Расстройства психические и поведенческие, вызванные употреблением новых психоактивных веществ

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» апреля 2026 года

Протокол №251

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ВЫЗВАННЫЕ УПОТРЕБЛЕНИЕМ НОВЫХ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

Новые психоактивные вещества (НПВ) («дизайнерские наркотики», «легальные наркотики» и др.) – это вещества, вызывающие зависимость, в чистом виде или в виде препаратов, которые не регулируются Единой конвенцией о наркотических средствах 1961 года или Конвенцией о психотропных веществах 1971 года, но которые могут представлять угрозу для общественного здоровья.

Психические и поведенческие расстройства вызванные употреблением НПВ – комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление НПВ начинает занимать более важное место в системе ценностей человека, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для пациента.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) Международной классификации болезней 10-го пересмотра (далее – МКБ-10) / Международной классификации болезней 11-го пересмотра (далее – МКБ-11):

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год (пересмотр 2025 год).

Пользователи протоколов: врачи психиатры (наркологи), врачи неотложной медицинской помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, психологи, социальные работники.

Категория пациентов: взрослые.

Сокращения, используемые в протоколе:

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ:

При употреблении новых психоактивных веществ клиническая картина проявляется следующими симптомокомплексами:

Психические расстройства

● выраженная тревога, страх, панические атаки;

● острые психотические эпизоды (бред, галлюцинации, спутанность сознания);

● аффективные нарушения (эйфория, раздражительность, депрессия, суицидальные мысли);

● когнитивные нарушения (снижение внимания, памяти, дезориентация).

Поведенческие расстройства

● агрессия, импульсивность, неадекватные поступки;

● дезорганизованное или опасное поведение;

● социальная дезадаптация.

1. Диагностические критерии [26, 34-42]:

Новые синтетические опиоиды (НСО / NSO)

Синдром острой интоксикации [34].

Жалобы: угнетение сознания (сонливость, сопор, кома), дыхательная депрессия, мидриаз, снижение ЧДД и ЧС; головокружение, головная боль, тошнота, рвота, сухость во рту, кожная сухость, покраснение склер, снижение или повышение артериального давления, чувство нарушения сердечного ритма, потливость, иногда судороги, мышечная ригидность, дыхательная недостаточность.

Анамнез: употребление наркотических средств внутривенно, курение, вдыхание, сублингвально. Частое наличие массовой примеси НСО в «героине», «болеутоляющих» или других опиоидах.

Физикальное обследование: психический статус: сонливость/сопор, угнетение сознания, редко нарушение суждений, бред, паника (в сочетании с гипоксемией);

соматовегетативный статус: сухость слизистых и кожи, следы от инъекций, гиперемия склер, тахипноэ/брадипноэ, тахикардия/брадикардия, повышение/снижение АД, миоклонусы, судороги, потливость.

Синдром острой интоксикации с делирием [35]:

Жалобы: яркие зрительные галлюцинации (узоры, двигающиеся фигуры, мифологические сущности и др.), слуховые галлюцинации (голоса, шёпот, музыка и др.), искажения восприятия времени/пространства (ощущение, что «время остановилось», стены «дышат» и т.п.), дереализация/деперсонализация, страх, тревога, паника; бредовые идеи преследования, контроля, всемогущества, когнитивные нарушения (спутанность сознания, невозможность сосредоточиться, «поток бессмысленных мыслей»); выраженное сердцебиение, чувство жара или озноба, потливость; тошнота, рвота, одышка, дрожь, мышечные подёргивания, судороги; светобоязнь, гиперчувствительность к звукам и прикосновениям.

Анамнез: эпизодическое или серийное употребление НСО, часто в составе полиинтоксикации: НСО + бензодиазепины, алкоголь, стимуляторы, что усиливает психотическую симптоматику [36].

Физикальное обследование: психический статус: поведение дезорганизованное, агрессивное или экзальтированно-неадекватное, с отсутствием критики к своему состоянию; полная дезориентация, спутанность сознания; яркие зрительные/слуховые галлюцинации; сенестопатии; дереализация, деперсонализация, идеи преследования, бред контроля; эмоциональная лабильность, от эйфории до паники агрессии; возможные приступы сопора или комы при тяжёлой гипоксии или депрессии ЦНС [37].

Соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, тахипноэ, нестабильное или повышенное АД; мидриаз (часто не реагируют на свет), гиперемия склер и лица; сухость слизистых, потливость, специфический химический запах; возможны тошнота, рвота; дрожь, мышечные подёргивания, судороги, миоклонусы; светобоязнь, гиперчувствительность; при неврологическом обследовании –дизартрия, нестойкая атаксия, тремор, повышенные рефлексы; менингеальных или очаговых симптомов нет.

