Ретинобластома (Россия)

Документ
Клинические рекомендации Минздрава России (ID 71_3, версия 3)

Источник
Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России

Утверждение
Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России

Возрастная категория
Дети

Кодирование по МКБ-10
C69.2 — Сетчатки

Опубликовано в рубрикаторе
04.06.2025

Разработчики
Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов"
Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России»
Российское общество детских онкологов и гематологов

Сокращения:

99 Tc — радиофармпрепарат технеция [99mTс] (99-m-пирофосфат)

67 Ga — галлия [67Ga] цитрат

ауто-ГСК — аутогемопоэтические стволовые клетки

ауто-ТГСК — аутотрансплантация гемопоэтических стволовых клеток

AЛТ — аланинаминотрансфераза

БТ — брахитерапия

АСT — аспартатаминотрансфераза

ВГД — внутриглазное давление

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

в/в — внутривенно

ВХТ — высокодозная химиотерапия

ГКСФ — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

ДЗН — диск зрительного нерва

ДН — динамическое наблюдение

ИВХТ — интравитреальная химиотерапия

КД — криодеструкция

КСО — краниоспинальное облучение

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

ЛокТ — локальная офтальмологическая терапия

ЛокХТ — локальная химиотерапия

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

ЛТ — дистанционная лучевая терапия

МКБ — международная классификация болезней

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОВ — общая выживаемость

ОКТ — оптическая когерентная томография

ОЦК — объем циркулирующей крови

ПР — полная ремиссия

ПЭ — полный эффект

ПХТ — полихимиотерапия

РБ — ретинобластома

РЛИ ЗН — ретроламинарная инвазия зрительного нерва

РКТ — рентгеновская компьютерная томография

СИАХТ — селективная интраартериальная химиотерапия

СЛ — симптоматическое лечение

СОД — суммарная очаговая доза

ТТТ — транспупиллярная термотерапия

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХЛ — хирургическое лечение

ЦАС — центральная артерия сетчатки

ЦНС — центральная нервная система

ЧР — частичная ремиссия

ЩФ — щелочная фосфатаза

G — единица измерения диаметра иглы

RB1 — ген ретинобластомы

Безрецидивная выживаемость (БРВ) — от момента наступления ремиссии до момента возникновения рецидива.

Бессобытийная выживаемость (БСВ) — от начала лечения до момента прекращения ремиссии независимо от причины, приведшей к ней.

Брахитерапия (БТ) — локальное облучение опухоли офтальмоаппликатором с радиоактивным веществом (стронций-96 или рутений-106).

Интравитреальная химиотерапия (ИВХТ) — введение химиопрепарата в стекловидное тело.

Интраокулярная форма ретинобластомы — опухолевое поражение не выходит за пределы глаза.

Криодеструкция (КД) — локальное разрушение опухоли с помощью низких температур.

Локальная офтальмологическая терапия (ЛокТ) — локальные методы разрушения внутриглазной опухоли.

Мультимодальное лечение — различные методы воздействия на опухоль, выбор которых зависит от следующих факторов: стадии заболевания каждого глаза, возраста, наследственности, гистологических критериев и их характеристик при удалении глаза.

Общая выживаемость (ОВ) — от начала лечения до окончания исследования или смерти пациента.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) — неинвазивный способ исследования тонких слоев кожи, слизистых оболочек, а также зубных и глазных тканей, основанный на применении инфракрасного излучения с длиной волны около 1 мкм с целью измерения задержки луча, отражаемого от исследуемой ткани.

Полная ремиссия (ПР) — отсутствие признаков опухолевого роста в течение 4 нед. после достижения полного эффекта.

Полный эффект (ПЭ) — отсутствие признаков опухоли по данным лабораторных и инструментальных методов обследования.

Прогрессирование — появление нового опухолевого очага и/или рост первичного опухолевого очага, метастатических очагов более чем, на 25 %.

Прогрессия в виде метастазов — метастазирование РБ в кости, костный мозг, лимфатические узлы, головной мозг и/или другие органы вне глазного яблока.

Прогрессия локальная — появление нового опухолевого очага (очагов) и/или рост первичного опухолевого очага (очагов) на сетчатке, когда в качестве лечения возможно применение методов локальной терапии офтальмологической терапии (криодеструкция, лазерная терапия, брахитерапия).

Прогрессия по сетчатке — появление нового опухолевого очага (очагов) и/или рост первичного опухолевого очага (очагов) на сетчатке, когда в качестве лечения невозможно применение методов локальной терапии офтальмологической терапии (криодеструкция, лазерная терапия, брахитерапия).

Прогрессия по стекловидному телу — появление нового опухолевого очага (очагов) и/или рост имеющегося опухолевого очага (очагов) в стекловидном теле.

Прогрессия э кстраокулярная — появление нового опухолевого очага и/или рост первичного опухолевого очага с вовлечением зрительного нерва и/или орбиты.

Селективная интраартериальная химиотерапия (СИАХТ) — инфузия химиопрепарата в глазную артерию или коллатеральные ветви наружной сонной артерии при гемодинамическом перераспределении кровотока.

Стабилизация болезни — отсутствие роста опухоли на сетчатке и/или активной опухоли в стекловидном теле, а также отсутствие данных за появление новых очагов.

Субретинальная прогрессия — появление нового опухолевого очага и/или рост первичного опухолевого очага с распространением на субретинальное пространство.

Тип I ответа опухоли на органосохраняющее лечение — полное замещение опухолевых очагов кальцинатами.

Тип II ответа опухоли на органосохраняющее лечение — частичное замещение опухолевых очагов кальцинатами.

Тип III ответа опухоли на органосохраняющее лечение — частичное замещение опухолевых очагов плоскими хориоретинальными рубцами.

Тип IV ответа опухоли на органосохраняющее лечение — полное замещение опухолевых очагов плоскими хориоретинальными рубцами или аваскулярными линейными белыми участками глиоза.

Транспупиллярная термотерапия (ТТТ) — локальное разрушение опухоли лазером.

Частичная ремиссия (ЧР) — сокращение размеров опухолевых очагов более чем, на 50 %, при отсутствии новых.

Экзентерация орбиты — операция, при которой удаляют единым блоком все содержимое глазницы вместе с опухолью, веками и надкостницей, выстилающей стенки орбиты.

Экстраокулярная форма ретинобластомы — опухолевое поражение выходит за пределы глаза или имеются метастазы.

Энуклеация глаза — операция, при которой удаляют глаз с участком зрительного нерва длиной не менее 15 мм.

Электрофизиологическое исследование — комплекс высокоинформативных методов исследования функций сетчатки, зрительного нерва, зрительных путей и зрительных областей коры головного мозга. Методы основаны на регистрации электрического ответа на специфический световой стимул.

Ретинобластома (РБ) — злокачественная опухоль оптической части сетчатки (внутренней оболочки глаза), одна из наиболее распространённых злокачественных опухолей глаз у детей [1,2].

РБ имеет нейроэктодермальное происхождение. Выделяют две формы заболевания — наследственную и спорадическую.

Наследственная форма РБ обусловлена наличием герминальной мутации в одном из аллелей гена RB1, передающейся потомству по аутосомно-доминантному типу наследования с варьированием экспрессивности и неполной пенетрантностью, выявляется в 40 % случаев [3,4]. Наследственная РБ встречается у большинства детей с двусторонней РБ и у 15 % детей с односторонней формой заболевания. Для возникновения злокачественной трансформации клетки необходима мутация второго аллеля гена RB1 . Она происходит в одной или нескольких клетках сетчатки глаза, но в течение жизни пациента мишенью возникновения второй мутации могут быть и другие соматические клетки, что увеличивает риск развития вторых злокачественных опухолей, таких как остеосаркома, рак молочной железы, мелкоклеточный рак легкого, рак половых органов, лимфолейкоз [5,6].

Спорадическая форма РБ обусловлена мутацией в обеих аллелях гена RB1 только в клетках сетчатки и составляет 60 % всех случаев заболевания, диагностируется в более позднем возрасте как одностороннее монофокальное опухолевое поражение глаза [5].

