Респираторная поддержка новорожденных

Документ
Клинические протоколы КР 2010-2016 (Кыргызстан)

Утверждение
Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики №104 от 10 февраля 2016 года

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. European Consensus Guidelines on the Management of www.curoservice.com/.../ RDS_EU_guidelines_.2013 2. Association/American Academy of Pediatrics/International Liaison Committee on Resuscitation (AHA/AAP/ILCOR) 2010. 3. Pathophysiology and clinical manifestations of respiratory distress syndrome in the newborn/ Authors:Firas Saker, MD, FAAP,Richard Martin, MD, This topic last updated окт 19, 2012. 3. AARCC Clinical Practice Guideline 2011 4. American Academy of Paediatrics. Committee on Fetus and Newborn. Surfactant replacement therapy for respiratory distress syndrome. Pediatrics. 2009; 103:684-5 5. Richard Martin, MD, Firas Saker, MD, FAAP. Overview of neonatal respiratory distress: Disorders of transition. Dec.17, 2013 6. Richard Martin, MD, Firas Saker, MD et al. Overview of neonatal respiratory distress: Disorders of transition. Literature review current through: Oct 2014. | This topic last updated Nov 07, 2014. 7. Lisa R Young, MD, George B. et al. Approach to the infant and child with interstitial lung disease (Literature review current through: Mar 2014. | This topic last updated Dec.17, 2013) 8. Wambach JA, Wegner DJ, Depass K, et al. Single ABCA3 mutations increase risk for neonatal respiratory distress syndrome. Pediatrics 2012; 130:e1575. 9.Фомичев М.В. и др., Учебное пособие. Респираторный дистресс у новоро- жденных. г. Екатеринбург. 2007г. 10.Чувакова Т.К., Бейсембаева З.Д. Учебное пособие. Синдром дыхательных расстройств. АГИУВ г. Алма-Ата, 2007г. 11.Dani C. Bertini G. Pezzati M. Cecchi A. Caviglioli C. Rubaltelli FF. Early extubation and nasal continuous positive airway pressure after surfactant treatment for respiratory distress syndrome among preterm infants <30 weeks’ gestation. Pediatrics. 113:e560-3, 2004 12. Soares JJ, Deutsch GH, Moore PE, et al. Childhood interstitial lung diseases: an 18-year retrospective analysis. Pediatrics 2013; 132:684. 13. Nathan N, Taam RA, Epaud R, et al. A national internet-linked based database for pediatric interstitial lung diseases: the French network. Orphanet J Rare Dis 2012; 7:40. 14. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2):CD000065, 2000 15.Escobedo MB. Gunkel JH. Kennedy KA. Shattuck KE. Sanchez PJ. Seidner S. Hensley G. Cochran CK. Moya F. Morris B. Denson S. Stribley R. Naqvi M. Lasky RE. Texas Neonatal Research Group. Early surfactant for neonates with mild to moderate respiratory distress syndrome: a multicenter, randomized trial. Journal of Pediatrics. 2004; 144:804-8, 6 . M o 1ya FR. Gadzinowski J. Bancalari E. Salinas V. Kopelman B. Bancalari A. Kornacka MK. Merritt TA. Segal R. Schaber CJ. Tsai H. Massaro J. d’Agostino R. International Surfaxin Collaborative Study Group. A multicenter, randomized, masked, comparison trial of lucinactant, colfosceril palmitate, and beractant for the prevention of respiratory distress syndrome among very preterm infants. Pediatrics. 2005; 115:1018-29 17.Карманный справочник. Оказание стационарной помощи детям. ВОЗ. МЗКР. Бишкек 2012. 18. Ramanathan R. Rasmussen MR. Gerstmann DR. Finer N. Sekar K. North American Study Group. A randomized, multicenter masked comparison trial of poractant alfa (Curosurf) versus beractant (Survanta) in the treatment of respiratory distress syndrome in preterm infants. American Journal of Perinatology. 2004; 21:109- 19. Caraciolo J Fernandes, MD. Neonatal resuscitation in the delivery roomAll topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through Mar 2014. | This topic last updated Feb. 26, 2014. 20. Kattwinkel J, Perlman JM, and Aziz K, et al. Part 15: neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122:S909. 21. Higgins RD, Bancalari E, Willinger M, Raju TN. Executive summary of the workshop on oxygen in neonatal therapies: controversies and opportunities for research. Pediatrics 2007; 119:790. 22. Vento M, Asensi M, Sastre J, et al. Oxidative stress in asphyxiated term infants resuscitated with 100% oxygen. J Pediatr 2003; 142:240. (Кислородный стресс при 100% О2) 23. Collins CL, Holberton JR, Barfield C, Davis PG. A randomized controlled trial to compare heated humidified high-flow nasal cannulae with nasal continuous positive airway pressure postextubation in premature infants. J Pediatr 2013; 162:949. 24. James M Adams, Jr, MD., Eric C Eichenwald, MD, et al. Mechanical ventilation in neonates. Literature review current through: Oct 2014. | This topic last updated Mar 21, 2014. 25. James M Adams, Jr, MD., Eric C Eichenwald, MD, et al. Mechanical ventilation in neonates. Literature review current through: Oct 2014. | This topic last updated Mar 21, 2014. 26. Claure N, Bancalari E. New modes of mechanical ventilation in the preterm newborn: evidence of benefit. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92:F508. 27. Baumer JH. International randomised controlled trial of patient triggered ventilation in neonatal respiratory distress syndrome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 82: F5.

Настоящим Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики №104 от 10 февраля 2016 года пересмотрены следующие клинические протоколы, ранее утвержденные МЗКР за №140 от 17.03.2010г. и №83 от 16.02.2010г, в связи с появлением новых доказательств:

«Желтухи новорожденных».
«Оказание реанимационной помощи новорожденному в родильном зале».
В клиническом протоколе «Уход за здоровым новорожденным в раннем неонатальном периоде» Приложение 5 «Стандарт профилактики геморрагической болезни новорожденного» изменено, в связи с разработанным КП «Геморрагическая болезнь новорожденных».

Контактные данные для сотрудничества с группой разработчиков:

Кыргызстан, г.Бишкек, ул.Ахунбаева 190, Национальный центр охраны материнства и детства, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей.

Тел: +0996 (312) 492795; электронный адрес: sagynbu@mail.ru

Клинические протоколы по неонатологии: Вып.2. - Б.:2016

Список сокращений:

ААП Американская Академия Педиатрии

ААК Американская Ассоциация Кардиологов

АБТ антибактериальная терапия

АД артериальное давление

АКА и Г Американская Коллегия Акушеров и Гинекологов

АКН абсолютное количество нейтрофилов

АЛТ аланинаминотрансфераза

АСТ аспартатаминотрансфераза

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

БЛД бронхо-легочная дисплазия

ВВЛ вспомогательная вентиляция легких

ВЖК внутрижелудочковые кровоизлияния

ВКДК витамин К-дефицитные кровотечения

ВПС врожденный порок сердца

ВЧЛ высокочастотная вентиляция легких

ГБН гемолитическая болезнь новорожденных

ГВ гестационный возраст

ГДК Гидрокортизон

ГК Глюкокортикоиды

ГрБН Геморрагическая болезнь новорожденных

Г6ФДГ глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа

ДАД диастолическое артериальное давление

ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДМ Дексаметазон

ДН дыхательная недостаточность

ДО дыхательный объем

ДО2 доставка кислорода

Е. выдоха емкость выдоха

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ЗВУР задержка внутриутробного развития

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИТ интубационная трубка

КОС кислотно- основное состояние

КП клинический протокол

КШ кардиогенный шок

КЩР кислотно-щелочное равновесие

ЛА легочная артерия

ЛЖ левый желудочек

ЛИ лейкоцитарный индекс

ЛП люмбальная пункция

ММТ малая масса тела при рождении

МНО международное нормализованное отношение

МОВ минутный объем вентиляции

НБ непрямой билирубин

НСГ Нейросонография

НЭК некротический энтероколит

ОАК общий анализ крови

ОАП открытый артериальный проток

ОБС общий билирубин сыворотки крови

ОЗПКК операция заменного переливания компонентов крови

ОММТ очень малая масса тела

ОНМТ очень низкая масса тела

ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление давление

ОРИТН отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

ОРН отделение реанимации новорожденных

ОЦК объем циркулирующей крови

ОЦК Областные Центры Крови

ПБ прямой билирубин

ПВЛ перивентрикулярная лейкомаляция

ПИТ палата интенсивной терапии

ПКВ постконцептуальный возраст

ПЛГ персистирующая легочная гипертензия

ПП парентеральное питание

ПТИ протромбиновый индекс

ПТВ протромбиновое время

РДС респираторный дистресс-синдром

РН ретинопатия новорожденных

РЦК Республиканский Центр Крови

САД среднее артериальное давление

САМ синдром аспирации мекония

СВ сердечный выброс

СГВ стрептококк группы В

СДР синдром дыхательных расстройств

СЗП свежезамороженная плазма

СИ сердечный индекс

СистАД систолическое артериальное давление

СОПЛ синдром острого повреждения легких

СОП стандарт операционных процедур

СОЭ скорость оседания эритроцитов

СРБ С-реактивный белок

ТБИ транскутанно-билирубиновый индекс

ТВ тромбиновое время

Твд время вдоха

Твыд время выдоха

ТТН транзиторное тахипное новорожденных

УДФГТ уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза

УЗИ ультразвуковая диагностика

УО ударный объем

ФОЕ функциональная остаточная емкость

ФТ Фототерапия

ЦВД центральное венозное давление

ЦВК центральный венозный катетер

ЦНС центральная нервная система

ЧД частота дыхания

ЧСС частота сердечных сокращений

ШКГ шкала ком Глазго

ЭМ эритроцитарная масса

ЭНМТ экстремально низкая масса тела

ЭП энтеральное питание

Эр. Масса эритроцитарная масса

ЭТТ эндотрахеальная трубка

ЭтСРАР СРАР через эндотрахеальную трубку

Эхо КГ Эхокардиограмма

ЭЭГ Электроэнцефалограмма

ABC airway (дыхательные пути), breathing (дыхание), circulation (кровообращение) - алгоритм реанимации

