Расстройства пищевого поведения

Документ
Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)

Утверждение
приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 31 декабря 2010 г. № 1387

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - [1]. Закон Кыргызской Республики от 17 июня 1999 года № 60 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (В редакции Законов Кыргызской Республики от 20.03.2002 г. № 41, 15.07.2003 г. № 150, 18.12.2003 г. № 236, 08.06.2005 г. № 73, 04.07.2005 г.№ 88, 06.07.2016 г. № 99) http://www.base.spinform.ru/show_doc.fwx?rgn=305. [2]. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. Перевод на русский язык под редакцией: Ю.Л.Нуллера, С.Ю.Циркина. Всемирная организация здравоохранения Россия Санкт-Петербург "Оверлайд" 1994. Стр. 140-144. [3]. "Eating disorders: recognition and treatment NICE guideline Published". Клиническое руководство по диагностике и лечению расстройств пищевого поведения 47 [4]. "Eating disorders: recognition and treatment NICE guideline Published" 23 May 2017 nice.org.uk/guidance/ng69. [5]. Протокол (алгоритм) ведения пациентов с нервной анерексией в условиях стационара, Департамент здравоохранения города Москвы Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения. [6]. Зурдинова А. и др. Методология разработки и адаптации клинических руководств, основанных на доказательной медицине. - Бишкек, 2008. - 58 с. [7]. Приложение к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 31 декабря 2010 г. № 1387 "Клинический протокол оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами". Государственное учреждение "Республиканский научно-практический центр психического здоровья". [8]. "Practice guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders Third Edition" American Psychiatric Association Steering Committee on Practice guidelines. [9]. "Психиатрия" клинические рекомендации, "ГОЭТАР - Медиа" 2009 г. Незнанов Н.Г., Ю.А.Александровский, Л.М.Барденштейн, В.Д.Вид, В.Н.Краснов, Ю.В.Попов. [10]. Оксфордское руководство по психиатрии Гельдер Майкл. Расстройства приема пищи Добавлена: 01.07.2014 г. [11]. Library of Congress Cataloging-in-Publication Data Handbook of eating disorders/edited by Janet Treasure, Ulrike Schmidt, Eric van Furth. - 2nd ed. p. cm. [12]. Handbook of Eating Disorders Second Edition Edited by Janet Treasure Institute of Psychiatry, London, UK Ulrike Schmidt Maudsley Hospital, London, UK Eric van Furth Robert-Fleury Stichting, Leidschendam, The Netherlands С 2003 John Wiley & Sons, Ltd. [13]. Johnson С, Powers PS, Dick R: Athletes and eating disorders: the National Collegiate Athletic Association study. Int J Eat Disord 1999; 26:179-188 [G]. [14]. Sherman RT, Thompson RA: The female athlete triad. J Sch Nurs 2004; 20:197-202 [G]. [15]. Thompson RA, Sherman RT: Helping Athletes With Eating Disorders. Champaign, IL, Human Kinetics, 1993 [G]. [16]. Williamson DA, Netemeyer RG, Jackman LP, Anderson DA, Funsch CL, Rabalais JY: Structural equation modeling of risk factors for the development of eating disorder symptoms in female athletes. Int J Eat Disord 1995; 17:387-393 [E]. [17]. Fulkerson JA, Keel PK, Leon GR, Dorr T: Eating-disordered behaviors and personality characteristics of high school athletes and nonathletes. Int J Eat Disord 1999; 26:73-79 [D]. [18]. c.283, 156. (Соколова E.Т. (Самосознание и самооценка при аномалиях личности. - Москва: издательство МГУ, 1989. - С.156). [19]. Katzman МА, Lee S: Beyond body image: the integration of feminist and transcultural theories in the understanding of self starvation. Int J Eat Disord 1997; 22:385-394 [F]. [20]. le Grange D, Louw J, Breen A, Katzman MA: The meaning of "selfstarvation" in impoverished black adolescents in South Africa. Cult Med Psychiatry 2004; 28:439-461 [G]. [21. Lee S, Ho TP, Hsu LK: Fat phobic and non-fat phobic anorexia nervosa: a comparative study of 70 Chinese patients in Hong Kong. Psychol Med 1993; 23:999-1017 [D]. [22]. Ramacciotti CE, Dell'Osso L, Paoli RA, Ciapparelli A, Coli E, Kaplan AS, Garfinkel PE: Characteristics of eating disorder patients without a drive for thinness. Int J Eat Disord 2002; 32:206-212 [G]. [23]. Stephens NM, Schumaker JF, Sibiya ТЕ: Eating disorders and dieting behavior among Australian and Swazi university students. J Soc Psychol 1999; 139:153-158 [G] 438. Sjostedt JP, Schumaker JF, Nathawat SS: Eating disorders among Indian and Australian university students. J Soc Psychol 1998; 138:351-357 [G]. Клиническое руководство по диагностике и лечению расстройств пищевого поведения 48 [24]. Sjostedt JP, Schumaker JF, Nathawat SS: Eating disorders among Indian and Australian university students. J Soc Psychol 1998; 138:351-357 [G]. [25]. Johnson C, Powers PS, Dick R: Athletes and eating disorders: the National Collegiate Athletic Association study. Int J Eat Disord 1999; 26:179-188 [G]. [26]. Coll KM: Mandatory psychiatric withdrawal from public colleges and universities: a review of potential legal violations and appropriate use. J College Student Psychotherapy 1991; 5:91-98. [27]. Glenn AA, Pollard JW, Denovcheck JA, Smith AF: Eating disorders on campus: a procedure for community intervention. J Couns Dev 1986; 65:163-165 [G]). [28]. Powers PS: Management of patients with comorbid medical conditions, in Handbook of Treatment for Eating Disorders. Edited by Gamer DM, Garfinkel PE. New York, Guilford, 1997, pp 424-436 [G]). [29]. Selvin S: Dieting behaviors and risk of neural tube defects. Am J Epidemiol 2003; 158:1127-1131 [D]). [30]. Carmichael SL, Shaw GM, Schaffer DM, Laurent С. [31]. Treasure JL, Russell GF: Intrauterine growth and neonatal weight gain in babies of women with anorexia nervosa. Br Med J (Clin Res Ed) 1988; 296:1038 [B]. [32]. Kouba S, Hallstrom T, Lindholm C, Hirschberg AL: Pregnancy and neonatal outcomes in women with eating disorders. Obstet Gynecol 2005; 105:255-260 [D]). Женщины с активными признаками анорексии или булимии в более высоком риске для Кесарева сечения, преждевременных родов и послеродовой депрессии. [33]. Franko DL, Blais МА, Becker АЕ, Delinsky SS, Greenwood DN, Flores AT, Ekeblad ER, Eddy KT, Herzog DB: Pregnancy complications and neonatal outcomes in women with eating disorders. Am J Psychiatry 2001; 158:1461-1466 [C]). [34]. Sollid CP, Wisborg K, Hjort J, Secher NJ: Eating disorder that was diagnosed before pregnancy and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:206-210 [D]. [35]. Agras WS, Hammer LD, McNicholas F: A prospective study of the influence of eatingdisordered mothers on their children. Int J Eat Disord 1999; 25:253-262 [C]. [36]. Russell GF, Treasure J, Eisler I: Mothers with anorexia nervosa who underfeed their children: their recognition and management. Psychol Med 1998; 28:93-108 [D]. [37]. Stein A, Woolley H, Cooper SD, Fairbum CG: An observational study of mothers with eating disorders and their infants. J Child Psychol Psychiatry 1994; 35:733-748 [C]). [38]. Fairbum CG, Bohn K: Eating disorder NOS (EDNOS): an example of the troublesome "not otherwise specified" (NOS) category in DSM-IV. Behav Res Ther 2005; 43:691-701 [G]. [39]. Roerig JL, Mitchell JE, de Zwaan M, Wonderlich SA, Kamran S, Engbloom S, Burgard M, Lancaster K: The eating disorders medicine cabinet revisited: a clinician's guide to appetite suppressants and diuretics. Int J Eat Disord 2003; 33:443-457 [G]. [40]. Herzog DB, Hopkins JD, Bums CD: A follow-up study of 33 subdiagnostic eating disordered women. Int J Eat Disord 1993; 14:261-267 [C]. [41]. Spitzer RL, Devlin MJ, Walsh ВТ, Hasin D: Binge eating disorder: a multisite field trial of the diagnostic criteria. Int J Eat Disord 1992; 11:191-203 [D]. [42]. Dingemans AE, Bruna MJ, van Furth EF: Binge eating disorder: a review. Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26:299-307 [F]. [43]. Clinical Practice Guideline for Eating Disorders, Edited by: Catalan Agency for Health Technology Assessment and Research Roc Boronat, 81-95 08005 Barcelona NIPO: 477-08-022-8 ISBN: 978-84-393-8010-8 Legal Deposit: B-55481-2008. [44]. Коркина M.B., Цивилько М.А., Марилов В.В., Нервная анорексия. [45]. Practice guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders Third Edition" American Psychiatric Association Steering Committee on Practice guidelines, 2006 г. Treating eating disorders a Quick Reference Guide. [46]. Crisp, AH. Anorexia Nervosa: Let Me Be. Academic Press, 1980. Клиническое руководство по диагностике и лечению расстройств пищевого поведения 49 [47]. Garfinkel, PE, Gamer, DM. Anorexia Nervosa: A Multidimensional Perspective. Brunner/Mazel, 1982. [48]. Russell, GFM. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychol Med 1979; 9: 429-48. [49]. Международное общество нейропсихофармакологии (CINP). Технический обзор рабочей группы "Обоснованное применение антидепрессантов". - 2006. -СПб. - 174 с. 131. - Р. 981-985. [50]. Garfinkel РЕ, Gamer DM: The Role of Drug Treatments for Eating Disorders. New York, Brunner/Mazel, 1987 [G]. [51]. Wells LA, Logan KM: Pharmacologic treatment of eating disorders: review of selected literature and recommendations. Psychosomatics 1987; 28:470-479 [F]. [52]. Pope HG Jr, Hudson JI, Jonas JM, Yurgelun-Todd D: Bulimia treated with imipramine: a placebo-controlled, double-blind study. Am J Psychiatry 1983; 140:554-558 [A]. [54]. Agras WS, Dorian B, Kirkley BG, Amow B, Bachman J: Imipramine in the treatment of bulimia: a double-blind controlled study. Int J Eat Disord 1987; 6:29-38 [A]. [55]. Pope HG Jr, Hudson JI, Jonas JM, Yurgelun-Todd D: Bulimia treated with imipramine: a placebo-controlled, double-blind study. Am J Psychiatry 1983; 140:554-558 [A]). [56]. Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group: Fluoxetine in the treatment of bulimia nervosa: a multicenter, placebo-controlled, doubleblind trial. Arch Gen Psychiatry 1992; 49:139-147 [A] 241, 699-714. [57]. Goldstein DJ, Wilson MG, Thompson VL, Potvin JH, Rampey AH Jr: Long-term fluoxetine treatment of bulimia nervosa: Fluoxetine Bulimia Nervosa Research Group. Br J Psychiatry 1995; 166:660-666 [A]. [58]. Romano SJ, Halmi KA, Sarkar NP, Koke SC, Lee JS: A placebo-controlled study of fluoxetine in continued treatment of bulimia nervosa after successful acute fluoxetine treatment. Am J Psychiatry 2002; 159:96-102 [A]. [59]. Milano W, Petrella C, Sabatino C, Capasso A: Treatment of bulimia nervosa with sertraline: a randomized controlled trial. Adv Ther 2004; 21:232-237 [A]. [60]. Клиническое руководство по психическим расстройствам, 3-е издание, под редакцией Дэвида Барлоу. Перевод с английского под редакцией профессора Э.Г. [61]. Golden NH, Lanzkowsky L, Schebendach J, Palestro CJ, Jacobson MS, Shenker IR: The effect of estrogen-progestin treatment on bone mineral density in anorexia nervosa. J Pediatr Adolesc Gynecol 2002; 15:135-143 [C]. [62]. Bachrach LK, Guido D, Katzman D, Litt IF, Marcus R: Decreased bone density in adolescent girls with anorexia nervosa. Pediatrics 1990; 86:440-447 [C]. [63]. Lantzouni E, Frank GR, Golden NH, Shenker RI: Reversibility of growth stunting in early onset anorexia nervosa: a prospective study. J Adolesc Health 2002; 31:162-165 [C]. [64]. Treasure JL, Russell GF, Fogelman I, Murby B: Reversible bone loss in anorexia nervosa. Br Med J (Clin Res Ed) 1987; 295:474-475 [D]. [65]. Grinspoon S, Thomas L, Miller K, Herzog D, Klibanski A: Effects of recombinant human IGF-I and oral contraceptive administration on bone density in anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:2883-2891 [A]. [66]. Международное общество нейропсихофармакологии (CINP). Технический обзор рабочей группы "Обоснованное применение антидепрессантов". - 2006. - СПб. - 174 с.131. - Р. 981-985. [67]. К.A. Deters Hayes, SUNY Upstate Medical University, NY, USA Расстройства пищевого поведения: психодинамическая концептуализация заболевания. [68]. Edited by Robert Е. Hales, M.D., М.В.А. Stuart С. Yudofsky, M.D. Laura Weiss Roberts, M.D., M. A. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry, Sixth Edition. March 2014. Pp. 434. Клиническое руководство по диагностике и лечению расстройств пищевого поведения 50 [69]. Birmingham CL, Beumont PJV: Medical Management of Eating Disorders: A Practical Handbook for Healthcare Professionals. Cambridge, UK, Cambridge University Press, 2004 [G]. [70]. Александров А.А. Психотерапия: Учебное пособие. СПб.: Питер, 2004. С. 145-172 480 с. [71]. Beck AT: Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York, International Universities Press, 1976. [72]. Rorty M, Yager J, Rossotto E: Why and how do women recover from bulimia nervosa? the subjective appraisals of forty women recovered for a year or more. Int J Eat Disord 1993; 14:249-260 [D]. [73]. Malenbaum R, Herzog D, Eisenthal S, Wyshak G: Overeaters Anonymous. Int J Eat Disord 1988; 7:139-144 [G]). [74]. Carter JC, Olmsted MP, Kaplan AS, McCabe RE, Mills JS, Aime A: Self-help for bulimia nervosa: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2003; 160:973-978 [A-, 222, 222]. [75]. Thiels C, Schmidt U, Treasure J, Garthe R, Troop N: Guided selfchange for bulimia nervosa incorporating use of a self-care manual. Am J Psychiatry 1998; 155:947-953 [A-]. [76]. Hay PJ, Bacaltchuk J, Stefano S: Psychotherapy for bulimia nervosa and binging. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD000562 [B]. [77]. Cooper PJ, Coker S, Fleming C: Self-help for bulimia nervosa: a preliminary report. Int J Eat Disord 1994; [B]. [78]. Cooper PJ, Coker S, Fleming C: An evaluation of the efficacy of supervised cognitive behavioral self-help bulimia nervosa. J Psychosom Res 1996; [B]. [79]. Treasure J, Schmidt U, Troop N, Tiller J, Todd G, Keilen M, Dodge E: Sequential treatment for bulimia nervosa incorporating a self-care manual. Br J Psychiatry 1995; [B]. [80]. Treasure J, Schmidt U, Troop N, Tiller J, Todd G, Keilen M, Dodge E: First step in managing bulimia nervosa: controlled trial of therapeutic manual. BMJ 1994; 308:686-689 [B] [84]. Thiels C, Schmidt U, Treasure J, Garthe R: Four-year follow-up of guided self-change for bulimia nervosa. Eat Weight Disord 2003; 8:212-217 [G]. [81]. Mitchell JE, Fletcher L, Hanson K, Mussell MP, Seim H, Crosby R, A1 Banna M: The relative efficacy of fluoxetine and manual-based self-help in the treatment of outpatients with bulimia nervosa. J Clin Psychopharmacol 2001; 21:298-304 [A-). [82]. Stunkard et al. 1986 - обзор исхода; Annals of Internal Medicine 1985 - обзор, посвященный ожирению в целом. [83]. Watson, TL, Andersen, AE. A critical examination of the amenorrhea and weight criteria for diagnosing anorexia nervosa. Acta Psychiatr Scand 2003; 108:175-82. [84]. Johnson CL, Sansone RA: Integrating the twelve-step approach with traditional psychotherapy for the treatment of eating disorders. Int J Eat Disord 1993; 14:121-134 [G].