В редких случаях у детей со структурными мутациями в гене RB1 могут развиться внутричерепные опухоли, так называемые трилатеральные РБ, при которых двусторонняя РБ сочетается с опухолью шишковидной железы (пинеалобластомой), по гистологическому строению аналогичной РБ. Третья опухоль, помимо локализации в области шишковидной железы, может распространяться и на срединные структуры головного мозга.

Трилатеральную РБ выявляют у детей первых 4-х лет жизни, при этом признаки внутричерепного поражения могут наблюдаться до появления видимых признаков поражения глаз, одновременно с поражением глаз, так и после выявления двусторонней РБ. Заболевание выявляется в 5–10 % у детей с бинокулярной РБ, отличается тяжелым течением и высокой смертностью [7].

По характеру роста РБ различают:
Экзофитный рост РБ. Опухоль возникает и растет между наружными слоями сетчатки и пигментным эпителием. По мере роста опухоли на сетчатке образуется очаг в виде полупрозрачного облачка, которое постепенно увеличивается и образует гладкий узел бело-серого цвета неравномерной структуры, отслаивающий сетчатку. Дальнейший рост приводит к развитию высокой субтотальной отслойки сетчатки, доходящей до хрусталика, при этом под ее куполом выявляется резко проминирующий узел опухоли, нередко с очагами белой плотной ткани — кальцификатами. При гистологическом исследовании характерным признаком экзофитного роста опухоли является ее инвазия в подлежащую хориоидею и выход за пределы глаза.
Эндофитный рост РБ. Опухоль распространяется на внутреннюю поверхность сетчатки и в стекловидное тело. Поверхность опухоли бугристая, структура дольчатая, пронизана собственными новообразованными сосудами, быстро прорастает в стекловидное тело, образуя множество округлых разнокалиберных отсевов, которые плавают в стекловидном теле в виде «стеариновых капель» — от мелких точечных до глыбчатых. Иногда часть «хвоста» отсевов фиксирована к сетчатке. Таким образом, основным отличительным признаком эндофитного роста РБ является наличие отсевов в стекловидном теле.
Смешанный рост РБ. Опухоль сочетает признаки первых двух форм, то есть характеризуется наличием клонов опухолевых клеток в стекловидном теле и в передней камере на фоне куполообразной отслойки сетчатки.
Диффузный рост РБ. Опухоль инфильтрирует все слои сетчатки, не формируя крупных узлов и кальцификатов, прорастая в передние отделы глаза, симулируя воспалительные изменения и формируя псевдогипопион.

Для витального прогноза наиболее неблагоприятен экзофитный и смешанный рост опухоли, для возможности проведения органосохраняющего лечения — эндофитный.

Отличительной особенностью РБ является наличие мультифокальных очагов на сетчатке, независимо от характера роста опухоли. Наиболее часто мультицентричная РБ встречается при двустороннем поражении.

Монокулярная форма РБ наиболее часто развивается у детей в возрасте до 3-х лет (90 %). У детей старшей возрастной группы РБ встречается примерно в 10 % случаев. К этой группе относятся пациенты, у которых первые признаки заболевания появились в возрасте после 60 мес. Важным аспектом для раннего выявления заболевания является диспансеризация детского населения с обязательной офтальмоскопией и медикаментозным мидриазом каждые 3 мес. на первом году жизни, далее — не реже 1 раза в 6 мес.

Клиническое течение РБ у детей в возрасте старше 60 мес. характеризуется монокулярным поражением со снижением зрения и косоглазием. При этом преобладает вовлечение переднего отрезка глаза с наличием псевдопреципитатов и псевдогипопиона, характерно развитие вторичной глаукомы и отслойки сетчатки. Такая клиническая картина нередко ошибочно расценивается как увеит, что приводит к необоснованному противовоспалительному лечению, удлиняет сроки начала специализированного лечения, что значительно уменьшает шансы на сохранение глаза и жизни пациента, т. к. может привести к генерализации заболевания [1,5,8].

Удельный вес РБ среди всех злокачественных опухолей у детей составляет 2,5–4,5 % и 90–95 % от всех злокачественных опухолей глаза [2,9]. РБ встречается с частотой 1 на 15 000–22 000 живых новорожденных во всем мире. В 80 % случаев это заболевание диагностируется в возрасте до 3–4 лет [10]. При одностороннем поражении чаще встречаются запущенные стадии заболевания, как правило, выявляется солитарный очаг опухоли. При односторонней РБ пик заболеваемости отмечается в возрасте 24–29 мес., при двусторонней — в первый год жизни, причем поражение парного глаза может развиваться метахронно.

Наследственная РБ чаще представлена мультифокальной и/или двухсторонней опухолью и манифестирует в более раннем возрасте — до 12 мес. [3-5,11].

С69.2 — Злокачественное новообразование сетчатки

Международная классификация интраокулярной РБ по системе АВС была предложена в Амстердаме в 2001 г. с целью определения возможности и видов органосохраняющего лечения в зависимости от групповой принадлежности РБ, в случае двустороннего поражения — для каждого глаза отдельно.

Классификация АВС (Амстердам, 2001):

Группа А — малые интраретинальные опухоли с максимальным размером 3 миллиметра (мм) и менее, расположенные не ближе, чем 1,5 мм от диска зрительного нерва (ДЗН) и 3 мм от центральной ямки.

Группа В — прочие отдельно лежащие опухоли, ограниченные сетчаткой, с наличием опухоль-ассоциированной субретинальной жидкости, менее, чем в 3 мм от основания опухоли, без субретинального опухолевого обсеменения.

Группа С — дискретные локальные опухоли с локальным опухолевым обсеменением стекловидного тела над опухолью или субретинальным обсеменением менее, чем в 3 мм от опухоли, с возможным наличием жидкости в субретинальном пространстве более 3 мм и менее 6 мм от основания опухоли.

Группа D — диффузно распространенная опухоль с наличием крупных опухолевых масс, множественных разнокалиберных опухолевых отсевов в стекловидном теле и/или субретинальном пространстве, более, чем в 3 мм от опухоли, с наличием субретинальной жидкости более 6 мм от основания опухоли, вплоть до тотальной отслойки сетчатки.

Группа Е — наличие какого-либо из следующих факторов неблагоприятного прогноза: опухоль, прилежащая к хрусталику; опухоль, лежащая кпереди от передней поверхности стекловидного тела, захватывающая цилиарное тело или передний сегмент глаза; диффузная инфильтративная РБ; неоваскулярная глаукома; непрозрачность стекловидного тела из-за кровоизлияния; некроз опухоли с асептическим целлюлитом орбиты; фтизис глаза.

При стадировании пациентов используется классификация TNM [12].

TNM 8: Обновленная версия классификации TNM для стадирования РБ, разработанная Американским объединенным комитетом по раку (AJCC), 2018:

Клиническая классификация:

T — первичная опухоль:

cTx — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

cT0 — первичная опухоль(и) не определяется(ются);

сT1 — интраокулярная опухоль (и) ограничена(ы) сетчаткой с уровнем субретинальной жидкостью не более 5 мм от основания опухоли;

cT1a — опухоль(и) меньше или равна(ы) 3 мм в диаметре и располагается(ются) не менее, чем в 1.5 мм от ДЗН и макулы;

cT1b — опухоль(и) больше 3 мм в диаметре или ближе, чем в 1.5 мм от ДЗН и макулы;

cT2 — интраокулярная опухоль(и) с отслойкой сетчатки, отсевами в стекловидном теле или субретинальными отсевами;

cT2a — уровень субретинальной жидкости более 5 мм от основания опухоли;

cT2b — опухоль(и) с отсевами в стекловидном теле и/или в субретинальном пространстве;

cT3 — запущенная внутриглазная опухоль(и);

cT3a — с атрофией или субатрофией глаза;

cT3b — с массивным опухолевым распространением на плоскую часть цилиарного тела, цилиарное тело, хрусталик, радужку или переднюю камеру;

cT3c — повышение внутриглазного давления с неоваскуляризацией и/или с развитием буфтальма;

cT3d — гифема или массивное кровоизлияние в стекловидном теле;

cT3e — асептическое воспаление орбитальной клетчатки;

cT4 — экстраокулярная опухоль с распространением на ткани орбиты, включая зрительный нерв;

cT4a — вовлечение ретробульбарной части зрительного нерва или его утолщения по протяжению или вовлечение тканей орбиты, подтвержденное лучевыми методами диагностики;

cT4b — экстраокулярная опухоль с клинически доказанным проптозом и опухолью в орбите.

