Реактивные артриты (детское население)

Документ
Клинические протоколы 2024 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 3 декабря 2024 г. № 167

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2024
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2024 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
3 декабря 2024 г. № 167

Об утверждении клинического протокола

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8, подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (детское население) с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями» (прилагается).
2. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр А.В.Ходжаев

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
03.12.2024 № 167
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение пациентов (детское население) с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями»
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (детское население) с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями.

2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.

3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 20 июля 2006 г. № 161-З «Об обращении лекарственных средств», Законом Республики Беларусь от 19 ноября 1993 г. № 2570-XII «О правах ребенка», а также следующие термины и их определения:

реактивные артриты – воспалительные негнойные заболевания суставов, развивающиеся вследствие иммунных нарушений после или на фоне острой или персистирующей энтероколитической (Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Shigella flexneri, Shigella sonnei, Shigella Newcastle, Campylobacter jejuni) или урогенитальной (Chlamidia trachomatis, уреаплазмоз, другие) инфекции;

системная красная волчанка – системное заболевание соединительной ткани, в 10–20 % случаев дебютирующее в возрасте до 18 лет, характеризующееся системным иммуновоспалительным (аутоиммунным) поражением жизненно важных органов и систем, непрогнозируемым течением, риском развития жизнеугрожающих состояний;

системные васкулиты – гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся первичным поражением стенки сосудов различного калибра воспалительного характера, проявляющихся иммунным воспалением и некрозом сосудистой стенки, приводящим к поражению разных органов и тканей зоны сосудистого повреждения;

ювенильный дерматомиозит – тяжелое прогрессирующее системное заболевание с преимущественным поражением поперечнополосатой мускулатуры, кожи и сосудов микроциркуляторного русла, нередко осложняющееся кальцинозом и гнойной инфекцией;

ювенильный идиопатический артрит – артрит неустановленной этиологии, возникший до 16-летнего возраста, присутствующий в течение 6 недель при исключении других заболеваний; является диагнозом исключения, который охватывает все формы хронического артрита неизвестного происхождения у детей;

ювенильный системный склероз (ювенильная склеродермия) – редкое аутоиммунное заболевание соединительной ткани, характеризующееся прогрессирующим фиброзом кожи, подкожной клетчатки, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, а также вазоспастическими реакциями по типу синдрома Рейно у детей в возрасте до 16 лет;

юношеский анкилозирующий спондилит (и (или) спондилоартрит) – воспалительное ревматическое заболевание, поражающее позвоночник, периферические суставы, связки и сухожилия.

4. Первичную медицинскую помощь пациентам с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями оказывают врачи-педиатры, врачи общей практики, другие врачи-специалисты в амбулаторных условиях. В случае подозрения на наличие иммуновоспалительного ревматического заболевания пациент направляется на врачебную консультацию к врачу – детскому кардиоревматологу в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь детскому населению.

5. Оказание специализированной медицинской помощи пациентам с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями осуществляется в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь детскому населению и имеющих в своей структуре кабинет врача – детского кардиоревматолога, специализированное кардиологическое/ревматологическое отделение или кардиологические/ревматологические койки в составе педиатрического отделения.

6. В настоящем клиническом протоколе приведены базовые схемы фармакотерапии, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных препаратов (далее – ЛП).

ЛП представлены по международным непатентованным наименованиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре, с указанием пути введения; лекарственных форм и дозировок, режима дозирования с указанием разовой (при необходимости суточной, максимальной разовой) дозы.

7. ЛП и медицинские изделия (далее – МИ) назначают и применяют в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента (медицинских противопоказаний, аллергологического и фармакологического анамнезов) и клинико-фармакологической характеристики ЛП и МИ.

8. Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям или в режиме дозирования, не утвержденным инструкцией по медицинскому применению (листками-вкладышами) и общей характеристикой ЛП (off-label), с дополнительным обоснованием и указанием особых условий назначения, способа применения, дозы, длительности и кратности приема.

9. В каждой конкретной ситуации в интересах пациента при наличии медицинских показаний (по жизненным показаниям, с учетом индивидуальной непереносимости и (или) чувствительности) решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол.

ГЛАВА 6
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РЕАКТИВНОГО АРТРИТА

M02 – Реактивные артропатии

50. Реактивные артриты (далее – РеА) (шифр по МКБ-10 – M02 Реактивные артропатии) классифицируют по течению артрита:

острый (до 3 месяцев);
затяжной (3–6 месяцев);
хронический (более 6 месяцев).