CMV conventional mandatory ventilation/традиционная ИВЛ

СРАР continuous positive airway pressure/постоянное положительное давление в дыхательных путях

EtCO2 концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе

FiO2 фракционное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (60% =0,6)

Hb Гемоглобин

Ht Гематокрит

IMV intermittent positive ventilation/принудительная ИВЛ

nCPAP CPAP через носовые катетеры

nf СРАР СРАР через назо-фарингиальные катетеры

РAСО2 парциальное давление СО2 в альвеолярном воздухе

РA О2 парциальное давление О2 в альвеолярном воздухе

РаСО2 парциальное давление СО2 в артериальной крови

РаО2 парциальное давление О2 в артериальной крови

PCV pressure control ventilation/вентиляция с контролем дыхания

PEEP positive end-expiratory pressure/положительное давление в конце выдоха

PIP peak inspiratory pressure/пиковое давление вдоха

PPD Primary peritoneal drainage/первичный перитонеальный дренаж

Rn Рентгенография

SaO2 сатурация артериальной крови (насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови)

SvcO2 насыщение венозной крови кислородом

ТС time constant/константа времени

Руководители рабочей группы:

Боронбаева Э.К., канд. мед. наук, главный специалист УОМП МЗ КР.

Абдувалиева С.Т., канд. мед. наук, главный внештатный неонатолог МЗ КР, зав. отд. патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД.

Ответственные исполнители:

Рахманова Ч.К., врач неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД, ассистент кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии КГМА.

Гаглоева Н.Ф., зав. отделением реанимации хирургии врожденных пороков НЦОМиД.

Жумагулова Г.С., врач неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД, ассистент кафедры факультетской педиатрии КГМА.

Жумалиева Э.К., врач неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД.

Доромбекова А.О., зав. отделением новорожденных детей с блоком реанимации и интенсивной терапии КРД НЦОМиД, ассистент кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии КГМА.

Анарова А.С., врач неонатолог реаниматолог отделения новорожденных детей с блоком реанимации и интенсивной терапии КРД НЦОМиД.

Ким Е. Г., старший преподаватель кафедры педиатрии КРСУ.

Турдубаева Э.К., врач анестезиолог- реаниматолог отделения реанимации новорожденных ГДКБ СМП г. Бишкек.

Жайнакова А.К., зав. отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных КРД №2 г.Бишкек.

Методологическая экспертная поддержка:

Барыктабасова Б.К., канд. мед. наук, консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и разработки КР/КР.

Внутренние рецензенты:

Абдувалиева С.Т., канд. мед. наук, главный внештатный неонатолог МЗ КР, зав. отд. патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД.

Ботбаева Ж.Б., канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней КГМИПиПК.

Тоялиева Э.А., неонатолог, консультант программ детского и материнского здоровья ЮНИСЕФ.

Шукурова В.К., канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней КГМИПиПК.

Ибраимов Ш.А., канд. мед. наук, доцент кафедры детской хирургии КРСУ.

Килина Г.А., зав. клинической лабораторией, Республиканский центр крови.

Камбаралиева Б., клинический фармаколог, консультант МЗ КР по клинической фармакологии.

Калиева А.С., неонатолог, консультант GIZ.

Внешний рецензент:

Хамраев Д., неонатолог, к.м.н., специалист по вопросам доказательной медицины, Таджикская Республика.

Технический консультант-помощник: Торобаева А., Ассоциация Больниц КР.

Рабочая группа благодарна за ценные предложения при написании клинических протоколов:

Афанасенко Г.П., канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии КРСУ.

Джанабиловой Г.А., неонатолог ГДКБ СМП.

Шерматовой У.Б., канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии медицинского факультета ОшГУ.

Ходжаеву Т.И., неонатолог.

Конфликт интересов

Все члены рабочей группы подписали декларацию об отсутствии конфликта интересов. Никто из членов рабочей группы не имеет коммерческой заинтересованности или других конфликтов интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики заболеваний у новорожденных.

При разработке клинических протоколов использовалась современная классификация уровней доказательств (УД)

Классификация рекомендаций (КР).

Стандарт оснащения родильных отделений (домов) для обеспечения ухода за новорожденными

Стандарт оснащения отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (из расчета на 6 коек)

Стандарт оснащения отделения

Специализированного ухода за новорожденными

(II этап выхаживания)

Стандарт расходных материалов и 1-разовых изделий медицинского назначения для структурных подразделений, предоставляющих услуги по уходу за новорожденными

Cимптомы, течение

Клинические проявления дыхательной недостаточности [3]:
тахипноэ, или брадипноэ (продолжающееся более 1 часа);
раздувание крыльев носа
затрудненное дыхание с втяжением грудины и межреберий (у недоношенных менее 28 нед. гестации втяжений грудины и межреберий может не быть)
периодическое дыхание
апноэ
цианоз, неустраняемый кислородом
снижение артериального давления с тахикардией и нарушением периферического кровотока

Клиническая оценка степени тяжести дыхательной недостаточности проводится по шкале Даунса и служит критерием для определения вида респираторной терапии, начала искусственной вентиляции легких, при отсутствии возможности определения газового состава крови и для оценки эффективности респираторной терапии.

Шкала Даунса [1,2,8]

Результат оценивается по сумме баллов:

2-3 балла- дыхательное расстройство легкой степени

РДСН средней тяжести – 4-6 баллов

РДСН тяжелой степени – 7 баллов и более

Лабораторные признаки дыхательной недостаточности:
SpO2 < 90%.
РаO2 <50 mm Hg (6,6 kPa) при FiO2> 0,6.
РаСO2> 60 mmHg (8kPa).
pH < 7,1 -7,2.
Траскутанная капнография (СО2) [2,5].
Рентгенография грудной клетки.

Виды респираторной терапии:
Кислородотерапия свободным потоком (через носовые канюли или катетер, маски, кислородная палатка).
СРАР.
ИВЛ.

Кислородотерапия

Кислородотерапия – назначение кислорода в концентрации большей, чем в окружающем воздухе, с целью лечения или предупреждения симптомов и проявлений гипоксии.

Целью кислородотерапии является достижение адекватной оксигенации тканей организма, без проявлений токсичности кислорода.

Способы подачи кислорода: [2,10,11]

Преимущества и недостатки способов подачи кислорода представлены в Приложении 1

Показания к кислородотерапии:

Основным показанием является артериальная гипоксемия.

Гипоксемия – это снижение парциального давления кислорода (РаО2) в артериальной крови ниже нормальных возрастных показателей. У новорожденных РаО2 менее 60 мм. рт. ст. и/или SaО2 менее 86 %, или напряжение кислорода в капиллярной крови менее 40 мм.рт.ст. и центральный цианоз [2]

Основные причины гипоксемии у новорожденного:

1. Гиповентиляция (СДР, БЛД и утечка воздуха)
2. Вентиляционно-перфузионные нарушения (пневмония, СМА, обструкция ДП, транзиторное тахипноэ, ПЛГ и др.)
3. Право-левое шунтирование (ВПС)

Алгоритм проведения кислородотерапии:
В период проведения терапии кислородом необходим тщательный мониторинг жизненно важных функций новорожденного (ЧД, ЧСС, SpO2, АД и t ͦ тела ребенка). [1, 2, 10]
Дозировать кислород как лекарство, не назначать без необходимости!
Кислород должен подаваться только через кислородно-воздушный смеситель в теплом (30º-35ºС) и увлажненном (60-70%) виде. [1,8,11]
Подачу кислорода для начала стабилизации необходимо начинать с 21-30% и постепенно повышать. Оптимальные концентрации кислорода - 30-40%. [1]
Последующее увеличение или снижение концентрации O2 производится на основании показаний пульсоксиметра (SpO2).
Используйте пульсоксиметр, чтобы удостовериться, что ребенок получает кислород в адекватной концентрации (SpO2 - 86-95%). [1,3,8,11]
SpO2 при проведении кислородотерапии не должна превышать- 95%. Большее насыщение крови кислородом - более 95%, оказывает токсическое действие на организм ребенка. [1]
Если SpO2 <86%, то дайте ребенку кислород более высокой концентрации, затем постепенно увеличивайте концентрацию кислорода, пока SpO2 не нормализуется.
Если у ребенка SpO2 <86% даже при дыхании 70% кислородом для доношенных, 50% для недоношенных, переходите на СРАР или ИВЛ по показаниям.
Продолжительность применения кислорода не ограничена.
В условиях ФАП, если нет пульсоксиметра, следите за появлением признаков насыщения кислородом, т.е. цветом кожных покровов (порозовел, нет цианоза). [9,11]

Организуйте перевод ребенка на 3-й уровень оказания медицинской помощи при стабилизации состояния.

Осложнения от кислородотерапии: [1,3,22]

Высокие концентрации О2 токсичны, разрушают структуру легочной ткани и вызывают:
повреждение легких (ХБЛ).
ретинопатию новорожденных.

Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением (СРАР)

СРАР (continuous positive airway pressure) – метод дыхательной поддержки, при котором создается положительное давление в дыхательных путях на протяжении всех фаз дыхательного цикла при сохраненном спонтанном дыхании пациента.

СРАР способствует расправлению спавшихся и нестабильных альвеол, увеличению ФОЕ, податливости легких, уменьшению право-левого шунтирования крови.

СРАР предотвращает дефицит сурфактанта. [4,11,13]

При легком респираторном дистресс-синдроме (РДС) лечение ограничивается СРАР-терапией, без введения сурфактанта.

Чем раньше начинается проведение СРАР, тем больше возможность отказа от механической вентиляции.

NIPPV (nasal intermittent positive pressure ventilation) – перемежающаяся вентиляция с положительным давлением через назальные канюли.

Набор медицинского оборудования, для проведения респираторной поддержки методом СРАР в стационаре [11,12]:

Аппарат СРАР
Источник О2 и воздуха со скоростью потока не менее 4-х литров в минуту
Смеситель для газов (блендер)
Ротаметр (флоуметр)
Увлажнитель для воздушно-кислородной смеси

СРАР можно проводить через:
Эндотрахеальные трубки (во время снятия с ИВЛ)
Биназальные канюли (предпочтительно)
Назальные маски [2,22,23,24]

Показания к применению СРАР у новорожденных:
Признаки дыхательной недостаточности любой этиологии: РДС новорожденного; Болезнь гиалиновых мембран; Отек легких; Транзиторное тахипноэ новорожденных; Множественные ателектазы; Синдром аспирации меконием и постаспирационная пневмония; Пневмония
Оценка по шкале Даунса - более 3 баллов [3,17,19,24]
Повторяющиеся апноэ новорожденных
Ранний период после экстубации
Трахеомаляция
Всем новорожденным с гестационным возрастом менее 30 недель, при наличии у них самостоятельного дыхания
ВПС с лево-правым шунтом и увеличенном легочном кровотоке, дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки
Функционирующий ОАП (предотвращается коллапс альвеол, снижается шунт и отек легких, за счет повышения оксигенации стимулируется закрытие протока)
Омфалоцеле и гастрошизис (повышается легочной объем и значительно повышается РаО2 без видимых изменений со стороны РаСО2 и рН)
При отсутствии у недоношенного ребенка самостоятельного дыхания рекомендуется проведение ИВЛ с помощью маски и мешка Амбу, только после восстановления самостоятельного дыхания - переход на СРАР.

Критерии перевода на СРАР:
У ребенка при проведении кислородотерапии сохраняется центральный цианоз (SpO2 <86%) даже при дыхании 70% кислородом для доношенных, 50% для недоношенных.
Клинические признаки РДС: Тахипноэ, втягивание межреберий, стон, цианоз, западение податливых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа. Втяжение грудины и межреберья может отсутствовать у новорожденных, родившихся в сроке гестации менее 28 недель. [14,15,16,17]
Частые повторяющиеся эпизоды апноэ с десатурацией и брадикардией.
РаО2 менее 50 мм.рт.ст. при дыхании 60% О2.
Рентгенологическая картина рестриктивных заболеваний легких.

Алгоритм проведения респираторной поддержки методом СРАР:

1. Соблюдать методики ухода за ребенком с назальным СРАР:

Предупредить возможный сброс давления через рот, закрыть рот ребенку.
Избегать частых отсасываний содержимого из носа.
Не фиксировать назальные канюли слишком плотно.
Использовать канюли как можно большего размера.
Если не удается создать достаточного положительного давления в дыхательных путях, убедитесь в правильной фиксации носовых канюль и системы трубок (приподнимите трубки выше головы ребенка).

2. Мониторинг состояния ребенка: [1,5,8,11,18]

Клиническая картина: механика дыхания.
Данные физикального обследования: аускультативная картина.
Контроль АД, ЧСС, ЧД, температуры тела.
Контроль оксигенации и вентиляции.
Рентгенологический контроль.
В зависимости от объема легких уровень давления (РEEP) снижают (при перераздутии), или повышают (при ателектазировании).

3. Начинать с поддержания постоянного положительного давления 5-6 см.вод.ст.

4. Концентрация кислорода устанавливается на 10-15% больше, чем было при кислородной терапии.

5. Стартовое давление РЕЕР - 5-6 см.вод.ст. Если, при этом, повышения оксигенации не происходит в течение 15 мин, то необходимо повышать давление на 1-2 см.вод.ст., до максимального 10 см.вод.ст при назальном СРАР.

6. При улучшении оксигенации (SpO2- 90-95%), постепенно снижать концентрацию О2, не снижая PЕЕР.

7. Чем меньше ребенок, тем необходимо более постепенное отучение от СPAP. [8,11,12]

8. При достижении концентрации О2, - 25-30%, можно постепенно снизить положительное давление до 3-4 см Н2О ст. и принять решение о прекращении CPAP.

9. Снижение параметров СРАР и перевод на самостоятельное дыхание:

При стабильной клинической картине и лабораторных показателях, снижать в первую очередь FiO2 на 5-10% пошагово до менее 30%, затем положительное давление в конце выдоха (РЕЕР) на 1-2 см.вод.ст. до уровня 4-5 см вод. ст. При этом не должна нарастать видимая работа дыхания.
Отмена СРАР производится при удовлетворительной оксигенации ребенка в течение 2 часов при FiO2 - 21% и PEEР – 2 см.вод.ст.

10. После снятия с СРАР некоторые дети переводятся на масочную подачу кислорода. [5,6,7]

Возможные осложнения при проведении СРАР-терапии:
Повышение секреции слизи и обтурация трубки, частичная или полная обструкция дыхательных путей [16,17]
Повреждение носовой перегородки – травма слизистой, пролежни (необходима частая смена трубок носового хода).
Пролежни трахеи и трахеомаляции (ЭтСРАР).
Перераздувание желудка воздухом (для декомпрессии вводится желудочный зонд).
Аспирация желудочным содержимым.
Повреждение тканей лица (масочный СРАР).
Перерастяжение легких - пневмоторакс и/или интерстициальная эмфизема легких.
Нарушение сердечного возврата крови и ↓ минутного объема (если CPAP>10 см.вд. ст.) [14,15]

Противопоказания для проведения СРАР:
Нестабильное клиническое состояние пациента (тяжелая, нарастающая ДН; пневмоторакс, шок).
РаСО2 более 60-65 мм.рт.ст., рН 7,2-7,25.
Тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность.
Врожденная диафрагмальная грыжа.
Аномалии развития верхних дыхательных путей, при которых применение СРАР может быть потенциально опасным (трахеопищеводный свищ, атрезия хоан и др.). [14,15,24,25]

Алгоритм применения CPAP в ОРИТН

Традиционная ИВЛ

ИВЛ - это искусственное поддержание акта дыхания с помощью аппарата, при отсутствии и/или снижении спонтанного дыхания, с целью замены или поддержания дыхания больного до тех пор, пока он станет достаточным и/или полностью самостоятельным.

Цель проведения ИВЛ:
Поддержка обмена газов в легких.
Достичь и поддерживать уровень оксигенации артериальной крови на приемлемых показателях: SaO2> 90%, РаО2> 60 мм.рт.ст. [5,8,11,23]
Повышение объема легких.
Уменьшение работы дыхания.

Виды аппаратов ИВЛ:
Триггерная ИВЛ контролируемая по давлению (используется в неонатологии).
Высокочастотная ИВЛ.
ИВЛ контролируемая по объему (в основном используется во взрослой практике).

Требования к аппаратам ИВЛ в неонатологии представлены в прил. 3.

Клинические показания к ИВЛ:
Апноэ или гипопноэ. [1,2,9,10,26]
РДС с нарушением сознания.
Клинические видимое увеличение работы дыхания. [18]
Оценка тяжести РДС по шкале Даунса более 6 баллов.
Для поддержания проходимости дыхательных путей при оперативных вмешательствах (при анестезиологических пособиях.). [2,5,21,28]
При повреждении головного мозга.
При шоках, ступоре, коме.
SpO2 <86% при дыхании 70% кислородом (FiO2) на СРАР. [3,8,9, 10,11]
Частота дыхания более чем в 2 раза выше нормы, 80-120 раз в мин. [2,4,17,27]
Бледность или диффузный цианоз кожных покровов.
Брадипноэ.
Частые приступы апноэ с брадикардией.

Лабораторные показания к ИВЛ: (см. приложение 2)

РаО2 <50 мм.рт.ст при FiO2> 0,7 (если масса тела при рождении менее 1000 гр., при FiO2> 0,5).
РаСО2> 55-60 мм.рт.ст.
рН <7,2 (нарастание метаболического или смешанного ацидоза).

Режимы ИВЛ

Принудительная или управляемая (механическая) IMV (Intermittent Mandatory Ventilation) PCV с контролируемым давлением, несинхронизированная.
Вспомогательная IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation) несинхронизированная, прерывистая вспомогательная вентиляция с положительным давлением на вдохе. Это такой способ принудительной вентиляции, который не зависит от усилий пациента, каждый принудительный вдох инициируется аппаратом (аппарат дышит – сам по себе, больной сам по себе, не синхронизированный).
Синхронизированная (триггерная) – A/C (Assist/Control- контролируемая) каждый самостоятельный вдох больного поддерживается принудительным вдохом аппарата; SIMV (вспомогательная), PSV (Pressure Support Ventilation) вентиляция с поддержкой по давлению - при самостоятельном дыхании больного на аппарате заранее устанавливается такое количество принудительных вдохов (обычно не более 20-40 в мин.), которые поддерживаются аппаратом.
CPAP (ПДКВ - с положительным давлением в конце выдоха) [8,9,14,15,16]
Высокочастотная вентиляция - высокочастотная вентиляция (HFV) обеспечивает поступление малых объемов газа, с чрезвычайно высокой скоростью (от 300 до 1500 вдохов в минуту). Высокочастотный вентилятор использует непрерывное давление, поддерживая легкие в расширенном состоянии и перекрывая поступающие объемы быстрыми темпами.