N — регионарные лимфатические узлы:

сNx — недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов;

сN0 — отсутствие метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

cN1 — доказанное метастатическое поражение предушных, подчелюстных и шейных лимфоузлов.

M — отдаленные метастазы:

сM0 — нет симптомов или признаков интракраниального или другого дистанционного метастазирования;

cM1 — дистанционное метастазирование без гистологического подтверждения;

cM1a — дистанционное метастазирование, (например, с поражением костей, печени), подтвержденное клинически или лучевыми методами диагностики;

cM1b — опухоль поражает центральную нервную систему по данным лучевых методов диагностики (исключение: трилатеральная РБ).

Патоморфологическая классификация рТ:

рТх — оценка интраокулярной опухоли не возможна;

рТ0 — интраокулярная опухоль не обнаружена;

рТ1 — интраокулярная опухоль, ограниченная сетчаткой, без локальной инвазии, поражение зрительного нерва и сосудистой оболочки отсутствует;

рТ2 — интраокулярная опухоль с локальной инвазией:

рТ2а — локальная инвазия хориоидеи и пре- или интраламинарная инвазия зрительного нерва;

рТ2b — опухолевая инвазия стромы радужки или трабекулярной сети или Шлеммова канала;

рТ3 — интраокулярная опухоль со значительной локальной инвазией:

рТ3а — массивная инвазия хориоидеи (> 3 мм в наибольшем диаметре или множественные фокусы опухоли в хориоидее в итоге составляют > 3 мм или инвазия хориоидеи на всю толщину);

рТ3b — опухоль распространяется по зрительному нерву за решетчатую пластинку, но не затрагивает линию резекции;

рТ3с — частичная инвазия склеры до 2/3 ее толщины;

рТ3d — инвазия наружной трети склеры или инвазия в или вокруг сосудистых эмиссарий;

рТ4 — опухоль распространяется за пределы глаза: поражение зрительного нерва, включая линию резекции; опухоль в менингеальном пространстве вокруг зрительного нерва; инвазия склеры на всю толщину с переходом на эписклеру, инвазия околобульбарной клетчатки, экстраокулярных мышц, костей орбиты, конъюнктивы и век.

N — регионарные лимфатические узлы:

рNx — недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов;

рN0 — отсутствие метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

рN1 — лимфатические узлы не вовлечены.

М — отдаленные метастазы:

pM1 — дистанционные метастазы с гистологическим подтверждением;

pM1a — все дистанционные метастазы, подтвержденные гистологическим исследованием;

pM1b — гистологически подтверждение наличия опухоли в паренхиме ЦНС или в ликворе.

H — генетические особенности:

Hx — не известно или недостаточно данных для оценки мутации в гене RB1;

H0 — отсутствие мутаций в гене RB1 , подтверждено высокочувствительным молекулярно-генетическим анализом крови;

H1 — двусторонняя РБ, РБ с внутричерепной срединной эмбриональной опухолью ЦНС (в том числе трилатеральная РБ), пациент с семейной формой РБ или мутация в гене RB1 подтверждена высокочувствительным молекулярно-генетическим анализом крови.

Заболевание зачастую протекает бессимптомно и манифестирует, когда опухоль распространяется на центральную часть сетчатки или увеличивается в размерах, влияющих на зрение. Ранним симптомом развития опухоли при её локализации в центральном отделе сетчатки может быть косоглазие. Наиболее распространенным симптомом поздней стадии заболевания является свечение зрачка — лейкокория или симптом «кошачьего глаза», что возникает в результате отражения света от поверхности опухолевого очага. Кроме этого, поздними симптомами заболевания являются: паралитический мидриаз (стойкое расширение зрачка и отсутствие световой реакции), возникающий вследствие вторичной отслойки сетчатки; гемофтальм — кровоизлияние в стекловидное тело; опухоли, распространяющейся до передних отделов стекловидного тела, рубеоз радужки (патологический рост сосудов — неоваскуляризация — на радужке и в углу передней камеры — пространстве межу роговицей и радужкой), при котором сетчатка испытывает недостаток в кислороде, что приводит к образованию патологических сосудов. Новообразованные сосуды блокируют отток водянистой влаги из глаза, вызывая подъем внутриглазного давления (ВГД), что приводит к развитию вторичной неоваскулярной глаукомы, и, как следствие, к увеличению глаза в размере — буфтальму, при этом наблюдается покраснение и боль в глазу, симптом псевдогипопиона, при прорастании опухоли в орбиту наблюдается экзофтальм [1,9,11,13].

Дифференциальная диагностика РБ проводится с передним и задним увеитом различной этиологии, ретинитом Коатса, врожденной катарактой, ретинопатией недоношенных и отслойкой сетчатки, глаукомой, кистами стекловидного тела, гемофтальмом, миелиновыми волокнами, колобомой ДЗН, глиомой зрительного нерва.

Как правило, ошибочный диагноз увеита ставится при эндофитном и смешанном характере роста опухоли, когда опухолевые отсевы в стекловидное тело или в переднюю камеру оцениваются как воспалительные преципитаты. Наличие кровоизлияний на сетчатке, кальцификата в очаге в 15–20 % случаев может привести к постановке диагноза ретинита Коатса в поздней стадии. Диагноз отслойки сетчатки, ретинопатии недоношенных, катаракты, как правило, ставят при экзофитном характере роста РБ.

Рекомендуется тщательный сбор анамнеза врачом-педиатром, врачом-офтальмологом и врачом-детским онкологом у родителей или законных представителей с целью выявления наследственной предрасположенности, оценки состояния здоровья сиблингов (родных братьев и сестер) [1,5,8,11,14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: уточняют течение беременности, родов и состояние здоровья новорожденного, возможное проживание членов семьи в экологически неблагоприятной зон.

Рекомендуется установить врачом-офтальмологом наличие (отсутствие) лейкокории, косоглазия, паралитического мидриаза, рубеоза радужки, вторичной неоваскулярной глаукомы, буфтальма, покраснения и болей в глазу, симптомов псевдогипопиона, экзофтальма [1,5,11,14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: необходимо установить характерные клинические признаки для ретинобластомы, подробное описание в разделе 1.6 «Клиническая картина».

Рекомендуется оценить врачом-офтальмологом состояние век, положение глаз и объем их движений, фиксацию взгляда каждого глаза на неподвижном предмете, реакцию зрачка на световой раздражитель, уровень ВГД [1,5,11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется провести молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене RB1 в биопсийном (операционном) материале и/или в крови пациенту и всем родственникам пациента первой степени родства (братьям, сестрам, родителям) с целью выявления наследственной природы заболевания [4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала глазного яблока или иных удаленных органов и тканей с применением гистохимических методов с целью определения типа опухоли и распространенности патологического процесса [15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется всем пациентам при установлении диагноза и при планировании любого вида лечения неспецифическая лабораторная диагностика, которая включает в себя общий (клинический) анализ мочи, общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический (с определением содержания белка, билирубина, мочевины, креатинина, аспартатаминотрансфераза (АСT), аланинаминотрансфераза (AЛТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), щелочная фосфатаза (ЩФ), Na+, K+, Са+, Cl–), а также коагулограмму [16,17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется всем пациентам следующие методы офтальмологической инструментальной диагностики: визометрия, оценка сохранившихся зрительных функций у детей до 3 лет, тонометрия, биомикроскопия, сканирование глазного дна с помощью ретинальной камеры, прямая и обратная офтальмоскопия при максимальном мидриазе под общей анестезией с использованием офтальмоскопа для подтверждения диагноза РБ, уточнения внутриглазного распространения, наличия вторичных осложнений опухолевого процесса [5,11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется ультразвуковое сканирование глазницы и ультразвуковое исследование глазного яблока всем пациентам с целью выявления патологии, оценки распространенности опухолевого процесса, определения интенсивности обсеменения стекловидного тела (локальное, диффузное), интраокулярной локализации патологического образования и его размеров, особенностей кровотока, сохранности оболочек глаза, вторичной отслойки сетчатки, гемофтальма [18,19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: в том числе перед началом каждого курса химиотерапии и лучевой терапии.

