Рассекающий остеохондрит мыщелков бедренной кости
Страна
Казахстан
Год
2018
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)
Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «25» апреля 2019 года Протокол №64
Пересмотр
Дата пересмотра: 2018
2014 год (пересмотр 2018 г.)
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1) Травматология и ортопедия. Корнилов Н.В. – СПб.: Гиппократ, 2001.
2) Орлянский В., Головаха М. Руководство по артроскопии коленного сустава. – Днепротпетровск, 2007. – С.69
3) Antibiotic prophylaxis in surgery guidance Scottish Medicines Consortium, Scottish Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009
4) Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention. Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr;249(4):551-6.
5) Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е.Гуляев, Л.Г.Макалкина, С.К.Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр.
6) Guideline Summary AHRQ. Post-operative pain management. In: Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, Paez Borda A, Papaioannou EG, Vranken JH. Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82. [88 references]
7) BNF 67, April 2014 (www.bnf.org)
8) Травма. В 3-х т . Т 2. / Дэвид В. Феличано, Кеннэт Л. Маттокс, Эрнест Е. Мур / пер. с англ.; под. ред. Л.А.Якимова, Н.Л.Матвеева – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория зна
9) Штробель М. Руководство по артроскопической хирургии: в 2 томах /Пер с англ.
10) Под ред. А.В.Королева. – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011.
11) Маланин Д.А.,Писарев В.Б., Новочадов В.В. Восстановление повреждений хряща в коленном суставе. – Волгоград, 2010. – С.239-269.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
- Раймагамбетов Ерик Канатович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №5 РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».
- Рымбаев Дархан Рымханович – врач ординатор отделения взрослой ортопедии КГП «Областной центр травматологии и ортопедии им. профессора Х.Ж. Макажанова».
- Ахметжанова Гульмира Окимбековна – клинический фармаколог РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Жадыгеров Дан Булатович - заведующий отделением ортопедии корпоративного фонда «UMC» «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», MBA
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «25» апреля 2019 года
Протокол №64
Рассекающий остеохондрит или болезнь Кенига — патологическое состояние, возникающее в результате размягчения, разволокнения с последующей отслойкой суставного хряща мыщелка бедренной кости [1].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Рассекающий остеохондрит мыщелков бедренной кости
Код(ы) по МКБ-10:
| Код | Название |
|---|---|
| S83.3 | Разрыв суставного хряща коленного сустава |
| M93.2 | Рассекающий остеохондрит |
| T93.3 | Последствие вывиха, растяжения и деформации нижней конечности |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| MRC-scale | Medical Research Council Paralysis | |
|---|---|---|
| АО | акционерное общество | |
| НИИТО | научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии | |
| НПВС | нестероидные противовоспалительные средства | |
| УВЧ-терапия | ультравысокочастотная терапия | |
| ЭКГ | электрокардиограмм |
Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Классы рекомендаций
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
T93.3 – Последствия вывиха, растяжения и деформации нижней конечности
S83.3 – Разрыв суставного хряща коленного сустава свежий
M93.2 – Рассекающий остеохондрит
В клиническом течении заболевания выделяют четыре стадии:
I стадия: дискомфорт в суставе, небольшие боли неопределенной локализации. Рентгенологически данная стадия зачастую не различима, МРТ позволяет выявить отек костного мозга. Хрящ визуально не изменен;
II стадия: боли в суставе, появляется синовит. С помощью рентгена отмечают нарушение целости замыкательной пластинки в омертвленном теле, увеличивается полоска просветления между здоровыми участками кости и и некротизированным телом;
III стадия: отмечается неполное отделение омертвленного тела, что может привести к блокаде сустава. С помощью рентгена обнаруживается суставная мышь;
IV стадия: омертвленное тело полностью отделяется от здорового участка кости, блокада сустава отмечается реже, усиливается боль и нарастает синовит. Рентген дает возможность выявить внутрисуставное тело.
