Рассеянный склероз

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2022 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «09» ноября 2022 года Протокол №173

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2022
1) А. Н. Бойко, О. В. Быкова, С. 3. А. Сиверцева. «Рассеянный склероз у детей и подростков. Клиника, диагностика, лечение». Изд.: "Медицинское Информационное Агентство (МИА)" (2016) – 408с.
2) О.Малик, Э.Доннелли, М.Барнетт «Рассеянный склероз», перевод с англ.под редакцией А.Н.Бойко. Изд. – Практическая медицина.2015 – 128с.
3) Lublin F.D., Reingold S.C., Cohen J.A. et al. Defining the clinical course of multiple sclerosis: the 2013 revisions. Neurology 2014; 83(3): 278-86
4) Cross A.H., Wingerchuk D.M., Weinshenker B.G. Active and progressive: a new duality of MS classification. Neurology 2014; 83(3): 206-7
5) Kurtzke J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis. An Expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983; 39: 291-302.
6) Thompson A.J. et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria Lancet Neurol 2018; 17: 162–73]
7) Polman C.H., Stephen C.R., Banwell B. et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald Criteria. Ann Neurol 2011; 69: 292-302.
8) Perry M, Swain S, Kemmis-Betty S, Cooper P; Guideline Development Group of the National Institute for Health and Care Excellence. Multiple sclerosis: summary of NICE guidance. BMJ. 2014 Oct 8;349:g5701
9) Брюхов В.В., Кротенкова И.А., Морозова С.Н., Кротенкова М.В. Стандартизация МРТ-исследований при рассеянном склерозе // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 2016;10(2):27-34.
10) Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA, Filippi M, Fujihara K, Havrdova E, Hutchinson M, Kappos L, Lublin FD, Montalban X, O'Connor P, Sandberg-Wollheim M, Thompson AJ, Waubant E, Weinshenker B, Wolinsky JS. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. (2011) Annals of neurology. 69 (2): 292-302. doi:10.1002/ana.22366 – Pubmed
11) Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, De Stefano N, Evangelou N, Kappos L, Rovira A, Sastre-Garriga J, Tintorè M, Frederiksen JL, Gasperini C, Palace J, Reich DS, Banwell B, Montalban X, Barkhof F. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. (2016) The Lancet. Neurology. 15 (3): 292-303. doi:10.1016/S1474-4422(15)00393-2 – Pubmed
12) Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, Carroll WM, Coetzee T, Comi G, Correale J, Fazekas F, Filippi M, Freedman MS, Fujihara K, Galetta SL, Hartung HP, Kappos L, Lublin FD, Marrie RA, Miller AE, Miller DH, Montalban X, Mowry EM, Sorensen PS, Tintoré M, Traboulsee AL, Trojano M, Uitdehaag BMJ, Vukusic S, Waubant E, Weinshenker BG, Reingold SC, Cohen JA. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. (2017) The Lancet. Neurology. doi:10.1016/S1474-4422(17)30470-2 – Pubmed
13) Yuranga Weerakkody, Rohit Sharma et al. McDonald diagnostic criteria for multiple sclerosis (2017) Radiopedia
14) Т.Е.Шмидт, Н.Н.Яхно. Рассеянный склероз, руководство для врачей. МЕДпресс-информ.2016-272с.
15) Рассеянный склероз. Диагностика, лечение, специалисты под ред. И.Д.Столярова, А.Н.Бойко, 2-е изд.. Спб:ЭЛБИ-СПб, 2016г. – 320с.
16) Traboulsee A., Simon J.H., Stone L. et al. Revised Recommendations of the Consortium of MS Centers Task Force for a Standardized MRI Protocol and Clinical Guidelines for the Diagnosis and Follow-Up of Multiple Sclerosis // AJNR Am J Neuroradiol. 2016 Mar; 37(3): 394-401.