ОКТ рекомендуется пациентам при РБ групп А и В толщиной до 3 мм постэкваториальной локализации с целью подтверждения диагноза, дифференциальной диагностики других патологических процессов сетчатки, определения формирования хориоретинального рубца и выявления продолженного или скрытого роста РБ [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Электрофизиологические методы, включающие электроретинографию и регистрацию зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга, рекомендуется применять у пациентов с РБ с целью оценки функций сетчатки, зрительного нерва и зрительных областей коры головного мозга после органосохраняющего лечения [21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется магнитно-резонансная томография (МРТ) глазницы и головного мозга с контрастным усилением пациентам с РБ с целью исключения экстраокулярного роста опухоли, трилатеральной РБ, метастазов, второй опухоли и иной патологии ЦНС при первичной диагностике, оценки эффективности лечения в случае экстраокулярного роста опухоли и при диспансерном контроле, а при выявленной опухолевой патологии головного мозга дополнительно рекомендуется МРТ спинного мозга с контрастным усилением [11,17,19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: МРТ рекомендуется выполнять 1 раз в 6 месяцев в течение 5 лет с момента достижения ремиссии [22].

Рекомендуется компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки пациентам с РБ с целью исключения патологии органов грудной клетки, в том числе метастазов [4,5,11,23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейных лимфатических узлов для исключения патологии и метастатического поражения [4,5,11,17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется при подозрении у пациента с экстраокулярной формой РБ с целью выявления экстраокулярных очагов РБ расширенное обследование, которое включает [5,11,17,23–25]: сцинтиграфию с туморотропными диагностическими радиофармацевтическими средствами полипозиционную (с радиофармпрепаратом технеция 99-m-пирофосфатом [ 99m Tс] для костей и с галлия [67Ga] цитратом ( 67 Ga) для мягких тканей) (для пациентов старше 1 года) ; рентгенографию костей с очагами патологического накопления 99 Tc; спинномозговую пункцию с последующим цитологическим исследованием спинномозговой жидкости; получение цитологического препарата костного мозга путем пункции (не менее, чем из 2-х точек) с последующим цитологическим исследованием мазка костного мозга (миелограмма) (по 3 образца из каждой точки); пункционную биопсию всех доступных пункции опухолевых очагов с последующим цитологическим исследованием микропрепарата пунктатов опухолей .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется консультация врача-генетика на этапе первичной диагностики пациенту и всем родственникам первой степени родства [4,5,11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется комплексное молекулярно-генетическое обследование пациентам и родственникам первой степени родства при выявлении герминальной мутации у пациентов [26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: комплексное молекулярно-генетическое обследование включает: методы таргетного высокопроизводительного параллельного секвенирования ДНК для поиска точковых мутаций и коротких инсерций/делеций; мультиплексную амплификацию лигированных зондов (MLPA) для выявления протяженных делеций в гене RB1.

Тактика лечения зависит от возраста пациента, стадии заболевания, размера и локализации опухоли, характера роста опухоли, наличия одно- и двустороннего поражения, вторичных осложнений опухолевого процесса (атрофия или субатрофия глаза, катаракта, повышение внутриглазного давления с неоваскуляризацией радужки и/или с развитием буфтальма; гифема; гемофтальм; псевдогипопион), наследственности.

Лечение РБ должно быть мультидисциплинарным: для принятия решения о назначении химиотерапии пациент должен быть консультирован врачом-детским онкологом, для принятия решения о назначении транспупиллярной термотерапии или криодеструкции необходима консультация врача-офтальмолога. Для принятия решения о назначении и проведении брахитерапии необходима консультация врача-офтальмолога и врача-радиотерапевта, а для назначения и проведения лучевой терапии — врача-радиотерапевта.

Тактика лечения определяется мультидисциплинарным консилиумом.

Пациентам с интраокулярной РБ группы А рекомендуется локальная офтальмологическая терапия ( ЛокТ ) с целью разрушения внутриглазной опухоли [27,28] .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: данной категории пациентов полихимиотерапия (ПХТ) не рекомендуется. Методы ЛокТ (криотерапия, термотерапия, лазеротерапия) эффективны при лечении пациентов с опухолями небольшого размера, но менее эффективны в лечении распространенных процессов.

Рекомендуется пациентам с РБ группы В до 6 курсов двухкомпонентной системной ПХТ в комбинации с ЛокТ или до 3 курсов селективной интраартериальной химиотерапии (СИАХТ) с исключением #винкристина** из схемы лечения для детей первого полугодия жизни [23,29-33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: к данной группе относят пациентов с односторонней РБ — опухоль(ли) группы В в одном глазу; двусторонней РБ — опухоль(ли) группы В в обоих глазах; двусторонней РБ — опухоль группы А в одном глазу и опухоль(ли) группы В в другом глазу; двусторонней РБ — опухоль группы Е в удаленном глазу и опухоль(ли) группы В в оставшемся глазу на момент энуклеации более пораженного глаза с гистологическими факторами стандартного риска. Рекомендуется согласовывать назначение ПХТ с врачом-детским онкологом детских онкологических клиник.

Двухкомпонентная системная ПХТ (продолжительность 1 курса 21 день) [31]:
#винкристин** — 1,5 мг/м 2 в/в в 1-й день;
#карбоплатин** — 560 мг/м 2 в/в в 1-й день.

Пациентам в возрасте до 36 мес. дозу рассчитывают на 1 кг массы тела: #винкристин** — 0,05 мг/кг, #карбоплатин **— 18,6 мг/кг,

Для оценки ответа на системную ПХТ пациентам проводится офтальмоскопия после 2 курсов химиотерапии по описанной выше схеме без дополнительного локального лечения повторяется не реже, чем через каждые 2 курса лечения. Всего назначается до 6 курсов. Начиная со 2-го курса системная ПХТ после 2 курса сочетается с дополнительным локальным лечением. ЛокТ (криодеструкция, лазерное лечение, брахитерапия) проводится в офтальмологических отделениях онкологического профиля [29].

Для первичной СИАХТ используется от 3 до 5 мг #мелфалана** для каждого глаза в возрастных дозировках [30,32].

Пациентам с отсутствием регрессии или при внутриглазной прогрессии опухоли на фоне лечения рекомендуется ЛокХТ чередовать с ЛокТ [34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Пациентам с продолжающейся внутриглазной прогрессией опухоли после использования ПХТ, ЛокХТ и ЛокТ, не позволяющей повторно применять органосохраняющие методы лечения из-за угрозы экстраокулярного распространения опухоли, рекомендуется стандартное лечение, включающее энуклеацию глаза [34-36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется рассмотреть вопрос о назначении второй линии системной ПХТ при прогрессии или отсутствии эффекта на проведенное лечение [37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется до 6 курсов трехкомпонентной ПХТ или 3 курса СИАХТ в среднем для лечения каждого глаза пациентам с интраокулярной РБ групп С и Д (с исключением винкристина из схемы лечения для детей первого полугодия жизни) [33,38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: к данным группам относят пациентов с одно- и двусторонней РБ, у которых, как минимум, в одном глазу отмечается распространение опухоли в соответствии с классификацией для групп С или D, подтвержденная в ходе офтальмологического осмотра, проведенного не позднее трех недель до момента включения в исследование. Пациентам может быть проведена энуклеация одного глаза, если опухоль во втором глазу имеет распространение, характерное для групп С или D, при этом в анамнезе у пациентов отсутствует химио- или лучевая терапии. Лечения показано пациентам, у которых выявлены патоморфологические критерии стандартного и среднего риска в удаленном глазу.

