Реноваскулярная гипертензия
Страна
Казахстан
Год
2016
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)
Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «9» июня 2016 года Протокол № 4
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
Список использованной литературы 1) Белов Ю. В., Степаненко А. Б., Косенков А. Н. Хирургия вазоренальной гипертензии - М.: ООО «Медицинское информационное агентство, 2007. 2) Garovic VD, Textor SC. Renovascular Hypertension and Ischemic Nephropathy. Circulation [Internet]. 2005 8–30 [cited 2016 May 15];112(9):1362–74. Available from: http://circ.ahajournals.org/content/112/9/1362 3) Е.В. Сорокин, Ю.А. Карпов. Реноваскулярная артериальная гипертония: диагностика и лечение. Русскиймедицинскийжурнал [Internet]. 2000 [cited 2016 May 15];1 - Кардиология(1):19–22. Available from: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=67 4) Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281–357 5) ElisabetaBadila, FESC, Emma Tintea. How to manage renovascular hypertension. ESC Council for Cardiology Practice [Internet]. 2014 9–12;13(8):8–9. Available from: https://www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Journals-and-publications/ESC-journals-family/E-journal-of-Cardiology-Practice/Volume-13/How-to-manage-renovascular-hypertension 6) Rebecca J Schmidt, Muhammad R Mustafa. Renovascular Hypertension: Background, Pathophysiology, Etiology. 2016 Apr 10–16 [cited 2016 Apr 17]; Available from: http://emedicine.medscape.com/article/245140-overview#showall 7) Investigators TA. Revascularization versus Medical Therapy for Renal-Artery Stenosis. New England Journal of Medicine [Internet]. 2009 Nov 12 [cited 2016 May 15];361(20):1953–62. Available from: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0905368 8) Textor SC. “Current Approaches to Renovascular Hypertension.” Med Clin North Am [Internet]. 2009 May [cited 2016 Apr 17];93(3):717 – Contents. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2752469/ 9) Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, Jamerson K, Henrich W, Reid DM, et al. Stenting and Medical Therapy for Atherosclerotic Renal-Artery Stenosis. New England Journal of Medicine [Internet]. 2014 Jan 2 [cited 2016 May 15];370(1):13–22. Available from: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1310753 10) Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic) A Collaborative Report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery,* Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation [Internet]. 2006 3–21 [cited 2016 May 15];113(11):e463–654. Available from: http://circ.ahajournals.org/content/113/11/e463 11) Parikh SA, Shishehbor MH, Gray BH, White CJ, Jaff MR. Expert Consensus Recommendations for Treatment of Renal Artery Stenosis. Catheterization and Cardiovascular Interventions [Internet]. 2014 [cited 2016 May 15];84(7):1163–71. Available from: http://www.scai.org/Press/detail.aspx?cid=9ef734ca-f8ae-4766-989e-2ca136ee412a#.VzjY7vmLSUl 12) Dubel G. J. and Murphy T.P. «The role of percutaneous revascularization for renal artery stenosis», Vascular Medicine, 2008; 13; 141
Сокращения, используемые в протоколе:
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ЗББА – задняя большеберцовая артерия
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
КТА – компьютерно-томографическая ангиография
ЛПВП -липопротеины высокой плотности
ЛПНП - липопротеины низкой плотности
ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс
МНО - международное нормализованное отношение
МРА - магнитно-резонансная ангиография
МРТ - магнитно-резонансная томография
МСКТА - мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОБА - общая бедренная артерия
ПКА - подколенная артерия
ПБА - поверхностная бедренная артерия
ПББА - передняя большеберцовая артерия
РВАГ - реноваскулярная артериальная гипертензия
ТГД - триглицериды
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
УЗИ - ультразвуковое исследование
УД - уровень доказательности
ЮГА - юкстагломерулярный аппарат
ЭКГ - электрокардиограмма
Список разработчиков протокола:
- Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, АО «Научный центр хирургии имени А.Н.Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗСР РК.
- Султаналиев Токан Анарбекович - доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», главный научный консультант.
- Турсынбаев Серик Еришович – доктор медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного обучения», профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии.
- Жусупов Сабит Муталяпович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница №1», главный внештатный сосудистый хирург Управления Здравоохранения Павлодарской области.
- Сагындыков Ирлан Нигметжанович - кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», заведующий отделением сосудистой хирургии.