17) Kaunzner UW et al A study of patients with aggressive Multiple Sclerosis at disease onset. Neuropsychiatr Dis Treat. 2016 Aug 1;12:1907-2
18) Parks N.E. et al. NEDA treatment target? No evident disease activity as an actionable outcome in practice. Journal of the Neurological Sciences 383 (2017) 31– 34
19) Попова Е.В., Кукель Т.М., Муравин А.И. с соавт. Ретроспективный анализ течения беременности и родов у женщин с рассеянный склерозом. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. Рассеянный склероз. 2013;№10: с.52-56.
20) Newsome S.D. et al. Subgroup and sensitivity analyses of annualized relapse rate over 50 for 2 years in the ADVANCE trial of peginterferon beta-1a in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis. J Neurol. 2016; 263(9): 1778–1787.
21) Бойко О.В., Столяров И.Д., Петров А.М. с соавт. Терифлуномид – новый пероральный препарат, изменяющий течение рассеянного склероза (обзор). Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. Рассеянный склероз. 2013; №2: с.78-81.
22) Каппос Л., Бойко А.Н. Применение таблетированных препаратов для лечения рассеянного склероза: современное состояние проблемы. Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. Рассеянный склероз. 2014; № 2: с.63-71.
23) Хасаева М.А., Горохова Т.В., Бойко А.Н. с соавт. Алемтузумаб – новый препарат на основе моноклональных антител для лечения рассеянного склероза: терапевтические возможности и риски (обзор). Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. Рассеянный склероз. 2013; №2: с.87-92.
24) Ali Z.K. et al. Formulary Drug Review: Ocrelizumab. Hospital Pharmacy 2017, Vol. 52(9) 599-606
25) Filippi M., Rocca M.A., Ciccarelli O. et al. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines // Lancet Neurol. 2016 Mar; 15 (3): 292-303]
26) Критерии неэффективности терапии и отмены ПИТРС первой линии и замены на препараты второй линии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Приложение. Спецвыпуск "Рассеянный склероз". 2015;115(8): 44
27) Касаткин Д.С., Спирин Н.Н., Бойко А.Н., Власов Я.В. Унификация оценки побочных эффектов терапии препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 2014; 2: 78-82.
28) Krupp L.B., Tardieu M., Amato M.P. et al. International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group criteria for pediatric multiple sclerosis and immune-mediated central nervous system demyelinating disorders: revisions to the 2007 definitions. Mult Scler. 2013 Sep; 19 (10): 1261-7
29) Переседова А.В., Николенко Л.В., Завалишин И.А. Актуальные вопросы ведения беременности при рассеянном склерозе (обзор литературы). Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. Спецвыпуски.2014;114(10-2):63-70;
30) Pregnancy and MS Forum, Montreal.-P.30 32 Joint ECTRIMS-EAN MS-Treatment Recommendations/ Presented by prof. Montalban in the Ectrims meeting, Paris, Oct. 2017.;
31) Yara Dadalti Fragoso. Tarso Adoni. Joseph B. Bidin Brooks Alessandro Finkelsztejn. Paulo Diniz da Gama. Anderson K. Grzesiuk.VanessaDaccachMarques. Monica Fiuza K. Parolin. Henry K. Sato. Danie l Lima Varela. Claudia Cristina F. Vasconcelos. Practical Evidence-Based Recommendations for patients with want to Have Children. Neurol Ther (2018) 7:207-232. https://doi.org/10.1007/S40120-018-0110-3.
32) Sandberg-Wollheim M., Frank D. Analysis adds to data regarding treatment during pregnancy [In: “Grand Round”. A.Miller (ED.).-2014.-P.25
33) Devonshire V., Duquette H., Dwosh E. et al. The immune system and hormones: review and relevance to pregnancy and contraception in women with MS // Int. MA J.-2014.-Vol.10, №2.-P.45-50;