Трехкомпонентная системная ПХТ [7]:
#винкристин** — 1,5 мг/м 2 в/в в 1-й день;
#этопозид** — 150 мг/м 2 в/в в 1-й и 2-й дни;
#карбоплатин** — 560 мг/м 2 в/в в 1-й день.

Пациентам в возрасте до 36 мес. дозу рассчитывают на 1 кг массы тела: #винкристин** — 0,05 мг/кг, #карбоплатин **— 18,6 мг/кг, #этопозид** — 5 мг/кг.

ЛокТ могут быть впервые проведены после завершения 2 курса системной ПХТ (с 21 по 28 день) до локальной химиотерапии (ЛокХТ). Со 2 по 4 курсы системной ПХТ, сочетающиеся с локальной химиотерапией, ЛокТ проводится перед ЛокХТ.

Брахитерапия и криодеструкция не должны проводиться одновременно с селективной интраартериальной химиотерапией (СИАХТ), а также менее, чем за 1 мес. до или после СИАХТ. При первичной СИАХТ без применения трехкомпонентной ПХТ используется от 3 до 5 мг #мелфалана** для каждого глаза в зависимости от возраста [30,32].

Процедура СИАХТ должна проводиться в условиях медицинского учреждения федерального уровня в рентгенхирургической операционной отделения интервенционной радиологии с использованием современного анестезиологического пособия не ранее 21 дня и не позднее 28 дня от момента начала предыдущего курса полихимиотерапии. Лазерное лечение может сочетаться с ЛокХТ. При необходимости ЛокТ и ЛокХТ повторяется.

Рекомендуется назначение второй линии системной ПХТ химиопрепаратами, широко используемыми в лечении пациентов с детскими солидными опухолями, в том числе РБ в случае прогрессии (рецидиве) или отсутствии эффекта на проведенное лечение в случае невозможности ЛокХТ, а также после энуклеации в соответствии с гистологическими критериями среднего и высокого риска [23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: перечисленные ниже препараты используются в практике лечения пациентов с РБ.

Вторая линия ПХТ:
#ифосфамид** 1,8 г/м 2 (при массе тела до 12 кг — 60 мг/кг) в/в в 1, 2, 3, 4 и 5-й дни;
доксорубицин** 20 мг/м 2 (при массе тела до 12 кг — 1 мг/кг) в/в во 2 и 4-й дни;
#винкристин ** 1, 5 мг/м 2 (в возрасте до 36 месяцев — 0,05 мг/кг) в/в в 1, 8 и 15-й дни.
Селективную интраартериальную химиотерапию (СИАХТ) в составе трехкомпонентной ПХТ рекомендуется проводить не ранее, чем после 1 курса системной ПХТ [37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: СИАХТ позволяет минимизировать системное воздействие химиотерапии на организм, при этом в опухоли достигается высокая концентрация химиопрепаратов.

Рекомендуется применять СИАХТ при первичных интраокулярных РБ групп В, С, D, а также при рецидивных и резистентных интраокулярных РБ в качестве альтернативы ЛТ и энуклеации [30,37,39–46].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при резистентных и рецидивных интраокулярных РБ при СИАХТ применяются два и более химиопрепарата (#мелфалан**, #топотекан** #карбоплатин**)

при отсутствии вторичных осложнений опухолевого процесса: атрофия или субатрофия глаза; катаракта; повышение внутриглазного давления с неоваскуляризацией радужки и/или с развитием буфтальма; гифема; гемофтальм; псевдогипопион.

В каждом случае возможность проведения СИАХТ определяется после консультации врача-офтальмолога и врача-детского онколога, методику доставки химиопрепарата к опухоли определяет врач рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения.

Существуют две методики проведения СИАХТ:
Микрокатетерная техника — суперселективная катетеризация с помощью микрокатетера глазной артерии/коллатеральных ветвей наружной сонной артерии при гемодинамическом перераспределении кровотока;
Микробаллонная техника — с помощью специального окклюдера внутрисосудистого производится временная остановка кровотока в бассейне внутренней сонной артерии дистальнее места отхождения глазной (левой или правой) артерии с введением химиопрепарата проксимальнее окклюдера.
Интравитеральная химиотерапия (ИВХТ) рекомендуется при эндофитном и смешанном характере роста опухоли, с отсевами в стекловидном теле, а также при появлении новых ретинальных очагов и отсевов в стекловидном теле на фоне и по окончании лечения [37,47,48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: ИВХТ — введение химиопрепарата в стекловидное тело проводится в медицинском учреждении федерального уровня в условиях операционной отделения офтальмоонкологического профиля. Осложнения: хориоретинальная дистрофия различной степени вплоть до атрофии, кольцевидное помутнение задней капсулы хрусталика, снижение остроты зрения.

Рекомендуется определение критериев гистологического риска для планирования лечения в случае энуклеации глаза, поскольку они являются основными факторами прогноза при первичном удалении глаза у пациентов группы Е (табл. 1) [27,37,49-55].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Таблица 1. Гистологические критерии и их характеристики

Группа риска — Критерии и их характеристики

Стандартный риск — Отсутствие или минимальная опухолевая инвазия хориоидеи или преламинарная инвазия зрительного нерва

Средний риск — Опухолевая инвазия передней камеры глаза, радужки, цилиарного тела, массивная инвазия хориоидеи, интра- и ретроламинарная опухолевая инвазия зрительного нерва

Высокий риск — Инвазия опухолью линии резекции зрительного нерва и экстрасклеральное распространение опухоли

В случае выявления гистологических факторов стандартного риска рекомендуется диспансерное наблюдение пожизненно [37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: адъювантная ПХТ не целесообразна при стандартном риске.

Пациентам из группы среднего риска с опухолевой инвазией передней камеры глаза, радужки, цилиарного тела, массивной инвазии хориоидеи, интра- и ретроламинарной опухолевой инвазией зрительного нерва рекомендуются 6 циклов адъювантной ПХТ [51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: используются препараты # винкристин** (1,5 мг/м 2 (не более 2 мг), день 1), #этопозид** (150 мг/м 2 , дни 1, 2) и #карбоплатин** (560 мг/м 2 , день 1), цикл 21 день. Пациентам в возрасте до 36 мес. дозу рассчитывают на 1 кг массы тела: #винкристин** — 0,05 мг/кг, #карбоплатин **— 18,6 мг/кг, #этопозид** — 5 мг/кг .

Рекомендуется дополнить адъювантную ПХТ в послеоперационном периоде ЛТ на орбиту в случае ретроламинарной опухолевой инвазии [37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется пациентам группы высокого риска с экстрасклеральным распространением опухоли дополнить адъювантную ПХТ в послеоперационном периоде ЛТ на орбиту [37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется пациентам группы высокого риска с инвазией опухолью линии резекции зрительного нерва дополнить лечение вторичной прехизмальной резекцией зрительного нерва после 2 курсов адъювантной ПХТ с ЛТ на орбиту и 2 курсами адъювантной ПХТ в послеоперационном периоде [16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: схема ПХТ для группы высокого риска [16,23,56]:

Каждый курс ПХТ должен начинаться не позднее 21–28 дня от начала предыдущего.

Прехиазмальная резекция зрительного нерва должна выполняться в медицинском учреждении федерального уровня в отделении нейроонкологического профиля.

В клиническом анализе крови на момент начала очередного курса ПХТ уровень лейкоцитов должен быть > 2,0 х 10 9 /л, тромбоцитов > 75 х 10 9 /л. Если уровень тромбоцитов или лейкоцитов ниже, то начало очередного курса ПХТ откладывают до восстановления показателей крови.