Синдром употребления с вредными последствиями [26]:

Жалобы: часто отсутствуют, особенно при эпизодическом, нерегулярном употреблении.

Анамнез: длительное эпизодическое, нерегулярное применение НСО (курение, вдыхание, инъекции, сублингвальное введение); использование с другими ПАВ, включая другие опиоиды, бензодиазепины, алкоголь и стимуляторы.

Физикальное обследование:

психический статус: астения, вялость, пассивность, снижение мотивации и активности, возможно сочетание с апатией и депрессивными симптомами (в рамках опиоидного употребления);

соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия (особенно при смешивании со стимуляторами); ортостатическая гипотензия, общая слабость, головокружение при переходе в вертикальное положение; возможны сухость во рту, легкая потливость, снижение аппетита; при длительном приёме: признаки гиперголандроза (угнетение коры надпочечников, гипогонадизм), нарушения ЖКТ (запоры) и снижение плотности костей.

Синдром зависимости [40]:

Жалобы: постоянное стремление к приёму НСО, внутреннее напряжение при попытках отказа, навязчивые мысли о следующей дозе; снижение настроения вне употребления: раздражительность, тревожность, бессонница, эмоциональная неустойчивость; утрата интереса к другим активностям, социальная изоляция, конфликты с близкими; нарушения памяти, мышления, чувство «мозгового тумана», усталость; иногда постинтоксикационные феномены («флэшбеки», тревожные сновидения, дереализация/деперсонализация) [39].

Анамнез: изначально эпизодическое употребление НСО, с течением времени регулярное или циклическое употребление с компульсивным паттерном, утрата контроля, увеличение доз для достижения эффекта (толерантность), продолжение приёма несмотря на негативные последствия; формирование абстинентного синдрома преимущественно с психическими симптомами: тревога, депрессия, бессонница, дисфория, навязчивые воспоминания о приёме.

Физикальное обследование:

психический статус: явная фиксация на теме употребления, иррационализация поведения, отрицание проблемы; астения, тревожность, дисфория, остаточные галлюцинации, когнитивная заторможенность, сниженная концентрация, мышление «туманное»; возможно псевдофилософское и экзальтированное мышление, транзиторные когнитивные дефициты;

соматовегетативный статус: нестабильное АД, тахикардия, гипергидроз, сухость слизистых; возможно снижение массы тела, ЖКТ-расстройства, астенизация, снижение иммунитета; неврологический статус: нет очаговых нарушений, возможны тремор, координационные нарушения, повышенные рефлексы, астено-невротический синдром [40].

Синдром отмены [42]:

Жалобы: резкая тревожность, внутреннее напряжение, раздражительность, эмоциональная лабильность, депрессивное настроение, бессонница или кошмары, деперсонализация, дереализация, зрительные иллюзии, триггерные воспоминания о приёме вещества. Физические симптомы: мышечные и суставные боли, спазмы, озноб, жар, потливость, дрожь, головные боли, сердцебиение. Возможны тошнота, рвота, диарея, снижение аппетита, общая слабость. Непреодолимое влечение к веществу при стрессовых или сенсорных триггерах - запахи, музыка, места [41].

Анамнез: после периода регулярного употребления НСО наступает резкое прекращение или снижение дозировки; симптомы начинают проявляться уже через 6-24 ч после последней дозы (у карфентанила - ближе к 6-12 ч из-за короткого периода полураспада); продолжительность синдрома – 5-14 дней, пик на 2-4 сутки; может затянуться при длительном употреблении; многие пациенты прибегают к самостоятельному употреблению алкоголя, бензодиазепинов и каннабиноидов с целью купирования субъективно тяжёлых симптомов, что приводит к формированию полисубстантного употребления и существенно осложняет диагностику, клиническую оценку состояния и дальнейшее ведение пациентов [42].

Физикальное обследование:

психический статус: пониженное настроение, тревожность, раздражительность; возможна заторможенность или, наоборот, раздражительно-аффективное возбуждение; нередко периоды дереализации, деперсонализации, эмоциональное онемение, навязчивые воспоминания. В речи: мышление замедленное, ригидное, внимание ослаблено. Возможны навязчивые идеи о повторном приёме. Возможна социальная отгороженность, сниженная самооценка, агрессия или суицидальные мысли;

соматовегетативный статус: пульс учащён; возможны нестабильность АД, гипертензия; выражены гипергидроз, озноб, субфебрилитет, сухость слизистых; ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, боли, снижение аппетита; нарушения сна (трудности засыпания, частые пробуждения, кошмары); неврологический статус: очаговых симптомов не выявляется; часто – тремор рук, повышенные сухожильные рефлексы, лёгкая атаксия, головокружение; присутствует псевдоневрологическая симптоматика – «ползание мурашек», «внутренняя дрожь»; у лиц с длительным стажем – признаки астено-невротического синдрома, снижение когнитивной устойчивости, утомляемость [16].

