 7

Подсчёт индекса активности гломерулонефрита

Определение индекса хронизации также проводят по 3-балльной системе. При этом учитывают наличие

фиброзных полулуний, степень гломерулосклероза, атрофии эпителия и интерстициальной ткани (таблица 8).

Таблица 8

Индекс хронизации гломерулонефрита в баллах

5.3. Оценка повреждения внутренних органов и систем при СКВ

Для оценки повреждения внутренних органов применяется индекс повреждения SLICC/ACRDamageindex

(GladmanD.D., UrowitzM.B., GoldsmithС. //Arthr. Rheum. - 1997. - Vol. 40.- P. 809-813) –таблица 9

Таблица 9

Индекс повреждения при системной красной волчанке SLICC/ACRDamageIndex

6. Системный склероз

6.1. Активность системного склероза.

Для оценки активности системного склероза используют индексы (таблица 10), разработанные Европейской группой по изучению системного склероза.

Баллы суммируют, максимально возможный балл-10; при показателе активности 3 балла и более, заболевание расценивают, как активное, менее 3 баллов-как неактивное.

Таблица 10

Оценка активности системного склероза

Примечание: ДС00 –диффузионная способность легких для оксида углерода

7. Системные васкулиты

7.1. Оценка активности васкулита, фазы и течения заболевания (в модификации)

При оценке активности васкулита принимают во внимание только признаки, обусловленные васкулитом на момент осмотра, а также появившиеся или прогрессирующие в течение последнего месяца до обследования пациента.

В зависимости от активности выделяют несколько фаз заболевания. Чтобы оптимизировать тактику ведения больных, особенно на этапе индукции ремиссии, введён термин «рефрактерное течение васкулита».

Ремиссия — отсутствие признаков активности при нормальном содержание СРБ на фоне стабильной поддерживающей терапии.

Ответ на терапию (частичная ремиссия) — уменьшение на 50% от исходного состояния клинико-лабораторных проявлений заболевания.

Низкая активность (персистирующая активность) — персистенция общих симптомов воспаления (артралгии, миалгии и др.), которые купируются незначительным повышением дозы глюкокортикоидов (не требуют эскалации терапии).

Неактивная фаза — ремиссия, при которой нет необходимости в поддерживающей терапии.

«Большое» обострение — вовлечение в воспалительный процесс жизненно важных органов или систем (лёгких, почек, ЦНС, сердечнососудистой системы). Необходимо назначение адекватной (эскалационной) терапии циклофосфамидом (как при режиме индукции ремиссии) в сочетании с увеличением дозы глюкокортикоидов до 30 мг/сут. При необходимости проводят пульс-терапию метилпреднизолоном плазмаферез или введение иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения.

«Малое» обострение — «возврат заболевания» (увеличение дозы глюкокортикоидов до 30 мг/сут).

Персистенция активности — наличие клинического проявления и отсутствие его усугубления в течение 28 дней с момента предыдущего осмотра больного.

Рефрактерное течение АНЦА-васкулитов:
увеличение или отсутствие положительной динамики при остром течении васкулита после 4 недель стандартной терапии или
плохой ответ (<50%) на стандартную терапию в течение 6 недель лечения, или
хроническая персистенция активности в течение более 12 недель лечения.

8. Ревматическая полимиалгия

8.1. Оценка активности

Оценка активности заболевания, достижения ремиссии и адекватности проводимой терапии осуществляют по упрощённому индексу активности болезни (simplifieddiseaseactivityindexpolymyalgiarheumatica— SDAIPMR).

Его рассчитывают следующим образом:

SDAIPMR = ВАШ пациента (0-10 см) + ВАШ исследователя (0-10 см) + [утренняя скованность (мин) х 0,1] + элевация верхних конечностей (3-0) + СОЭ (мм/ч)х0,1.

Интенсивность болевого синдрома рассчитывают по ВАШ, её оценивают пациент и исследователь.

Продолжительность утренней скованности пациент рассчитывает в минутах и оценивает с момента пробуждения.

Уровень элевации верхних конечностей рассчитывают от 0 до 180° и подразделяют на три степени в зависимости от полученных показателей.