Адрес для переписки с рабочей группой:

720020, Кыргызская Республика,

г.Бишкек ул. Байтик Батыра 1

Тел.+996 312 549271, E-mail: sabiram@mail.ru

Данное КР может использоваться и воспроизводиться только с разрешения авторов и с соответствующей ссылкой.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АА – атипичные антипсихотики
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
АлАТ – аланинамино-трансфераза
БЭН – белково-энергетическая недостаточность
ГСВ – группа семейных врачей
ИМТ – индекс массы тела
КПТ – когнитивно-поведенческая терапия
КОС – кислотно-основное состояние
КФК – креатининфосфокиназа
ЛГ – лютеинизирующий гормон
МРТ/КТ – магнитно-резонансная/компьютерная томография головного мозга

МКБ 10 - международная классификация болезней десятого пересмотра

мтд - максимальная терапевтическая дозировка (мг/день)

НА - нервная анорекся

НБ - нервная булимия

РПП - расстройства пищевого поведения

РКИ - рандомизированные клинические исследования

РЦПЗ - Республиканский центр психического здоровья

ПМУ - перечень медицинских услуг

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

ССД, СТД - средняя суточная доза или средняя терапевтическая дозировка (мг/день)

ТБ - территориальная больница

ТА - типичные антипсихотики

ТТГ - тиреотропный гормон

Т4 - свободный тироксин

Т3 - свободный трийодтиронин

ТЦА - трициклические антидепрессанты

ФАП - фельдшерско-акушерский пункт

ФСГ - фолликулостимулирий гормон

ЦСМ - центр семейной медицины

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

Состав рабочей группы по созданию руководства

Для создания клинического руководства по диагностике и лечению расстройств пищевого поведения на первичном уровне и специализированных организациях здравоохранения создана мультидисциплинарная рабочая группа. Это было обусловлено следующими причинами:

Расстройства пищевого поведения - представляют собой континуум от ограничительных проявлений в стиле питания (нервная анорексия) до нарушений, характеризующихся чувством утраты контроля у пациента в отношении количества и качества потребляемой пищи [8].
Создание мультидисциплинарной группы позволило включить в процесс разработки рекомендаций все заинтересованные стороны и рассмотреть проблему с разных точек зрения.
Создание мультидисциплинарной группы позволило исключить личную заинтересованность разработчиков. Разработчики клинического руководства подписали Декларацию о конфликте интересов.
В состав мультидисциплинарной группы, кроме руководителей проекта, вошли врачи различных специальностей, эксперты по созданию клинических протоколов, а также группа технической поддержки.

Состав рабочей группы:

Мусабаева С.С. - Ответственный исполнитель, Заместитель директора Республиканского центра психического здоровья, главный внештатный психиатр МЗ КР, врач-психиатр

Базарбаева Г.К. - Заведующая психосоматическим отделением № 1 РЦПЗ, врач-психотерапевт

Караева Ж.Р. - Заведующая психосоматическим отделением № 2 РЦПЗ, врач-психотерапевт

Ответственные исполнители осуществляли систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных и составление предварительного и основного текстов руководства.

Медицинские консультанты:

Чубаков Т.Ч. - Ректор Кыргызского государственного медицинского института подготовки и переподготовки кадров, д.м.н., профессор

Бримкулов Н.Н. - Заведующий кафедрой семейной медицины Кыргызской государственной медицинской академии им.И.К.Ахунбаева, д.м.н., профессор

Тен В.И. - Зав. кафедрой медицинской психологии, психиатрии и психотерапии Кыргызско-Российского (Славянского) Университета им.Б.Н.Ельцина, к.м.н., доцент

Асанбаева Э.М. - И.о. доцента кафедры медицинской психологии, психиатрии и наркологии Кыргызской государственной медицинской академии им.И.К.Ахунбаева, к.м.н.

Зурдинова А.А. - Зав. кафедрой базисной и клинической фармакологии, Кыргызско-Российского (Славянского) Университета им.Б.Н.Ельцина, к.м.н., доцент, главный внештатный клинический фармаколог МЗ КР

Камбаралиева Б. - Консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины, разработке клинических протоколов и руководств

Исмаилов К.И. - Главный врач ГКБ № 6

Алахунова А.Ж. - Заведующая терапевтическим отделением ГКБ № 6

Нам В. - Врач терапевт терапевтического отделения ГКБ № 6

В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающиеся в повседневной практике с расстройствами пищевого поведения. Они были приглашены из ведущих медицинских учреждений Кыргызской Республики. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило обсудить методологию и формат по представлению разработанного клинического руководства, достоверность отдельных рекомендаций, для которых не было найдено доказательств, а также вопросы применимости руководства в лечебно-профилактических организациях всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись на базе кафедры психиатрии КГМА. Все члены группы подписали декларацию о конфликте интересов.

Данное руководство обсуждено с родителями, у которых дети имеют симптомы расстройства пищевого поведения и подростками с такими проблемами. Всего в обсуждении методом фокусированных групповых интервью приняли участие 10 человек, из них 6 родителей и 4 девушки от 14 до 21 года. Получены комментарии и предложения, которые учтены в клиническом руководстве.

Внутренние рецензенты:

Молчанова Е.С. - Профессор психологии Американского университета в Центральной Азии, к.м.н.

Мукеева С.Т. - Административный директор АГСВиСМ КР, к.м.н.

Пантелеева Л.Ю. - Доцент кафедры медицинской психологии, психиатрии и психотерапии КРСУ им.Б.Н.Ельцина, исполнительный директор ОО "Семья и Общество"

Внешний рецензент

Скугаревский О.А. - Зав. кафедрой психиатрии и медицинской психологии Белорусского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор

Процесс апробации клинического руководства

В 2018 г. клиническое руководство было апробировано в Республиканском центре психического здоровья. В процессе апробации клинического руководства были получены комментарии и замечания по форме изложения руководства, которые были учтены при его доработке.

Методологическая экспертная поддержка

Барыктабасова Б.К. - Консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины, разработке клинических протоколов и руководств, методолог-эксперт по оценке качества КР/КП, к.м.н.

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы в проекте по созданию данного клинического руководства, а также на рабочем совещании согласительной комиссии, проведенном 10 ноября 2017 г., все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики расстройств пищевого поведения. Клиническое руководство по РПП разработано при технической поддержке Всемирного Банка.

Стратегия поиска информации

В связи с актуальностью проблемы на сегодняшний день, рабочей группой было принято решение о создании клинического протокола по диагностике, лечению и профилактике расстройств пищевого поведения для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики. Поиск клинических руководств и других доказательств по расстройствам пищевого поведения осуществлялся в национальных и международных электронных базах. Доказательной базой явились публикации, вошедшие в базу данных PSYCHOLIT, MEDLINE, PUBMED, Elsevier (платформа Science Direct) - URL: http://www.sciencedirect.com, Sage Publications - URL: http://online.sagepub.com/, Springer/Kluwer - URL: http://www.springerlink.com, Tailor & Francis - URL: http://www.informaworld.com, Ресурсы Института научной информации по общественным наукам Российской академии наук (ИНИОН РАН) - URL: http://elibrary.ru/. Нашей рабочей группой было принято решение о создании клинического руководства по диагностике, лечению и профилактике расстройств пищевого поведения для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики путем адаптирования уже существующих международных руководств высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины.

Описание процесса поиска и оценки существующих клинических руководств и других доказательств по заболеванию

Поиск клинических руководств по расстройствам пищевого поведения осуществлялся в национальных и международных электронных базах данных в сети Интернет.

Крупнейшие электронные базы данных по клиническим руководствам и практическим рекомендациям

Дополнительные источники и способы поиска клинических руководств и доказательств (с указанием источников поиска)

Поиск клинических руководств, а также результатов мета-анализов, систематических обзоров, РКИ и т.д. по диагностике, лечению и профилактике заболевания проводился в Кохрейновской библиотеке, в базе медицинских данных "Медлайн" (MEDLINE), а также с использованием англоязычных (Yahoo, AltaVista, Google, Doctor Guide) и русскоязычных (Yandex, Rambler) поисковых операторов (search engines) с использованием ключевых слов.