Другие НПВ [4-10, 29]

Синдром острой интоксикации

● жалобы: учащенное сердцебиение, боли в сердце, одышка; головная боль, головокружение, дрожь, трудность сосредоточения внимания; бессонница, сухость кожных покровов и слизистых, тошнота, рвота, боль в животе, запор, задержка мочеиспускания или учащенное мочеиспускание; снижение остроты зрения, повышение температуры тела, озноб, потливость, спазмы мышц.

● анамнез: эпизодическое употребление НПВ перорально, парентерально или интраназально, а также путем курения, вдыхания;

● физикальное обследование:

психический статус: дезориентация, паранойяльные тенденции, дереализация, деперсонализация, психомоторное возбуждение, злоба, агрессия, паника, страх, бредовые идеи преследования, при утяжелении состоянии сопор, кома;

соматовегетативный и неврологический статус: дизартрия, специфический запах «обожжённого пластика» от одежды, гиперемия склер, сухость слизистых, тахикардия, мидриаз, трудности с фокусировкой взгляда, нарушение координации движений, размашистость/заторможенность движений, подъём/снижение артериального давления, тахикардия, учащённое дыхание, рвота, судороги, выраженная потливость, сухость кожных покровов [4].

Синдром острой интоксикации с делирием

● жалобы: ощущение преследования, убежденность в угрозе для жизни, подавленный фон настроения, тревога;

● анамнез: эпизодическое, однократное употребление НПВ, повторное потребление НПВ в виде абузусов – «запойная форма приема НПВ», употребление комбинации НПВ или одного НПВ в комбинации с традиционных ПАВ [5].

● физикальное обследование:

психический статус: дезориентация, паранойяльные тенденции, дереализация, деперсонализация, психомоторное возбуждение, злоба, агрессия, паника, страх, бредовые идеи преследования, при утяжелении состоянии сопор, кома;

соматовегетативный и неврологический статус: дизартрия, специфический запах «обожжённого пластика» от одежды, гиперемия склер, сухость слизистых, тахикардия, мидриаз, трудности с фокусировкой взгляда, нарушение координации движений, размашистость/заторможенность движений, подъём/снижение артериального давления, тахикардия, учащённое дыхание, рвота, судороги, выраженная потливость, сухость кожных покровов [4, 5].

Синдром употребления с вредными последствиями:

● жалобы: могут отсутствовать длительно при эпизодическом употреблении НПВ; анамнез: длительное эпизодическое нерегулярное употребление НПВ; физикальное обследование: психический статус: астения, вялость, пассивность;

соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия; ортостатическая гипотензия [6].

Синдром зависимости

● жалобы: навязчивые мысли (влечение, тяга) к употреблению НПВ, раздражительность, сниженное настроение, расстройства сна, сны наркотического содержания, утрата контроля над приемом НПВ, рост потребности в дозе НПВ в 2-3 раза по сравнению с первоначальной, т.к. прежние дозы НПВ не вызывают эйфории, боль во рту, глотке, усиливающаяся при глотании, кашель, боль, жжение, нагноение, уплотнения в области инъекций;

● анамнез: сведения о систематическом употреблении НПВ, сведения о сформированной зависимости от НПВ, нарушенная способность контролировать прием НПВ, озабоченность употреблением НПВ, состояние отмены, изменение реактивности организма, проявление толерантности к эффектам НПВ, устойчивое употребление НПВ вопреки ясным доказательствам вредных последствий, в период воздержания от НПВ при сформированной зависимости в различные промежутки времени проявляются симптомы отмены.

● физикальное обследование: психический статус: астения, вялость, пассивность, дистимия, эмоциональная лабильность, патологическое влечение (раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, дисфория, психопатоподобное поведение);

соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, лабильность артериального давления, гиперемия слизистой полости рта и глотки, в случае инъекционного употребления гнойно-воспалительные изменения мягких тканей [7, 8].

Синдром отмены НПВ [26].

● жалобы: трудность с концентрацией внимания, дезориентация, страх смерти, паранойяльная настроенность, панические атаки, нарушение сна, учащенное сердцебиение, затрудненное дыхание, нарушение аппетита/потеря веса, тошнота, рвота, дрожь в конечностях, сны наркотического содержания, неприятные ощущения в области сердца, чувство сжатия головы в височной области, на коже и под кожей ощущение жжения, неприятного покалывания, дергания;

● анамнез: сведения о регулярном употреблении НПВ, сведении о прекращении потребления НПВ в ближайшие 72 часа;

● физикальное обследование:

психический статус: астения, вялость, пассивность, апатия, гипобулия; раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, дисфория, психопатоподобное поведение, суицидальные попытки, нарушения восприятия;

соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, ортостатическая гипотензия, гипертензия, лабильность артериального давления, тремор, потливость, нарушение координации движения, гиперемия слизистой в полости рта и глотке, гнойно-воспалительные изменения мягких тканей в области инъекций [7,8].