Рекомендуется ВХТ с ауто-ТГСК при невозможности провести радикальную операцию, диссеминированной РБ, экстраокулярном рецидиве и трилатеральной РБ с применением следующих препаратов: #карбоплатин, #этопозид, #треосульфан, #мелфалан, #тиотепа, циклофосфамид [16,57-59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется выполнение первичной энуклеации глаза с орбитальным отрезком не менее 15 мм от заднего полюса глаза с эндопротезированием анофтальмической орбиты при запущенной внутриглазной РБ (группа Е) и отсутствии экстраокулярного роста опухоли с наличием следующих показаний: атрофия или субатрофия глаза; массивное опухолевое распространение на плоскую часть цилиарного тела, цилиарное тело, хрусталик, радужку или переднюю камеру; гифема или гемофтальм, повышение внутриглазного давления с неоваскуляризацией и отсроченная энуклеация при наличии буфтальма [60,61].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: отсутствие экстраокулярного распространения опухоли за пределы глаза, в том числе по орбитальной и/или интракраниальной части зрительного нерва, необходимо подтверждать МРТ орбит и головного мозга с внутривенным контрастированием до операции.

Наличие буфтальма при интраокулярной РБ предполагает два-три курса ПХТ препаратами: #винкристин** (1,5 мг/м 2 (не более 2 мг), день 1), #этопозид** (150 мг/м 2 , дни 1,2) и #карбоплатин** (560 мг/м 2 , день 1), цикл 21 день. Пациентам в возрасте до 36 мес. дозу рассчитывают на 1 кг массы тела: #винкристин** — 0,05 мг/кг, #карбоплатин **— 18,6 мг/кг, #этопозид** — 5 мг/кг перед запланированной энуклеацией с последующей адъювантной ПХТ для завершения шести курсов, независимо от выявленных гистологических критериев и их характеристик Прехиазмальная резекция зрительного нерва рекомендуется: при наличии опухолевых клеток в крае резекции зрительного нерва после первичной энуклеации у пациентов с интраокулярной РБ; при опухолевой инфильтрации по данным МРТ с контрастным усилением на всем протяжении орбитальной и/или интракраниальной части зрительного нерва вплоть до хиазмы [62].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: данный вид операции включает в себя пересечение зрительного нерва у хиазмы с целью удаления его интракраниальной и интраорбитальной части и должен выполняться после предварительной ПХТ и в условиях нейроонкологического отделения медицинского учреждения федерального уровня.

Транспупиллярная термотерапия (термотерапия новообразований сетчатки, сосудистой оболочки глаза, А22.26.015) — разновидность лазерного лечения — рекомендуется при толщине опухоли не более 3,0 мм, в том числе при мультифокальном характере роста [8,11,28,56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Криодеструкция — воздействие низкими температурами (холодом) на место расположения очага РБ рекомендуется при преэкваториальной локализации опухоли толщиной не более 4 мм [8,11,28,56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Брахитерапия — локальное облучение опухоли с помощью подшивания к склере радиоактивного офтальмоаппликатора (стронций-90, рутений-106) рекомендуется при толщине опухоли не более 6 мм [8,11,28,56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: доза на вершину опухоли при использовании рутения-106 должна составлять не менее 80–90 Гр, при использовании стронция-96 — не менее 120 Гр.

ЛТ рекомендуется пациентам в случае выявления после энуклеации глаза ретроламинарной опухолевой инвазии зрительного нерва, экстрасклерального распространении опухоли и/или наличия клеток опухоли в крае резекции зрительного нерва [27,63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: лучевая терапия на область орбиты проводится в сроки, не превышающие 1 мес. после хирургического лечения . Целесообразно использование фотонного облучения линейных ускорителей (6 МэВ) или протонного облучения.

Рекомендованные дозы облучения: пациентам из групп среднего риска с ретроламинарным ростом опухоли и высокого риска ЛТ на область орбиты проводится в сроки, не превышающие 1 мес. после хирургического лечения, с использованием 25 ежедневных фракций разовыми очаговыми дозами (РОД) 2 Гр, 5 раз в неделю, что в суммарно очаговой дозе (СОД) составляет 50 Гр.

ЛТ рекомендуется пациентам при невозможности выполнить радикальную операцию по удалению первичной опухоли глаза, метастатическом поражении ЦНС и при трилатеральной РБ [64,65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: целесообразно использование фотонного облучения линейных ускорителей (6 МэВ) или протонного облучения. ЛТ проводится на заключительном этапе после ВХТ в объёме краниоспинального облучения (КСО) с захватом пораженной орбиты в случае неоперабельности первичной опухоли глаза с последующим бустом на область первичного очага и метастатические очаги в ЦНС. При ТРБ после этапа ВХТ проводится КСО с последующим бустом на пинеабластому. При проведении КСО: РОД — 1,8 Гр, для детей младше 60 месяцев — СОД КСО 23,4 Гр, для детей старше 60 месяцев — 36,0 Гр, с последующим бустом на метастатические очаги и в спинном мозге до СОД 50,4 Гр, метастатические очаги в головном мозге и поражённую орбиту СОД 54,0 Гр.

ЛТ рекомендуется пациентам с метастатическим поражением преаурикулярных лимфоузлов, а также при метастатическом поражении костей, мягких тканей, слюнной железе или других локализаций [66,67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: целесообразно использование фотонного облучения линейных ускорителей (6 МэВ) или протонного облучения. На зоны регионального метастазирования ЛТ проводится одновременно и/или последовательно с лечением зоны первичного распространения опухоли в орбите. На зоны отдалённых метастатических очагов (до 5 очагов) ЛТ проводиться после оценки врачом-радиотерапевтом приоритетности облучения данных зон в контексте комплексного лечения, может проводиться в более поздние сроки, и должно учитывать факторы: безопасности проведения лучевой терапии, ответа на химиотерапию, симптоматическое проявление и безопасность очагов в случае их прогрессирования. Пациентам подводиться радикальная доза на поражённые лимфоузлы и области отдаленных метастазов с РОД 2,0 Гр до СОД 50,0 Гр.

Рекомендуется установка всем пациентам порт-системы или центрального венозного катетера, введенного через периферическую вену (перед началом первого курса ПХТ), удаление центрального венозного катетера не позднее, чем через 6 мес. после его установка [17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется применение блокаторов серотониновых 5HT3-рецепторов (код АТХ А04АА) для контроля тошноты и рвоты, возникающих на фоне ПХТ [17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: ондансетрон ** эффективен при назначении в дозе 0,15 мг/кг за 30–60 минут до начала ПХТ. При проведении ПХТ средней эметогенности требуется его назначение три раза в сутки у детей с возраста старше 1 мес.

Рекомендуется облучение продуктов крови в дозе 25–30 Гр [17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при условии использования лейкоцитарных фильтров или получения тромбоконцентрата на сепараторах, снабженных лейкоцитарными фильтрами или ловушками, облучение компонентов крови можно не проводить. Трансфузия компонентов крови осуществляется без учета цитомегаловирусного статуса доноров и реципиентов.

Рекомендуется за 24 часа до начала ПХТ гидратация растворами, влияющими на водно-электролитный баланс (B05BB) [16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: объем инфузионной терапии на протяжении проведения ПХТ и в течение 2–4 дней после ее окончания должен быть равномерно распределен на 24 часа и составлять 3 л/м 2 /сутки поддерживается. При необходимости назначается фуросемид или другие диуретики в стандартных дозах. При слабой выраженности интоксикации и стабильного состояния пациента объем может быть в дальнейшем уменьшен до 2–2,5 л/м 2 /сутки.

Рекомендуется назначение антибактериальных лекарственных препаратов при фебрильной нейтропении [17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуются следующие реабилитационные мероприятия при выполнении энуклеации глаза: первичное эндопротезирование анофтальмической орбиты после энуклеации глаза и наружное глазное протезирование [68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является:

1. наличие осложнений РБ, требующих оказания специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;
2. наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т. д.).

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является:

1) необходимость проведения специализированного противоопухолевого лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия).