Ключевые поисковые слова

В MEDLINE проведен поиск в период с 1966 по 2017 годы. Применением MeSH вводили термины анорексия (anorexia), нервная анорексия (anorexia nervosa), нервная булимия (bulimia). Использовали также следующие подзаголовки: осложнения (Complication), лекарственная терапия (drugtherapy), диагностика (diagnosis), эпидемиология (epidemiology), этиология (etiology), смертность (mortality), профилактика и контроль (prevention and control), лечение (therapy). Поиск был лимитирован при всех случаях словом "человеческий" (human).

Для лекарственной терапии, профилактики и контроля, лечения поиск был ограничен рандомизированными клиническими исследованиями (controlled clinical trials), клиническими исследованиями (clinical trials) или обзорами (reviews). При поиске также использовали комбинацию слов. При поиске лекарственных средств, применяемых для лечения расстройств пищевого поведения, вводили название препаратов и опирались на рандомизированные клинические исследования.

Критериями включения были:
Доказательство из РКИ, и при недостатке исследований использовали другие окончательные научные методы.
Рекомендации, основанные на РКИ или других научных доказательствах и согласно градации.
Не вредные ожидания.

Предпочтение публикаций для финального чернового руководства основывались на веб-сайте CKS, AASLD, BASHH, NICE, SIGN и в течение 2009-2017 гг. по этим данным проводили обзор. По черновому варианту были получены комментарии специалистов. Обновление данного руководства предполагается через 3 года.

Критерии включения/исключения публикаций

В связи с тем, что изначально рабочая группа провела четкие ограничения по вопросам, которые необходимо было включать в клиническое руководство, в качестве опорных клинических руководств нами выбраны только те, которые были выполнены с применением принципов доказательной медицины, с учетом градации рекомендаций и уровнями доказательств и посвященные диагностике, лечению и профилактике расстройств приема пищи на всех уровнях здравоохранения.

Были установлены языковые ограничения, так как рабочая группа имела возможность изучать источники литературы только на английском и русском языках.

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств

Схема рейтинга для доказательства.

Исследования были рассчитаны на внутреннюю и внешнюю достоверность с использованием ++/+/- (что означает "хороший", "умеренный" и "низкий"),

++ Все или большинство критериев контрольного списка выполнены, и там, где они не были выполнены, выводы вряд ли изменятся.

+ Некоторые из критериев контрольного списка выполнены, и там, где они не были выполнены или не описаны надлежащим образом, выводы вряд ли будут меняться.

Мало или нет критериев из контрольного списка, выводы могут или, скорее всего, измениться.

В результате проведенного поиска было найдено 6 клинических руководства по диагностике, лечению и профилактике расстройств приема пищи, которые содержали необходимую информацию, соответствующую задаче рабочей группы (см. табл. Характеристика отобранных клинических руководств).

Характеристика отобранных клинических руководств

Основные термины и определения, используемые в клиническом руководстве

Анорексия - отсутствие желания есть при наличии физиологической потребности в пище. Нервная анорексия - упорный, обусловленный психическим заболеванием отказ от приема пищи при сохранном аппетите, сопровождающийся патологическим пищевым поведением (искусственные рвоты, прием слабительных, мочегонных) и признаками физического истощения.

Аддиктивное переедание - зависимая форма поведения, заключающаяся в получении удовольствия от поглощения пищи. Чаще встречается в форме способа преодоления ("заедания") стресса, иногда приходит на смену длительной диете.

Булимия - пищевое расстройство, при котором человек регулярно испытывает приступы неконтролируемого переедания, за которым следует осознанно вызванный рвотный рефлекс или другие виды компенсаторного поведения.

Дранкорексия - в целях снижения веса значительную часть рациона питания составляет алкоголь.

Лануго - рост пушковых волос.

Нервная орторексия - расстройство приема пищи, характеризующееся навязчивым стремлением к "здоровому и правильному питанию", что приводит к значительным ограничениям в выборе продуктов питания.

Недобровольная госпитализация - госпитализация в психиатрический стационар без его согласия или его законного представителя до постановления суда, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обуславливает: - его непосредственную опасность для себя или окружающих; - его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; - существенный вред здоровью его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо оставлено без психиатрической помощи (ст.29). [1].

Переедание, или навязчивое, непреодолимое желание есть.

Психогенная рвота - хроническая рвота, возникающая при эмоциональных и иных психических расстройствах.

Орторексия - навязчивое желание правильно питаться, есть только здоровую пищу.

Расстройство избирательного питания - это отказ от приема в пищу конкретных продуктов, перерастающий в использование только ограниченного списка продуктов и нежелание пробовать новые виды пищи (принципы выбора продуктов могут быть любыми: от их цвета, до видовой принадлежности).

Обсессивно-компульсивное переедание - расстройства обычно представлены навязчивыми воспоминаниями и представлениями (красиво сервированный стол, заполненный продуктами холодильник), навязчивыми стремлениями и действиями (рассматривание иллюстраций в кулинарных книгах, участие в приготовлении пищи и сервировке стола).

Стигматизация - социальный феномен выделения лиц или групп лиц из общего массива по отдельным социально неодобряемым признакам (расовые, гендерные, культуральные, в том числе, наличие отдельных стигматизирующих заболеваний - туберкулез, кожно-венерологические заболевания, СПИД, психические расстройства).

Эмезис - рвота, сложнорефлекторный акт, приводящий к извержению содержимого желудка наружу через рот (реже и через нос).

Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций, представленная в клиническом руководстве

Все основные рекомендации в данном руководстве имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от А до D (SIGN-50), данная система градаций была обсуждена и принята на круглом столе с участием МЗ КР, международных организаций и представителей профессиональных медицинских ассоциаций (ПМА), и согласно утвержденной Приказом МЗ КР № 253 "Методологии разработки клинических руководств, основанных на доказательной медицине" (30.05.2008 г.) [7]. При этом каждой градации соответствует определенный уровень доказательности данных, и это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включенных в данное руководство.

Рабочей группой уровни доказательности С и D, обсуждались и принималось решение голосованием.

ДИАГНОСТИКА РАССТРОЙСТВ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ НА ПЕРВИЧНОМ УРОВНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И В НЕПСИХИАТРИЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

Рекомендации врачам общей практики

Диагностика анорексии и булимии является непростой диагностической задачей для врачей общей практики, большинство врачей не знают, как работать с расстройствами пищевого поведения.

Врачам необходимо научиться правильно задавать вопросы при проведении оценки на наличие расстройств пищевого поведения.

Врачи ПМСП ответственны за первоначальную оценку. При выявлении необходимости в неотложном соматическом и психиатрическом обследовании осуществляют первоначальную координацию медицинской помощи.

Необходимо создать мультидисциплинарную команду, которая включает врачей - терапевта, кардиолога, психолога, врача-диетолога, для совместной работы при лечении на амбулаторном уровне. Коммуникация среди профессионалов важна для контроля лечения пациента, для регуляции плана лечения и распределения ролей и задач каждому члену команды.

I. Диагностический этап на первичном уровне здравоохранения

Рекомендации по перечню обязательных обследований:

В настоящее время ЕАТ-26 - самый распространенный инструмент исследований расстройств пищевого поведения. Он помогает распознать нарушения питания, указывает на поведенческие расстройства, ассоциированные с приемом пищи, но не является стандартом для постановки диагноза (Приложение № 2).

Дополнительные исследования при наличии показаний:
экспериментально-психологическое исследование (ЭПО), в том числе в динамике (смотри Приложение);
консультация терапевта;
консультация диетолога;
консультация эндокринолога;
консультация акушера-гинеколога;
консультация невролога;
рентгенография органов грудной полости;
уровень амилазы сыворотки крови (возможный индикатор персистирующей или повторяющейся рвоты, при возможном панкреатите);
уровень лютеинизирующего (далее - ЛГ) и фолликулостимулирующего (далее - ФСГ) гормонов и пролактина в сыворотке крови (при продолжающейся аменорее на фоне нормальной массы тела);
методы нейровизуализации (МРТ/КТ головного мозга) для оценки степени увеличения желудочков мозга, коррелирующей со степенью кахексии;
исследование кала на наличие крови;
другие лабораторные и инструментальные методы исследований, консультации других смежных специалистов.