У новорожденных используются:

Высокочастотная осцилляторная вентиляция (HFOV) подает небольшие дыхательные объемы с помощью колебательных движений воздуха, производимые c частотой от 600 до 900 вдохов в минуту (от 10 до 15 Гц). Клиницист устанавливает амплитуду и частоту давления, создаваемого поршнем или диафрагмой вентилятора, среднее давление в дыхательных путях (MAP), время вдоха и фракционную концентрацию вдоха (FiO2).

Высокочастотная струйная вентиляция (HFJV) использует время циклирования, ограничение по давлению, постоянное прерывание потока газа, которое используются параллельно с обычным вентилятором, обеспечивающем положительное давление в конце выдоха (PEEP) и прерывистое дыхание от 2 до 10 вдохов в минуту. Клиницист устанавливает пиковое давление на вдохе (PIP) как для обычных вдохов, PEEP, частоту дыханий (обычно 420 вдохов в минуту), точный поток вдоха (как правило, 0,02 секунды), и FiO2.

Виды дыхания при ИВЛ:
Начало вдоха – триггер
Ограничение вдоха – предел
Окончание вдоха – цикл

1. Принудительное – дыхание триггеруется, ограничивается и циклируется вентилятором (вентилятор выполняет всю работу дыхания).
2. Вспомогательное – триггеруется больным, ограничивается и циклируется вентилятором (больной выполняет работу только для запуска триггерного механизма).
3. Поддерживающее – триггеруется и циклируется больным ограничивается и циклируется пациентом (больной выполняет работу для запуска триггерного механизма и вариабельную часть оставшейся работы).
4. Спонтанное – триггеруется, ограничивается и циклируется пациентом (пациент выполняет всю работу дыхания).

Причины резкого ухудшения состояния ребенка, находящегося на ИВЛ:
Несостоятельность дыхательного контура, ребенок отключился от интубационной трубки.
Экстубация.
Закупорка или обтурация интубационной трубки.
Пневмоторакс.
Внутрижелудочковое кровоизлияние (для недоношенных детей).

Причины постепенного ухудшения состояния ребенка, находящегося на ИВЛ:
Инфекция.
Внутричерепное кровоизлияние.
Открытый артериальный проток.
Частичная закупорка интубационной трубки.
Анемия, гипотензия.
Постепенно развивающаяся ХБЛ с гиперсекрецией.

Параметры ИВЛ:

1. Пиковое давление вдоха - PIP

Основной параметр, определяющий величину дыхательного объема при ИВЛ, контролируемой по объему.

Большинство осложнений, связанных с ИВЛ, обусловлены неправильным подбором PIP.

Низкое PIP или низкий ДО приводят к: гиперкапнии, гипоксемии, ателектазам

Высокое PIP (обычно более 25-30 см вод.ст.) или высокий ДО приводят к: баротравме легких, инактивации сурфактанта, снижению сердечного выброса, повышению ЛСС.

Уровень PIP должен быть минимально возможным для поддержки адекватной вентиляции и оксигенации. Выбор PIP определяется, главным образом, растяжимостью легких и, чаще, у доношенного ребенка они более растяжимы, чем у недоношенного. PIP устанавливается по экскурсии грудной клетки и по весу. Начальные параметры устанавливаются по Таблице 1.

2. Положительное давление в конце выдоха (PEEP min - 3, max - 8 см. вод. ст.)

Остаточное давление в конце выдоха.

Не позволяет легким спадаться и улучшает соотношение вентиляции и перфузии.

Перемещает жидкость из альвеолярного в интерстициальное пространство

Препятствует спаданию альвеол и мелких дыхательных путей.

Сохраняет активность сурфактанта (при раннем применении).

Уменьшает последствия волюмотравмы (в большей степени результаты получены в лабораторных условиях).

Минимальное “физиологическое” PEEP является 2-3 cм.вод.ст.

3. Поток (Ins. Flow) (4-8л/мин)

Скорость подаваемого кислорода (4-8л/мин).

Подается вовремя всего цикла вентиляции.

Используется при вентиляции, ограничиваемой по давлению (для недоношенных новорожденных – 3-6л/мин., а для доношенных- 6-8 л/мин.) и вовремя СРAP.

По потребности.

Разный поток вдоха, который определяется усилиями вдоха пациента

4. Время вдоха Тi (N 0,4-0,6 сек.)

Подается только во время вдоха.

При вентиляции, ограничиваемой по объему, поток определяет время вдоха.

В рандомизированных исследованиях ограничения времени вдоха менее 4,5сек., достоверно ускорил уход от ИВЛ [1,8,21,27]

5. Время выдоха Те (N 0,6-0,8 сек.)

6. Соотношение времени вдоха к выдоху Тi/Те (в норме- 1 /1,5-2)

В настоящее время более важными считаются абсолютные величины Тi и Тe, а не их соотношение. Минимальное Тi должно быть таково, чтобы пациент получил необходимый дыхательный объем, а короткое Тe не должно приводить к появлению auto-PEEP.

7. Частота дыхания f (freq) - 40-60 в мин.

Выбирается (контролируется) частотой вдохов аппарата ИВЛ

8. Концентрация кислорода - FiO2

Во вдыхаемой воздушной смеси в % соотношении варьирует от 21-100%

9. Среднее давление в дыхательных путях - MAP (mean airway pressure)

объем мертвого анатомического пространства или Paw:

Отражает давление, передающееся в дыхательные пути.

PIP, PEEP, время вдоха и частота дыхания определяют величину Paw.

Paw имеет прямую зависимость от оксигенации.

Высокий Paw (>10-12 cm H2O) может повлечь за собой возникновение баротравмы легких и развитие ХБЛ.

Изменение величины PEEP непосредственно определяют изменение Paw Таблица 1 [3,8,9].

Начальные параметры ИВЛ в зависимости от массы тела и срока гестации

Алгоритм проведения ИВЛ

Механическая ИВЛ - является болезненной процедурой, поэтому ее обязательно нужно проводить под обезболиванием. Внутривенно болюсно 1-3 мкг/кг в течение 5-10 минут, повторять каждые 2-4 часа. Капельно 1-5 мкг/кг/час. Продолжительность действия фентанила составляет 30-90 минут. [2,11,21,25].

Обезболивание проводится фентанилом, из расчета:
0,64 мкг/кг/час новорожденным менее 34 недель срока гестации.
0,75 мкг/кг/час новорожденным выше 34 недель срока гестации.

При триггерной ИВЛ обезболивание не проводится [11].

Установить начальные параметры ИВЛ. см. таблицу.1:

FiO2: 50-60%
Tвд: 0,3-0,4с
РЕЕР: 4-6 см вод.ст.
ЧД: 40-50 в мин
PIP: 15-25 см вод. ст. в зависимости от массы тела. [1,2,8]

Параметры ИВЛ при различной патологии представлены в приложении 7.

Если экскурсия грудной клетки неудовлетворительна, увеличивать PIP на 1 см вод.ст. каждые несколько дыханий (желательно под контролем ДО – 5-8 мл/кг).

Через 10-15 мин определить КОС или следить за сатурацией крови.

Возможные манипуляции параметрами ИВЛ см.приложение 6.

Если SpO2 ≥ 95%, снижать FiО2 каждые 5-10 мин.

Длительность нахождения на ИВЛ зависит от восстановления самостоятельного дыхания.

Снятие с ИВЛ:
«Процесс отучивания» необходимо начинать с уменьшения PIP и FiO2, т.е. с тех параметров, которые являются наиболее опасными для ребенка.
Необходимо придерживаться принципа “шаг за шагом”: в одно и в то же время не менять несколько параметров вентиляции.
Чем меньше больной, тем дольше и деликатнее процесс его “отучивания” от аппарата ИВЛ!

Если у ребенка нормальные показатели газов крови (см. приложение 4), следует постепенно уменьшать параметры вентиляции:

В первую очередь – снижать максимальное давление на вдохе (Pip) до 20-22 у доношенных новорожденных (в зависимости от исходных параметров вентиляции) с шагом -2см. вод. ст.
После этого – концентрацию кислорода FiO (с шагом 5-10%).
Уменьшать ЧД до 15-20 р/мин., с шагом 2-5 р. в мин.
Затем следует перевести режим ИВЛ с принудительного триггерного (А/С) на перемежающий режим (SIMV или PSV).
Через 2-4 часа, из перемежающего режима перевести на эндотрахеальный СРАР.
За 4 часа до предполагаемой экстубации – отменить энтеральное питание.
Перед экстубацией удалить содержимое желудка.
Выполнить санацию ТБД.
После санации сделать несколько искусственных дыханий мешком или респиратором.
Удалить эндотрахеальную трубку. Очистить рото- и носоглотку.
При нормальных показателях газов крови, следует экстубировать ребенка и подключить к системе СРАР через назальные канюли.
Если спонтанное дыхание не восстанавливается, ввести метилксантины: эуфиллин (теофиллин) и/или кофеина цитрат из расчета 20мг/кг/сут в/в струйно.
Затем уменьшить PIP и PEEP.
Постепенно уменьшая FiO2 до 21%, снять назальные канюли, если необходимо – дать кислород свободным потоком. См. приложение 5

Оценка адекватности выбора режима и подбора параметров ИВЛ [11,25,26]

Поддержание у больного показателей газов крови на следующих уровнях: рН – 7,35-7,45; РаСО2 – 35-45 мм.рт.ст, РаО2 – 50-80 мм.рт.ст, SpO2 ≥ 90%.
Выбор ДО в зависимости от массы тела: менее 1000 г – 4-6 мл/кг, 1000-1500 г – 6-8 мл/кг, у доношенных – 8-10 мл/кг
Невысокий уровень РЕЕР до 6 см.вод.ст.
Уменьшение клинических проявлений ДН: снижение спонтанной ЧД, уменьшение величины ретракций податливых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа, видимое увеличение ДО (по экскурсии грудной клетки) и аускультативное улучшение аэрации легких.

