Редкие опухоли (рак щитовидной железы) у детей

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «13» июля 2016 года

Протокол № 7

Рак щитовидной железы – злокачественное узловое образование, способное образовываться из эпителия особых характеристик, фолликулярного или парафолликулярного (С-клеток) типа. Они естественным образом образуются в щитовидной железе.

Примечание*: Злокачественные опухоли щитовидной железы составляют встречающееся значительно реже, чем у взрослых, составляет, тем не менее от 1 до 3 % от общего количества и до 8—15 % злокачественных солидных опухолей головы и шеи в детском возрасте.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: ВОП, семейный врач, педиатр, детские онкологи, радиологи, эндокринологи, врачи скорой и неотложной медицинской помощи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.

Классификация и стадирование

Международная гистологическая классификация опухолей щитовидной железы

Международная классификация по системе TNM

Клиническая классификация по стадиям

Группы риска

Низкая группы риска: Стадия I T1, N0, M0

Стадия II T2, N0, M0

Группа высокого риска: III стадия T3, N0, M0 или T1-3, N1, M0

IV стадия T4, N0-3, M0 или T1-4, N2-N3, M0 или T1-4, N0-3, M1

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Физикальные обследование: осмотр общего состояния (выявление симптомов).

Лабораторные исследования:
общий анализ крови (развернутый) – проводится в целях профилактики. Количество эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя заметно понижается;
общий анализ мочи - проводится в целях профилактики;
биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба, ЛДГ, С-реактивный белок) - проводится в целях профилактики;
анализ крови на гормоны (ТТГ, св Т3, св Т4, АТТГО, АТТГ, антитела к рецепторам ТТГ, тиреоглобулин, кальцитонин) – с целью дифференциации;

Инструментальные исследования:
в более сложных случаях необходимо применение рентгеновской томографии и компьютерной томографии которые имеют большое диагностическое значение;
по показаниям – КТ или МРТ мягкий ткани шеи с контрастированием;
ультразвуковое исследование щитовидной железы, ОБП и периферических лимфоузлов используется для выявления вторичных изменений в регионарных шейных лимфатических узлах;
Пункционная биопсия всех опухолевых очагов, доступных для пункции, с последующим цитологическим исследованием,
Сцинтиграфия щитовидной железы с 99шТс, (детям в возрасте старше 1года),
Рентгенография областей скелета, где отмечено повышенное накопление технеция.

Диагностический алгоритм:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы и анамнез, физикальное обследование, лабораторные исследования: смотрите пункт №9, также

ОАК развернутый (лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, лейкоформула) перед проведением спецлечения;
Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, ПТВ по Квику) перед проведением спецлечения;
Исследование биохимических показателей крови (общий белок, альбумин и его фракции, общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, трансаминазы, мочевина, креатинин, глюкоза, амилаза, тимоловая проба, С-реактивный белок, ЛДГ, фибриноген, иммуноглобулины А, G, М, калий, натрий, кальций) перед проведением спец лечения;
Определение группы крови и резус-фактора (не исключается проведение заместительной терапии);
Общий анализ мочи, для оценки функции почек;
Суточная моча на пробу Реберга (для оценки фильтрационной фунции почек, перед проведением курсов химиотерапии).

Перечень основных диагностических мероприятий:
эндоскопическое исследование носоглотки (эпифарингоскопия)- позволяет детально обследовать все стенки носоглотки, выявить направление роста опухоли и провести прицельную биопсию;
гистологическое и иммуногистохимическое исследование опухоли (или пересмотр готовых микро-, и блокпрепаратов) - для морфологического исследования при помощи световой микроскопии, а также для иммунологического исследования необходимо предоставить достаточный опухолевый материал, зафиксированный в 10% формалине и помещённый в парафиновый блок. Гистопатологический диагноз, установленный патологом по месту жительства, должен быть обязательно пересмотрен в референсной лаборатории. Для проведения молекулярно-биологических исследований образец ткани опухоли мозга должен быть заморожен без фиксации формалином.