Для пациентов с тяжелой белково-энергетической недостаточностью:
биохимическое исследование крови: определение концентрации кальция, магния, фосфора, миоглобина;
определение активности креатининфосфокиназы (далее - КФК);
определение концентрации триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой плотности (далее - ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (далее - ЛПВП), холестериновый коэффициент атерогенности, апобелки липопротеинов;
кислотно-основное состояние (далее - КОС);
ЭКГ - для пациентов с быстрой потерей веса, чрезмерным приемом слабительных или мочегонных средств, с частыми случаями вызывания рвоты, брадикардией, гипотензией, чрезмерным употреблением энергетических напитков (включая кофеин), с патологическим сердечным ритмом в анамнезе, мышечной слабостью, дисбалансом электролитов, с недостаточной массы тела на протяжении более 6 месяцев;
исследование выраженности остеопении и остеопороза.

При лечении и обследовании в амбулаторных условиях обязательными являются общие анализы крови и мочи, уровень электролитов сыворотки крови (калий, натрий, хлор), уровень креатинина, функция щитовидной железы (определение концентрации ТТГ, Т4, своб. Т4, Т3, своб. Т3) - при постановке диагноза однократно, далее кратность обследований определяется клиническими показаниями.

Остальные исследования - по показаниям [8, 5].

Несмотря на наличие, четко определенных диагностических критериев для расстройств пищевого поведения, в клинической практике часто возникают трудности, связанные с дифференциальной диагностикой с другими расстройствами, которые требуют строгого клинического обследования.

Среди психических расстройств потеря аппетита характерна для депрессивных состояний, невротических нарушений. Почти 50% людей с расстройствами пищевого поведения страдают той или иной формой депрессии. Уровень ПТСР среди женщин с булимией, о которой сообщают в исследованиях, изменился между 6% и 45%. Отказ от еды может быть формой демонстративно-истерических реакций, реакций протеста или оппозиции, особенно в подростковом возрасте. Анорексия может встречаться и у совсем маленьких детей, чаще при насильственном кормлении или нарушении правил прикорма. Причиной отказа больных от еды могут быть психотические расстройства с продуктивной симптоматикой (галлюцинацией, бредом). У 50%-75% пациентов анорексия или булимия сочетаются с глубокой депрессией, у 4%-6% пациентов сочетаются с биполярным аффективным расстройством. Распространенность обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) среди пациентов с анорексией составила 25%, токсикомания была найдена у 23%-40% пациентов с булимией. Только 1 из 10 человек, страдающих пищевыми расстройствами, получает квалифицированную помощь и лечение в борьбе с зависимостью. Изменения личности часто коморбидны с расстройствами пищевого поведения от 42% к 75%. Среди пациентов с расстройствами пищевого поведения различного рода насилие (сексуальное, физическое, эмоциональное, пренебрежение) в анамнезе встречается у 20%-50% пациентов [9].

Отказ от еды может быть формой демонстративно-истерических реакций, реакций протеста или оппозиции, особенно в подростковом возрасте. Анорексия может встречаться и у совсем маленьких детей, чаще при насильственном кормлении или нарушении правил прикорма.

Дифференциальный диагноз должен быть сделан с теми заболеваниями, которые могут представлять значительную потерю аппетита и потерю веса. Дифференциальный диагноз СД особенно показан у взрослых пациентов, учитывая нетипичный возраст начала заболевания. Дифференциальный диагноз BN более ограничен, чем AN и включает заболевания, в клинической картине которых имеются симптомы гиперфагии и увеличение веса [43].

Необходимо различать естественное желание, типичное для подростково-юношеского возраста, избавляться от лишнего веса, когда ограничение в еде носит разумный характер, не доходит до истощения и не основано на болезненном представлении образа своего тела.

Соматические расстройства (эндокринные заболевания - гипопитуитаризм, тиреотоксикоз, сахарный диабет (СД), болезнь Аддисона и пр., заболевания органов пищеварения, онкологические заболевания, органическая патология головного мозга, опухоли головного мозга, глистные инвазии, побочное действие лекарств и др.).

Исследования показывают, при РПП очень разнообразные показатели распространенности сахарного диабета. От 0,5% до 7% случаев у больных AN и BN встречается СД 2 типа. Этот процент доходит до 20% в EDNOS. До 9% тучных больных сахарным диабетом представляет собой расстройство пищевого поведения [43].

Необходимо тщательное обследование всех органов для исключения соматических расстройств.

Злоупотребление или прием некоторых лекарств или ПАВ может привести к снижению аппетита. Например, это происходит при употреблении лекарственных препаратов с неприятным вкусом, подавляющих функцию желудочно-кишечного тракта или действующих на ЦНС (например, амфетамина и его производных, кокаина).

Шизофрения и бредовые расстройства

По данным статистики, при неврозоподобной форме шизофрении аноректический синдром встречается примерно в 10% случаев, чаще у мужчин. В подавляющем большинстве наблюдений синдром нервной анорексии у мужчин встречается в рамках малопрогредиентной шизофрении (М.В.Коркина) [44].

При неврозоподобной шизофрении нет:
четкой исходной мотивации, толкнувшей на голодание, пациенты не могут объяснить, почему они начали голодать, или категорически отказываются дать объяснения;
страстного желания избежать полноты тела, похудеть, иметь грациозную фигуру;
причины голодания или строгой диеты формулируются расплывчато, витиевато, логическая связь их с голоданием прослеживается не всегда (например, "хочу иметь продолговатое лицо, как у Христа" или "хочу исправить форму таза");
убежденность в "безобразной полноте" имеет парадоксальный характер: возникает при дефиците (иногда выраженном) массы тела;
вычурные диеты, построенные на заумных доводах, иногда выступают на первый план, заслоняя голодание. Подросток может питаться исключительно только одним каким-либо продуктом, например, яблоками, медом или морковью, пить настой из трав и т.п. Чувство голода мучает заметно меньше, чем при типичной пубертатной нервной анорексии, больших усилий для того, чтобы подавить голод, не требуется;
рано начинают выявляться замкнутость и отчужденность от близких, даже враждебное отношение к ним, падение общей активности, снижаются интересы, нарастает бездеятельность, выступают витиеватость мышления и склонность к резонерству;
ухудшается успеваемость, трудность сосредоточения;
деперсонализационно-дереализационные переживания, ипохондричность, бесплодное мудрствование, склонность к философической интоксикации, причем "философские принципы" подводятся под вычурные диеты.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР). При РПП мысли о еде и похудении четко очерчены и стабильны.

Депрессия. Депрессия характеризуется патологически сниженным фоном настроения, что сопровождается отчетливым снижением уровня активности. Обычно отмечаются своеобразная "поза сгибателей", двигательная заторможенность, бедность мимики и жестикуляции. Имеются пассивность, безразличие, тихий, слабо модулированный голос, отсутствие акцентов речи, немногословность.

Деменция, умственная отсталость. Среди психических расстройств, при которых повышен аппетит, можно указать умственную отсталость, различные виды деменции. В этом случае приобретает значение экспериментально-психологические обследование - выявление уровня интеллекта специальными направленными методиками.

Алгоритм оказания медицинской помощи при всех типах расстройств пищевого поведения

Интерактивная блок-схема организации помощи лицам с РПП [4, 5]

II. Этап соматической стабилизации и нормализация статуса питания

Цель - восстановление нормальной массы тела (стабильной и адекватной, обеспечивающей нормализацию менструального цикла у женщин, сексуальных проявлений и гормональных уровней у мужчин, физическое и сексуальное развитие у детей вплоть до 18 лет); лечение значимых соматических осложнений. В то же время нужно подчеркнуть, что контроль над массой тела представляет собой лишь один из аспектов проблемы, и необходима психотерапевтическая помощь в преодолении психологических трудностей в первую очередь.

Начинается с момента постановки диагноза на основании оценки соматического состояния пациента и заканчивается ликвидацией соматических осложнений расстройств приема пищи и нормализацией массы тела (достижение как минимум 90% идеальной массы тела для соответствующего роста по стандартным таблицам).

В зависимости от тяжести расстройства определяется уровень оказания медицинской помощи.

Условия лечения: в большинстве случаев начинается в стационаре и может быть продолжено в отделении дневного пребывания и в амбулаторных условиях.

