Ревизионное эндопротезирование коленного сустава

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «25» мая 2017 года Протокол №23

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) Александер Р. Биомеханика. Пер. с англ. - М.: Мир, 1970. - 339 с.
2) Zacher J, Gursche A: Diagnostik der Arthrose // Der OrthopadeN . 30. - 2001. - P. 841 - 847.
3) Sussenbach F: UnicondylareProthesen. MunsteranerStreitgesprache. NeuesinderKnieendoprothetik. SteinkopffVerlag (2003) 4-9
4) SteadmanJR, RodkeyWG, BriggsKK, RodrigoJJ: DieTechnikderMikrofrakturierungzurBehandlungvonkomplettenKnorpeldefektenimKniegelenk, DerOrthopade 28 (1999) 26-32
5) McCallum JD 3rd, Scott RD. Duplication of medial erosion in unicompartmental knee arthroplasties. JBJS [Br] 1995; 77(5): 726-8.
6) Thermann H, Kilger R, Driessen A, Muller S: MinimalinvasiveTechnik der unicondylarenKnieathroplastik und kombiniertestabilisierendeEingriffe. MunsteranerStreitgesprache. NeuesinderKnieendoprothetik. SteinkoppfVerlag (2003) 24-31
7) Zacher J, Gursche A: Diagnostik der Arthrose, Der Orthopade 30 (2001) 841-847
8) Alibhai A, Saunders D, Johnston DW, et al. Total hip and knee replacement surgeries in Alberta utilization and associated outcomes. Healthc Manage Forum 2001; 14(2):25-32.
9) Berman AT, O'Brien JT, Israelite C. Use of the rotating hinge for salvage of the infected total knee arthroplasty // Orthopedics. - 1996, 19(1). - P. 73 - 76.
10) Steadman JR, RodkeyWG, Briggs KK, Rodrigo JJ: Die Technik der MikrofrakturierungzurBehandlung von komplettenKnorpeldefektenimKniegelenk, Der Orthopade 28. - 1999. - P. 26 - 32.
11) McCallum JD 3rd, Scott RD. Duplication of medial erosion in unicompartmental knee arthroplasties. JBJS [Br]. - 1995, 77(5). - P. 726 - 728.
12) Thermann H, Kilger R, Driessen A, Muller S: MinimalinvasiveTechnik der unicondylarenKnieathroplastik und kombiniertestabilisierendeEingriffe. MunsteranerStreitgesprache. NeuesinderKnieendoprothetik.: SteinkoppfVerlag, 2003. - P. 24 - 31.
13) A Prolonged Post-Operative Antibiotic Regimen Reduced the Rate of Prosthetic Joint Infection after Aseptic RevisionKneeArthroplasty.Claret G1, TorneroE1, Martínez-Pastor JC1, PiazueloM1, MartínezJ1, Bosch J2, Mensa J2, Soriano A2. SurgInfect (Larchmt).2015 Dec;16(6):775-80. doi: 10.1089/sur.2015.044. Epub 2015 Aug 4.
14) Surgical site infection after primary hip and knee arthroplasty: a cohort study using a hospital database. Grammatico-GuillonL1, Baron S2, RossetP3, GaboritC2, Bernard L4, RuschE1, AstagneauP5. Infect Control HospEpidemiol. 2015 Oct;36(10):1198-207. doi: 10.1017/ice.2015.148. Epub 2015 Jul 8.
15) Debridement with prosthesis retention and antibiotherapy vs. two-stage revision for periprostheticknee infection within 3 months after arthroplasty: a case-control study. Lizaur-UtrillaA1, Gonzalez-ParreñoS2, Gil-GuillenV3, Lopez-PratsFA4. ClinMicrobiolInfect. 2015 Sep;21(9):851.e11-7. doi: 10.1016/j.cmi.2015.05.028. Epub 2015 Jun 4.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Тулеубаев Берик Еркебуланович – доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии, травматологии и ортопедии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет»;
2. Белокобылов Алексей Александрович – кандидат медицинских наук, руководитель центра эндопротезированияРГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»;
3. Тезекбаев Канат Марденович – руководитель травмацентраГКБ №4 г. Алматы, главный внештатный травматолог ортопед УЗ по г. Алматы.
4. Ихамбаева Айнур Ныгымановна – ассистент кафедры общей и клинической фармакологии АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