Цитогенетическое исследование опухоли, Fish диагностика – для определения группы риска, соответственно выбор метода лечения;

Проведение радиоизотопных исследований с цитратным комплексом Ga-67 - помогает не только в установлении диагноза и определении степени местной распространенности новообразования, но, являясь препаратом тропным к лимфоидной ткани, позволяет выявить метастатическое поражение лимфатических узлов. Кроме того, степень накопления радиофармпрепарата может служить дифференциально-диагностическим критерием при таких новообразованиях, как рабдомиосаркома, лимфосаркома и юношеская ангиофиброма, которые довольно часто поражают носоглотку и стоят в первом дифференциальном ряду при диагностике рака носоглотки у детей;

МРТ головы с контрастированием - для определения инициальной стадии, для определения ответа на терапию и статуса ремиссии, обусловленных терапией;

КТ головного мозга с контрастированием (если МРТ недоступно или невыполнимо)- для определения динамики ответа на терапию;

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ органов малого таза, УЗИ плевральных полостей, УЗИ периферических лимфоузлов (при их диаметре больше 2,0 см или прогрессивном увеличении) – по показаниям;

Рентгенография обзорная органов грудной клетки (в одной/двух проекциях), рентгенография обзорная брюшной полости (в одной/двух проекциях) – по показаниям;

ЭКГ - для исключения сопутствующей патологии, ввиду высокой кардиотоксичности цитостатиков;

Консультация окулиста, консультация невропатолога - по показаниям;

Консультация анестезиолога – для выбора сосудистого доступа, катетеризация центральных вен Braviаc, Hickman, установка порт-систем;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
ЭхоКГ – ввиду высокой кардиотоксичности цитостатиков;
анализ пунктата костного мозга (ЖКМ, ИФТ, миелограмма) при цитопении;
определение гаммаглютамилтранспептидазы – по показаниям, для оценки гепатотоксичности, при патологии печени и желчевыводящих путей, на фоне приема цитостатиков;
КТ органов грудной клетки с контрастированием;
определение времени кровотечения – при геморрагическом синдроме;
определение времени свертываемости капиллярной крови – при геморрагическом синдроме;
коагулограмма 2 (РФМК, этаноловый тест, антитромбин III, агрегации
тромбоцитов);
КТ ПЭТ – для оценки метастатического поражения;
аудиограмма – для исключения осложнений, на фоне приема цитостатиков группы Платины;
ИФА на гепатиты В, С, при положительном результате ПЦР на гепатиты В, С, согласно приказу №501 МЗ РК от 26 июля 2012года приложение №3 «Правила хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» (изменение и дополнение к приказу №666 МЗ РК от 06 ноября 2009года Приложение №3).
бактериологические исследования (крови на бактериемию, на грибы, мазок из зева, носа, мочи, кала, раны), квантифероновый тест, исследование кала на копрологи, бактериальный посев кал, бак посев кала на дисбактериоз – при длительной диарее на фоне приема цитостатиков;
консультация радиолога - выбор и тактика этапа лучевой терапии;
биопсия лимфоузлов, с последующей гистологической верификацией;
сцинтиграфия костей скелета при болях и внешних изменениях костей и суставов – по показаниям;
протеины: γ-глобулин и α-2-глобулин (при увеличении или дефиците общего белка);
микробиологическое исследование крови с определением чувствительности к антибиотикам – при подозрении на септический процесс, для подбора адекватной комбинации антибиотиков;
исследование кислотно-основного состояния – для определения метаболических и респираторных нарушений;
ИФА исследование на грибы рода кандида, ИФА крови и мочи на вирус простого герпеса, ИФА крови и мочи на ЦМВ, ИФА крови и мочи на краснуху, ИФА крови и мочи на токсоплазмоз, ИФА крови и мочи на Эпштейна-Барра Ig M, ПЦР крови и мочи на вирус простого герпеса, ПЦР крови и мочи на ЦМВ, ПЦР крови и мочи на краснуху, ПЦР крови и мочи на токсоплазмоз, ПЦР крови и мочи на Эпштейна-Барра Ig M, определение кариотипа, цитогенетическое исследование на хромосомные абберации, ПЦР HBV-ДНК, при подозрении на гепатит, aHCV IgM, a-Hbcore-IgM, HBeAg, Дельта гепатит, Хелик тест – по показаниям

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения:

Проведение курсов химиотерапии, на фоне адекватной сопроводительной терапией, со своевременной оценкой ответа на проводимую терапию.