34) Confavreux C. Intravenous immunoglobulins? Pregnancy and MS // J. Neurol.- 2014.-Vol.251.-P.1138-1139;
35) Chris H.Polman, Alan J.Thompson, T.Jock Murray, Allen C.Bowling, John H.Noseworthy. Multiple sclerosis. The Guide to Treatment and Management. Sixth edition. 2018.- 190p;
36) Victor M.Rivera. Multiple sclerosis Diagnosis and Treatment. 2022. – 192p.;
37) Repovic P, Lublin FD. Treatment of Multiple Sclerosis Exacerbations. Neurol Clin. 2011;29(2):389-400. doi:10.1016/j.ncl.2010.12.012;
38) Mantia L La, Eoli M, Milanese C, Salmaggi A, Dufour A, Torri V. Double-blind trial of dexamethasone versus methylprednisolone in multiple sclerosis acute relapses. EurNeurol. 1994;34(4):199-203. doi:10.1159/000117038;
39) La Mantia L, Di Pietrantonj C, Rovaris M, et al. Interferons-beta versus glatiramer acetate for relapsing-remitting multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(11):CD009333. doi:10.1002/14651858.CD009333.pub3;
40) Calabresi PA, Radue EW, Goodin D, et al. Safety and efficacy of fingolimod in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis (FREEDOMS II): A double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol. 2014;13(6):545-556. doi:10.1016/S1474- 4422(14)70049-3;
41) La Mantia L, Tramacere I, Firwana B, Pacchetti I, Palumbo R, Filippini G. Fingolimod for relapsing-remitting multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(4):CD009371. doi:10.1002/14651858.CD009371.pub2;
42) Chitnis T, Arnold DL, Banwell B, et al. Trial of fingolimod versus interferon beta-1a in pediatric multiple sclerosis. N Engl J Med. 2018;379(11):1017-1027. doi:10.1056/NEJMoa1800149;
43) Евдошенко Е, Давыдовская М, Хачанова Н, Шумилина М. Рекомендации по тактике ведения пациентов с рассеянным склерозом, в период пандемии коронавирусной инфекции COVID-19. https://centrems.com/downloads/MAVRS-COVID-19.pdf. Published 2020. Accessed May 7, 2020;
44) ABN GUIDANCE ON THE USE OF DISEASE-MODIFYING THERAPIES IN MULTIPLE SCLEROSIS IN RESPONSE TO THE THREAT OF A CORONAVIRUS EPIDEMIC. 2020. doi:10.1016/j.msard.2019.101468.[Epub Indicazioni Sulla Gestione Del Paziente Con SM Nel Corso Di Epidemia Da COVID-19;
45) Global COVID-19 Advice for People with MS Advice for People with MS.
46) Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med. 2020;8(4):e21. doi:10.1016/S2213-2600(20)30116-8;
47) Khan F, Turner-Stokes L, Ng L, Kilpatrick T. Multidisciplinary rehabilitation for adults with multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2). doi:10.1002/14651858.CD006036.pub2;
48) Pasquale C, Cattaneo D, Dalgas U. Recommendations on Rehabilitation Services for Persons with Multiple Sclerosis in Europe endorsed by RIMS, Rehabilitation in Multiple Sclerosis European Multiple Sclerosis Platform (EMSP). Multiple Sclerosis. 2019;34:34-39;
49) Ю.Е. Коржова, И.С. Бакулин, А.Г. ПОЙДАШЕВА, А.С. КЛОЧКОВ, И.В. ЗАКРОЙЩИКОВА, Н.А. СУПОНЕВА, Л.Ш. АСКАРОВА, М.Н. ЗАХАРОВА. Реабилитация пациентов с рассеянным склерозомЖурнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2021, т. 121, №7, вып. 2, с. 13-21 https://doi.org/10.17116/jnevro202112107213;
50) Спирин Н, Бойко А, Степанов И, Шмитд Д. Ведение Пациентов Рассеянным Склерозом. Методические Рекомендации. Москва: РООИ «Здоровье человека»; 2015.;
51) Chataway J, Porter B, Riazi A, et al. Home versus outpatient administration of intravenous steroids for multiple-sclerosis relapses: a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2006;5(7):565-571. doi:10.1016/S1474-4422(06)70450-1.