Дюсупов Ахметкали Зейнолдаевич –доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент НАЕН РК, заведующий кафедры Медицины катастроф государственного медицинского университета г.Семей

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

D16.2 – Доброкачественное новообразование длинных костей нижней конечности
C40.2 – Злокачественное новообразование длинных костей нижней конечности
T84.5 – Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные эндопротезированием
T84.0 – Осложнение механического происхождения, связанное с внутренним суставным протезом

Клиническая классификация: нестабильность эндопротеза коленного сустава возникает вследствие многих факторов: присоединение инфекции, нарушение ортопедического режима пациентом, в результате образования дебридмента после многолетней эксплуатации эндопротеза и др.

Сложнейшей проблемой ревизионного эндопротезирования коленного сустава является восполнение дефектов бедренной и большеберцовой костей, возникающих в результате остеолиза, при асептическом расшатывании протеза или инфекционном процессе. Дефицит костной массы требует решения вопроса о способе замещения образовавшихся дефектов, восстановления баланса мягких тканей при ревизионной операции и тщательного выбора конструкции эндопротеза. Авторы используют AORI (AndersonOrthopaedicResearchInstitute, США) классификацию дефектов кости при ревизионном эндопротезировании коленного сустава.

В соответствии с ней выделяют три типа повреждения бедренной или большеберцовой костей:

1 тип - интактная кость,

2 тип - повреждённая кость и

3 тип - дефицит кости.

1 тип - интактная кость (F1 и Т1) - характеризуется относительно нормальной костной структурой и сохранностью губчатой и кортикальной кости метафиза, нормальным уровнем суставной линии. В ходе ревизионной операции при этом типе костных повреждений сохранившаяся губчатая кость может служить опорой как для первичных, так и ревизионных компонентов эндопротеза. Небольшие костные дефекты заполняем цементом или костной алло- и аутокрошкой. Решение о возможности имплантации стандартного эндопротеза или необходимости использования ревизионной модели принимается с учётом состояния коллатеральных связок коленного сустава.

2 тип - повреждённая кость - характеризуется потерей губчатой и кортикальной костной массы без восполнения которой не будет восстановлен требуемый уровень суставной щели. Угловая миграция компонентов эндопротеза обычно приводит к дефекту одного из мыщелков (F2A или Т2А), кость противоположного мыщелка или плато остаётся неизмененной. Симметричная потеря костной массы и вовлечение двух мыщелков или плато обозначаются как F2B и Т2В дефекты. В ходе ревизионной операции для восполнения дефектов бедренной и большеберцовой костей широко применяются ауто- и аллотрансплантаты, модульные блоки или клинья, феморальные и тибиальныеметафизарные втулки.

3 тип - дефицит кости (F3 и Т3) - характеризуется выраженной потерей губчатой и кортикальной костной массы, которая приводит к невозможности использования стандартных моделей эндопротезов из-за отсутствия костной опоры. Ревизионная операция при третьем типе повреждения бедренной или большеберцовой костей возможна только при использовании шарнирных имплантатов и восполнении дефектов кости массивными структурными аллотрансплантатами или феморальными и тибиальнымиметафизарными втулками.

Тактика оперативного лечения подобных осложнений различна, в каждом конкретном случае подбирается индивидуально. В мировой практике ортопедов до конца еще не решен этот вопрос.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
ОАК;
ОАМ;
группа крови и резус фактор;
коагулограмма (ПТИ, фибриноген);
глюкоза крови;
электрокардиография.
рентгенологическое обследование сустава в 2 проекциях;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
биохимический анализ крови (билирубин общий АЛаТ, АСаТ, мочевина, креатинин, белок общий, С реактивный белок);
развернутаякоагулограмма;
определение цитологического и микробного состава (с чувствительностью к антибиотикам) пунктата тазобедренного сустава;
экспресс диагностика лейкоцитарной эстеразы и дефенсина в синовиальной жидкости;
допплерография сосудов нижних конечностей;
компьютерная томография коленного сустава;
радиоизотопное исследование коленного сустава;
маркеры костного метаболизма (остеокальцин, дезоксипиридинолин);
денситометрия костной ткани;
консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии с указанием необходимых дополнительных исследований и схем лечения.