Восстановление статуса питания

Для пациента, имеющего выраженную кахексию, начальное количество пищи может составлять от 1200 до 1500 ккал в сутки в зависимости от массы тела пациента при поступлении. Пища вначале должна содержать малые количества жиров, соли и лактозы для естественного восстановления ферментативного баланса желудочно-кишечного тракта. В планировании рациона питания необходимо ориентироваться на биологически обоснованные нормативы баланса нутриентов с учетом уровня метаболизма конкретного пациента. На протяжении 24 часов с момента поступления все пациенты должны начать употреблять обыденную пищу. Калорийность пищевого рациона повышается на 500 ккал за 4-5 дней до тех пор, пока не будет достигнут суточный уровень калорийности в интервале от 3500 до 4500 ккал/сутки. На протяжении этапа набора массы тела суточный уровень калорийности может составлять до 70-100 ккал/кг/сутки. На этапе поддержания достигнутой массы тела, а также для продолжения роста и развития детей вплоть до 18 лет суточный уровень потребления должен составлять 40-60 ккал/кг/сутки. Индивидуальный уровень калорийности устанавливается в зависимости от индивидуальной скорости набора массы тела, роста пациента и наличия желудочно-кишечного дискомфорта. Через несколько недель с момента начала восстановления пищевого статуса большая часть питания должна быть в достаточно густой консистенции, включая умеренное количество жиров и углеводов.

Питание должно контролироваться медсестрой, на которую возложены две важные функции: убеждать пациента в том, что она может есть без риска потерять контроль над своим весом, и проявлять настойчивость во всем, что касается главной цели - восстановления массы тела до намеченного и согласованного с больной уровня, - внимательно следя за тем, чтобы пациент не вызывал рвоту и не принимал слабительное. На ранних стадиях лечения, как правило, лучше всего предписать пациенту постельный режим; он должен находиться в одноместной палате под строгим надзором медсестер. Целесообразно ориентироваться на умеренные темпы прироста массы тела, поставив задачу обеспечить увеличение этого показателя на полкилограмма или на килограмм еженедельно.

Критерии направления в специализированные службы [101, 100, 102, 99]

Нервная анорексия

Лечение лиц с нервной анорексией следует проводить в стационаре в том случае, если их состояние не улучшается после надлежащего амбулаторного лечения или отмечается существенная опасность совершения самоубийства либо серьезного самоповреждения.

Нервная булимия

Лиц с нервной анорексией, нуждающихся в стационарном лечении, следует направлять в отделение, в котором есть возможность квалифицированно возобновлять кормление и тщательно контролировать соматическое состояние (особенно в первые несколько дней после возобновления кормления) в комбинации с применением психосоциальных вмешательств.

Условия лечения: как правило, в психиатрическом стационаре (специализированных или общепсихиатрических отделениях), включая, если это необходимо, недобровольную госпитализацию и лечение в порядке, установленном законодательством КР. Решение о необходимости госпитализации должно приниматься в каждом конкретном случае на основании учета психопатологической и поведенческой симптоматики, а также соматического статуса пациентов. Стационарное лечение показано при массе тела, составляющей 75% от индивидуальной нормальной массы тела и менее. Консультирование по вопросам питания нельзя считать единственным методом лечения нервной анорексии.

Критерии эффективности лечения: восстановление стабильных клинико-биохимических параметров, свидетельствующих о компенсации имевшихся осложнений. Критерием адекватной положительной динамики массы тела следует считать: в стационарных условиях - увеличение массы тела на 1-1,5 кг/неделю, в отделении дневного пребывания и амбулаторных условиях - до 0,5 кг/неделю.

III. Психотерапевтическая помощь. Терапия нарушений пищевого поведения и связанных с ними проблем

Начинается с момента купирования угрожающих жизни осложнений и заканчивается тогда, когда пациент способен к самостоятельной регуляции здоровых паттернов пищевого поведения и включает:

коррекцию дезадаптивных представлений пациента в отношении пищевых предпочтений, образа собственного тела;
терапию сопутствующей психопатологической симптоматики и расстройств психологического функционирования (самооценка, контроль импульсивности и пр.), а также поведенческих нарушений.

Продолжительность лечения на этом этапе широко вариабельна и зависит от продолжительности и выраженности нарушений пищевого поведения, а также от специфической симптоматики - в среднем от 12 до 60 месяцев.

Характер и алгоритм лечения

Лечение варьируется в зависимости от вида и тяжести расстройства пищевого поведения, возможно применение когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ), семейной, межличностной психотерапии (МЛТ), психоанализа, групповой психотерапии. Последние исследования показали хорошую эффективность сочетание психотерапии с медикаментозным лечением. В зависимости от типа расстройства приема пищи, а также психических и физических особенностей самого пациента, полное выздоровление достигается в среднем в 50-85% случаев [9].

Задачами психосоциальных вмешательств является:
создание терапевтического союза с врачами для пищевой и физической реабилитацией;
улучшение коммуникаций и социального функционирования;
изменение поведения и дисфункциональных отношений, связанных с расстройством пищевого поведения;
лечение сопутствующей психопатологии и устранения психологических конфликтов, укрепляющих или поддерживающих поведение при РПП.

Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) - это форма психотерапии, объединяющая в себе техники когнитивной и поведенческой терапии. Она ориентирована на конкретную проблему и нацелена на результат.

Лечение с помощью КПТ предусматривает использование двух групп техник: поведенческих и когнитивных.

Когнитивные техники нацелены на обнаружение и исправление дисфункциональных мыслей, убеждений, представлений. Все иррациональные компоненты мышления и сопряженное с ними неконструктивное поведение - следствие неправильной, искаженной трактовки человеком своего реального опыта. Изменив личное отношение к какому-то фактору или явлению, заменив жесткую, ригидную, неконструктивную жизненную стратегию гибким мышлением, человек обретет эффективное мировоззрение. Когнитивный компонент терапии заключается в применении основных техник Когнитивно-поведенческой терапии, а именно идентификации дисфункциональных глубинных, совместного с терапевтом исследования влияния данных убеждений на чувства и поведение пациента и в последующем модификации этих убеждений на более реалистичные и адаптивные [71, 72, 73].

Возникшие функциональные эмоции улучшат психоэмоциональное состояние личности и обеспечат прекрасное самочувствие при любых жизненных обстоятельствах.

Основные техники когнитивно-поведенческой психотерапии

Психотерапевты, занимающиеся расстройствами пищевого поведения, должны иметь специальные знания о биологических проблемах, сопутствующих этому расстройству, чтобы в случае необходимости скорректировать вмешательство или направить пациента к другому специалисту. Кроме того, необходимо знать о способах регуляции массы тела и процессах, управляющих соблюдением диеты, перееданием и очищением ЖКТ. Надо обладать достаточным клиническим опытом и уметь выявлять сопутствующую психопатологию, в частности депрессию и злоупотребление психоактивными веществами. Клинические психологи и психиатры с соответствующей подготовкой - те специалисты, которые, как правило, обладают необходимыми знаниями и навыками.

Лечение больных длительное - до 60 и более сессий.

Кроме стандартной КПТ, которая должна проводиться психотерапевтом, имеющим соответствующие профессиональную подготовку и опыт, исследования показали, что часть пациенток хорошо реагирует на более короткие и менее дорогие вмешательства, которые могут проводиться неспециалистами в области КПТ. Эти вмешательства включают в себя программы самопомощи и групповое психологическое просвещение и эффективны у пациенток с достаточным уровнем функционирования и без сопутствующей психопатологии. В идеале терапевтический центр должен использовать ступенчатый подход, при котором пациентки сначала проходили вмешательство, требующее меньших временных и денежных затрат, а затем - при необходимости - более интенсивные программы.

УРОВНИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ РПП

I. Первичный уровень (ГСВ, узкие специалисты ЦСМ)

должен проводиться при отсутствии выраженных соматических осложнений;
малой длительности нарушений пищевого поведения от момента манифестации;
сильной мотивации у пациента и членов семьи на участие в лечении и следование врачебным рекомендациям;
снижение массы тела не более чем на 20% от здоровой массы тела при возможности осуществления тщательного мониторинга.

Практические рекомендации при оценке состояния пациентов и ведение их в службах первичного звена медицинской помощи

Успех лечения в значительной степени зависит от установления хороших взаимоотношений с пациентами, при которых возможен четкий подход к контролю за массой тела.

Важно согласовать с пациентами определенную схему питания, не позволяя, однако, вовлечь себя в пререкания по данному вопросу. Контроль над массой тела представляет собой лишь один из аспектов проблемы, и предложить помощь в преодолении психологических трудностей.

Большое значение имеет разъяснительная работа с пациентами и с их семьями в отношении данного заболевания и его лечения.