- Азимбаев Галимжан Сайдулаевич – докторант PhD, АО «Научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», ангиохирург отделения рентгенхирургии.
- Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», доцент, руководитель кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии.
Конфликт интересов: отсутствует.
Список рецензентов: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница", главный врач.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «9» июня 2016 года
Протокол № 4
Реноваскулярная гипертензия - симптоматическая (вторичная) АГ, вызванная ишемией почки (почек) вследствие сужения почечной артерии или её ветвей, редко – двустороннего поражения. [1].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-10 | МКБ-9 | МКБ-9 |
|---|---|---|---|
| Код | Название | Код | Название |
| I15.0 | Реноваскулярная гипертензия. | 39.793 | Эндоваскулярная баллоная ангиопластика сосудов |
| I15.0 | Реноваскулярная гипертензия. | 39.7921 | Эндоваскулярное стентирование почечных, висцеральных артерий, сосудов конечностей |
| I15.0 | Реноваскулярная гипертензия. | 39.57 | Восстановление кровеносного сосуда при помощи синтетического имплантата в виде заплаты |
| I15.0 | Реноваскулярная гипертензия. | 55.5002 | Полная нефрэктомия (эндовидеохирургическая, ретроперитонеальная) |
| I15.0 | Реноваскулярная гипертензия. | 39.24 | Аортально-почечный анастомоз |
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, нефрологи, ангиохирурги.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
I15.0 – Реноваскулярная гипертензия
Классификация [1,2]
Врожденные поражения:
фибромускулярная дисплазия почечной артерии;
аневризма почечной артерии;
гипоплазия почечной артерии;
артериовенозная фистула;
аномалии развития аорты, почечных артерий.
Приобретенные поражения:
атеросклеротический стеноз почечной артерии;
стеноз почечной артерии и/или вены при нефроптозе;
тромбоз или эмболия почечной артерии;
панартериит;
аневризма почечной артерии;
сдавление почечной артерии извне.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-6]
Диагностические критерии
Жалобы:
головные боли;
шум в ушах;
мелькание «мушек» перед глазами;
чувство тяжести, либо тупые боли в поясничной области;
в случае острого инфаркта почки – гематурия;
признаки воспалительной реакции (при неспецифическом аортоартериите).
Анамнез заболевания:
неожиданное возникновение АГ или внезапное резкое ухудшение ранее доброкачественно протекавшей АГ;
артериальная гипертензия возникает до 30 или после 50 лет, обычно при отсутствии семейного анамнеза;
быстрое прогрессирование АГ;
быстрое поражения органов-мишеней;
поражение других сосудистых бассейнов (ИБС, атеросклероз артерий нижних конечностей, аневризма аорты и др.);
резистентность к медикаментозному лечению.
Физикальное обследование
Общие признаки:
чаще молодой (менее 30 лет) или пожилой (старше 55 лет) возраст.
Аускультация:
высокое значение АД;
часто высокие показатели диастолической АД;
систолический шум в правом или левом верхнем квадранте живота и по задней стенке грудной клетки.
Лабораторные исследования:
гипокалиемия (на фоне избыточной секреции альдостерона);
определение активности ренина плазмы + каптоприловый тест (увеличение активности ренина плазмы после приёма каптоприла более чем на 100% от исходной величины указывает на патологически высокую секрецию ренина, и является признаком вазоренальной АГ);
понижение уровня ЛПВП, повышение ЛПНП, повышение ТГД, повышение коэффициента атерогенности (при подозрении на атеросклероз почечных артерий);
повышение уровней мочевины, креатинина (при ишемии почечных тканей);
Инструментальные исследования
УЗАС почечных артерий:
увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови – стеноз, перегиб сосуда;
изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда, перегиб, аневризму);
утолщение стенки артерии, выявление атеросклеротических бляшек;
оценка состояния атеросклеротической бляшки (ее стабильность/ нестабильность);
наличие тромбов в сосудах;
наличие аномалий отхождения сосудов;
отсутствие кровотока по сосуду (окклюзия).
УЗИ брюшной полости:
ассиметрия почек;
возможен нефроптоз.
Ангиография сосудов:
изменение внутренней стенки сосудов;
отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
присутствие множества коллатералей;
патологическая извитость артерий.
КТА (или МСКТА):
изменение диаметра внутренней стенки артерий;
состояние стенки пораженного сегмента артерии;
отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
признаки тромбоза артерий;
патологическая извитость артерий.