Лабораторные исследования [18,25]:

Основные лабораторные исследования: нет

Дополнительные лабораторные исследования:

▪ общий анализ крови: возможно повышение гематокрита, снижение уровня гемоглобина алиментарного генеза – при периодической «запойной» форме потребления НПВ; УД-В

▪ биохимический анализ крови: (повышение креатинина, рост ферментных показателей печеночных проб); [29] УД-В

▪ диагностика содержания метаболитов НПВ в биологических жидкостях методом иммунохроматографического анализа (тест-системы), газовой, газожидкостной, жидкостной хроматографии, хромато-масс-спектрометрии (при наличии показаний) [18] УД-А

Инструментальные исследования [25]:

Основные инструментальные исследования: нет.

Дополнительные инструментальные исследования:
Экспериментально-психологическая диагностика по показаниям для дифференциального диагноза с эндогенными расстройствами (депрессия, невротические расстройства, шизофрения): низкий уровень интернальности, признаки акцентуации характера, признаки депрессии (изменения по шкале Бека), изменения по Шкале патологического влечения к наркотику Винниковой М.А. УД-С.
РЭГ – при подозрении на цереброваскулярные нарушения, наиболее вероятные изменения: нарушение венозного оттока, снижение пульсового кровенаполнения, ассиметрия кровотока; УД-С
ЭхоЭГ – Подозрение на внутричерепную гипертензию/ отек мозга, наиболее вероятные изменения смещение М-эхо (при объемных/отечных процессах – редко), признаки внутричерепной гипертензии (расширение III желудочка); УД-С
ЭЭГ – при наличии в клинике судорожного синдрома (особенно при синтетических каннабиноидах, стимуляторах) или с целью дифференциальной диагностики с эпилепсией. Возможные изменения: диффузное замедление биоэлектрической активности, дезорганизация ритмов, пароксизмальная активность, эпилептиформные разряды; УД-С
УЗИ брюшной полости, почек – при развитии гепато- и нефротоксичности вследствие употребления ПАВ. Возможные изменения: гепатомегалия, жировая инфильтрация печени, признаки нефропатии, диффузные изменения поджелудочной железы; УД-С
Эхо-КГ – при подозрении на кардиотоксичность (особенно стимуляторы, синтетические опиоиды), нарушения гемодинамики, подозрение на миокардит/кардиомиопатию. Возможные изменения: снижение фракции выброса, дилатация камер сердца, признаки токсической кардиомиопатии, диастолическая дисфункция; УД-В
ЭКГ – при наличии в клинической картине нарушения сознания, тахикардии, боли в груди. Возможные изменения: ишемические изменения в миокарде, нарушения ритма сердца; УД-В

Показания для консультации специалистов:

● консультация терапевта - при наличии сопутствующей соматической патологии, с целью подбора терапии;

● консультация инфекциониста - при развитии токсического гепатита, при подозрении ВИЧ инфекции;

● консультация невропатолога - при выявлении патологии со стороны нервной системы;

● консультация уролога - при выявлении патологии со стороны мочеполовой системы;

● консультация акушер-гинеколога - при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;

● консультация хирурга - при гнойно-воспалительных поражениях мягких тканей и сосудов как последствия инъекционного потребления НПВ;

● консультация отоларинголога – при воспалительных и токсических поражениях слизистых носа и гортани.

2. Алгоритм диагностики [3]

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [26-29]:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ [27, 33]

1. Немедикаментозное лечение:

Психолого-психотерапевтическая и социальная помощь:

● информационно-образовательные лекции (профилактика ВИЧ/СПИД, туберкулез, ИППП и др.);

● ведение пациента включает регулярный контроль, документирование и использование подходов ВОЗ – скрининг, краткое вмешательство и направление на лечение (приложение 2): мотивационное консультирование, психологическое консультирование (индивидуальное и групповое); семейное психологическое консультирование; психологическая коррекция (индивидуальная и групповая); когнитивно-поведенческая психотерапия; терапия творческим самовыражением (арт-терапия);

● помощь социального работника для трудоустройства (опционально)

Медико-социальная реабилитация (приложение 3)

2. Медикаментозное лечение [30, 38]:

Включает коррекцию поведенческих, психических и соматоневрологических нарушений в постабстинентном периоде, противорецидивную терапию обострений патологического влечения. Назначение терапии индивидуализируется с учётом:

● типа употребляемого ПАВ (стимуляторы, синтетические каннабиноиды, опиоидоподобные вещества и др.),

● ведущего психопатологического синдрома,

● коморбидных психических и соматических заболеваний.