В редких случаях снижение массы тела бывает настолько значительным, что представляет непосредственную угрозу для жизни. Если в подобной ситуации не удается уговорить пациента дать согласие на лечение в стационаре, следует прибегнуть к недобровольной госпитализации.

Консультирование

Рекомендации по предоставлению качественной информации и оказание поддержки

Особенности помощи детям и подросткам

Нервная анорексия несет в себе значительный риск возникновения соматических заболеваний, поэтому нужно иметь в команде терапевта для лечения соматических осложнений.

Рекомендации по регулированию прибавки массы тела

Управление риском

Врачи должны оценивать риск ухудшения соматического здоровья у пациентов с нервной анорексией. При выявлении такого риска частота оценки и характер исследований должны соответствующим образом корригироваться.

Лица с нервной анорексией и те, кто осуществляет за ними уход, должны быть проинформированы, если у них высокий риск ухудшения соматического состояния.

Вовлечение врача или педиатра с опытом лечения пациентов с нервной анорексией и риском ухудшения соматического состояния следует предусматривать для всех подобных индивидов.

Всегда, когда это возможно, пациентов следует уговаривать лечиться раньше, чем разовьется тяжелая кахексия. Для этого требуется ранняя диагностика и раннее вмешательство. Первоочередной задачей должны быть эффективный контроль и вовлечение пациентов с крайне малой массой тела или с ее уменьшением.

Рекомендации по кормлению против воли пациента

Решение о кормлении пациента против его воли должно приниматься на основе четких правовых норм. Закон КР "Об оказании психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

Особенности оказания помощи детям и подросткам

Врачи должны убеждаться в том, что дети и подростки, достигшие нормальной массы тела, получают более калорийные продукты питания и необходимые питательные вещества, чтобы поддерживать дальнейший рост и развитие.

Критерии для госпитализации подростков и молодежи с нервной анорексией [100, 101, 99, 102]

В лечении подростков с нервной булимией следует применять КПТ-НБ, соответствующим образом адаптированную к их возрасту, обстоятельствам и уровню развития, а также, если это возможно, включать членов их семьи в лечебный процесс.

Рекомендации по лечению соматических проявлений нервной булимии

При выявлении нарушения электролитного равновесия обычно достаточно сосредоточиться на устранении проявлений поведения, ответственного за подобное нарушение. В небольшом количестве случаев, когда для восстановления электролитного равновесия требуется их пополнение, рекомендуется назначать соответствующие средства для перорального приема, а не вводить их внутривенно, если не нарушена абсорбционная способность желудочно-кишечного тракта.

Обычно лиц с нервной булимией госпитализируют в психиатрическое отделение, сотрудники которого имеют опыт работы с подобными пациентами.

Пациенты с нервной булимией, сопровождающейся с расстройством влечений, особенно злоупотребляющие психоактивными веществами, реже положительно реагируют на стандартную программу лечения. Поэтому курс лечения следует адаптировать к имеющейся у пациента патологии.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Из-за сложной физической и психиатрической природы расстройств пищевого поведения лечение необходимо проводить в составе мультидисциплинарной команды, включающей таких квалифицированных специалистов, как врачи, психиатры, психологи, медсестры, диетологи, кардиологи и терапевты.

В основу рекомендаций по оказанию квалифицированной помощи лицам с РПП данным в настоящем руководстве взяты рекомендации разработанные Национальным центром сотрудничества в области психического здоровья (Великобритания) и внедренном в клинических руководствах Национального института здравоохранения и клинического мастерства [4, 5].

Психофармакотерапия

Вопрос применения психотропных препаратов при лечении расстройств пищевого поведения недостаточно изучен. Ограниченные эмпирические исследования показывают, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) имеют наибольшие доказательства эффективности и меньшие побочные последствия.

Нельзя назначать психотропные средства (прежде всего - антидепрессанты) на начальных этапах лечения расстройств пищевого поведения. Исключение составляет кратковременное назначение анксиолитических средств и малые дозы нейролептиков для купирования выраженных обсессивных и тревожных проявлений, для влияния на сверхценный характер переживаний пациентов, а также для прицельного ослабления тревоги перед принятием пищи. Необходимость назначения антидепрессантов с целью коррекции аффективной симптоматики, обсессивно-компульсивных проявлений целесообразно решить после нормализации массы тела и паттерна питания, а также проведения психотерапии в достаточном объеме.

Антидепрессанты также целесообразно назначать для профилактики возобновления расстройства у пациентов с нормализованной массой тела, а также для тех пациентов, у кого отмечался недостаточный эффект от прежних адекватных методов психосоциальной реабилитации и терапии. Антидепрессанты группы СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, эсциталопрам), как наиболее безопасные, а также антидепрессанты других классов (три- и гетероциклические) могут уменьшать частоту эпизодов переедания и очистительного поведения (например, самовызывание рвоты), а также способствовать предупреждению обострений у пациентов в ремиссии [58, 59, 60].

Психотропные средства других классов (антипсихотические средства, анксиолитические средства, нормотимики и противоэпилептические средства) могут назначаться, исходя из сопутствующей психопатологической или поведенческой симптоматики (например, коморбидная зависимость от психоактивных веществ и ее осложнения) и показаний лекарственных средств.

Применение нейролептиков при лечении больных с РПП не является доказательным. Есть единичные описания историй болезни, случаев и безконтрольные испытания, которые свидетельствуют, что нейролептики второго поколения оланзапин, респеридон и кветиапин могут назначаться при психопатологической симптоматике и могут вызвать увеличение веса у взрослых и подростков [47, 50, 51].

Учитывая повышенную склонность пациентов РПП к развитию зависимости от бензодиазепинов, целесообразно использовать небольшие дозы анксиолитических средств, производных бензодиазепина на протяжении 1-2 недель лишь у чрезвычайно тревожных пациентов [47, 50, 51].

С учетом особенностей клиники нарушении пищевого поведения трициклические антидепрессанты должны использоваться с осторожностью у пациентов с выраженным истощением, а также при высоком суицидальном риске.

Рекомендации по психофармакотерапии нервной анорексии

Накоплена крайне ограниченная база данных о лекарственной терапии нервной анорексии. Ряд лекарственных препаратов можно использовать в лечении сопутствующих состояний, однако необходимо проявлять осторожность, учитывая уязвимость соматического состояния многих лиц с нервной анорексией.

Лекарственные средства нельзя использовать как единственный или как основной метод лечения нервной анорексии.

При использовании лекарственных средств для лечения нервной анорексии следует тщательно проверять их побочные эффекты (особенно со стороны сердца) и обсуждать их с пациентом, поскольку у многих лиц с нервной анорексией отмечаются нарушения функций сердечно-сосудистой системы.

Врачи должны знать об опасности лекарственных средств, которые удлиняют интервал QTc на ЭКГ (например, антипсихотические препараты, трициклические антидепрессанты, макролидные антибиотики, а также некоторые антигистаминные препараты).

Всем пациентам с нервной анорексией при назначении лекарственного лечения следует делать специальную пометку, указывающую на риск развития побочных эффектов.

Есть определенные исследования по положительной эффективности при применении антидепрессатов (тразодон, имипрамин, амитриптилин, флуоксетин) в лечении нервной булимии, причем дозировки трициклических и антидепрессантов МАО требуются выше, чем при лечении депрессий (60-80 мг/день) [54, 55, 56, 57, 58, 59, 60].

Рекомендации по применению психофармакотерапии при лечении нервной булимии

В качестве альтернативного или дополнительного первого шага к использованию программы само(взаимо)помощи, основанной на доказательствах, взрослым с нервной булимией можно предложить пробное лечение антидепрессантами.

Пациентов следует информировать о том, что антидепрессанты могут сократить частоту эпизодов переедания и очистительных процедур, но отдаленные результаты такого лечения неизвестны. Все благоприятные эффекты быстро станут очевидными.

Никакие лекарственные средства, кроме антидепрессантов, не рекомендуются для лечения нервной булимии.

Другие лекарства и соматическое лечение

Лекарственные средства, нормализующие моторную функцию желудочно-кишечного тракта - прокинетики, например, метоклопрамид, могут назначаться в связи со вздутием и болями в животе вследствие гастропареза и преждевременного насыщения, отмечаемыми у некоторых пациентов.