51. Диагноз РеА устанавливает врач – детский кардиоревматолог. При первичном обращении к другим врачам-специалистам для подтверждения диагноза пациент должен быть направлен к врачу – детскому кардиоревматологу.

52. Для постановки диагноза проводится комплекс мероприятий, включающий:

клиническое обследование пациента (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, генеалогический анамнез;
объективное обследование с оценкой выраженности болевого синдрома и обследование костно-суставной системы пациента с оценкой активности заболевания и функциональной способности суставов);
обязательные и дополнительные лабораторные и инструментальные исследования;
консультации врачей-специалистов.

53. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования, консультации врачей-специалистов при диагностике и медицинском наблюдении пациентов с РеА в амбулаторных условиях:

ОАК с исследованием СОЭ – при установлении диагноза, при изменении характера течения заболевания (при обострении, при подозрении на развитие осложнений), далее – 1 раз в 3 месяца;
БАК с исследованием уровней АЛТ, АСТ, ЛДГ, общего билирубина, креатинина, мочевины, глюкозы, общего белка, СРБ, РФ, холестерина – на этапе постановки диагноза, при изменении характера течения заболевания (обострении, подозрении на развитие осложнений), далее – 1 раз в 3 месяца;
исследование сыворотки крови на маркеры вирусного гепатита (HBsAg; HBc-core; анти/HCV) – на этапе постановки диагноза;
исследование сыворотки крови на наличие вируса иммунодефицита человека – на этапе постановки диагноза;
ОАМ – на этапе постановки диагноза; при изменении характера течения заболевания (обострении, подозрении на развитие осложнений), далее – 1 раз в 3 месяца;
кожные туберкулиновые пробы (проба Манту/диаскинтест) – на этапе постановки диагноза;
обзорная рентгенография кистей, стоп и других пораженных суставов, мягких тканей – на этапе постановки диагноза;
консультация врача – детского кардиоревматолога – первые 6 месяцев после установления диагноза – 1 раз в месяц, затем – 1 раз в 3 месяца до достижения ремиссии заболевания (низкой активности заболевания), далее – 1 раз в 6 месяцев.

54. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования в стационарных условиях:

ОАК с исследованием СОЭ – 1 раз в 7 дней, при верификации диагноза, перед назначением ЛП патогенетической терапии и после их применения, чаще – по медицинским показаниям;
БАК с исследованием уровней АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК, антистрептолизина О, общего билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, СРБ – 1 раз в 7 дней; при верификации диагноза, перед назначением ЛП патогенетической терапии и после их применения, чаще – по медицинским показаниям;
иммунологическое исследование крови: исследование уровня РФ, АЦЦП, АНА, при их повышении – иммуноблоттинг – на этапе постановки диагноза; при изменении характера течения заболевания;
исследование на маркеры инфекции-триггера: молекулярно-биологическое исследование на хламидии (Chlamydia trachomatis) отделяемого из уретры, цервикального канала, полости рта;
исследование в сыворотке крови уровней АТ классов IgM, IgG к хламидиям (Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumonia), микоплазме (Mycoplasma pneumonia), боррелиям (Borrelia burgdorfery); парвовирусу (Parvovirus B19), вирусу простого герпеса 1 и 2 типов, вирусу Эпштейна-Барр, цитомегаловирусу;
исследование в сыворотке крови уровня АТ классов IgM, IgG к Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Shigella flexneri;
исследование сыворотки крови на маркеры вирусного гепатита (HBsAg; HBc-core; анти/HCV) – на этапе постановки диагноза (исследование не дублируется, если было выполнено на амбулаторном этапе);
исследование сыворотки крови на наличие вируса иммунодефицита человека – на этапе постановки диагноза (исследование не дублируется, если было выполнено на амбулаторном этапе);
определение HLA B-27 с помощью метода проточной цитометрии;
коагулограмма с определением АЧТВ, ПВ, МНО, ТВ, РФМК, фибриногена – на этапе постановки диагноза;
ОАМ – на этапе постановки диагноза, далее – по медицинским показаниям;
кожные туберкулиновые пробы (проба Манту/диаскинтест) – на этапе постановки диагноза;
обзорная рентгенография кистей, стоп и других пораженных суставов, мягких тканей – на этапе постановки диагноза (исследование не дублируется, если было выполнено на амбулаторном этапе);
УЗИ суставов.