Показанием к выписке пациента из медицинской организации является:

1. завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условиях отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
2. отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;
3. необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или данным предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Неблагоприятные факторы, влияющие на исход лечения:
Присоединение инфекционных осложнений;
Развитие анемического, тромбоцитопенического синдромов, требующие трансфузий компонентов крови;
Удлинение интервалов между введениями химиопрепаратов;
Редукция доз химиопрепаратов;
Нарушение графика наблюдения за пациентом как в ходе лечения, так и при динамическом наблюдении.

1. Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология: Руководство для врачей. 2002. 424 p.
2. Дурнов Л.А., Голдобенко Г.В. Учебник «Детская онкология». 2002. 607 p.
3. Алексеева Е.А. et al. Результаты использования новой медицинской технологии комплексной днк-диагностики ретинобластомы // Медицинская генетика. 2017. Vol. 16 № 10. P. 41–46.
4. Козлова В.М. et al. Ретинобластома: Диагностика и генетическое консультирование // Онкопедиатрия. 2015. Vol. 2 № 1. P. 30–38.
5. Саакян С.В. Ретинобластома (клиника, диагностика, лечение). 2005. 200 p.
6. Abramson D.H. et al. Second nonocular tumors in retinoblastoma survivors. Are they radiation-induced? // Ophthalmology. 1984. Vol. 91, № 11. P. 1351–1355.
7. Shields C.L. et al. Retinoblastoma frontiers with intravenous, intra-arterial, periocular, and intravitreal chemotherapy // Eye (Basingstoke). Nature Publishing Group, 2013. Vol. 27, № 2. P. 253–264.
8. Саакян С.В. Современные подходы к лечению ретинобластомы // РОЖ. 2008. Vol. 1 № 1. P. 33–39.
9. Катаргина Л.А., Арестова Н.Н., Михайлова Л.А. Достижения детской офтальмологии в Российской Федерации за 10 лет // Российская педиатрическая офтальмология. 2018. Vol. 13 № 2. P. 62–66.
10. Малахова А.А., Бабий Е.С., Алиев М.Д. Детский госпитальный канцер-регистр как инструмент аудита лечения пациентов, модернизации и научной деятельности // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2019. Vol. 11 № 2. P. 5–11.
11. Яровой А.А. Глава 16. Современные методы диагностики и лечения ретинобластомы // Офтальмопатология детского возраста. Под редакцией Е.Е. Сомова. 2019. P. 424.
12. Tomar A.S. et al. A Multicenter, International Collaborative Study for American Joint Committee on Cancer Staging of Retinoblastoma: Part II: Treatment Success and Globe Salvage // Ophthalmology. Ophthalmology, 2020. Vol. 127, № 12. P. 1733–1746.
13. Поляков В.Г., Ушакова Т.Л. Ретинобластома. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под редакцией Н.И. Переводчиковой, В.А. Горбуновой. 2015. 688 p.
14. Rao R., Honavar S.G. Retinoblastoma // Indian Journal of Pediatrics. Springer, 2017. Vol. 84, № 12. P. 937–944.
15. Schouten-van Meeteren A.Y. et al. Histopathologic features of retinoblastoma and its relation with in vitro drug resistance measured by means of the MTT assay. // Cancer. 2001. Vol. 92, № 11. P. 2933–2940.
16. Ушакова Т.Л. et al. Программа лечения детей с односторонней ретинобластомой и показаниями к энуклеации. Пособие для врачей. 2015. 27 p.
17. Детская онкология. Национальное руководство. Под ред. М.Д. Алиева, В.Г. Полякова, Г.Л. Менткевича, С.А. Маяковой. М.: Издательская группа РОНЦ. Практическая медицина, 2012. 684 p.
18. Саакян C.B. et al. Комплексное ультразвуковое исследование в оценке эффективности интраартериального введения карбоплатина у детей с ретинобластомой // Российский офтальмологический журнал. 2012. Vol. 5 № 3. P. 49–52.
19. De Graaf P. et al. Guidelines for imaging retinoblastoma: Imaging principles and MRI standardization // Pediatric Radiology. 2012. Vol. 42, № 1. P. 2–14.
20. Soliman S.E. et al. Optical Coherence Tomography–Guided Decisions in Retinoblastoma Management // Ophthalmology. Elsevier Inc., 2017. Vol. 124, № 6. P. 859–872.
21. Brodie S.E. et al. ERG monitoring of retinal function during systemic chemotherapy for retinoblastoma // British Journal of Ophthalmology. 2012. Vol. 96, № 6. P. 877–880.
22. Ancona-Lezama D., Dalvin L., Shields C. Modern treatment of retinoblastoma: A 2020 review // Indian J Ophthalmol. 2020. Vol. 68, № 11. P. 2356.
23. Ушакова Т.Л. et al. Ретинобластома // Детская онкология. Клинические рекомендации по лечению пациентов с солидными опухолями, под редакцией М.Ю. Рыкова, В.Г. Полякова. 2017. P. 74–103.
24. Bakhshi S. et al. Bone marrow aspirations and lumbar punctures in retinoblastoma at diagnosis: Correlation with IRSS staging // J Pediatr Hematol Oncol. J Pediatr Hematol Oncol, 2011. Vol. 33, № 5.
25. Moscinski L.C. et al. Recommendations for the use of routine bone marrow aspiration and lumbar punctures in the follow-up of patients with retinoblastoma // J Pediatr Hematol Oncol. J Pediatr Hematol Oncol, 1996. Vol. 18, № 2. P. 130–134.
26. Li W.L. et al. A Rapid and Sensitive Next-Generation Sequencing Method to Detect RB1 Mutations Improves Care for Retinoblastoma Patients and Their Families // Journal of Molecular Diagnostics. Elsevier B.V., 2016. Vol. 18, № 4. P. 480–493.
27. Ушакова Т.Л. Современные подходы к лечению ретинобластомы // Вестник РОНЦ. 2011. Vol. 22 № 2. P. 41–48.
28. Яровой А.А. et al. Роль локальных методов в системе органосохраняющего лечения интраокулярной ретинобластомы // РОНЦ им.Н.Н. Блохина. 2015. Vol. 2. P. 15–22.
29. Friedman D.L. et al. Systemic neoadjuvant chemotherapy for Group B intraocular retinoblastoma (ARET0331): A report from the Children’s Oncology Group // Pediatr Blood Cancer. John Wiley and Sons Inc., 2017. Vol. 64, № 7.
30. Suzuki S. et al. Selective ophthalmic arterial injection therapy for intraocular retinoblastoma: The long-term prognosis // Ophthalmology. 2011. Vol. 118, № 10. P. 2081–2087.
31. Chantada G., Luna‐Fineman S., Sitorus R.S., Kruger M., Israëls T., Leal‐Leal C.,... & Doz F. (2013). Siop‐podc recommendations for graduated‐intensity treatment of retinoblastoma in developing countries. Pediatric Blood &Amp; Cancer, 60(5), 719-727. https://doi.org/10.1002/pbc.24468
32. Parareda A. et al. Intra-arterial chemotherapy for retinoblastoma. Challenges of a prospective study // Acta Ophthalmol. Blackwell Publishing Ltd, 2014. Vol. 92, № 3. P. 209–215.
33. Abramson D.H. et al. Systemic carboplatin for retinoblastoma: Change in tumour size over time // British Journal of Ophthalmology. 2005. Vol. 89, № 12. P. 1616–1619.
34. Mendoza P.R., Grossniklaus H.E. Therapeutic options for retinoblastoma // Cancer Control. H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute, 2016. Vol. 23, № 2. P. 99–109.
35. Daniels A.B., Mukai S. Modern surgical techniques in the management of retinoblastoma // Int Ophthalmol Clin. Lippincott Williams and Wilkins, 2017. Vol. 57, № 1. P. 195–218.