Немедикаментозное лечение:
Режим палатный (полупостельный) – ввиду риска развития септических осложнений, на фоне миелоаблативной химиотерапии и лучевой терапии.
Диета: Стол №11, стол №1Б, стол №5П.

Усиленное питание – высококалорийная диета с полуторным по сравнению с возрастными нормами количеством белков, витаминизированная, богатая минеральными веществами; при назначении глюкокортикоидов рацион обогащают продуктами, содержащими много солей калия и кальция.

Хирургическое лечение:

Основным методом лечения рака щитовидной железы у детей является хирургический. Подход к решению вопроса об объеме хирургического вмешательства зависит от стадии заболевания, локализации и количества узлов в щитовидной железе, темпов роста и гистологического строения новообразования. Все операции при раке щитовидной железы проводятся экстракапсулярно. Минимальным объемом вмешательства следует считать гемитиреоидэктомию (ГТ). При проведении операции необходим широкий доступ для адекватной ревизии всей щитовидной железы и зон регионарного метастазирования. Обязательно контролируется ход возвратного нерва до его вступления в гортань. Верхний гортанный нерв может быть поврежден при высоком расположении верхнего полюса щитовидной железы во время перевязки верхней щитовидной артерии. В таком случае в послеоперационном периоде имеются проблемы с глотанием жидкой пищи из-за потери чувствительности в области надгортанника.

Так, всем детям с I стадией заболевания выполняются гемитиреоидэктомия. Опухоль располагается в одной из долей щитовидной железы, и ее размеры обычно не превышают 1,5 см.

У большинства больных со II стадией рака щитовидной железы объем проводимых оперативных вмешательств шире, что связано с большим распространением опухоли и наличием регионарных метастазов. Большинству пациентов проводится гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка (ГТРП) щитовидной железы, а также ГТРП и фасциально-футлярное иссечение лимфатических узлов и клетчатки (ФФИЛК) шеи на стороне поражения.

При III стадии хирургическое лечение проводится в объеме субтотальной резекции щитовидной железы с ФФИЛК с одной или с обеих сторон шеи. При наличии отдаленных метастазов всем больным выполняются тиреоидэктомия с последующим лечением радиоактивным йодом.

Органосохранные операции проводятся только больным с высокодиф-ференцированными формами рака щитовидной железы, имеющими стадию по TNM TlaNOMO. Во всех остальных случаях осуществляется тиреоидэктомия с последующей радиойодаблацией и супрессивной гормональной терапией левотироксином. Кроме того, необходимо проводить иссечение центральной (преларингеальной, претрахеальной и паратрахеальной) клетчатки шеи, при гистологическом исследовании которой у 10— 20 % больных могут быть обнаружены скрытые метастазы

Медикаментозное лечение:

В послеоперационном периоде детям назначают тиреоидные гормоны с целью гормональной коррекции, а также для подавления продукции тиреотропного гормона гипофиза, стимулирующего опухолевый рост.

Всем детям с IV стадией заболевания требуется проведение комбинированного лечения, включающего операцию (радикальную или нерадикальную) и лечение радиоактивным йодом. Радиоактивный йод назначают из расчета 50—100 мКи с интервалом в 3—6 мес. Максимальная суммарная доза составляет 200—500 мКи.

При паппилярном и недифференцированном раке щитовидной железы возможно проведение ПХТ по схеме:

1. Доксорубицин 60мг/м2 –1 день
2. Винкристин 1,5мг/м2 –1 день
3. Блеомицин 30мг/м2 –1 день

Химиотерапия проводится до 5-6 циклов с интервалами 3 недели, на фоне сопроводительной терапии.