Противоэпилептические препараты назначаются с целью нормализации аффективных колебаний и коррекции импульсивности. Препараты выбора для пациентов с судорожным синдромом в анамнезе. Ожидаемые эффекты - снижение тревоги, стабилизация сна [38].

Нейролептики назначаются с целью купирования психотической симптоматики, коррекции поведенческих нарушений, снижения возбуждения и агрессии. Основные показания: психозы, индуцированные ПАВ; параноидные идеи; галлюцинаторные расстройства; выраженное психомоторное возбуждение; стойкая бессонница с психотическими проявлениями. Особенности амбулаторного применения: предпочтение отдается атипичным антипсихотикам, использование минимально эффективных доз, контроль метаболических побочных эффектов [24].

Антидепрессанты: назначаются с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, ангедонии, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику. Ожидаемые клинические эффекты: улучшение мотивации; снижение риска самолечения психоактивными веществами; нормализация эмоционального фона.

Лечение тяжелой степени острой интоксикации НСО (передозировка) [28, 31-32]. Лечение передозировки следует начинать, при отсутствии сознания, явного замедления частоты дыхания (менее 10 вдохов в минуту). Применяется антидот налоксон (раствор для инъекций, назальный спрей), начальная доза 0,4-2 мг (в/в в/м, п/к) c интервалом 2-3 минуты. Может применяться интраназальная форма (2, 4 или 8 мг в мл). Инъекции повторяют каждые 2–3 минуты при условии, что предыдущие были неэффективны. Суммарная доза налоксона при внутривенном введении может достигать 10 мг.

Критерии эффективности налоксона (оцениваются через 1-3 минуты после болюсного введения, 5-10 минут - после инфузии):

 Восстановление вентиляции: (ЧДД ≥ 12/мин, увеличение глубины дыхания, исчезновение апноэ.)

 Рост SpO₂, нормализация газов крови.

 Улучшение сознания: от реагирования на голос → до открывания глаз, восстановления ориентировки.

 Исчезновение выраженного миоза.

 Нормализация АД, пульса.

 Отсутствие ухудшения в течение времени действия (если после введения состояние остаётся стабильным без повторного ухудшения эффект считается устойчивым). Если по достижении общей дозы в 10 мг улучшение не наступает, то тяжесть состояния обусловлена не только опиоидной интоксикацией (состояние после эпилептического припадка; отравление алкоголем, седативными или снотворными лекарственными средствами (производные барбитуровой кислоты, производные бензодиазепина); отравление комбинацией ПАВ; отравление опиоидами с очень высокой степенью связи с опиоидными рецепторам (производные фентанила); гипоксическая энцефалопатия; тяжелая черепно-мозговая травма; гипогликемия; гипергликемия; острая сердечная недостаточность) и показана вентиляция легких с применением искусственного дыхания, кислородных подушек и масок, интубация, до восстановления самостоятельного дыхания.

Агонисты опиоидов [30, 32-33] - поддерживающая терапия назначается с целью стабилизации социального функционирования при сформированной опиоидной зависимости и неэффективности абстинентно-ориентированной терапии. Тактика поддерживающей терапии агонистами опиоидов (ПТАО) для пациентов с опиоидной зависимостью указана в КП «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов».

Основные лекарственные средства:

Дополнительные лекарственные средства:

В соответствии с правилами применения незарегистрированных ЛС.

Алгоритм лечения [22]:

Хирургическое лечение: нет.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

1. Немедикаментозное лечение [11-15]:

Режим устанавливается в зависимости от психического состояния согласно Стандарту организации оказания медико-социальной помощи в области психического здоровья населению Республики Казахстан);

Психолого-психотерапевтическое лечение стационарный уровень:

Этап реабилитации:

● информационно-образовательные лекции (профилактика ВИЧ/СПИД, туберкулез, ИППП);

● программы снижения вреда;

● мотивационное консультирование;

● психологическое консультирование [13-15] (индивидуальное и групповое);

● психологическая коррекция (индивидуальная и групповая);

● когнитивно-поведенческая психотерапия (индивидуальная и групповая);

● психотерапия;

● программа «Анонимные наркоманы» (12-шаговая терапия);

Этап психосоциальной реабилитации:

● терапевтическое сообщество [12];

● психосоциальная поддержка решения вопросов жилья, трудоустройства, образования, социального обеспечения, юридических проблем [12];

● семейная психотерапия;

● помощь в удовлетворении основных жизненных потребностей (пища, одежда, базовая медико-санитарная помощь, принадлежность к сообществу);

● профессионально-техническое обучение;

● программы занятий на досуге [11];

● группы самопомощи;

● обучение социальным навыкам [12].