Информация для родителей при проведении респираторной терапии

Респираторная терапия новорожденным проводится строго по показаниям, в зависимости от тяжести состояния ребенка:

Если у ребенка есть регулярное самостоятельное дыхание, но цвет кожных покровов цианотичный, то ребенку необходимо провести кислородо-терапию.
Если у ребенка дыхание нерегулярное, он недоношенный (<30 нед. СГ) или ребенок стонет, необходимо подключить к СРАР через назальные канюли.
В случае отсутствия самостоятельного дыхания или тяжелой дыхательной недостаточности ребенок подключается к аппарату ИВЛ, с соответствующими параметрами.

Индикаторы мониторинга в ОЗ:

Индикаторы вложения:

1. Наличие системы подачи кислорода в организации здравоохранения (централизованная, или концентратор кислорода и сжатого воздуха).
2. Обеспеченность ПИТ/ОРИТН функционирующей аппаратурой для проведения ИВЛ, СРАР и соответствующими расходными материалами.
3. Наличие в ПИТ/ОРИТН организации здравоохранения II и III уровня газового анализатора, мобильного рентген-аппарата и персонала, владеющего

соответствующими навыками.

4. Наличие в ОЗ медицинского персонала, владеющего навыками респираторной поддержки у новорожденных.

Индикаторы процесса:

1. Процент новорожденных с дыхательными расстройствами, которым проведена своевременная оценка степени дыхательной недостаточности по шкале Даунса.
2. Процент новорожденных с дыхательными расстройствами, которым проведена адекватная респираторная поддержка, в соответствии со степенью дыхательной недостаточности и шкалой Даунса.

Индикаторы результата:

1. Процент новорожденных более 1500,0, выживших после проведения аппаратной ИВЛ.
2. Процент новорожденных с Мт менее 1500,0, находившихся на СРАР терапии, и выживших.
3. Процент новорожденных с Мт от 1500,0 до 2500,0, находившихся на СРАР терапии, и выживших.

Приложение 1

Преимущества и недостатки методов подачи кислорода [18]

Источники кислорода [10,11,22]

Приложение 2

Лабораторные показания к ИВЛ

Приложение 3

Требования к современному аппарату ИВЛ

Возможность установить PEEP между 1 и 20 cм H2O cт.;
Должен быть хороший увлажнитель кислородно-воздушной смеси, который имеет возможность создать не менее чем 60-85% влажности и 31-37ºC температуру в дыхательном контуре;
Должны быть хорошо видны и слышны сигналы тревоги (давление, объем и концентрация кислорода, электроснабжение);

Приложение 4 [1,2,8,9]

Нормальные показатели газов крови у новорожденного ребенка

Приложение 5 [8]

Возможная тактика снижения параметров

↓ PIP <30 см вод.ст., можно параллельно со снижением FiO2.
↓ FiO2 <0,6-0,7.
↓ PIP <20-25 см вод.ст., ↓ ЧД <60 в мин.
↓ FiO2 ≤ 0,4.
↓ PEEP <5 см вод.ст.
↓ PIP <18-20 см вод.ст.
↓ЧД до 10-20 в м ин и далее п еревод на Э ТСРАР 2 -4 см вод.ст. (не более чем на 1 час) или на такой частоте с PIP ≤ 16 см вод.ст. – экстубация.

Приложение 6 [1, 2, 8]

Возможные манипуляции параметрами ИВЛ

Приложение 7

Рекомендуемые параметры ИВЛ при различных патологиях [1,2,8,29]

Приложение 8

Обновленные рекомендации Европейского консенсуса по терапии респираторного дистресс-синдрома новорожденных

Пренатальная помощь:

1. Женщины с высоким риском преждевременных родов и рождения глубоко недоношенных детей должны быть переведены в перинатальные центры, имеющие опыт терапии РДС (С).
2. Клиницисты должны предлагать проведение одного курса пренатальной терапии кортикостероидами всем женщинам с риском преждевременных родов на сроке от 23 до полных 34 нед гестации (А).
3. Второй курс антенатальной терапии кортикостероидами может проводиться в том случае, если после проведения первого курса прошло более 2-3 нед и при возрасте ребенка <33 нед гестации, в случае возникновения других акушерских показаний (А).
4. Вопрос об антенатальной терапии кортикостероидами также необходимо рассмотреть у женщин, которым проводится плановое досрочное кесарево сечение (В).
5. Терапия антибиотиками должна проводиться беременным с преждевременным разрывом плодных оболочек, так как это снижает риск преждевременных родов (А).
6. Клиницисты должны рассмотреть вопрос о кратковременном назначении токолитических средств, чтобы сделать возможным проведение полного курса пренатальной терапии кортикостероидами и/или госпитализировать беременную женщину в перинатальный центр (В).

Стабилизация в родильном зале:

1. При возможности следует отсрочить перевязку пуповины до 60 с, удерживая ребенка, ниже матери, для улучшения тока крови от плаценты к новорожденному (A).
2. При проведении реанимации необходимо контролировать поступление кислорода с помощью смесителя. Концентрация кислорода FiO2 21-30% применяется для первоначальной стабилизации состояния, коррекция в сторону увеличения или уменьшения должна проводиться на основании данных пульсоксиметрии на правом запястье с момента рождения для получения информации о частоте сердечных сокращений и сатурации гемоглобина кислородом SaO2 (B).
3. У новорожденных, способных к самостоятельному дыханию, стабилизацию состояния начинают с проведения CPAP с давлением 5-6 см вод. ст., через маску или назальные канюли (A).
4. Интубация должна проводиться у детей только при неэффективности вентиляции с положительным давлением через лицевую маску (A). Детям, нуждающимся в проведении интубации для стабилизации состояния, должен вводиться сурфактант (A).
5. Во время стабилизации состояния в родильном отделении у детей в возрасте <28 нед гестации следует использовать пластиковые мешки или герметичное обертывание под инфракрасными обогревателями для снижения риска гипотермии (A).
6. У детей, состояние которых было стабилизировано под инфракрасными обогревателями, необходимо контролировать состояние в течение 10 мин во избежание перегревания (A).

Терапия сурфактантом

1. Новорожденным с РДС должны вводиться натуральные препараты сурфактанта (А).
2. Тактика раннего экстренного введения сурфактанта должна быть стандартом терапии, однако в ряде случаев введение сурфактанта должно осуществляться в родильном зале, например, у глубоко недоношенных новорожденных, матерям которых не проводилась антенатальная терапия кортикостероидами, или в случае необходимости проведения интубации для стабилизации состояния (А).
3. Новорожденным с РДС должно осуществляться экстренное введение сурфактанта в начале заболевания. Проведение терапии по протоколу рекомендуется детям в возрасте <26 нед гестации при необходимом FiO2 >30%, детям в возрасте >26 нед при необходимом FiO2 >40% (B).
4. При терапии РДС введение порактанта альфа в начальной дозе 200 мг/кг более предпочтительно, чем применение порактанта альфа в дозе 100 мг/кг или берактанта (А).
5. Следует рассмотреть вопрос о целесообразности применения техники InSurE (INtubate-SURfactant-Extubate, интубация-сурфактант-экстубация). Более доношенным новорожденным часто может быть выполнена экстубация с переводом на CPAP или на назальную вентиляцию с перемежающимся положительным давлением (NIPPV) сразу после введения сурфактанта, при этом необходимо провести клиническую оценку относительно переносимости данной процедуры для каждого новорожденного (B).
6. Вторая, а иногда и третья доза сурфактанта должна вводиться при сохранении признаков РДС, таких, как сохраняющаяся потребность в кислороде и проведении МВ (А).

Для лечения новорожденных с РДС зарегистрировано несколько различных препаратов сурфактантов, включая синтетические (безбелковые) и натуральные, полученные из легких животных.

Дополнительное введение кислорода после стабилизации состояния:

1. У недоношенных детей, получающих кислород, целевой диапазон SaO2 должен находиться в пределах 90-95% (В).
2. Следует избегать колебаний SaO2 в постнатальном периоде (С).
3. После введения сурфактанта следует избегать гипероксического пика посредством быстрого снижения FiO2 (C).