15.4. Проведение дистанционной лучевой терапии показано только в случае прорастания опухоли в прилежащие органы ( трахея, пищевод). Предоперационная ДЛТ проводится в режиме стандартного фракционирования (2Гр) до СОД 40Гр за 4 недели с последующей операцией через 2-3 недели. Послеоперационная ДЛТ проводится с 10-14 дня после нерадикальной операции до СОД 50-66 Гр. после её окончания через 2-3 недели показана радиойодтерапия.

Инфузионная поддержка

Адекватная гидратация (3 л/м2 в сутки) растворами 5% глюкозы и натрия гидрохлорида 0,9% (1:1) с добавлением необходимых электролитов должна быть обеспечена во время химиотерапии. Мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, массы тела и диуреза является обязательным; введение диуретиков должно быть необходимым в случаях отека или гипертонии.

Противорвотная терапия

Противорвотные мероприятия являются одной из важных составных частей сопроводительного лечения при проведении ХТ злокачественных опухолей у детей. Противорвотные препараты классифицируются по принципу точки приложения действия или принадлежности к фармакологической группе. Соответственно можно выделить несколько групп препаратов с противоровотным действием: антигистаминные, антогонисты серотонина, нейрокинина, допамина, холинолитики и фенотиазины, кортикостероиды и др.

Блокаторы серотониновых рецепторов (5НТ3) – ондасетрон (зофран, латран, эмесет), гранисетрон (китрил)
Антогонисты NK1 – апрепитант (эменд)
Бензодиазепины (снимают тревогу, улучшают переносимость рвоты) – лоразепам, мидозалам
Глюкокортикоиды – дексаметазон (обладает слабым собственным противорвотным эффектом, но потенцирует действие антиэметиков и улучшает переносимость рвоты)
Антигистаминные – димедрол.

Отсроченная рвота является более серьезной проблемой, рекомендации по ее лечению представлены в таблице.

Методика по ведению поздней (отсроченной) рвоты при цитотоксической ХТ

Общие принципы противорвотной терапии:
обеспечить ребенку спокойную обстановку
избегать ароматной пищи и других резких запахов
питье с невыраженным вкусом и охлажденным
терапия должна начинаться до проведения ХТ
быть продолжительной, индивидуализированной для каждого больного в зависимости от длительности и интенсивности ХТ, возраста и психологического статуса
продолжительность противорвотной терапии зависит от программы ХТ, ожидаемого отсроченного эффекта и восприимчивости больного
с появлением блокаторов серотониновых рецепторов лечение рвоты может ограничиваться назначением одного из этих препаратов.

Гранулоцитарный колониостимулирующий фактор (G-CSF)

КСФ – класс гликопротеинов, которые стимулируют пролиферацию и созревание и активируют функцию гемопоэтических клеток. Для клинического применения одобрены человеческий гранулоцитарный КСФ (Г-КСФ) и гранулоцитарно – макрофагальный (ГМ-КСФ). Около 20 лет гемопоэтические факторы роста используются в практике онкологии/гематологии, для предупреждения и /или лечения цитопении, индуцированной ХТ.

Рекомендации Американского общества клинических онкологов к показанию КСФ

Наличие нейтропении, обусловленной злокачественным заболеванием
Сниженный костно – мозговой резерв (состояние после облучения таза, позвоночника)
Наличие сопутствующей иммуносупрессии
Активная инфекция до начала ХТ

При интенсивной химиотерапии необходимой при лечении опухолей Юинга поддерживающая терапия G-CSF предпочтительнее, чем редукция доз препаратов. Рекомендуемая доза G-CSF – 5 – 10 мк/кг в день в виде подкожной инъекции или в/в. Г-КСФ отменяется при стойком повышении числа гранулоцитов >5000/мкл.

Трансфузионная поддержка

В связи с риском развития реакции трансплантат против хозяина для всех пациентов, получающих химиотерапию (особенно в случаях высокодозной терапии), все компонеты крови должны подвергаться облучению непосредственно перед трансфузией. Все компоненты крови должны быть биобезопасными, СЗП обязательно карантинизированная или вирусинактивированная, тромбоконцентрат вирусанактивированный, эритроцитарная масса лейкофильтрованная. Показания к переливанию компонентов крови должны проводиться согласно приказа МЗ РК по гемотрансфузиям.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений

Инфекционные осложнения являются основной причиной гибели больных в период проведения полихимиотерапии. Период высокодозной терапии является самым опасным, т.к. в это время длительная (более 10 дней) нейтропения и, соответственно, связанные с ней инфекционные осложнения, практически неизбежены.