Медико-социальная реабилитация (приложение 2)

2. Медикаментозное лечение [16-24, 38]:

Лечение острой интоксикации тяжелой степени новыми психоактивными веществами должно проводиться в условиях реанимационного (токсикологического) отделения (см. КП Отравление наркотиками и психодислептиками (галлюциногенами). В наркологических отделениях рекомендуется терапия средней и легкой степеней тяжести интоксикации.

Терапия острой интоксикации и абстинентного синдрома при употреблении новых психоактивных веществ представляет собой детоксикационное, патогенетическое и симптоматическое лечение, направленное на нормализацию основных жизненно важных функций [20-23]. Инфузии оправданы при клинически значимой дегидратации или электролитных нарушениях.

Главная цель терапии – блокировать каскад патогенетических механизмов, сопряженных с высоким риском полиорганных осложнений [22-23].

Антиконвульсанты: для экстренного купирования неврологических нарушений в случае возникновения судорожных припадков, а также патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорические расстройства, рекомендуются антиконвульсанты с противосудорожными, нормотимическими и эмоциотропными свойствами: карбамазепин в дозе 400 - 600 мг/сутки, при наличии показаний доза препарата может быть увеличена, рекомендуется лабораторный контроль показателей крови.

Нейролептики: наиболее часто предпочитаемыми нейролептическими препаратами для купирования резистентных форм психотических расстройств является кветиапин в средних терапевтических дозировках, до 20-400 мг/сут. Также используются: оланзапин (10-20 мг/сут), рисперидон 4-6 мг/сут. Приём антипсихотика рекомендуется продолжать в течение нескольких дней после купирования острой психопродуктивной симптоматики. [16-17, 24].

Антидепрессанты: Антидепрессанты группы SSRI (флуоксетин, сертралин) не применяются для купирования острых токсических или психотических состояний, вызванных НПВ. При подозрении на серотонинергический токсидром SSRI противопоказаны. Их назначение возможно после стабилизации состояния при наличии клинически значимого депрессивного или тревожного расстройства, сохраняющегося вне периода интоксикации [15, 20].

Седативные препараты ключевые препараты симптоматического контроля, и при необходимости медикаментозной седации — препараты первой линии. Бензодиазепины — начальные препараты выбора для лечения острого психоза, ажитации, судорог, гипертензии и гипертермии, вызванных симпатомиметиками. Для коррекции психических и диссомнических расстройств применяются производные диазепама до 40- 50 мг/сутки. Седация бензодиазепинами уменьшает симпатический выброс, снижает риск аритмий/ишемии, уменьшает вероятность эскалации до рабдомиолиза/острого повреждения почек.

Лечение тяжелой степени острой интоксикации НСО (передозировка) см. выше.

Основные лекарственные средства:

Дополнительные лекарственные средства:

В соответствии с правилами применения незарегистрированных ЛС.

3. Хирургическое лечение: нет.

4. Дальнейшее ведение: осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с Приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25 ноября 2020 года № ҚР ДСМ-203/2020 «О некоторых вопросах оказания медико-социальной помощи в области психического здоровья».

5. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

● полное воздержание от употребления ПАВ с идентификацией в биологических средах;

● улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;

● нормализация социально-психологического статуса пациента;

● катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию.

Приложение 1

2.3 Дифференциальный диагноз острой интоксикации НПВ

Обозначения:
отсутствие признака;

+слабая выраженность;

++ умеренная выраженность;

+++ выраженная симптоматика;

N – норма

Приложение 2

МОТИВАЦИОННОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Специалистам следует получить соответствующее обучение, пройти необходимую подготовку и включать принципы, методы и навыки мотивационного консультирования в свою повседневную практику.

Мотивационное консультирование (МК) – это подход к консультированию, основанный на доказательствах, ориентированный на пациента, недирективный (неповелительный) и непредвзятый, который медсестры могут использовать для развития отношений сотрудничества и эмпатии со всеми лицами в любых клинических условиях. МК следует использовать во время скрининга, оценки, вмешательств по изменению образа жизни и оценке при работе с пациентами. Используя подход МК, медицинские работники, работая совместно с лицами, получают более глубокое понимание его потребностей, возможностей и целей.

Основная цель МК - помочь лицу изучить и решить проблему амбивалентности (одновременное сосуществование противоположных эмоций, обусловливающих непоследовательность мышления и неадекватность поведения) с тем, чтобы выявить и усилить мотивацию к изменениям. Медицинские работники могут использовать подход МК при предоставлении медицинской помощи, в частности, при создании плана медицинской помощи, который помогает лицам в определении их личных целей.