Сокращения, используемые в протоколе:

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Есжанова Лаура Еркеновна – кандидат медицинских наук, НАО «Медицинский университет Астана» невролог, доцент кафедры неврологии.
Альмаханова Клара Канатовна – PhD, НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» невролог, ассистент кафедры нервных болезней.
Нургужаев Еркен Смагулович – доктор медицинских наук, НАО «Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», председатель ОО «Ассоциация неврологов» невролог, профессор кафедры нервных болезней.
Сыздыкова Багжан Рысбаевна – кандидат медицинских наук, главный невролог Управления общественного здравоохранения города Астана, руководитель центра рассеянного склероза и аутоиммунных заболеваний нервной системы Многопрофильной городской больницы №1 города Астана.
Лепесова Маржан Махмутовна – доктор медицинских наук, детский невролог, профессор, президент Ассоциации детских неврологов, г. Алматы.
Макалкина Лариса Геннадьевна – кандидат медицинских наук, PhD, НАО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог, доцент кафедры клинической фармакологии.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Туруспекова Сауле Тлеубергеновна - доктор медицинских наук, профессор, Президент ОФ «Save our brain Central Asia research fund» SoBCARF, Член ОО «Ассоциации неврологов Республики Казахстан», Лиги неврологов Prim WFN, ESO, WSO, AD/PD, IPA, ISPRM, НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой нервных болезней, врач невролог высшей квалификационной категории, главный невролог Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
Джаксыбаева Алтыншаш Хайруллаевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой неврологии, в том числе детской НАО «Медицинский университет Астана», главный детский невролог Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «09» ноября 2022 года

Протокол №173

Рассеянный склероз – прогрессирующее аутоиммунно-воспалительное, демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы с постепенным нарастанием процессов нейродегенерации, приводящих к множественному очаговому поражению и характеризующееся активным течением заболевания, с глубокими нарушениями, влияющими на дееспособность и качество жизни пациента и являющаяся самой частой причиной нетравматической неврологической инвалидизации у молодых лиц.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ -10:

Дата разработки/пересмотра: 2015 год (пересмотр 2018 г., 2022 г.)

Пользователи протокола: взрослые и детские неврологи, нейрорадиологи, терапевты, врачи общей практики, педиатры, клинические фармакологи, акушеры-гинекологи.

Категория пациентов: взрослые, дети, беременные.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [5,8,10,12,13, 14,20-25,31]:

Диагностические критерии [12,31]:

Жалобы и анамнез [УД – В]:

Диагностика РС основывается на клинических характеристиках проявления патологического процесса в ЦНС, при этом характерным является симптом клинической диссоциации между субъективным состоянием и объективными данными.

Диагностика педиатрического РС основывается на данных анамнеза, неврологического осмотра и результатах дополнительных методов обследования.

Ведущим является определение главного критерия диагностики РС: диссеминация симптомов в месте и времени. Этот термин подразумевает хроническое волнообразное течение заболевания с вовлечением в патологический процесс нескольких проводящих систем.

Поражение зрительного нерва: жалобы на острую потерю зрения на один или оба глаза с умеренной болью (часто при движениях глазного яблока). Картина одностороннего оптического неврита (часто при ретробульбарной локализации очага - ретробульбарный неврит), часто в сочетании с болью при движении глаза и снижением остроты зрения или появление скотом, длящимся от 2 до 4 недель; менее характерным является двусторонний оптический неврит без боли или с постоянной болью, полная и стойкая утрата зрения, отек диска зрительного нерва.

Критерии диагноза у детей не отличаются от таковых у взрослых и включают следующее: остро или подостро развивающаяся потеря зрения, центральная или центроцекальная скотома, нарушение цветовосприятия, афферентный зрачковый дефект (зрачок Маркуса- Гунна), боль при движении глазных яблок. Важно отметить, что дети могут предъявить жалобы на снижение зрения не сразу, что и обуславливает более позднюю госпитализацию, чем у взрослых, не смотря на более выраженную симптоматику.

Поражение мозжечка и его путей: жалобы на головокружение, шаткость при ходьбе, нарушение речи, статическая и динамическая мозжечковая атаксия, неустойчивость при ходьбе, дисметрия и промахивание в координаторных пробах, мегалография, асинергии, интенционное дрожание, мозжечковая дизартрия (скандированная речь).

Поражение ствола головного мозга: межъядерная офтальмоплегия, (диплопия при межъядерной офтальмоплегии может быть вызвана бляшкой в медиальном продольном пучке. Обнаружение межъядерной офтальмоплегии является очень важным симптомом, т. к. она очень редко бывает при других заболеваниях кроме РС), нистагм (центральный), парез отводящего нерва, прозогипестезия, менее характерны: снижение слуха, невралгия тройничного нерва, центральный или периферический парез лицевого нерва.