С целью профилактики пневмоцистной пневмонии - Котримоксазол (бисептол, бактрим, септрим) 3 раза в неделю в один прием в дозе 5 мг/кг по триметоприму или 20 мг/кг по сульфаметоксазолу per os – в течение всего периода лечения обязательно.

Уход за ротовой полостью: 6-10 раз в день полоскание полости рта дезинфицирующими (например, водным раствором хлоргексидина 0,05%, или раствором Braunol, или Betaisodon,или Гексорал, или Йодинол (Повидон-йод) в разведении 1:20-1:40, или Стопангин) капофол, раствор октенидол, октенисепт.
Противогрибковая терапия (флуконозол, вариканазол, каспофунгин,): назначаются для профилактики и лечения по чувствительности с высевом флоры Candida albicans,Сandida globrata, Сandida tropicalis, аспергелез.
Тщательный, но щадящий уход за зубами и деснами; ограничение использования даже мягких зубных щёток; рекомендуется отдавать предпочтение ротовому душу; при тромбоцитопении или ранимых слизистых использование зубных щёток должно быть исключено, вместо этого необходима дополнительная обработка рта вяжущими средствами.
Профилактика запоров и пареза кишечника: возникновение запоров и пареза кишечника благоприятствует росту бактерий и грибов в толстом кишечнике и инвазии их в слизистые, особенно при повреждении последних цитостатиками. Следовательно, необходимо уделять самое пристальное внимание ежедневной дефекации и обеспечить у больного пластичный кал. При запорах: лактулёза per os (или другие слабительные препараты), если возможно - очистительная клизма. Дезинфекция кожи: ежедневное мытье под душем или обтирание водным раствором хлоргексидина, обработка мацераций и повреждений раствором бриллиантовой зелени.

При появлении признаков стоматита: к базовой терапии необходимо добавить дифлюкан (Флюконазол) 4-5 мг/кг 1 раз в день per os в течение 3-5 дней.

При появлении дефектов слизистой полости рта:
Исключить использование зубных щёток.
При развитии распространённого грибкового стоматита показана, системная терапия флуканазолом 5 мг/кг в течение 5-7 дней;
При открытых повреждениях не использовать гексидин (Hexidin), (Гексорал), т.к. он тормозит деятельность фибробластов.
Полоскание с обезболивающими растворами, например Маалокс-cуспензия/Ксилокаин 2%/р-р пантенола 2% 1:1:1.
При подозрении на герпетическое поражение (сильные боли+гиперемия) - ацикловир 750 мг/м2 в день в три приёма в/в капельно в течение часа 5-7 дней.
При распространённых воспалениях/некрозах дёсен - противоанаэробные антибиотики (метронидазол, клиндамицин в комбинации с пиприлом).

Примечание*: Необходима ежедневная дезинфекция места пребывания больного с помощью дезрастворов при наличии агранулоцитоза – ежедневная смена постельного и нательного белья. Обязательна личная гигиена родителей и посетителей, мытье рук персонала при входе в палату (бокс). Наличие в палатах воздухоочистителей.

Диагностика и лечение инфекционных осложнений

Лихорадкой у больного с нейтропенией (нейтрофилов < 500/мкл) считается однократное повышение базальной температуры тела > 38,50С или несколько подъемов (3 - 4 раза в сутки) до 380С. Принимая во внимание высокий риск фатального исхода у больного с инфекцией, лихорадку у такого пациента с нейтропенией, развившую в ходе миелосупрессивной полихимиотерапии, следует расценивать как наличие инфекции, что требует немедленного начала эмпирической антибактериальной терапии и проведения обследования с целью уточнения характера инфекции.