Неинвазивная искусственная вентиляция легких

1. Использование СРАР следует начинать с момента рождения у всех младенцев с риском РДС, например, при гестационном возрасте до 30 нед, которым не требуется механическая вентиляция, и продолжать до оценки их клинического статуса (А).
2. Система для проведения СРАР не имеет большого значения, однако конструкция должна включать короткие биназальные канюли или маску, и начальное давление должно составлять не менее 6 см вод. ст. (А). Затем можно индивидуализировать уровень положительного давления в конце выдоха РЕЕР в зависимости от клинического состояния пациента, оксигенации и перфузии (D).
3. CPAP с ранним экстренным введением сурфактанта следует рассматривать как оптимальную тактику у младенцев с РДС (А).
4. Данные исследования NIPPV можно учитывать при лечении детей, у которых СРАР-терапия оказалась неэффективной, для снижения риска неэффективности экстубации; однако это может не привести к значимым долгосрочным преимуществам (А)

Стратегии механической вентиляции

1. МВ следует использовать для поддержания состояния младенцев в случаях, когда другие методы респираторной поддержки оказались неэффективными (В). Продолжительность МВ следует минимизировать, для того чтобы максимально снизить ее повреждающее действие на легкие (В).
2. Следует использовать вентиляцию с целевым дыхательным объемом, так как это сокращает продолжительность вентиляции и снижает частоту БЛД (А).
3. Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких (HFOV) может быть эффективна в качестве экстренной терапии (B).
4. При прекращении МВ целесообразно допустить некоторую степень гиперкапнии, при рН выше 7,22 (В).
5. Следует избегать гипокапнии, так как она связана с повышенным риском БЛД и перивентрикулярной лейкомаляции (В).
6. У младенцев с апноэ, а также для облегчения прекращения МВ следует применять кофеин (А). Следует также рассмотреть возможность применения кофеина у всех младенцев с высоким риском необходимости МВ, например, с весом при рождении менее 1250 г, которые находятся на неинвазивной вспомогательной искусственной вентиляции легких (В).
7. Для облегчения экстубации у младенцев, которые оставались на МВ через 1-2 нед после рождения, следует рассмотреть вопрос о применении короткого курса терапии дексаметазоном в низких или очень низких дозах, с постепенным снижением дозы (A).

Профилактика сепсиса

1. У младенцев с РДС лечение антибиотиками часто начинают до исключения сепсиса, однако необходимо использовать стратегию, которая позволит сузить спектр и минимизировать нежелательное воздействие. Обычный режим терапии включает пенициллин или ампициллин в комбинации с аминогликозидами (D). Лечение антибиотиками следует прекратить как можно скорее, как только будет исключен сепсис (С).
2. В отделениях с высокой частотой инвазивных грибковых инфекций рекомендуется проводить профилактическое лечение флуконазолом у детей с массой тела (МТ) при рождении менее 1000 г или с гестационным возрастом ˂ 27 нед начиная с первого дня жизни в дозе 3 мг/кг 2 раза в неделю в течение 6 нед (А).

Поддерживающая терапия

Контроль температуры тела, инфузионная терапия и нутритивная поддержка

1. Температуру тела следует поддерживать в диапазоне 36,5-37,5 ºC в течение всего времени (С).
2. При лечении большинства детей следует начинать с внутривенного введения жидкости в дозе 70-80 мл/кг в день, на фоне пребывания в увлажненном инкубаторе, хотя некоторым очень глубоко недоношенным младенцам могут потребоваться более высокие дозы (D).
3. Инфузионная терапия должна подбираться индивидуально, с учетом концентрации натрия в сыворотке крови и потери МТ (D).
4. Потребление натрия в первые несколько дней жизни следует ограничить, и начать его введение после начала диуреза, под тщательным контролем водноэлектролитного баланса (В).
5. Парентеральное питание следует начинать в первый день, во избежание замедления роста, и быстро увеличивать объем начиная с 3,5 г/кг в день белка и 3,0 г/кг в день липидов, по мере переносимости (С).
6. Минимальное энтеральное питание также следует начать в первый день (В).

Контроль артериального давления, перфузии и ОАП

1. Лечение артериальной гипотензии рекомендуется в случае, когда имеется подтверждение в виде слабой перфузии тканей (С).
2. Концентрации гемоглобина должны поддерживаться в пределах нормального диапазона значений (D). Предполагаемое пороговое значение концентрации гемоглобина у новорожденных, находящихся на вспомогательном дыхании, составляет 120 г/л в 1-ю неделю, 110 г/л - во 2-ю неделю и 90 г/л в возрасте старше 2 нед после рождения.
3. В случае, если принимается решение о попытке терапевтического закрытия ОАП, применение индометацина и ибупрофена обладает аналогичной эффективностью, однако при использовании ибупрофена получено меньше данных о развитии транзиторной почечной недостаточности и НЭК (А).

Препараты, используемые для поддержки артериального давления у новорожденных, приведены в табл.

Различные аспекты:

1. При беременностях, сопровождаемых низким риском, плановое кесарево сечение не должно проводиться ранее чем в 39 нед беременности (В).
2. Ингаляционная терапия оксидом азота не обладает преимуществами при лечении недоношенных детей с РДС (А).
3. Терапия сурфактантом может применяться для улучшения оксигенации после легочного кровотечения, однако долгосрочные благоприятные эффекты отсутствуют (С).
4. Заместительная терапия сурфактантом при прогрессирующей БЛД приводит только к кратковременным благоприятным эффектам и не может быть рекомендована (С).

Рекомендации, посвященные основным положениям пренатальной помощи, стабилизации состояния в родильном зале, респираторной поддержке (искусственной вентиляции легких) и применению сурфактанта, а также поддерживающей терапии, суммированы в табл. 4.

Приложение 1

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№104 от 10 февраля 2016 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) НАЛОЖЕНИЕ ПОВЯЗКИ ДЕЗО

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по наложению повязки ДЕЗО.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР.

В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Показания:
иммобилизация верхней конечности к грудной клетке при переломах ключицы
а также после вправления вывиха плеча

При наложении повязки верхней конечности придается физиологическое положение. Сначала фиксируется плечо к туловищу, затем удерживается лучезапястный сустав и, наконец, локтевой сустав поврежденной стороны. Суставы здоровой верхней конечности остаются свободными, и, новорожденный ребенок может производить любые движения здоровой рукой.

Ответственные: подготовленные врачи неонатологи, неонатолог-реаниматолог, травматолог.

Оснащение:
бинт шириной 10 см;
ватно-марлевый валик;
ножницы;
лейкопластырь;
присыпка.

Примечание: Закрепляющий тур бинта всегда проводят к больной руке вокруг туловища, плотно прижимая им плечо к грудной клетке. При наложении повязки на левую руку ходы бинта идут слева направо, а при бинтовании правой руки - справа налево, руке придают согнутое положение в локтевом суставе под прямым углом, локоть отводят несколько назад, а плечо в процессе бинтования приподнимают кверху.

Техника наложения повязки Дезо

1. Повязку Дезо накладывают после предварительного вкладывания в подмышечную впадину валика из ваты, обернутого марлей. После осторожно согнуть поврежденную конечность в локтевом суставе, привести и прижать к груди.
2. Сделать два закрепляющих тура бинта по груди, больной руке в области плеча, спине и подмышечной впадине со стороны здоровой конечности.
3. Вести бинт через подмышечную впадину здоровой стороны по передней поверхности груди косо на надплечье больной стороны.
4. Опустить бинт вниз по задней поверхности больного плеча под локоть.
5. Обогнуть локтевой сустав и, поддерживая предплечье, направить бинт косо в подмышечную впадину здоровой стороны. Вести бинт из подмышечной впадины по спине на больное надплечье
6. Вести бинт с надплечья по передней поверхности больного плеча под локоть и обогнуть предплечье. Направить бинт по спине в подмышечную впадину здоровой стороны. Повторять туры бинта до полной фиксации плеча.
7. Закончить повязку двумя закрепляющими турами по груди, больной руке в области плеча, спины. Если повязка наложена на длительное время, туры бинта следует прошит.

Приложение 2

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО ЗАБОРУ КАПИЛЛЯРНОЙ КРОВИ (УКОЛ В ПЯТКУ) У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по забору капиллярной крови (укол в пятку) у новорожденного ребенка.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Определение. Процедура проведения забора капиллярной крови (укол в пятку) у новорожденного ребенка согласно эффективной неонатальной практике.

Цель процедуры. Получение капиллярной крови у новорожденного ребенка для проведения гематологического лабораторного мониторинга.

Показания к проведению. Клинический общий анализ крови, анализ крови на сахар, определение группы крови, уровня билирубина.

Ответственные за выполнение процедуры. Подготовленные неонатальные процедурные медицинские сестры, врачи-лаборанты и лаборанты.

Место проведения процедуры. Палата интенсивной терапии, операционная, родильный зал (при экстренных состояниях по месту нахождения пациента), палата совместного пребывания матери и ребенка. Процедура должна проводиться в термонейтральной среде (на подогретой поверхности под источником лучистого тепла при хорошем освещении) с целью предупреждения переохлаждения ребенка.

Оснащение/материалы:

Алгоритм проведения забора капиллярной крови

Приложение 3

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

Катетеризация периферических вен у новорожденных

Показания:
внутривенное введение препаратов и проведение инфузии;
введение препаратов крови;
парентеральное питание (если не назначаются жировые эмульсии).

Ответственные: подготовленные неонатальные процедурные медицинские сестры, врачи-неонатологи, врачи-неонатологии-реаниматологии.