Двигательные нарушения: жалобы на слабость в конечностях, нарушение походки, моно - и гемипарезы, нижний парапарез, чаще спастический, обусловленный поражением пирамидных путей.

Чувствительные наруушения: жалобы на ощущение онемения, ползания мурашек (парестезии) в конечностях, туловище, лице, утрата чувствительности по проводниковому типу, часто наблюдается симптом Лермитта (ощущение при сгибании шеи прохождения электрических разрядов вниз по позвоночнику), который, однако, не является патогномоничным. Тригеминальная невралгия встречается в ≈2% случаев, чаще она носит двусторонний характер и наблюдается у более молодых пациентов, чем в общей популяции. Менее характерны: полный поперечный миелит, сегментарные нарушения чувствительности, радикулопатии, сенситивная атаксия.

Нарушение функций тазовых органов: жалобы на императивные позывы при мочеиспускании, неудержание мочи, задержки мочеиспускания; менее характерны недержание кала.

Поражение больших полушарий головного мозга: жалобы на снижение памяти и внимания, хроническую усталость или утомляемость - субкортикальный когнитивный дефицит, эйфория (la belle indifference) и депрессия наблюдаются у ≈50% пациентов, реже тревожность, менее характерными являются гемианопсии, острые нарушения поведения и эпилептические приступы.

Физикальное обследование [УД – A] [8, 10,12,14]:

При проведении неврологического осмотра пациентов с подозрением на РС рекомендуется использовать Шкалу функциональных систем по Куртцке и Расширенную шкалу инвалидизации (EDSS).

Шкала, составленная Куртцке (J. Kurtzke), так называемая шкала функциональных систем (FSS), включающая в себя 7 групп симптомов, характеризующаяся разными степенями нарушений, измеряемая в баллах (таблица 1) и расширенная шкала тяжести состояния больных (EDSS, Expanded Disability Status Scale), (таблица 2), а также необходимо сочетать с международными критериями МакДональда в основе которых лежит доказательство диссоциации патологических очагов в веществе мозга во времени и пространстве (по данным клиники и/или МРТ и ВП) (таблица 3).

Таблица 1. FSS —шкала функциональных систем по Куртцке (J. Kurtzke)

Оценка EDSS проводится по возможности самостоятельного передвижения пациента на различные расстояния. Балл EDSS не может быть ниже любой функциональной системы за исключением зрения и тазовых функций.

Таблица 2. Шкалы EDSS

Шкала EDSS от 0 до 3,0 – легкая степень инвалидизации;

Шкала EDSS от 3,5 до 5,5 – средняя степень инвалидизации;

Шкала EDSS от 6,0 и выше - тяжелая степень инвалидизации;

Шкала EDSS от 3,0 до 4,5 баллов предполагает 3 группу инвалидности;

Шкала EDSS от 5,0 до 7,0 баллов предполагает 2 группу инвалидности;

Шкала EDSS от 7,5 до 9,5 баллов предполагает 1 группу инвалидности.

Балльная система оценки неврологических функций дает возможность определить биосоциальный потенциал пациента с РС, степень выраженности обострений и прогрессирования болезни, степень инвалидизации, а также для дальнейшего правильного подбора иммуномодулирующей терапии.

Таблица 3. МРТ-критерии МакДональда [11-13].

Лабораторные исследования (УД – B) [5-13]:
общий анализ крови;
исследование крови на С-реактивный белок;
общий анализ мочи;
исследование крови и СМЖ на определение синтеза олигоклональных IgG;
фенотипирование лимфоцитов абсолютные показатели и процентное соотношение (CD8, CD4, CD3, CD 16, CD 19) по показаниям, особенно необходимы при проведении терапии моноклональными антителами, в частности окрелизумаб.