Диагностические мероприятия при лихорадке включают следующие обследования:
осмотр места стояния катетера, оценка длительности его нахождения и его функционирования (проходимость в обе стороны и пр.)
определение содержания С-реактивного белка и/или прокальцитонина в динамике количественным методом;
многократные бактериологические исследования:
культура крови (аэробы, анаэробы, грибы), при этом забор крови производится из катетера и периферической вены,
мазки из ануса, носоглотки, иногда из поражений кожи,
моча из средней порции струи (количество и культура микроорганизмов, а также наличие Candida albicans),
копрокультура;
определение антител к Herpes Simplex и цитомегаловирусу (Ig M);
выявление вирусов из различных мест повреждения, мочи, кала;
рентгенография грудной клетки, компъютерная томография лёгких и КТ и/или МРТ исследование органов брюшной полости, головного мозга и придаточных пазух для выявления очагов инфекции;
диагностическая люмбальная пункция (при необходимости).

Терапия

Предложено много инициальных антибактериальных режимов: стартовая комбинация, как правило, состоит из сочетания: аминогликозид+азилуреидопенициллин (пиперациллин-пиприл, азлоциллин - секуропен или мезлоциллин), либо тикарциллин с клавулоновой кислотой + аминогликозид, либо цефтриаксон/цефтазидим (фортум)/цефоперазон + аминогликозид.

Использование гентамицина в большинстве случаев не показано, так как флора к нему, как правило, уже устойчива. Возможна также монотерапия карбапенемами (тиенам, имипенем+циластатин) или максипимом. Использование комбинации амоксициллин или ампициллин+гентамицин возможно лишь в редких случаях неосложнённой "домашней" инфекции, протекающей без признаков выраженной интоксикации и нарушения общего состояния больного, и при полной уверенности чувствительности флоры к данной комбинации. Применение "старых" цефалоспоринов, таких как цефамезин и клафоран, в силу их узкого спектра действия и наличия к ним природной резистентности у синегнойной палочки, не показано.

При стойкой нейтропении, наличии бактериальной инфекции и риске развития септического шока с целью пассивной иммунизации рекомендуется назначение иммуноглобулина G человеческого (Октагам) из расчета 0,2 – 0,4 мг/кг, в/в капельно.

Стартовая комбинация антибиотиков

При выборе стартовой комбинации антибиотиков необходимо:

-учитывать результаты повторных бактериологических исследований в данной клинике у других пациентов.

-учитывать длительность текущей нейтропении, предшествующий курс химиотерапии.

-учитывать инфекционный анамнез больного, предшествующие курсы антибиотиков и их эффективность.

-учитывать наряду с появлением лихорадки все остальные клинические данные:

а) поражение лёгких и/или длительно стоящий катетер с лихорадкой после промывания и/или не просто лихорадка, а потрясающие ознобы. В этих случаях необходимо включать ванкомицин уже в стартовую комбинацию;

б) клиника энтероколита с диареей + выраженная интоксикация и/или тяжёлый мукозит с воспалительными изменениями дёсен ® терапия первой линии метронидазол+ пиперациллин или имипенем+циластатин;

в) поражение рта и/или характерная сыпь и/или наличие друз грибов в моче и/или характерные очаги в печени и селезёнке при сонографии ® амфотерицин В 1 – 1,5 мг/кг/сут.;

г) гипотония и нестабильная гемодинамика ® немедленно цефтазидим +амикацин (+ванкомицин) или имипенем+циластатин+амикацин (+ванкомицин) (+метронидазол) и т.д., что в значительной степени зависит от опыта лечащего врача;

должна быть назначена адекватная инфузионная терапия с коррекцией электролитов и альбумина и заместительная терапия.

Эффективность стартовой антибактериальной терапии положено оценивать через 24-36 часов для того, чтобы судить о её достаточности, однако всегда необходим повторный с интервалами 8-12 часов детальный осмотр такого больного с оценкой стабильности гемодинамики и степени интоксикации, появления новых инфекционных очагов. Антибактериальная терапия продолжается до разрешения нейтропении.

