Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава с применением костной пластики аллографтом
Страна
Казахстан
Год
2019
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2019 (Казахстан)
Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «04» апреля 2019 года Протокол №61
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
1) ТихиловР.М., Шаповалов В.М. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава: СПб.: РосНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2008. - 324 с.
2) Косинская Н. С. Дегенеративно-дистрофические поражения костносуставного аппарата. – Л.: Медгиз. – 196 с.
3) Ревматология. Клинические рекомендации. Под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2008;288 с.
4) KuettnerK.E., Goldberg V.M. Osteoarthritic Disorders // Rosemont, IL: American Academy of Orthopedic Surgeons.
5) SeedhomB.B. Conditioning of cartilage during normal activities is an important factor in the development of osteoarthritis // Rheumatology 2006;45(2): 146–9.
6) Beck M., Leunig M., Clarke E. et al. Hip morphology influences the pattern of damage to the acetabular cartilage: femoroacetabular impingement as a cause of early osteoarthritis of the hip // JBJS [B] 2005. - 87. -1012. – P. 18.
7) Ganz R., Leunig M., Leunig-Ganz K. et al.The etiology of osteoarthritis of the hip.An Integrated Mechanical Concept // Clin. Orthop.Relat.Res. 2008.- 466(2).- 264.- P. - 72.
8) GoldriringM.B. The role of the chondrocyte in osteoarthritis//Arthr. Rheum.2000. - 43(9).- 1916.P. - 26.
9) Mastbergen S.C., BijlsmaJ.W.,LafeberF.P. Synthesis and release of human cartilage matrix proteoglycans are differently regulated by nitric oxide and prostaglandin-E2 // Ann Rheum Dis. 2008. - 67(1):52. P.–8.
10) Antibiotics and antiseptics for preventing infection in people receiving revision total hip and knee prostheses: a systematic review of randomized controlled trials.Voigt J1, Mosier M2, DarouicheR3. BMC Infect Dis. 2016 Dec 12;16(1):749.
11) Use of a provincial surveillance system to characterize postoperative surgical site infections after primary hip and knee arthroplasty in Alberta, Canada.Rennert-May E1, Bush K2, Vickers D2, Smith S3. Am J Infect Control.2016 Nov 1;44(11):1310-1314. doi: 10.1016/j.ajic.2016.03.021. Epub 2016 May 6.
12) Infections in Total Hip and Total Knee Arthroplasty: Development of a Score To Assess Endogenous Risk of Surgical Site Infections.Debreuve-Theresette A1, DialloS2, SiboniR2, OhlX2, DehouxE2, BajoletO1. Surg Infect (Larchmt).2015 Dec;16(6):794-8. doi: 10.1089/sur.2014.155. Epub 2015 Aug 10.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Тулеубаев Берик Еркебуланович – доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии, травматологии и ортопедии НАО «Медицинский университет Караганды»;
Белокобылов Алексей Александрович – кандидат медицинских наук, руководитель центра эндопротезирования РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»;
Арутюнян Мариетта Георгиевна – врач травматолог – ортопед, трансплантолог, руководитель костного банка ОЦТиО им. проф. Х.Ж. Макажанова.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Списокрецензентов:
Рахимов Серик Кульчанович – д.м.н, профессор кафедры травматологии и ортопедии АО «Медицинский университет Астаны»
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «04» апреля 2019 года
Протокол №61
Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава с применением костного аллографта от живого донора, заготовленного по марбургской системе костного банка, с высоким профилем безопасности для реципиента - это повторная операция по замене ранее установленного эндопротеза в результате износа или поломки компонентов эндопротеза, либо инфекционных осложнений, связанных с имплантом, при которой используется костнный аллографта для заполнения дефекта кости.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава с применением костной пластики аллографтом
Код(ы) МКБ-10
| МКБ-10 | МКБ-10 | МКБ-9 | МКБ-9 |
|---|---|---|---|
| Код | Название | Код | Название |
| Т84.0 | осложнение механического происхождения, связанное с внутренним суставным протезом | 81.53 | Ревизия замены тазобедренного сустава, неуточненная |
| Т84.5 | Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные эндопротезированием | 81.53 | Ревизия замены тазобедренного сустава, неуточненная |
| С40.2 | Злокачественное новообразование длинных костей нижней конечности | 81.53 | Ревизия замены тазобедренного сустава, неуточненная |
| D16.2 | доброкачественное новообразование длинных костей нижней конечности | 81.53 | Ревизия замены тазобедренного сустава, неуточненная |
Дата разработки протокола: 2018 г.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АЛТ | аланинаминотрансфераза | |
|---|---|---|
| АСТ | аспартатаминотрансфераза | |
| МНО | международное нормализованное отношение | |
| ОАК | общий анализ крови | |
| ОАМ | общий анализ мочи | |
| ПТИ | протромбиновый индекс | |
| ЯМТР | ядерномагнитная томография | |
| ЭКГ | электрокардиограмма |
Пользователи протокола: травматологи-ортопеды.