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Анамнез: чаще наличие обменно-дистрофических заболеваний, перенесенных травм, внутрисуставного применения лекарственных препаратов.
Физикальное обследование: При осмотре отмечается:
блокада коленного сустава;
резкое ограничения движений в коленом суставе;
крепитация, щелчки.
При пальпации отмечается:
боль в области коленного сустава;
положительный симптом «баллотирования надколенника»;
деформации в области коленного сустава.
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования:
рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях: на ранних стадиях заболевания патологии нет, при поздних стадиях отмечается нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, дефект костной ткани, свободные патологические тени по форме и размерам, соответствующие дефекту костной ткани. При длительном течении заболевания сопутствуют изменения, характерные для остеоартроза коленного сустава: склероз субхондральных пластин, образование остеофитов.
компьютерная томография коленного сустава: на ранних стадиях заболевания патологии нет, при поздних стадиях отмечается нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, дефект костной ткани, свободные патологические тени по форме и размерам, соответствующие дефекту костной ткани. При длительном течении заболевания сопутствуют изменения, характерные для остеоартроза коленного сустава.
магнитно-резонансная томография: на ранних стадиях заболевания характерны локальный отек мыщелка бедра, с ограничением локального инфаркта костно-хрящевого фрагмента мыщелка бедра, на более поздних стадиях определяются признаки повреждения хряща, с формированием «некроза» костно-хрящевого фрагмента, свободно лежащий костно-хрящевой фрагмент, соответствующий дефекту. При длительном течении заболевания сопутствуют изменения, характерные для остеоартроза коленного сустава: дегенерация хряща, формирование остеофитов.
Показания для консультации специалистов:
консультация нейрохирурга при повреждении малоберцового нерва и сочетанной травме головного мозга;
консультация хирурга при сочетанной травме живота;
консультация ангиохирурга при сопутствующем повреждении сосудов;
консультация терапевта при наличии сопутствующих соматических заболеваний;
консультация эндокринолога при наличии сопутствующих эндокринных заболеваний.
Диагностический алгоритм (схема):
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Повреждение менисков коленного сустава | Один из основных клинических симптомов – блокада коленного сустава | Рентгенография коленного сустава Компьютерная томография коленного сустава Магнитно-резонансная томография коленного сустава | При рентгенографии коленного сустава на всех стадиях заболевания, кроме запущенных, когда появляются явления остеоартроза – изменений нет. При компьютерной томографии коленного сустава на всех стадиях заболевания, кроме запущенных, когда появляются явления остеоартроза – изменений нет. При магнитно-резонансной томографии томографии коленного сустава отсутствуют изменения со стороны хряща и имеется нарушение целостности мениска с возможной дислокацией поврежденной части мениска в межмыщелковое пространство коленного сустава. |
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Надропарин (Nadroparin) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение:
ортопедический режим: ограничение осевой нагрузки на коленный сустав – необходимо пользоваться костылями.
диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
местное применение низких температур (аппликации льда) приводят к купированию отека и болевого синдрома.
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств:
НПВС:
кетопрофен 100мг 2,0 вм х 2 раза в день в течении 3 дней;
парацетамол 500мг 1 табх3 раза в день в течении 5 дней;
Перечень дополнительных лекарственных средств:
трамадол
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
| Фармакологическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Анальгетик | Кетопрофен | Суточная доза при в/в введении составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение: пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс., таб. 100 мг 2 р/д | B |
| Анальгетик | Кеторолак | Внутрь по 10 мг до 4раз/сут, для в/м и в/в по 10-30 мг до 4-х раз в сутки. Максимальная суточная доза 90 мг. | В |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).
| Фармакологическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Анальгетик | Трамадол | В/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. | А |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
купирование болевого синдрома;
восстановление функции коленного сустава;
восстановление трудовой и спортивной деятельности.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы);
В плановом порядке пациент готовится на оперативное лечение: артроскопическая ревизия коленного сустава, в зависимости от степени заболевания выполняются удаление хондромного тела, тунеллизация дефекта хряща, мозаичная хондропластика хряща.