Пять принципов мотивационного интервьюирования:

1. Выражать эмпатию через рефлексивное слушание.
2. Развивать противоречие между целями и ценностями пациента, и результатами его нынешнего поведения.
3. Избегать аргументации и директивной конфронтации.
4. Больше понимать и отражать (рефлектировать) сопротивление пациента, чем использовать прямую конфронтацию.
5. Повышать самоэффективность и оптимизм.

Пути изменений: Любая активность, которую Вы предпринимаете, чтобы изменить свои мысли, чувства, поведение – это пути изменения. Ни одна из известных психотерапевтических систем не использует своего спектра этих путей, но если преодолеть ограниченность рамками отдельных теорий, то можно использовать многие психотерапевтические методы, ведущие к изменению.

Шесть стадий изменения

1. предваряющая стадия
2. размышление
3. подготовка
4. активное действие
5. сохранение результата
6. продолжение сохранения результата или рецидив

Модель изменения в поведении и навыки мотивационного интервью.

КРАТКОСРОЧНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО ИЗМЕНЕНИЮ ОБРАЗА ЖИЗНИ

Краткосрочные вмешательства (КВ) – краткая мотивирующая беседа с фиксированной структурой, следующая основным положениям мотивирующего интервьюирования и аббревиатуре FRAMES. Краткосрочное вмешательство всегда должно начинаться с постановки проблемы, скрининга и обратной связи. Используется в течение всего процесса лечения, на разных его этапах.

Frames (каркас, структура) подход, ориентированный на быстрый результат формирования мотивации на изменения поведения пациента.

Feedback. Неконфронтационная конструктивная обратная связь относительно личного риска пациента, связанного с его проблемой (употреблением психоактивных веществ). Особой ценностью обладает обратная связь, основанная на структурированной информации и результатах объективного обследования пациента.

Responsibility. Ответственность за изменения возлагается на пациента. При этом подчеркивается уважение к его праву делать собственный выбор. Это позволяет пациенту быть более активным, нежели пассивным в принятии собственных мотивационных решений.

Advice. Совет о необходимости изменения поведения, связанного с употреблением ПАВ или других видов самодеструктивного поведения. Он дается консультантом в недирективной, заботливой форме. Необходимые компоненты: личная близость, не подчеркивать ролевые различия, непосредственность, простота, возможность принятия отсроченного решения. Лучше не сообщать пациенту, что нужно делать, а предложить ему выбор вариантов изменения.

Menus. Вместе с пациентом определяется меню (набор вариантов) выборов изменения поведения или вариантов помощи, терапии и т.д. Важно, чтобы пациент имел возможность сам определять свой выбор.

Empathy. Сопереживание, теплота, подчеркивание понимания пациента, уважительное отношение к его переживаниям и опыту.

Self-efficacy. Уверенность пациента в своей способности справляться с конкретными жизненными ситуациями. Поощрение оптимистических взглядов на возможность его изменения. Подчеркивание его сильных сторон, самоуважения, успехов, которые делает пациент, ориентируясь на более здоровый выбор, пытаясь принять решение об изменении или находясь в процессе изменений.

КВ по изменению образа жизни может эффективно использоваться в работе с лицами, подвергающимися риску или испытывающими расстройства патологического влечения к азартным играм, для выявления текущих или потенциальных проблем и мотивации лиц к изменению своего поведения.

КВ применимо ко всем медицинским работникам в любых практических условиях, когда при проведении комплексной оценки могут иметься ограниченное время, знания и ресурсы. Это ограниченное по времени вмешательство, чтобы помочь лицам изучить преимущества и недостатки изменения поведения. Частота, количество и продолжительность сеансов КВ, которые проходят отдельные лица, варьируют в среднем от одного до четырех сеансах продолжительностью от 5 до 30 минут с обученными специалистами.

Основные методы индивидуальной и групповой работы

(врач-психотерапевт, психолог)

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

Минимум – 6-15 сеансов. Цель – формирование устойчивых навыков трезвого поведения и предотвращение рецидивов.

Основные задачи: выявление триггеров (стрессы, конфликты, социальные ситуации), провоцирующих употребление; осознание дезадаптивных убеждений («я смогу контролировать», «немного не повредит»); тренинг совладания с тягой и стрессом; тренинг отказа от предложений выпить; функциональный анализ эпизодов употребления (что предшествовало, последствия, чувства, решения); развитие альтернативных видов деятельности, не связанных с употреблением НПВ.

Семейная терапия

Проводится 10-30 сессий с привлечением хотя бы одного из членов семьи.

Цель: восстановление здоровых коммуникаций, формирование поддержки трезвости, снижение конфликтности и стресса.