36. Abramson D.H. et al. Treatment of retinoblastoma in 2015 agreement and disagreement // JAMA Ophthalmology. American Medical Association, 2015. Vol. 133, № 11. P. 1341–1347.
37. Ушакова Т.Л. et al. Новая эра органосохраняющего лечения детей с интраокулярной ретинобластомой в России: мультицентровое когортное исследование // Онкопедиатрия. 2018. Vol. 5 №1. P. 51–69.
38. Shahsavari M., Mashayekhi A. Pharmacotherapy for retinoblastoma. // J Ophthalmic Vis Res. 2009. Vol. 4, № 3. P. 169–173.
39. Саакян C.B. et al. Суперселективная интраартериальная химиотерапия в лечении резистентных и далекозашедших форм ретинобластомы: возможные осложнения и меры их профилактики // Российская педиатрическая офтальмология. 2013. Vol. №1. P. 31–34.
40. Ушакова Т.Л. et al. Предварительные результаты органосохраняющего лечения интраокулярной ретинобластомы у детей с использованием селективной внутриартериальной химиотерапии мелфаланом // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реанимации. 2012. Vol. II № 4. P. 48–52.
41. Manjandavida F. et al. Intra-arterial chemotherapy in retinoblastoma - A paradigm change // Indian Journal of Ophthalmology. Wolters Kluwer Medknow Publications, 2019. Vol. 67, № 6. P. 740–754.
42. Munier F.L. et al. First-line intra-arterial versus intravenous chemotherapy in unilateral sporadic group D retinoblastoma: Evidence of better visual outcomes, ocular survival and shorter time to success with intra-arterial delivery from retrospective review of 20years of treatment // British Journal of Ophthalmology. BMJ Publishing Group, 2017. Vol. 101, № 8. P. 1086–1093.
43. Schouten-van Meeteren A.Y.N. et al. Chemotherapy for retinoblastoma: An expanding area of clinical research // Medical and Pediatric Oncology. 2002. Vol. 38, № 6. P. 428–438.
44. Shields C.L., Shields J.A. Intra-arterial chemotherapy for retinoblastoma: The beginning of a long journey // Clinical and Experimental Ophthalmology. 2010. Vol. 38, № 6. P. 638–643.
45. Shields C.L. et al. Management of advanced retinoblastoma with intravenous chemotherapy then intra-arterial chemotherapy as alternative to enucleation // Retina. 2013. Vol. 33, № 10. P. 2103–2109.
46. Shields C.L. et al. Intra-arterial chemotherapy for retinoblastoma in 70 eyes: Outcomes based on the international classification of retinoblastoma // Ophthalmology. Elsevier Inc., 2014. Vol. 121, № 7. P. 1453–1460.
47. Abramson D.H. et al. Intravitreal chemotherapy and laser for newly visible subretinal seeds in retinoblastoma // Ophthalmic Genet. Taylor and Francis Ltd, 2018. Vol. 39, № 3. P. 353–356.
48. Munier F.L. et al. Intravitreal chemotherapy for vitreous disease in retinoblastoma revisited: From prohibition to conditional indications // British Journal of Ophthalmology. 2012. Vol. 96, № 8. P. 1078–1083.
49. Ушакова Т.Л., Павловская А.И., Поляков В.Г. Морфологические факторы прогноза у детей с односторонней ретинобластомой после инициальной энуклеации // Онкохирургия. 2011. Vol. 3 № 4. P. 4–8.
50. Chévez-Barrios P. et al. Study of Unilateral Retinoblastoma With and Without Histopathologic High-Risk Features and the Role of Adjuvant Chemotherapy: A Children’s Oncology Group Study // J Clin Oncol. NLM (Medline), 2019. Vol. 37, № 31. P. 2883–2891.
51. Elzomor H. et al. High Risk Retinoblastoma: Prevalence and Success of Treatment in Developing Countries // Ophthalmic Genetics. Taylor and Francis Ltd, 2015. Vol. 36, № 3. P. 287–289.
52. Magramm I., Abramson D.H., Ellsworth R.M. Optic Nerve Involvement in Retinoblastoma // Ophthalmology. 1989. Vol. 96, № 2. P. 217–222.
53. Messmer E.P. et al. Risk factors for metastases in patients with retinoblastoma. // Ophthalmology. 1991. Vol. 98, № 2. P. 136–141.
54. Rootman J. et al. Invasion of the optic nerve by retinoblastoma: a clinicopathological study. // Can J Ophthalmol. 1976. Vol. 11, № 2. P. 106–114.
55. Shields C.L. et al. Optic nerve invasion of retinoblastoma. Metastatic potential and clinical risk factors. // Cancer. 1994. Vol. 73, № 3. P. 692–698.
56. Яровой А.А. et al. Результаты локального лечения ретинобластомы при недостаточной эффективности полихимиотерапии // Офтальмохирургия. 2014. Vol. 1. P. 79–84.
57. Dunkel I.J. et al. High‐dose chemotherapy with autologous hematopoietic stem cell rescue for stage 4B retinoblastoma // Pediatr Blood Cancer. 2010. Vol. 55, № 1. P. 149–152.
58. Dunkel I.J. et al. Intensive multi-modality therapy for extra-ocular retinoblastoma (RB): A Children’s Oncology Group (COG) trial (ARET0321). // Journal of Clinical Oncology. 2017. Vol. 35, № 15_suppl. P. 10506–10506.
59. Sergeenko K. et al. High-dose chemotherapy with autologous hemopoietic stem cell transplantation in children with retinoblastoma. Literature review and case series // Cell Ther Transplant. 2022. Vol. 11, № 1. P. 6–12.
60. Leclerc R., Olin J. An Overview of Retinoblastoma and Enucleation in Pediatric Patients // AORN J. Wiley-Blackwell, 2020. Vol. 111, № 1. P. 69–79.
61. Luna-Fineman S, Chantada G, Alejos A, et al. Delayed Enucleation With Neoadjuvant Chemotherapy in Advanced Intraocular Unilateral Retinoblastoma: AHOPCA II, a Prospective, Multi-Institutional Protocol in Central America. J Clin Oncol. 2019;37(31):2875-2882. doi:10.1200/JCO.18.00141
62. Ушакова Т.Л. et al. Ретинобластома с экстраокулярным ростом по зрительному нерву: клинический случай // Российский журнал детской гематологии и онкологии. 2019. Vol. 6, № 4. P. 83–92.
63. Ушакова Т.Л., Глеков И.В., Поляков В.Г. Дистанционная лучевая терапия в комплексном лечении распространенной ретинобластомы у детей // Онкология. 2013. Vol. 2. P. 38–42.
64. Gunduz K. et al. Metastatic Retinoblastoma. Clinical Features, Treatment, and Prognosis // Ophthalmology. 2006. Vol. 113, № 9. P. 1558–1566.
65. de Jong M.C. et al. Trilateral retinoblastoma: a systematic review and meta-analysis // Lancet Oncol. 2014. Vol. 15, № 10. P. 1157–1167.
66. Chantada G. et al. Treatment of overt extraocular retinoblastoma // Med Pediatr Oncol. 2003. Vol. 40, № 3. P. 158–161.
67. Li N. et al. Clinical Analysis of 16 Distant Metastatic Retinoblastoma Cases with Event-Free Survival // Cancer Manag Res. 2022. Vol. 14. P. 367–375.
68. Choudhury M. et al. A Multidisciplinary Approach for Rehabilitation of Enucleated Sockets: Ocular Implants with Custom Ocular Prosthesis // Cureus. Cureus, Inc., 2018.
69. Alison H. Skalet, Dan S. Gombos, Brenda L. Gallie, Jonathan W. Kim, Carol L. Shields, Brian P. Marr, Sharon E. Plon, Patricia Chevez-Barrios, Screening Children at Risk for Retinoblastoma: Consensus Report from the American Association of Ophthalmic Oncologists and Pathologists// Ophthalmology,Vol. 125, № 3, 2018, P. 453-458, https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2017.09.001 .
70. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ПРИКАЗ от 10 июня 2021 года № 629н "Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями" (с изменениями на 28 августа 2024 года) и Приложение к Приказу.