Категория пациентов: взрослые.
D16.2 – Доброкачественное новообразование длинных костей нижней конечности
C40.2 – Злокачественное новообразование длинных костей нижней конечности
T84.5 – Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные эндопротезированием
T84.0 – Осложнение механического происхождения, связанное с внутренним суставным протезом
Классификация дефектов кости при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава по Paprosky
I. Край вертлужной впадины, передняя и задняя колонны не интактны; имеются небольшие локальные дефекты
II A. Начальные признаки миграции вертлужного компонента вверх, но не более 3 см выше линии, проведенной через вершину запирательного отверстия, или 2 см выше нормального центра ротации тазобедренного сустава. >50% костной ткани сохраняет свою способность фиксировать вертлужный компонент
II B. Большая вытянутость кольца вертлужной впадины вверх (на месте полусферы образуется эллипс). Смещение чашки вверх достигает 3 см и приводит к частичному разрушению крыши вертлужной впадины >50% костной ткани сохраняет свою способность фиксировать вертлужный компонент
II С. Медиальный дефект выражен в большей степени - распространяется за линию Келера, образуя дефект внутренней стенки вертлужной впадины. Края интактны.
III A. Преимущественно разрушена крыша вертлужной впадины со смещением вертлужного компонента на 3 см выше линии запирательного отверстия или на 2 см выше уровня нормального центра ротации тазобедренного сустава. Дефект < 1\2 окружности. 40-60% костной ткани сохраняет свою способность фиксировать вертлужный компонент
III В. Представляет массивный дефект с полной потерей опоры всех структур вертлужной впадины. Менее 40% костной ткани сохраняет свою способность фиксировать вертлужный компонент
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства: замена ранее установленного или уже удаленного эндопротеза на новый имплантат с целью восстановления опорной и двигательной функции оперированного тазобедренного сустава, а также замещение образовавшегося костного дефекта с помощью костного аллографта.
Показания и противопоказания для проведения процедуры/вмешательства:
Показания для проведения процедуры/вмешательства:
асептическое расшатывание компонентов эндопротеза;
рецидивирующие вывихи;
глубокая перипротезная инфекция;
износ полиэтилена с прогрессирующимостеолизом;
перипротезные переломы с потерей фиксации компонентов эндопротеза;
разрушение конструкций;
болевой синдром обусловленный суставной причиной;
значительное нарушение функции сустава, обусловленное неправильной пространственной ориентацией компонентов первичного эндопротеза.
Противопоказания абсолютные:
невозможность самостоятельного передвижения пациента (постельный режим);
заболеваниясердечно-сосудистойсистемы в стадии декомпенсации;
тромбофлебит в стадииобострения;
патология внешнего дыхания с хронической дыхательной недостаточностью 2-3 степени;
наличие признаков воспалительного процесса в области тазобедренного сустава;
несанированые очаги острой и хронической инфекции любой локализации;
перенесенный сепсис;
гемипарез на стороне планируемой операции;
выраженная остеопения;
поливалентная аллергия;
отсутствие костномозгового канала бедренной кости;
наличие абсолютных противопоказаний/отказ пациента от гемотрансфузий в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде;
психические/нейромышечные расстройства, которые препятствуют восстановлению в послеоперационном периоде.