Дополнительные лабораторные исследования:
бак. посев мочи (по показаниям);
биохимический анализ крови (в том числе, СРБ, РФ, глюкоза, витамин В12 - по показаниям, липидныц спектр);
исследование уровня 25-OH витамина D в сыворотке крови;
исследование функции щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4, антитела к тиреопероксидазе и тиреоглобулину) по показаниям;
иммунологическое исследование крови (антитела к нативной (двуспиральной) ДНК, антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт) АNA, ENA, ANCA, АНФ, антитела к бета-2 гликопопротеидам по показаниям;
исследование крови на наличие суммарных антител к ВИЧ, к бледной трепонеме (Treponemapallidum, сифилис), антител класса Ig M и Ig G к Borreliaburgdorferi (боррелиоз) (по показаниям);
ИФА на гепатиты В и С методами ЭХЛ/ИХЛ на автоматических анализаторах;
исследование крови на антитела к аквапорину-4 (при дифференциальном диагнозе с оптиконевромиелитом);
исследование крови на антитела к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину;
исследование крови на выявление гамма-интерферона (IGRA тест, квантифероновый тест) – на предмет активной или латентной туберкулезной инфекции.

Инструментальные исследования [10]:

МРТ диагностика (УД – A):

В настоящее время применяется протокол МРТ головного и спинного мозга при рассеянном склерозе, представленный в таблицах 4-9 [10]:

Таблица 4. Протокол МРТ – исследования головного мозга

Таблица 5. Протокол МРТ – исследования спинного мозга

Таблица 6. Классификация клинически изолированного синдрома на основании клинических и МРТ- признаков

Таблица 7. Особенности МРТ- проявлений РС у детей и подростков

Таблица 8. Клинико- томографические диагностические критерии ОРЭМ (при дифференциальной диагностике с РС требуются все критерии)

Таблица 9. Определение ОРЭМ, возвратного ОРЭМ и мультифазного ОРЭМ, предложенное Международной исследовательской группой педиатрического рассеяного склероза

Клинические рекомендации по МР-исследованию головного и спинного мозга (с контрастированием) при РС [10-14]:

Первичное исследование у пациентов с КИС и/или с подозрением на РС:

МРТ головного мозга
МРТ спинного мозга при поперечном миелите, при недостоверной картине МРТ головного мозга, у пациентов старше 40 лет при неспецифических изменениях на МРТ головного мозга;
МРТ шейного отдела спинного мозга, выполненная одновременно с МРТ головного мозга, будет полезна для диагностики не только у пациентов с поперечным миелитом, но и у всех остальных, т.к. сократит частоту повторного направления на МРТ;
МРТ орбиты при оптическом неврите.

Сроки назначения повторного исследования пациентам с КИС и/или подозрением на РС:

через месяц пациентам с КИС при высоком риске развития РС (при первичной МРТ выявлено 2 и более очага, характеристики которых указывают на демиелинизирующий характер поражения);
через 3-6 месяцев пациентам с КИС при низком риске (например, первичная МРТ без патологии) и/или неспецифических клинических симптомах и наличии характерных изменений на МРТ (РИС).

Сроки и показания для назначения МРТ головного мозга с контрастным усилением пациентам с установленным диагнозом РС

(обычно повторная МРТ спинного мозга не требуется. Она назначается только пациентам с повторными эпизодами поперечного миелита):

отсутствие данных предыдущего исследования (например, пациент начинает наблюдаться в другой клинике, данные МРТ из предыдущей клиники отсутствуют);
после родов, данное исследование будет считаться исходным (референсной точкой отсчета) для последующего наблюдения;
перед началом лечения ПИТРС или при смене ПИТРС;
через 6 месяцев после смены ПИТРС, данное исследование будет новой «референсной точкой отсчета»;
во время терапии ПИТРС, первый год каждые 6 месяцев, затем каждый год для выявления субклинической активности заболевания и оценки эффективности проводимого курса лечения;
клиническое ухудшение (обострение);
пересмотр диагноза.

Ограничения МРТ для педиатрического РС.

МРТ - обследование пациентов педиатрического возраста имеет определенные дополнительные ограничения; сокращение продолжительности протоколов для детей, требующих седации. Детям старше 6 лет обычно проводят обследование без седативных препаратов. Также используются параметры регулировки толщины среза, которую нужно регулировать в соответствии с возрастом.

Дополнительные инструментальные исследования:
ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ ОБП, УЗИ ОМТ, УЗИ щитовидной железы, УЗИ молочной железы и маммография (при применении иммуносупрессивной терапии);
ФГДС перед пульс терапией;
УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи.