Системная грибковая инфекция

Для профилактики противогрибковой инфекции назначается со стартовых противогрибковых препаратов, таких как флуконазол, интраконазол. В настоящее время возможности противогрибковой терапии резко увеличились в связи с появлением новых противогрибковых препаратов (вориконазол, гризеофульвин, каспофунгин).

Необходимо с осторожностью относится к применению препарата итраконазол (и, возможно, вориконазол) в начале терапии, так как в периоде индукции, а в дальнейшем и в реиндукциях больные получают винкристин. Их комбинация вызывает резкое усиление нейротоксичности винкристина с развитием паралитического илеуса, атонии мочевого пузыря и т.д. В связи с этим применение итраконазала (орунгала), а возможно и вориконазола, параллельно с винкристином является противопоказанным.

Вирусные инфекции

При продолжительной нейтропении, появлении повторных эпизодов лихорадки, и/или соответствующей симптоматике (например, при наличии глубоких язвенных поражений слизистой рта) необходимо учитывать возможность вирусной инфекции (Herpes Simplex, ветряная оспа, опоясывающий лишай). При наличии клинических проявлений назначается ацикловир 30 мг/кг в день в три приема внутривенно капельно за 1 час в течение 5 дней (минимально) до появления корочек на последних везикулах. В том случае, когда имеется значительное некротически-язвенное поражение слизистой полости рта и, пациент предъявляет жалобы на сильные боли во рту, отказывается из-за этого от приема пищи, необходимо обязательное обезболивание вплоть до применения наркотических анальгетиков.

Другие инфекции

При развитии симптомов пневмоцистного поражения легких (Pneumocystis carinii) доза котримоксазола - 20 мг/кг/день по триметоприму, вводится 2 раза в день внутривенно капельно.

Интерстициальное поражение легких или появление инфильтратов может быть вызвано также грибковой или кокковой инфекцией, легионеллой, микоплазмой. В соответствии с причиной инфекции назначается антибактериальная, противогрибковая, противовирусная терапия.

При развитии мягкотканных очагов - целлюлита, особенно в перианальной области, тифлита, синуситов в комплекс лечения добавить противоанаэробные препараты (например, метронидазол 7,5-10 мг/кг на одно введение в 3 приема внутривенно капельно), либо Тиенам.

Тактика заместительной терапии (согласно приказу №501 МЗ РК от 26 июля 2012года приложение №3 «Правила хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» (изменение и дополнение к приказу №666 МЗ РК от 06 ноября 2009года Приложение №3))

Трансфузия тромбомассы

Тактика трансфузии тромбомассы должна быть различна при:
неосложненной тромбоцитопении
тромбоцитопении при наличии различных осложнений - инфекции, язвенные поражения ЖКТ, открытые раны
тромбоцитопении при необходимости выполнения различных инвазивных манипуляций: катетеризация с целью постановки центрального катетера, проведение люмбальных пункций, биопсий. Для проведения костно-мозговых пункций (подвздошные кости) ограничений нет.

Трансфузия тромбомассы при тромбоцитопении при отсутствии осложнений программного лечения проводится только при наличии геморрагического синдрома или тромбоцитах < 10 000/мкл.

Количество переливаемой тромбомассы - 1 доза на 10 кг веса (1 доза -0,5 - 0,7 х 1011 тромбоцитов).

В случае бактериального сепсиса в период аплазии кроветворения показано переливать препараты тромбоцитов при их снижении в крови ниже 30 тыс/мкл.

При необходимости выполнения инвазивных манипуляций тромбомасса переливается также если тромбоцитов менее 30 тыс/мкл (по установкам стационара)

Трансфузия эритромассы

Гемоглобин необходимо поддерживать на уровне > 80 г/л. При риске массивных кровотечений (эзофагит, желудочно-кишечные кровотечения) необходимо поддерживать Нв .> 100 г/л. При наличии дыхательной недостаточности уровень гемоглобина должен превышать 110 г/л. Доза переливаемой эритромассы – 10-20 мл/кг. Можно рассмотреть возможность использования эритропоэтина.