Почечная сцинтиграфия:
уменьшение абсорбции препарата, уменьшение поступления препарата в поражённую почку, асимметрия ренографических кривых.
Экскреторная урография:
могут быть снижены интенсивность концентрирования контрастного вещества и время его появления на урограмме,
уменьшение в размерах почки;
Диагностический алгоритм (схема) [12]
Рисунок №1. – Диагностический алгоритм.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне
Жалобы на:
головные боли,
шум в ушах,
мелькание «мушек» перед глазами
чувство тяжести, либо тупые боли в поясничной области,
в случае острого инфаркта почки – гематурия
признаки воспалительной реакции (при неспецифическом аортоартериите)
Анамнез:
неожиданное возникновение АГ или внезапное резкое ухудшение ранее доброкачественно протекавшей АГ;
Артериальная гипертензия возникает до 30 или после 50 лет, обычно при отсутствии семейного анамнеза;
быстрое прогрессирование АГ;
быстрое поражения органов-мишеней;
поражение других сосудистых бассейнов (ИБС, атеросклероз артерий нижних конечностей, аневризма аорты и др.);
резистентность к медикаментозному лечению.
Физикальное обследование
Общие признаки:
чаще молодой (менее 30 лет) или пожилой (старше 55 лет) возраст;
аускультация:
высокое значение АД;
часто высокие показатели диастолической АД;
систолический шум в правом или левом верхнем квадранте живота и по задней стенке грудной клетки.
Лабораторные исследования:
гипокалиемия (на фоне избыточной секреции альдостерона);
определение активности ренина плазмы + каптоприловый тест (увеличение активности ренина плазмы после приёма каптоприла более чем на 100% от исходной величины указывает на патологически высокую секрецию ренина, и является признаком вазоренальной АГ);
понижение уровня ЛПВП, повышение ЛПНП, повышение ТГД, повышение коэффициента атерогенности (при подозрении на атеросклероз почечных артерий);
повышение уровней мочевины, креатинина (при ишемии почечных тканей).
Инструментальные исследовани
УЗАС почечных артерий:
увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови – стеноз, перегиб сосуда;
изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда, перегиб, аневризму);
утолщение стенки артерии, выявление атеросклеротических бляшек;
оценка состояния атеросклеротической бляшки (ее стабильность/ нестабильность);
наличие тромбов в сосудах;
наличие аномалий отхождения сосудов;
отсутствие кровотока по сосуду (окклюзия).
УЗИ брюшной полости:
ассиметрия почек;
возможен нефроптоз;
Ангиография сосудов:
изменение внутренней стенки сосудов;
отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
присутствие множества коллатералей;
патологическая извитость артерий.
КТА (или МСКТА):
изменение диаметра внутренней стенки артерий;
состояние стенки пораженного сегмента артерии;
отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
признаки тромбоза артерий;
патологическая извитость артерий.
Почечная сцинтиграфия:
уменьшение абсорбции препарата, уменьшение поступления препарата в поражённую почку, асимметрия ренографических кривых.
Экскреторная урография:
могут быть снижены интенсивность концентрирования контрастного вещества и время его появления на урограмме;
уменьшение в размерах почки;
Диагностический алгоритм (схема) – см. амбулаторный уровень
Перечень основных диагностических мероприятий:
ОАК;
ОАМ;
биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови, почечный клиренс);
коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
группа крови и резус фактор;
ЭКГ;
исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
ИФА на гепатит В, С;
Реакция Вассермана.
УЗАС брюшной аорты и/или почечных артерий;
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
рентгенография грудной клетки;
УЗИ брюшной полости;
ФГДС;
КТА/МРА;
ангиография;
экскреторная урография;
сцинтиграфия почек.