55. Дополнительные диагностические мероприятия:

БАК с исследованием уровней ферритина, щелочной фосфатазы, мочевой кислоты, КФК-МВ, миоглобина, калия, натрия, кальция, фосфора, железа;
исследование липидного спектра крови – ЛПВП, ЛПНП, ТГ, определение коэффициента атерогенности;
определение аФЛ: ВА, аКЛ, АТ к b2-ГП I;
иммунофенотипирование периферической крови с целью выявления субпопуляционного состава лимфоцитов (основных) пациентам, часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными инфекциями, в том числе, оппортунистическими, перед назначением/коррекцией противоревматической терапии с целью исключения иммунодефицитного состояния;
исследование уровня 25(ОН) витамина D, ионизированного кальция в сыворотке крови;
микробиологическое исследование мочи на флору и чувствительность к антибиотикам;
исследование кала на кальпротектин;
исследование синовиальной жидкости с определением клеточного состава жидкости; ,бактериологическое исследование слизи с миндалин и с задней стенки глотки на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы;
ЭКГ – при установлении диагноза, при изменении характера течения заболевания (при обострении, при подозрении на развитие осложнений);
Эхо-КГ – при установлении диагноза, при изменении характера течения заболевания (при обострении, при подозрении на развитие осложнений) – в отсутствие отрицательной динамики со стороны сердечно-сосудистой системы (исследование не дублируется, если было выполнено на амбулаторном этапе);
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
МРТ суставов;
СКТ легких;
рентгенография позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений;
МРТ позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений;
консультации других врачей-специалистов по медицинским показаниям

56. Лекарственная терапия РеА:

56.1. антибактериальная терапия для устранения триггерной инфекции:

56.1.1. макролиды:

азитромицин, таблетки 250 и 500 мг; капсулы 125, 250 и 500 мг; порошок гранулированный для оральной суспензии 200 мг/5 мл, банка 25,4 г; лиофилизат для раствора для инфузий, 500 мг флакон; назначают детям в возрасте старше 1 года в 1-й день из расчета 10 мг на 1 кг массы тела, а в последующие 4 дня – по 5 мг/кг 1 раз в сутки, курс от 3 до 5 суток;
кларитромицин, таблетки 250, 500 мг; порошок для приготовления раствора для инфузий 500 мг флакон; для детей младше 12 лет суточная доза составляет 7,5–15 мг/кг/сутки, применяется внутрь 2 раза в день; для детей старше 12 лет рекомендуемая доза составляет 250 мг, при более тяжелых инфекциях дозу можно увеличить до 500 мг;
спирамицин, таблетки 1,5 млн МЕ и 3,0 млн МЕ, внутрь; 150–300 тыс. МЕ/кг массы тела в сутки, принимают 2–3 раза в день;

56.1.2. тетрациклины:

доксициклин, таблетки (таблетки диспергируемые) 100 мг или капсулы 100 мг 2 раза в сутки внутрь; для детей старше 12 лет максимальная разовая доза 200 мг, суточная доза 200 мг;

56.1.3. антибактериальные ЛП, производные хинолона:

ципрофлоксацин, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 250 мг или 500 мг 10–20 мг/кг в сутки, 2 раза в день, максимальная доза – 750 мг в день.

Назначают по 10 дней каждого антибактериального ЛП в течение 1 месяца. Разные группы антибактериальных ЛП назначаются последовательно друг за другом;

56.2. НПВП:

диклофенак, таблетки 25 и 50 мг, внутрь; применяется у детей с возраста 6 лет в дозе 2–3 мг/кг/сутки в 2–3 приема, максимальная суточная доза не должна превышать 150 мг;
диклофенак, суппозитории ректальные 50 мг, 100 мг; применяется у детей с возраста 1 года в дозе 0,5–3 мг/кг/сутки;
напроксен, таблетки 250 мг, 275 мг, 500 мг, 550 мг, внутрь; таблетки 250 мг и 275 мг применяются в возрасте старше 12 лет в дозе 1 таблетка каждые 8–12 часов при сохранении боли, максимальная рекомендованная доза 3 таблетки в сутки; таблетки 500 мг и 550 мг применяются в возрасте старше 16 лет в дозе 1–2 таблетки в сутки;
напроксен, суспензия для перорального применения 5 мл/125 мг; применяется у детей в возрасте от 1 года до 5 лет из расчета 2,5–5 мг/кг/сутки, у детей с 5-летнего возраста из расчета 10 мг/кг/сутки в 2 приема; предпочтительной лекарственной формой является суспензия;
ибупрофен, суспензия для приема внутрь 20 мг/мл; суспензия для приема внутрь 40 мг/мл; применяется у детей с 3 месяцев из расчета 5–10 мг/кг на прием до 30 мг/кг/сутки в 3–4 приема с интервалами между приемами ЛП 6–8 часов;
ибупрофен, таблетки, покрытые оболочкой, 200 мг, 400 мг; капсулы 200 мг, 400 мг; порошок для приготовления раствора для приема внутрь 400 мг; суппозитории ректальные 60 мг; применяется у детей с 6 лет из расчета 30 мг/кг/сутки в 3–4 приема с интервалами между приемами ЛП 6–8 часов;
мелоксикам, таблетки 7,5 мг; таблетки (таблетки, покрытые оболочкой) 15 мг; применяется у детей с возраста 15 лет в дозе 7,5–15 мг/сутки;
нимесулид, таблетки 100 мг, таблетки диспергируемые (растворимые) 100 мг, порошок (гранулы) для приготовления суспензии (раствора) для приема внутрь (для внутреннего применения) 100 мг в пакетах; применяется у детей с возраста 12 лет в дозе 3–5 мг/кг/сутки в 2 приема.

Выбор НПВП, лекарственной формы, длительности применения осуществляется с учетом оценки выраженности и генеза болевого синдрома, гастроэнтерологического риска, хронической болезни почек, аллергологического анамнеза.

При купировании болевого синдрома следует использовать НПВП в виде монотерапии не более 2 месяцев;

56.3. ингибиторы протонной помпы, или блокаторы Н+/К+-АТФазы (назначают пациентам с факторами риска желудочно-кишечных осложнений на фоне приема НПВП):

омепразол, капсулы 10 мг, 20 мг, 40 мг; внутрь; детям старше 2 лет с массой тела больше 20 кг назначают 20 мг/сутки (эквивалентно примерно 1 мг/кг/сутки), детям в возрасте от 1 года до 2 лет назначают в дозе 10 мг/сутки; если это необходимо, доза для детей от 1 года до 2 лет может быть увеличена до 20 мг/сутки, для детей старше 2 лет – до 40 мг/сутки;
пантопразол, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 20 мг, 40 мг, внутрь; применяется в возрасте старше 12 лет в дозе 20–40 мг/сутки;
эзомепразол, таблетки кишечнорастворимые, покрытые пленочной оболочкой, 20 мг, 40 мг, внутрь; применяется в возрасте старше 12 лет в дозе 20–40 мг/сутки;
эзомепразол, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенного введения, 40 мг; в случаях стойкого эрозирования или изъязвления слизистой верхнего отдела ЖКТ с риском кровотечений в качестве альтернативы пероральной терапии при невозможности ее проведения детям в возрасте от 1 года до 11 лет применяется в дозе 10–20 мг/сутки, в возрасте 12–18 лет – в дозе 20–40 мг/сутки;

56.4. глюкокортикоиды для внутрисуставного введения – при наличии синовита:

бетаметазон, суспензия для инъекций (5 мг + 2 мг/1 мл) 1 мл; внутрисуставно в крупные суставы 1–2 мл; в средние – 0,5–1 мл; в малые – 0,25–0,5 мл;
метилпреднизолон, суспензия 40 мг/1 мл 1 мл; внутрисуставно в большие суставы 1–2 мл; в средние – 0,5–1 мл; в малые – 0,25–0,5 мл;

56.5. иммуносупрессивные ЛП (при тяжелом и торпидном течении заболевания, появлении признаков спондилоартрита, высокой клинической и лабораторной, в том числе, иммунологической активности; с противовоспалительной целью при неэффективности НПВП, после первой внутрисуставной инъекции ГК, при средней или высокой активности заболевания вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза):

сульфасалазин, таблетки 500 мг, покрытые оболочкой, внутрь; назначается у детей в возрасте старше 6 лет в дозе 30–50 мг/кг в сутки, разделенной на четыре приема, длительно; максимальная доза – 2000 мг в сутки; стартовая доза составляет 1/4 от запланированной поддерживающей дозы в сутки с постепенным повышением дозы на 1/4 дозы 1 раз в неделю под контролем ОАК, БАК, ОАМ до достижения поддерживающей дозы.