Немедикаментозное лечение:
исключается осевая нагрузка на нижнюю конечность.
местное применение низких температур (аппликации льда) приводят к купированию отека и болевого синдрома.
Наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовые повязки, брейс, ортез) в ранние сроки заболевания. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [8].
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств:
Антибиотики:
цефазолин 1гр вм х 3 раза в день в течении 7 дней
гентамицин 80мг х 2 раза вм в течении 5-7 дней
ванкомицин 1гр вв х 1 раз
Опиоидные анальгетики:
трамадол 50мг х 2 раза вм в течении 3 дней
тримеперидин 1% 1,0мл один раз в день в течении 3 дней
Нестероидные противовоспалительные средства:
кетопрофен 100мг 2,0 вм х 2 раза в день в течении 3 дней
кеторолак 10мг вм х 2 раза в день в течении 3 дней
парацетамол 500мг 1 табх3 раза в день в течении 5 дней
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Ирригационные растворы для разведения медикаментов
натрия хлорид 0.9% , 10мл, 200 мл
декстроза 5% 200 мл
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
| Лекарственная группа | Лекарственные средства | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Антибиотик | Цефазолин | 1-2 г в/в однократно за 0,5-1 ч до операции (если операция более 3 ч: повторно через 4 ч) | А |
| Антибиотик | Цефуроксим | 1.5г однократно за 30-60 мин до разреза, повторное введение через 3-4 часа | А |
| Опиоидные анальгетики | Трамадол | В/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. | А |
| Опиоидные анальгетики | Тримеперидин | п/к, в/м и, в/в 1 мл 1% раствора | А |
| Нестероидные противовоспалительные средства | Кетопрофен | Суточная доза при в/в введении составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение: пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс., таб. 100 мг 2 р/д | В |
| Нестероидные противовоспалительные средства | Кеторолак | Внутрь по 10 мг до 4раз/сут, для в/м и в/в по 10-30 мг до 4-х раз в сутки. Максимальная суточная доза 90 мг. | В |
| Антикоагулянты | Эноксапарина натрия | Подкожно 40 мг за 12 ч до операций, после операций 40 мг 1 раз в сутки | B |
| Антикоагулянты | Если масса тела менее 70 кг, п/к 0,3 мл один раз в сутки; более 70 кг 0,6 мл п/к, один раз в сутки | B |
| Надропарин кальция |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)
| Лекарственная группа | Лекарственные средства | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Антибиотик | Ванкомицин | 1 г в/в 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. | А |
Хирургическое вмешательство:
В настоящее время применяется два вида оперативных вмешательств:
Мезенхимальная стимуляция
Показания: Поверхностные дефекты хряща
NB! Отрицательным моментов является формирование эластичного хряща, плохо противостоящего нагрузкам.
Остеохондральная аутотрансплантация [9]
Показания: полнослойные костно-хрящевые дефекты хряща
Метод выбора, позволяет одномоментно произвести восстановить гиалиновый хрящ, хорошо противостоящий нагрузкам.
Дальнейшее ведение:
На 6 недель исключается осевая нагрузка на оперированную конечность, механическая профилактика тромбоэмболических осложнений проводится путем использования эластичного трикотажа на оперированной конечности на срок 6-8 недель после операции.
Контроль реабилитолога заключается в проведении лечебной гимнастики, поддерживающей тонус мышц нижней конечности, разрешен полный объем движений в доболевом диапазоне.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
устранение боли;
восстановление двигательной функции коленного сустава;
Индекс Бартела – выше 85 баллов;
MRC- scale – более 3 баллов;
Индекс Карновского – 80 баллов;
Гониометрия – менее 80% от нормы.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
дефекты до субхондрального слоя кости;
блокады коленного сустава;
хондромные тела коленного сустава.
Показания для экстренной госпитализации:
блокада коленного сустава.