Таблица №1. - Дифференциальная диагностика ренопаренхиматозных АГ, вазоренальной АГ и прочих АГ.
| Критерии | Ренопаренхиматозные артериальные гипертензии | Вазоренальная гипертензия | АГ |
|---|---|---|---|
| Возраст | Чаще в молодом возрасте | Чаще 20 – 30 лет | Старше 40 – мужчины Старше 50 - женщины |
| Паспортная часть | Преимущественно женщины | Чаще мужчины | Старше 40 – мужчины Старше 50 - женщины |
| Этиология | Гломерулонефриты; диабетическая нефропатия; Пиелонефриты | Неспецифический аортоартериит, атеросклероз, Фиброзно- мышечная дисплазия тромбоз и эмболия, аномалия развития почечных сосудов | Идиопатическая, Эссенциальная |
| Патогенез и особенности АГ | Гиперренинемия, снижение активности каликреин–кининовой системы. АГ возникает вместе с заболеванием и АД нормализуется во время ремиссии | Ишемия почек, гиперплазия ЮГА, гиперпродукция ренина, АГ злокачественная, стойкая | Наследственная предрасположенность, нарушение центральной и вегетативной нервной регуляции АД, которая может быть кризовым или стабильным |
| Жалобы | Отёки, нарушение отделения мочи, боль в пояснице, изменение цвета и прозрачности мочи, суточного диуреза, может быть повышение температуры тела | Интенсивные головные боли, головокружения, ощущение приливов, снижение остроты зрения, боли в области сердца, сердцебиение | Головокружение, головные боли, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение |
| Объективно | Лицо "нефритика", анасарка, влажная кожа, брадикардия | Выраженная пульсация и систолический шум над почечной артерией | Гиперемия лица, повышенная масса тела, плеторическая конституция |
| Застойный диск зрительного нерва, протеинурия, лейкоцитурия и/или эритроцитурия, цилиндрурия, УЗИ – признаки поражения почечной паренхимы | Повышения содержа-ния ренина, альдосте-рона. Артериография – аномалии развития, отхождения и/или сужение art. renalis. Урография – задержка поступления контраста в почку | Глазное дно гипертоническая ангиопатия, отсутствие специфических лабораторных изменений. |
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Аторвастатин (Atorvastatin) |
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Бисопролол (Bisoprolol) |
| Варфарин (Warfarin) |
| Верапамил (Verapamil) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Дилтиазем (Diltiazem) |
| Дипиридамол (Dipyridamole) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Клопидогрел (Clopidogrel) |
| Лизиноприл (Lisinopril) |
| Лозартан (Losartan) |
| Лорноксикам (Lornoxicam) |
| Метопролол (Metoprolol) |
| Нифедипин (Nifedipine) |
| Рамиприл (Ramipril) |
| Симвастатин (Simvastatin) |
| Эналаприл (Enalapril) |
| Эпросартан (Eprosartan) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
| (C09C) Антагонисты ангиотензина II |
| (C07) Бета-адреноблокаторы |
| (C08) Блокаторы кальциевых каналов |
| (B01AB) Гепарин и его производные |
| (C03) Диуретики |
| (C10AA) Ингибиторы ГМГ-КoA-редуктазы |
| (B01AC) Ингибиторы агрегации тромбоцитов (исключая гепарин) |
| (C09A) Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) |
| (M01A) Нестероидные противовоспалительные препараты |
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-6]
Тактика лечения [4-7]
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств
Гипотензивная терапия с целью коррекции уровня артериального давления до целевого 140/90 мм рт.ст. (пациентов без диабета) или меньше, чем 130/80 мм рт.ст. (пациенты с сахарным диабетом или хроническим заболеванием почек). В тяжелых случаях можно назначать комбинацию трех-четырех препаратов: ингибитор АПФ + блокатор β-адренорецепторов + диуретик, или ту же комбинацию + дигидропиридиновый антагонист кальция. Требуется постоянное мониторирование функции почек в процессе лечения, поскольку избыточное снижение АД может ухудшить ее.
Препараты выбора: Ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, рамиприл и т.д.) в стандартной дозировке. Ингибиторы АПФ противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий. Необходим жесткий контроль функции почек.
Ингибиторы блокаторов ангиотензина -2 (лозартан, эпрозартан и т.д.)
Бета-адреноблокаторы в стандартной дозировке (биспролол, метопролол и т.д.)
Блокаторы кальциевых каналов в стандартной дозировке (дилтиазем, верапамил, нифедипин, и проч.)
Диуретики назначают с осторожностью, в зависимости от функции почек (тиазиды, петлевые, калийсберегающие и проч.)
Перечень дополнительных лекарственных средств
Гиполипидемическая терапия назначаются на срок от 4-6 месяцев до 1 года в зависимости от уровня холестерина, при стенозах атерогенной этиологии.
статины (симвастатин, аторвастатин, и т.д.), в стандартной дозировке, перорально, длительно).
Показания для консультации специалистов:
консультация узких специалистов при наличии сопутствующей патологии.