Исследование вызванных потенциалов (УД - A)

исследование зрительных вызванных потенциалов выявляет у большинства пациентов с рассеянным склерозом удлинение латентного периода коркового ответа на зрительную стимуляцию. Изменения наблюдаются практически у всех больных, перенесших ретробульбарный неврит, а также у 70% пациентов, не имевших подобных эпизодов в анамнезе;
исследование слуховых вызванных потенциалов выявляет изменения у пациентов с поражением ствола мозга с помощью соматосенсорных вызванных потенциалов определяют наличие патологических изменений в сенсорных проводящих путях.

Показания для консультации специалистов:
консультация ревматолога (дифференциальный диагноз с васкулитами, заболеваниями соединительной ткани);
консультация гематолога (дифференциальный диагноз с АФС);
консультация инфекциониста (дифференциальный диагноз с нейроборрелиозом, прогрессирующей мультифокальной лейкодистрофией, герпевирусными;
консультация терапевта (для исключения терапевтической патологии);
консультация офтальмолога (нарушение остроты и полей зрения);
консультация уролога или нефролога (при уроинфекции и наличии тазовых дисфункций);
консультация нейрохирурга (для исключения объемных образований головного и спинного мозга);
консультация акушера-гинеколога (при наличии беременности или генитальной патологии);
консультация мамолога (при подготоке к таргетной терапии);
консультация фтизиатра (при подготоке к таргетной терапии;
консультация гепатолога (по показаниям и при подготовке к таргетной терапии).

Диагностический алгоритм: (схема)

Диагностический алгоритм постановки ВПРС:

Диагностический алгоритм постановки ППРС:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [20-25]:

Таблица 10. Дифференциальная диагностика рассеянного склероза.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [29-34,50,52-54]

Немедикаментозное лечение:
режим III;
диета: стол №15.

Медикаментозное лечение (УД– A):

Стратегическая цель при лечении пациента с РС — сократить количество обострений, отсрочить переход РРС в ВПРС, предотвратить нарастание инвалидизации, улучшить качество жизни пациента. В этой связи проводят терапию, направленную на устранение обострения, проводимую в условиях стационара и превентивную терапию.

Превентивная терапия РС направлена на профилактику обострений с помощью современных препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза в виде пролонгированной модифицированной терапии. ПИТРС условно разделяются на 2 группы: ПИТРС «первой линии» и ПИТРС «второй линии».

Препараты «первой линии» назначаются сразу после окончательной верификации диагноза рассеянного склероза ремитирующего течения при отсутствии противопоказаний (таблица 11).

Таблица 11. Перечень основных лекарственных средств ПИТРС «первой линии» терапии РС.

Таблица 12. Мониторинг применения ПИТРС «первой линии»

Препараты ПИТРС «второй линии» – натализумаб, финголимод, алемтузумаб, митоксантрон, окрелизумаб, кладрибин, сипонимод, офатумумаб - назначаются при отсутствии эффекта от лечения средствами «первой линии».

При быстропрогрессирующем рассеянном склерозе возможен старт терапии с препаратов «второй линии» (схема «индукции»).

Таблица 13. Перечень основных лекарственных средств ПИТРС «второй линии» терапии РС.

Таблица 14. Мониторинг применения ПИТРС «второй линии» терапии

Показания для лечения в условиях дневного стационара:
нетяжелые обострения;
последующие курсы терапии моноклональными антителами (натализумаб) при хорошей переносимости.

Осуществляется по направлению неврологов поликлиник и врача невролога кабинета РС:

Очередное переосвидетельствование в МСЭ не является показанием для госпитализации в стационар!

Ведение беременных с РС [29-34]:

В случае принятия решения пациенткой с РС о планировании беременности рекомендуется направить пациентку в специализированный Центр (отделение, кабинет, клинико-диагностический кабинет) РС для проведения беседы об особенностях течения беременности и послеродового периода при РС. РС не является показанием для прерывания беременности.

Женщины фертильного возраста, страдающие РС, принимающие ПИТРС должны быть предупреждены о необходимости применения контрацепции в период лечения и прекращении терапии на этапе планирования беременности.

Женщинами принимающие препараты глатирамера ацетат и бета-интерферон могут продолжать терапию в период беременности и лактации (категория действия на плод по FDA – В).