Средства:
Лоток (предварительно вымыть с мылом и водой, затем обработать 70% спиртом и высушить);
Стерильные перчатки, плотно облегающие руку;
Тампон или ватный шарик, пропитанный 70% спиртом;
Канюля или игла-бабочка (23-25 размер);
5-ти мл шприц, заполненный раствором 0,9% натрия хлорида;
Лейкопластырь;
Резиновая ленточка вместо жгута (по необходимости);
Шина для фиксации конечности (по необходимости);
Антисептик для обработки рук;
Контейнер для утилизации острых предметов;
40% раствор глюкозы для обезболивания для орального применения, соска-пустышка.

Процедура:
Вымойте руки согласно алгоритму;
Соберите необходимые средства;
Сверьте персональные данные на бирке ребенка с листом назначения;
Получите согласие родителей (если родители присутствуют), объясните суть предстоящей процедуры. По возможности разрешите родителям присутствовать во время процедуры;
Определите место венозного доступа:
Предпочтительные места пункции: подкожные вены головы, тыльная поверхность кисти, тыльная поверхность стопы, локтевая вена;
Сначала используйте дистальные вены;
Выберите относительно ровную вену;
Отсутствуют синехии (синяки) над областью пункции;
Вена мягкая и эластичная на ощупь, не уплотнена;
Конечность легко иммобилизировать в суставе;
Обеспечьте комфортную обстановку для младенца:
Запеленайте (оставьте свободной конечность, на которой планируете пунктировать вену);
Обеспечьте термонейтральную среду, желательно проводить процедуру на подогретой поверхности под источником лучистого тепла при хорошем освещении. Избегайте охлаждения ребенка во время процедуры;
Закройте глаза ребенка повязкой от яркого света;
Для успокоения ребенка используйте соску-пустышку;
С целью обезболивания назначьте 1-2 мл 40% глюкозы орально детям старше 31 недели гестационного возраста и массой более 1500 грамм;
Обработайте руки антисептиком;
Наденьте плотно облегающие стерильные перчатки;
Обработайте кожу в области пункции тампоном или ватным шариком в течение 30 секунд, смоченным в 70% растворе спирта, круговыми движениями от центра к периферии. Дайте поверхности высохнуть.

Осторожно: у крайне незрелых детей дезинфекция может вызвать повреждение кожи.

Внимание: Не пальпируйте вену повторно!

Накладывайте жгут только на короткое время, предпочтительно воспользуйтесь помощью коллеги:

Если для венозного доступа выбрана кисть, ступня, рука или нога, попросите помощника указательным и большим пальцем осторожно сжать конечность выше места пункции, или зафиксируйте конечность ребенка свободной рукой, как показано на рисунке.

Рис.1 Пункция тыльной поверхности кисти.

Рис.2 Пункция вены на голове.

Если планируете использовать подкожную вену головы, попросите помощника нажать на вену ниже избранного места пункции или используйте резиновую ленточку (как жгут), как показано на рисунке 2.
Хорошо натяните кожу;
Проведите прокол кожи иглой под углом 10-30 градусов, срез иглы должен быть направлен вверх:
Если используете иглу-бабочку, небольшое количество крови покажется в трубочке, присоединенной к игле, как только игла попадает в вену. Не продвигайте иглу глубже;
Если используете канюлю:
Как только кровь заполнить втулку канюли, постепенно вытаскивайте иглу, одновременно продвигая канюлю внутрь;
Когда втулка канюли достигнет кожи, удалите иглу;
Сбросьте иглу в контейнер для утилизации острых предметов;
Попросите помощника отпустить конечность новорожденного или убрать резиновую ленточку;
Подсоедините шприц с раствором 0,9% натрия хлорида и медленно введите раствор в течение нескольких секунд для того, чтобы убедиться, что вена успешно канюлирована.
Если в месте вливания появилась припухлость, удалите иглу-бабочку/канюлю, осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут. Место катетеризации обработайте кожным антисептиком. Наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем.

Внимание: При неудаче выполняйте не более 3-х попыток!

Далее переходите к катетеризации другой вены или пригласите коллегу для проведения катетеризации;
Если вена успешно канюлирована, закройте канюлю заглушкой и зафиксируйте иглу-бабочку/канюлю полосками лейкопластыря(Рис.3). На лейкопластыре укажите дату и время постановки канюли;

Рис.3 Фиксация иглы-бабочки полосками лейкопластыря

Если используете вену на руке или ноге, иммобилизируйте конечность (Рис.4), при необходимости, при этом избегайте сильного давления;

Рис. 4 Иммобилизация конечности

Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима;
Вымойте руки;
Зафиксируйте дату и место введения иглы-бабочки/канюли.

Ежедневный уход за катетером:
Регулярно осматривайте (при проведении инфузии ежечасно) место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснения, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненной реакции младенца при введении препаратов поставьте в известность врача и удалите катетер;
После введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови промойте катетер небольшим количеством физиологического раствора (0,5 -1мл);
Следите за состоянием фиксирующей повязки и меняйте ее при необходимости;
Чаще меняйте стерильные заглушки, никогда не пользуйтесь заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.

Осложнения катетеризации:
Инфекционные местные или системные;
Флебит;
Тромбоз;
Кровотечение или гематома;
Воздушная эмболия;
Случайная катетеризация артерии.

Удаление периферического катетера:
Вымойте руки согласно алгоритму;
Прекратите инфузию и снимите защитную бинтовую повязку (если имеется);
Обработайте руки антисептиком и наденьте чистые нестерильные перчатки;
Удалите лейкопластырь от периферии к центру, предварительно смочив его 70% спиртом;
Медленно и осторожно удалите катетер из вены;
Осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут;
Место катетеризации обработайте кожным антисептиком;
Наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем;
Проверьте целостность канюли катетера;
Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима;
Снимите перчатки и обработайте руки;
Зафиксируйте время, дату и причину удаления катетера

Приложение 4

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПУПОЧНОЙ ВЕНЫ

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по безопасности при катетеризации пупочной вены.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Определение. Катетеризация пупочной вены у новорожденных – это инвазивная хирургическая манипуляция, заключающаяся во введении катетера в пупочную вену с диагностической и лечебной целью.

Цель процедуры. Введение жидкости и лекарств. Введение медикаментов при проведении первичной реанимационной помощи, обменное переливание крови, частичное обменное переливание плазмы.

Показания к проведению. По назначению врача для выполнения определенных лечебных или диагностических процедур в первые 14 дней жизни ребенка:

Введение лекарственных препаратов, проведение инфузионной терапии и парентерального питания;
Заменное или частичное переливание препаратов крови;
Мониторинг центрального венозного давления;
Частый забор крови для исследований у нестабильных пациентов.

Противопоказания:
Абдоминальное хирургическое вмешательство в области пупочных сосудов;
Инфекционные заболевания:
Омфалит;
Перитонит;
Некротический энтероколит;
Врожденные пороки передней брюшной стенки:
Омфалоцеле;
Гастрошизис;
Пупочная фистула.

Ответственные за выполнение процедуры. Врач неонатолог-реаниматолог, владеющий техникой проведения катетеризации пупочной вены у новорожденных.

Место проведения процедуры. Родильный зал, операционная, палата интенсивной терапии (при экстренных состояниях по месту нахождения пациента). Процедура должна проводиться при хорошем освещении в термонейтральной среде (под источником лучистого тепла на подогретой поверхности) с целью предупреждения переохлаждения ребенка.

Наблюдение и уход за катетером осуществляет лечащий врач, процедурные, перевязочные или постовые медсестры при строгом соблюдении всех правил

асептики и антисептики.

Оснащение/материалы:

Алгоритм проведения катетеризации

Осложнения:
Инфекция;
Тромбоэмболия;
Тромбофлебит;
Кровопотеря:
Из пупочной культи;
Случайное отсоединение пупочного катетера от шприца/капельницы;
Неправильное положение катетера в полости сердца или главные сосуды (при глубоком введении катетера):
Перфорация сердечной мышцы;
Тампонада сердца;
Аритмия сердца;
Эндокардит;
Геморрагический инфаркт легких;
Гидроторакс;
Неправильное положение катетера в портальной системе:
Некротический энтероколит;
Портальная гипертензия;
Некроз тканей печени;
Перфорация сосудов;
Разрыв или фрагментация катетера;
Миграция фрагмента катетера.

Уход за катетером после его установки:
В первые 24 часа после установки катетера положение ребенка должно быть на спине либо на боку;
Не используйте повязку на пупочную культю;
Не подтягивайте катетер;
Проверяйте каждый час на наличие кровотечения или признаков инфекции. Использование катетера более 7 дней возможно после осмотра заведующего отделением/ консультанта;
Осматривайте и документируйте любые осложнения.

Удаление катетера:
Прекратите инфузию;
Расположите ребенка на спине;
Обработайте культю пуповины антисептическим раствором;
Удалите шелк с культи;
Наложите новую шелковую нить на культю на случай кровотечения после удаления катетера;
Медленно подтяните на себя пупочный катетер и извлеките его;
При наличии признаков воспаления, отправьте кончик катетера на бактериологическое исследование;
Наблюдайте в течение часа на наличие кровотечение. Если культя кровоточит, наложите стерильный зажим, если возможно, или подвяжите шелковую нить;
В течение первых 4 часов после удаления катетера не выкладывайте ребенка на живот.

Приложение 5

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ У ДЕТЕЙ

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по проведению люмбальной пункции у детей.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Определение. Люмбальная пункция (поясничный прокол) – это инвазивная хирургическая процедура введения иглы в подпаутинное пространство спинного мозга на уровне поясничного отдела позвоночника с целью получения ликвора.

Цель процедуры. Проводится с диагностической целью для исследования состава спинно-мозговой жидкости.

Показания для проведения люмбальной пункции.