Энтеральное и парентеральное питание у детей

Поддержание хорошего нутритивного статуса является важной частью поддерживающей терапии у детей получающих химиотерапию. Пациенты, получающие полный объем питания, хорошо переносят лечение.

Причиной нутритивных проблем у онкологических пациентов:
снижение аппетита;
тошнота и рвота;
мукозиты слизистой ротовой полости;
извращение вкуса;
сухость в ротовой полости, вследствие снижения секреции;
мальабсорбции и диарее;
запоры;
отвращение к пище;
стероидная терапия.

Оральное питание проводится энергетическими и протеиновыми напитками (молочные йогурты, соки, витаминные и минеральные добавки).

Энтеральное питание показано детям, которые потеряли больше 10% массы тела, также пациентам с большими опухолевыми «массами». Проводится через назогастральный зонд, при необходимости показана гастростомия. Преимущество энтерального питания, возможность продолжения кормления в домашних условиях, обученными родителями.

Применяются смеси для кормления, индивидуально, с учетом энергетической потребности пациента.

Парентеральное питание является вариантом выбора, ввиду длительного пребывания в стационаре и наличия центрального венозного доступа.

Выбор и назначение парентерального питания, проводится коллегиально с диетологами, реаниматологами и онкологами.

При развитии антибиотик ассоциированной диареи используются лактобактерии, бифидумбактерии.

Адекватная анальгезия:

Для купирования болевого синдрома используются разные подходы.

Трехступенчатая система обезболивания при раке, рекомендуемая ВОЗ.

Слабая боль – ненаркотические анальгетики/коанальгетики:

Парацетамол (ацетоминофен) 20мг/кг

Умеренная боль – слабый опиат:

Кодеин 0,5-1мг/кг, Промедол 0,1мл/год жизни

От слабой до умеренной боли:

Трамадол 1-2мг/кг,

Сильная боль – сильные опиаты:

Морфин 0,08-0,2мг/кг,

Коанальгетики:
кортикостероиды (Дексаметазон 4-20мг*4р/сутки)
антидепрессанты (Амитриптилин 0,2-0,5мг/кг)
противосудорожное средство (Карбамазепин 5-20мг/кг)
спазмолитическое средство (Дротаверин 20-40мг*3р/сутки)
НПВС (Ибупрофен 5-10мг/кг)

Адъювантная терапия

Контроль за побочными эффектами:
слабительное (натрия пикосульфат по 2,5-10мг/сутки)
противорвотное (Галоперидол 0,025-0,05мг/кг/сутки)

Психотропные препараты:
транквилизаторы (Диазепам 3-5мг/кг)
антидепрессанты (Амитриптилин 0,2-0,5мг/кг)

Хирургическое лечение: нет.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов

Показания для консультации узких специалистов:
консультация диетолога - коррекция питания;
консультация физиотерапевта - для проведения пассивной лечебной физкультуры;
консультация хирурга - для планирования и проведения оперативного лечения по показаниям;
консультация психолога - нейропсихологическое тестирование и качество жизни;
консультация нейрохирурга – для решения вопроса о проведении оперативного этапа и при неисправности шунтирующей системы;
консультация ЛОР, реаниматолога, кардиолога, пульмонолога, инфекциониста, нефролога, уролога, эндокринолога, фтизиатра, гинеколога/онкогинеколога, гастроэнтеролога – по показаниям.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации

Индикаторы эффективности лечения:
оценка эффективности лечения по рекомендации ВОЗ, 1977 г.;
регрессия остаточной опухоли;
отсутствие рецидива образования;
стабилизация общего состояния.

Дальнейшее ведение: после окончания лечения необходимо регулярное обследование с целью выявления рецидивов или прогрессирования заболевания – КТ или МРТ с контрастированием. Нижеперечисленные исследования возможно проводить в условиях дневного стационара в специализированных онкогематологических отделениях.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации: пациенты плановые.

В случае ухудшении общего состояния в перерывах между лечением (развитие цитопенического синдрома, глубокая анемия, геморрагический синдром, инфекционные осложнения), также паллиативные пациенты, для проведения симптоматической терапии госпитализируются в ОДБ по месту жительства.