Применение диметилфумората, офатумумаба, натализумаба во время беременности противопоказано, за исключением случаев крайней необходимости, по назначению врача, если потенциальная польза применения у матери превышает потенциальный риск для плода (категория действия на плод по FDA – С).

Применение сипонимода, окрелизумаба во время беременности противопоказано (категория действия на плод по FDA – N).

Применение цитостатиков циклофосфамид, метатрексат и митоксантрон обладают выраженным тератогенным воздействием, в связи, с чем их применение во время беременности запрещено (категория действия на плод по FDA – D).

Терапию препаратами фингалимод и натализумаб следует прекратить за 2 месяца до предполагаемой беременности.

После приема завершающей дозы кладрибина на втором году лечения по истечению 6 месяцев возможно планирование беременности.

Женщинам детородного возраста до начала лечения препаратом терифлуномид необходимо оценить возможный серьезный потенциальный риск для плода и использовать эффективные средства контрацепции в период лечения, а также после прекращения терапии до достижения концентрации препарата в плазме не более 0,02 мг/л (обычно период составляет 8 месяцев). В случае задержки менструации на фоне приема терифлуномида необходимо срочно информировать об этом лечащего врача и выполнить тест на беременность. В случае положительного результата врач должен обсудить с пациенткой все риски, связанные с беременностью, провести процедуру активного выведения препарата (пероральный прием активированного угля 50 г дважды в день (каждые 12 часов) в течение 11 дней. Процедура ускоренного выведения может быть использована в любое время после прекращения приема терифлуномида.).

Выбор тактики ведения беременности и метода родоразрешения у пациенток с РС рекомендуется осуществлять в соответствии с общими рекомендациями ведения беременности и родов по усмотрению лечащего врача-акушера-гинеколога.

Пациенткам с РС после родов рекомендуется особое внимание уделять профилактике инфекций и адекватной психокоррекции, наиболее оптимальным сроком возобновления приема ПИТРС является третий месяц послеродового периода при условии полного прекращения грудного вскармливания ребенка (с целью минимизации возможных рисков обострений через 3 месяца после родов).

В случае возникновения обострения на фоне беременности возможно назначение коротких внутривенных курсов кортикостероидов. Предпочтение отдается препарату метилпреднизолон, т. к. он, в отличие от дексаметазона, метаболизируется в организме до прохождения плацентарного барьера.

Применение его безопасно со второго триместра. Препарат может быть назначен в исключительных случаях (по жизненным показаниям) и в первом триместре беременности;

Безопасным считается использование во время беременности терапии иммуноглобулинами.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [50]:
Пациентам с РС рекомендуется плановый диспансерный осмотр проводить не реже чем 1 раз в 6 месяцев, с целью выявления типа течения и стадии болезни, оценки прогрессирования, оценки эффективности ПИТРС, оценки безопасности терапии ПИТРС, соблюдения плана управления рисками, корректировки тактики ведения в специализированном клинико-диагностическом кабинете/центре РС, при отсутствии кабинета/центра наблюдаться у невролога амбулаторной неврологической службы по месту жительства [50].
Проводить МРТ-исследование головного мозга (при необходимости и спинного мозга шейного и/или грудного отдела) с контрастированием при обострениях, перед началом терапии ПИТРС или при замене препаратов, после родов.
Пациентам, получающих ПИТРС проводить мониторинг эффективности и безопасности согласно таблицам 12,14 п.3.2

Индикаторы эффективности лечения:
уменьшение частоты и тяжести обострений;
увеличение длительности ремиссий;
отсутствие прироста показателей инвалидности по одной из неврологических шкал.

Реабилитационное мероприятие [47-49]:

Таблица 15 Реабилитационные методы:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [50-51]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение:

Лечение обострений РС:

а) гормональная терапия;

б) плазмаферез;

в) иммуносупрессия;

г) ВВИГ (внутривенный иммуноглобулин) высокодозный (УД – С). Применяется у беременных женщин и у детей при резистентности к кортикостериодным препаратам.

Таблица 16. Перечень основных лекарственных средств:

Таблица 17. Перечень дополнительных лекарственных средств для симптоматической терапии:

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень

Индикаторы эффективности лечения: см. Амбулаторный уровень