Диагностика менингита.
Отсутствие положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения, или наличие вентрикулита.

Ответственные за выполнение процедуры. Врач, владеющий данной техникой (реаниматолог, невропатолог, нейрохирург).

Место проведения процедуры. Манипуляционная, перевязочная, отделение реанимации или палаты интенсивной терапии, операционная.

Наблюдение и уход. Наблюдение после проведения люмбальной пункции, осуществляет лечащий врач.

ОСНАЩЕНИЕ/МАТЕРИАЛЫ:

Алгоритм проведения люмбальной пункции

Приложение 6

Стандарт постановки глубоких венозных линий.

Преимущества:
катетер имеет небольшой диаметр;
длительное нахождение катетера в вене;
ставится пункционно, не требует венесекции и наложения швов;
не ограничивает движений ребенка;
нет серьезных осложнений, как тампонада сердца, гидроторакс.

Недостатки:
при не герметичности соединений и систем проводников возникает обратный заброс крови в катетер, поэтому может произойти тромбирование катетера в течение 1-2 мин;
из-за небольшого внутреннего диаметра катетера через него нельзя переливать компоненты крови и кровезаменители;
не рекомендуется использовать линию для одномоментных в/в вливаний, лучше использовать для этого периферический в/в катетер.

Набор для постановки глубокой венозной линии:
набор для проведения катетеризации (венозная линия 2 Fr– длина =30 см, диаметр = 0,6 – 0,8 мм), игла-бабочка № 19 Fr;
пинцет (глазной) стерильный;
салфетки, марлевые шарики, пеленка для операционного поля (стерильные);
линейка (может быть не стерильная, если помогает ассистент);
гепаринизированный раствор: 2 шприца 2 и 5 мл (стерильные);
мензурка с гепаринизированным раствором NaCL 0,9% (0,5ЕД на 1 мл раствора);
перчатки (стерильные), маска, халат, чепчик (стерильные);
спирт для обработки места пункции;
жгут, (лонгета, если нет помощника);

-пластырь, бинт.

Техника постановки линии:

1. Выбрать подходящую вену. Чаще всего используются вены тыла кисти и стопы, локтевого сгиба, подмышечной ямки и области медиальной лодыжки.
2. Иммобилизовать конечность лонгетой, либо прибегнуть к помощи ассистента для более успешного выполнения процедуры.
3. Измерить линейкой расстояние от места пункции до нужного местонахождения конца катетера. При постановке катетера в вены руки его конец должен находиться в верхней полой вене на уровне 4-5 ребра в средне грудной проекции; при постановке катетера в вены ноги и, соответственно, в нижней полой вене, его конец должен находиться на 1-2 см выше купола диафрагмы.
4. Открыть стерильный набор с необходимыми принадлежностями.
5. Надеть маску, халат, стерильные перчатки. Обработать место пункции вены антисептиком, дать ему высохнуть и ограничить операционное поле стерильными пеленками.
6. Ассистент накладывает жгут или пережимает вену пальцем (при использовании вен конечностей).
7. Пунктировать выбранную периферическую вену иглой- «бабочкой» № 19 Fr без удлинителя. При появлении в игле капель крови ввести в ее просвет венозную линию.
8. Если у пациента наблюдается снижение перфузии тканей и низкое АД, кровь в игле может и не появиться. В тех же случаях лучше не прекращать пережатия вены до введения в нее катетера, так как вена спадется, и ввести катетер будет труднее.
9. С помощью пинцета аккуратно ввести линию в сосуд по 1-2 см. Во время введения венозной линии иглу-бабочку, находящуюся в сосуде не удаляют.
10. Ввести катетер на необходимое расстояние (в нижнюю или верхнюю полую вену) прибавив 1 см на возможное подтягивание катетера при удалении пункционной иглы. При постановке катетера в вены верхних конечностей, поворот головы ребенка в сторону руки, с которой ставится катетер, поможет предотвратить введение катетера в яремную вену шеи. При нахождении линии в центральной вене должен быть получен постоянный и надежный обратный ток крови.
11. После постановки катетера на необходимую длину, удаляется пункционная игла путем ее разламывания.
12. Вынимается проводник.
13. Повторно контролируется глубина стояния катетера.
14. Во время манипуляции, особенно если она длительная, периодически необходимо промывать просвет венозной линии 0,9% раствором хлорида натрия.
15. Свернуть оставшийся снаружи конец кольцами на месте вкола и надежно закрепить его полоской пластыря. Сразу же после закрепления линии начать инфузию, в противном случае линия затромбируется.
16. После постановки катетера необходимо провести рентген контрастное исследование для контроля правильной локализации конца катетера.
17. Врач-рентгенолог подтверждает местонахождение катетера письменно. Медсестра либо врач, выполнявший постановку катетера, записывают в историю болезни число, время, место постановки, длину катетера (в см) внутри и снаружи, наличие оттока. Если на контрольном снимке линия была поставлена глубоко и подтянута, то это должно быть зафиксировано в истории болезни.
18. Линию можно также закрепить прозрачным пластырем, который позволяет следить за местом пункции вены и оттоком из линии, не пропускает влагу сверху и препятствует проникновению инфекции.

Сестринский уход за глубокими венозными линиями:
гепаринизировать растворы для внутривенных инфузий, использовать раствор для промывания линии между введениями (0,5 ЕД гепарина на 1 мл физ. раствора);
инфузия через катетер должна быть постоянна (использовать инфузомат). При отсутствии постоянной инфузии использовать гепаринизированную заглушку, со стандартным разведением;
когда назначена инфузия двух растворов через катетер, использовать Y-тройники для соединения систем в/в вливания;
промыть катетер гепаринизированным 0,9% раствором NaCL перед сменой систем для в/в вливания во избежание тромбоза катетера во время замены;
не использовать катетер для переливания компонентов крови и кровезаменителей, для забора крови на анализ из-за риска тромбоза и инфицирования катетера;
не рекомендуется вводить лекарства через линию. Линия предназначена для полного парентерального питания (вливание жировых эмульсий предпочтительнее проводить через отдельный периферический катетер, так как жировые эмульсии легко контаминируются). Вводить одномоментные вливания через периферические катетеры;
постоянно проверять фиксацию катетера (не отклеился ли пластырь), герметичность соединения катетера с иглой, контролировать место постановки на признаки появления отека, красноты, кровотечения, флебита вены. При развитии флебита, красноты по ходу сосуда, линию рекомендуется удалить;
фиксирующий прозрачный пластырь меняют только в случае недостаточной фиксации, намокания пластыря, видимого загрязнения;
при нахождении катетера в верхней полой вене, необходимо постоянное наблюдение за плечом и верхней частью грудной клетки на наличие отеков. При нахождении конца катетера в периферическом сосуде наблюдение должно быть особенно тщательным (возможно вытекание вводимой жидкости из места вкола в сосуд, экстравазация и т.д);
лонгету на конечность накладывать не требуется, так как катетер очень мягкий; только для обеспечения безопасности катетера в случае беспокойства ребенка.

Приложение 7

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ВВЕДЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО ЗОНДА [10]

Желудочный зонд можно ввести через одну из ноздрей или через рот. Если ребенок дышит регулярно, введите самый тонкий имеющийся зонд через одну из ноздрей. Введите зонд через рот, если он нужен для опорожнения желудочного содержимого, необходим для кормления ребенка с дыхательными нарушениями, или в том случае, когда имеется зонд только относительно большого диаметра.

Средства:
чистые перчатки;
чистый пластиковый зонд, соответствующий весу ребенка;
если вес ребенка менее 2 кг, используйте зонд 5 F размера
если вес ребенка 2 и более кг, используйте зонд 8 F размера
маркер;
шприц 5 мл (для аспирации желудочного содержимого);
стетоскоп;
стерильный шприц для набора грудного молока (если зонд будет использоваться для кормления);
лейкопластырь.

Методика:
Соберите необходимые средства;
Вымойте руки и наденьте чистые перчатки;
Определите необходимую длину зонда: ото рта или кончика носа до козелка уха и до мечевидного отростка грудины и сделайте пометку на зонде с помощью маркера или пластыря;

Рис. Измерение нужной длины желудочного зонда при его введении через рот (A) и через нос (B)

Немножко пригните голову ребенка и осторожно введите зонд через рот или через одну из ноздрей на необходимое расстояние.
Если зонд вводится через нос:
если для кислородной терапии уже введен носовой катетер, введите желудочный зонд через ту же самую ноздрю, если это возможно;
если зонд легко не проходит через ноздрю, введите его через рот.

Рис. Фиксация желудочного зонда, введенного через рот (A) и через нос (B)

Меняйте зонд каждые три дня или раньше, если зонд смещается или забивается.

Приложение 8

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№ 379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО ЗАБОРУ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по безопасности при заборе венозной крови у новорожденных.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Определение. Процедура забора венозной крови – это инвазивная хирургическая манипуляция, заключающаяся во введении катетеров в периферические кровеносные сосуды с целью забора крови.

Цель процедуры. Проведение различных исследований крови – биохимических, генетических, микробиологических и т.д.

Показания к проведению. Уточнение диагноза или динамики терапии, другие клинические показания в зависимости от выявленного или предполагаемого заболевания.

Ответственные за выполнение процедуры. Подготовленные неонатальные процедурные медицинские сестры, врачи - неонатологи, врачи - неонатологи - реаниматологии.

Место проведения процедуры. Процедурный кабинет, палата интенсивной терапии, операционная (при экстренных состояниях по месту нахождения пациента).

Оснащение/материалы:

Алгоритм проведения забора венозной крови