Противопоказания относительные:
онкологические заболевания;
обострение/декомпенсация хронических соматических заболеваний;
печеночная недостаточность;
гормональная остеопатия;
наличие трех и более ревизий тазобедренного сустава в анамнезе.
Перечень диагностических мероприятий: согласно клиническим протоколам диагностики и лечения по соответствующей нозологии.
Перечень требований предъявляемых к костному аллографту.
Паспорт костного аллографта
Пакет документов донора (Согласно законодательной базе РК)
Результаты бактериологического исследования костного аллографта на стерильность.
Требования к проведению процедуры/вмешательства
Меры безопасности и противоэпидемический режим:
согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года №87.
Требования к оснащению расходным материалам, медикаментам:
наличие наборов ревизионных инструментов;
наличие линейки ревизионных имплантатов;
наличие костного банка (Наличие оборудования для забора, заготовки и хранения костного аллографта по Марбургской системе костного банка)
Требования к подготовке пациента:
подготовка операционного поля;
запрещается прием пищи в день операции;
проводится подготовка согласно внутренним приказам медицинской организации.
Обязательна современная антибактериальная терапия в соответствии с внутренними СОП стационара по профилактике инфекций, зависящей от политики медицинской организации.
NB! Выбор антибактериального препарата из других групп зависит от результата микробиологического исследования (выделенный возбудитель). В случае возникновения аллергических реакций на те или иные препараты в дальнейшем руководствоваться протоколами лечения данной нозологии.
Таблица 1.Медикаментознаятерапиядопроведениямедицинскоговмешательства
| № | МНН лекарственного средства | Дозирование | Длительность применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|---|
| Периоперационная антибиотикопрофилактика | ||||
| 1 | Цефалоспорины | Взрослым 1-2 г в/в | однократно за 0,5-1 ч до операции (если операция более 3 ч: повторно через 4 ч) | В |
| При аллергии на β-лактамные антибиотики | ||||
| 2 | Ванкомицин | Взрослым: 1 г в/в | 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. | А |
| Профилактика тромбоэмболических осложнений | ||||
| 3 | Надропарин кальция | Если масса тела менее 70 кг, п/к 0,3 мл один раз в сутки; более 70 кг 0,6 мл п/к, один раз в сутки | B | |
Методика проведения операции:
доступ к тазобедренному суставу;
анализ стабильности эндопротеза;
забор биоматериала (тканей, бакпосевизраны) для планируемого исследования;
удаление спейсора при его наличии;
удаление вертлужного компонента эндопротеза в случае – асептического расшатывания,наличия перипротезной инфекции, неправильного пространственного расположения, механических повреждений препятствующих фиксации модульного вкладыша;
оценка дефекта вертлужной впадины;
удаление бедренного компонента эндопротеза в случае – асептического расшатывания,наличия перипротезной инфекции, перелома ножки, механического повреждения в виде стирания посадочного конуса подголовку, образовани яборозды на шейке и выраженных явлений фреттинг-коррозии, выраженного нарушения позиции,невозможности ревизии вертлужного компонента без удаления бедренного,невозможности замены модульной головки при устаревшем конусе или моноблочной конструкции;
оценка дефекта бедренной кости
заполнение костного дефекта аллографтом, заготовленным по Марбургской системе костного банка
принятие решения о типе устанавливаемого ревизионного имплантата;
обработка вертлужной впадины, реконструкция дефектов с использованием костных аллографтов, установка вертлужного компонента;
обработка бедренной кости, реконструкция дефектов одним из способов, установка бедренного компонента;
установка и вправление головки эндопротеза;
оценка функции сустава;
послойное ушивание раны;
контрольное рентгенобследование тазобедренного сустава.
Индикаторы эффективности:
восстановление опорной и двигательной функции оперированного тазобедренного сустава;
отсутствие/снижение болевого синдрома.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
| (J01DC) Цефалоспорины второго поколения |
| (J01DB) Цефалоспорины первого поколения |
| (J01DD) Цефалоспорины третьего поколения |
| (J01DE) Цефалоспорины четвертого поколения |