При рефлюкс-эзофагите положительный эффект может быть получен при назначении блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин).

Назначение лекарственных средств, повышающих аппетит, следует считать необоснованным, поскольку у пациентов мозговые механизмы контроля аппетита являются интактными, а в отсутствие психотерапевтической поддержки увеличение массы тела у пациентов приведет к обострению симптоматики нервной анорексии.

Для уменьшения явлений нарушения остеогенеза или остеопороза, часто назначаемые в практике дополнительные прогестины эстрогена, кальций и витамин D не нашли подтверждения в исследованиях.

Доказано, что только пищевая реабилитация в период роста кости - единственное практическое доказанное вмешательство потенциально предотвращающая костные изменения [62, 63, 64, 65, 66].

МОНИТОРИНГ БЕЗОПАСНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ

Побочные эффекты и осложнения

Побочные эффекты и осложнения, появляющиеся в процессе лечения, являются следствием предшествующего и, возможно, продолжающегося применения пациентом экстремальных методов контроля массы тела (прежде всего - самовызывание рвоты, использование слабительных и мочегонных средств).

Часть осложнений может быть связана непосредственно с проводимыми лечебными мероприятиями. Большинство угрожающих жизни осложнений опосредовано электролитными нарушениями, нарушением кислотно-основного состояния, либо непосредственно желудочно-кишечной дисфункцией (внутреннее кровотечение, кишечная непроходимость и прочее). Начало кормления пациента может сопровождаться кратковременной преходящей задержкой жидкости в организме, проявляющейся чаще всего пастозностью и отеками. В то же время пациенты, прекратившие неожиданно прием слабительных и/или мочегонных лекарственных средств, могут отмечать выраженную задержку жидкости на протяжении нескольких недель преимущественно за счет задержки воды и натрия, вызванного повышенным уровнем альдостерона вследствие хронического предшествующего обезвоживания. При этом пациенту следует рекомендовать уменьшить количество потребляемой соли, а также объяснить преходящий характер этих явлений, которые обычно исчезают в течение 7-10 дней.

Интенсивное вскармливание, зондовое или парентеральное питание, особенно у пациентов с выраженной потерей массы тела может вызвать серьезные осложнения: выраженную задержку жидкости, сердечную аритмию, сердечную недостаточность, делирий, судороги.

Гипофосфатемия, связанная с потенциальной угрозой для жизни, может появляться на протяжении начальных этапов вскармливания. У пациентов могут наблюдаться боли в животе и вздутие, опосредованные замедленной моторикой желудка, сопутствующей голоданию. Запоры могут прогрессировать вплоть до острой кишечной непроходимости. На этапе набора массы тела у многих пациентов отмечается болезненность грудных желез, акне. Целесообразно организовать динамическое наблюдение смежных специалистов (прежде всего терапевта) для своевременной оценки сопутствующих осложнений и назначения соответствующей коррекции. Назначение психотропных средств при лечении расстройств пищевого поведения должно начинаться с минимальных доз, и психиатр должен быть внимателен к признакам их побочных эффектов.

Рекомендации по психотерапии и помощи на уровне сообществ

Общие компоненты психотерапии нервной анорексии

При нервной анорексии применяются когнитивно-аналитическая, когнитивно-поведенческая, интерперсональная психотерапия, фокусная психодинамическая терапия и методы семейной психотерапии, специально ориентированные на расстройства пищевого поведения.

Применение психологических методов лечения при первом и последующих эпизодах нервной анорексии в амбулаторных условиях

Большинство лиц с нервной анорексией можно лечить в амбулаторных условиях, при этом психотерапию (с контролем соматического состояния) проводит и оценивает риск ухудшения соматического состояния специалист, имеющий соответствующую квалификацию.

Психологические аспекты стационарной медицинской помощи

У пациентов с нервной анорексией следует применять структурированный фокусированный на симптомах режим лечения, предусматривающий прибавку массы тела. Во время возобновления кормления важно тщательно проверять соматический статус пациента.

Следует применять метод психотерапии, сфокусированной как на пищевом поведении, так и на отношении к массе и форме тела, а также на более общих психосоциальных проблемах, с ожиданием прибавки массы тела.

Психотерапия после стационарного лечения

После восстановления массы тела в стационаре лицам с нервной анорексией целесообразно предложить курс психотерапии в амбулаторных условиях, который фокусируется на пищевом поведении и на отношении к массе и форме тела, а также на более общих психосоциальных проблемах, в сочетании с регулярной оценкой риска ухудшения как соматического, так и психического здоровья.

Особенности помощи детям и подросткам с нервной анорексией

В лечении детей и подростков с нервной анорексией следует применять методы семейной психотерапии, которые нацелены непосредственно на расстройство пищевого поведения.

Вовлечение в психотерапевтический процесс сестер и братьев и других членов семьи будет полезным во всех случаях из-за влияния нервной анорексии на других членов семьи.

У детей и подростков с нервной анорексией следует соблюдать баланс между необходимостью стационарного лечения и неотложного восстановления массы тела, образовательными и социальными потребностями юного лица.

Психологические вмешательства при нервной булимии

Возможный первый шаг - побуждать пациентов использовать программу само(взаимо)помощи, основанную на доказательствах.

Если лечение пациентов с нервной булимией оказывается неэффективным или они не хотят проходить курс когнитивноповеденческой психотерапии, следует предложить другие психологические методы терапии.

Атипичные расстройства пищевого поведения, включая расстройство пищевого поведения с эпизодами переедания

Врачу необходимо следовать руководству по лечению нарушения пищевого поведения, больше всего напоминающего расстройство пищевого поведения у конкретного пациента, кроме расстройства пищевого поведения с эпизодами переедания.

Психологические методы лечения расстройства пищевого поведения с эпизодами переедания

Возможный первый шаг - побуждать пациентов с расстройством пищевого поведения с эпизодами переедания участвовать в программе само(взаимо)помощи, основанной на доказательствах.

Другие психологические методы лечения (интерперсональную психотерапию и модифицированную диалектическую поведенческую терапию) можно предлагать взрослым со стойким расстройством пищевого поведения с эпизодами переедания.

Применяя психологические методы в лечении пациентов с расстройством пищевого поведения с эпизодами переедания, следует предусматривать одновременное или последующее применение вмешательств, нацеленных на лечение сопутствующего ожирения.

Подросткам со стойким расстройством пищевого поведения с эпизодами переедания необходимы надлежащим образом адаптированные психологические методы лечения.

Психообразование. Психосоциальная реабилитация

Большинство больных нервной анорексией крайне неохотно соглашаются пройти обследование у психиатра, так что особенно важно постараться установить с ними хорошие отношения. Необходимо собрать подробный анамнез развития заболевания, выяснить схему питания в настоящее время, способы, применяемые для контроля над массой тела, и представление больной о ее собственном весе. Результатом такого рода вмешательств является то, что пациент начинает 3-разовый прием пищи (по показаниям прием пищи может быть чаще - 4 и более раз в день), сопровождающийся умеренным уровнем тревоги.

Внедрение данного клинического руководства не повлечет изменений в организации медицинской помощи и не потребует дополнительных ресурсов, Приведет к более раннему выявлению и улучшит качество оказания специализированной помощи лицам с расстройством пищевого поведения.

Стандарты и индикаторы эффективности внедрения руководства

IV. Профилактическая (поддерживающая терапия) проводится до достижения ожидаемых результатов лечения

Цель и ожидаемый результат:
улучшение семейного/межперсонального взаимодействия;
улучшение качества жизни;
формирование нормального образа тела и развитие соответствующей возрасту психосексуальной идентичности.

Условия лечения: амбулаторное.

Продолжительность лечения: от нескольких лет до неопределенно длительного периода в зависимости от характера компенсации расстройства, адекватного социального (в том числе семейного) окружения пациента, достигнутого на предыдущих этапах лечения уровня личностной интеграции.

Обоснованность назначения психотропных лекарственных средств рассматривать в каждом конкретном случае и лишь в качестве кратковременных симптоматических лекарственных средств по жестким показаниям.

Психосоциальные вмешательства

Наблюдение должно осуществляться как в процессе приема пищи пациентом, так и при выполнении гигиенических мероприятий, в процессе свободного время препровождения.

Делается акцент на сопереживании по поводу страха пациента в связи с ожирением, обеспечении психологической поддержки и использовании атмосферы группового поощрения.