Профилактические мероприятия:
строгий отказ от курения;
избегать стрессов, переохлаждений.
Мониторинг состояния пациента:
наблюдение у терапевта и/или кардиолога раз в 3 месяца;
наблюдение у ангиохирурга раз в 6 месяцев.
Индикаторы эффективности лечения:
нормализация АД;
сохранение функции почки.
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения [1, 7,8,11]
Лечение направлено на снижение уровня ишемии пораженной почки, сохранении ее функции и приобретение контроля над АД.
При стабильном течении заболевания лечение начинается с консервативной терапии. При неэффективном лечении, снижении функции почки показано оперативное лечение.
Немедикаментозное лечение:
Режим – I или II или III или IV (в зависимости от тяжести состояния);
Диета – №10.
Медикаментозное лечение
для лекарственного лечения больных используются те же препараты, что и при АГ. Особенности терапии таких больных – необходимость назначения нескольких препаратов одновременно, так как течение гипертензии, как правило, тяжелое, а также мониторирование функции почек в процессе лечения, поскольку избыточное снижение АД может ухудшить ее.
Показания к медикаментозному лечению:
контроль артериальной гипертонии достигаемый применением менее 3-х лекарственных препаратов;
нормальная функция почек;
небольшая/ умеренная почечная недостаточность;
атрофия почки менее 7,5 см;
индекс почечного сопротивления при УЗАС более 80;
наличие в анамнезе холестериновой эмболии почек.
Перечень основных лекарственных средств:
Гипотензивная терапия по аналогичной схеме указанной выше.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Гиполипидемическая терапия назначаются на срок от 4-6 месяцев до 1 года в зависимости от уровня холестерина, при стенозах атерогенной этиологии.
статины (симвастатин, аторвастатин, и т.д.), в стандартной дозировке, перорально, длительно).
В послеоперационном периоде:
Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия с целью улучшения реологических свойств крови.
гепарин и его фракционированные аналоги;
оральные антикоагулянты (варфарин, целевое МНО от 2,0 до 3,0);
антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, дипиридамол, тиклопидин и т.д.).
Анальгетическая, противовоспалительная терапии:
НПВС - кетопрофен, диклофенак, кеторолак, лорноксикам и.т.д в стандартной дозировке, перорально или парентерально, при наличии болевого синдрома.
Хирургическое лечение [1, 10]
Хирургические вмешательства, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операции:
«Открытая» хирургия:
эндартерэктомия;
резекция других сосудов с анастомозом;
восстановление с помощью трансплантата ткани кровеносного сосуда;
восстановление кровеносного сосуда с помощью синтетического импланта;
другой периферический шунт или анастомоз;
трансплантация/ретрансплантация почки;
нефрэктомия.
Эндоваскулярная хирургия [6-11]:
баллонная ангиопластика (более эффективна при фибромускулярной дисплазии);
эндоваскулярное стентирование (более эффективно при атеросклеротическом поражении почечных артерий).
Показания к операции:
рефрактерная артериальная гипертония, несмотря на применение комбинации 3-х гипотензивных препаратов на фоне стеноза почечных артерий;
прогрессирующая азотемия.
нефункционирующая почка (показание для трансплантации либо нефрэктомии).
Противопоказания к операции:
свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев);
ОНМК (менее 3 месяцев);
терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.
Показания для консультации узких специалистов:
консультация узких специалистов при наличии прочей сопутствующей патологии.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
Ближайший послеоперационный период, в зависимости от объема оперативного лечения;
Индикаторы эффективности лечения.
снижение АД;
сохранение функции почки;
устранение стеноза/окклюзии артерии по инструментальным данным (ангиография, МРА, ангиографии или ультразвуковой допплерографии).
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**
Диагностические мероприятия:
сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
физикальное обследование;
ЭКГ;
контроль ЧСС, АД.
Медикаментозное лечение:
применяют пероральные гипотензивные лекарственные средства (начинают с одного препарата) - нифедипин, каптоприл, пропранолол, бисопролол, метопролол).
Показания для плановой госпитализации:
рефрактерность гипертензии к лекарственному лечению, несмотря на правильно выбранный режим терапии;
невозможность лекарственного лечения из-за опасности побочных эффектов или нежелания больного постоянно принимать лекарственные препараты;
стремление сохранить функцию почки.
Показания для экстренной госпитализации: нет.