Семья вовлекается в лечение как терапевтический ресурс, что снижает риск рецидива и повышает эффективность восстановления.

Обучение техникам осознанности и релаксации

Применяются дыхательные, медитативные, мышечные и визуализационные практики. Цель: научить пациента снижать уровень тревоги и внутреннего напряжения, предотвращая импульсивное употребление НПВ.

Терапия творческим самовыражением

Арт-терапия, музыкотерапия, библиотерапия и другие формы творчества применяются как вспомогательные методы для эмоциональной стабилизации, укрепления самооценки и мотивации к трезвости.

Многомерная семейная терапия (ММСТ)

Подходит для подростков и молодых взрослых. Фокус на укрепление семейных связей, обучение навыкам самоконтроля, развитию социально позитивного поведения и профилактике употребления психоактивных веществ.

Приложение 3

1. Организация психотерапевтической и психосоциальной помощи лицам с психическими, поведенческими расстройствами (заболеваниями) вследствие употребления психоактивных веществ, амбулаторный и стационарный уровень (при наличии соответствующих квалифицированных специалистов и необходимого оборудования)

Психотерапевтическая и психосоциальная помощь взрослым в ППР, вследствие употребления ПАВ включает в себя:

1. психологическое консультирование;
2. когнитивно-поведенческую терапию;
3. индивидуальную психотерапию;
4. групповую психотерапию;
5. социально-психологические тренинги;
6. работу с волонтерами-консультантами (зависимыми от ПАВ, успешно прошедшими полный курс медико - социальной реабилитации, находящимися в ремиссии 1 (один) год и более, прошедшими специальные курсы подготовки консультантов программ медико - социальной реабилитации зависимых от ПАВ);
7. терапию занятостью;
8. оздоровительные и спортивные занятия;
9. собственную волонтерскую практику;активный досуг;
10. встречи и общение со значимыми другими лицами;
11. юридическое консультирование;
12. противорецидивные тренинги.

Периодичность и продолжительность указанных мероприятий определяется лечащим врачом в соответствии с психическим состоянием пациента и распорядком дня.

Длительность психотерапевтической и психосоциальной помощи взрослым с ППР вследствие употребления ПАВ составляет не более 4 (четырех) месяцев.

2. Организация медико-социальной реабилитации лицам с психическими, поведенческими расстройствами (заболеваниями) вследствие употребления психоактивных веществ, амбулаторный и стационарный уровень (при наличии соответствующих квалифицированных специалистов и необходимого оборудования)

Медико-социальная реабилитация взрослых с ППР, вследствие употребления ПАВ включает:

1. индивидуальную психотерапию;
2. групповую психотерапию;
3. психологическое консультирование;
4. социально-психологические тренинги;
5. работу с консультантами-волонтерами;
6. терапию средой;
7. трудотерапию;
8. социальное обучение;
9. терапию занятостью;
10. оздоровительные и спортивные занятия;
11. собственную волонтерскую практику;
12. групповые мероприятия терапевтического сообщества;
13. активный досуг;
14. встречи и общение со значимыми другими лицами;
15. вовлечение в анонимные сообщества;
16. противорецидивные тренинги.

Длительность медико-социальной реабилитации взрослым с ППР вследствие употребления ПАВ составляет не более 9 (девяти) месяцев.

3. Поддерживающее лечение лиц, подвергавшихся принудительному лечению, после выписки из организации, оказывающей медицинскую помощь в области психического здоровья, амбулаторный уровень

При поддерживающем лечении лиц с ППР, связанными с употреблением ПАВ, врач психиатр (нарколог) составляет индивидуальный план лечения и индивидуальную программу реабилитации.

Индивидуальный план лечения и индивидуальная программа реабилитации может включать:

1. диагностические методики: анализ содержания ПАВ в биологических жидкостях и тканях организма, тестирование на ВИЧ, экспериментально-психологическая диагностика, определение качества жизни и социального функционирования, клинико-биохимическая диагностика, нейрофизиологическая диагностика;
2. медикаментозную терапию: психофармакотерапия, симптоматическая терапия, терапия коморбидной патологии, антагонистическая терапия с использованием блокаторов опиоидных рецепторов;
3. консультативные методики: медицинское, психологическое и социальное консультирование лиц, зависимых от ПАВ и созависимых лиц;
4. тренинговые методики: мотивационные тренинги на продолжение поддерживающей противорецидивной терапии, по формированию адаптационных навыков и стрессоустойчивости, по формированию свойств психологической устойчивости к повторному вовлечению в зависимость от ПАВ;
5. психотерапевтические методики: индивидуальная и групповая психотерапия лиц, зависимых от ПАВ, индивидуальная экспресс-психотерапия лиц, зависимых от ПАВ, находящихся в состоянии срыва