Ранний сифилис
Страна
Казахстан
Год
2018
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)
Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «29» марта 2019 года Протокол №60
Пересмотр
Дата пересмотра: 2018
2014 год (пересмотр 2018 г.)
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1. http://mkb-10.com/index.php?pid=279 2. Клинические протоколы РФ http://www.cnikvi.ru/docs/clinic_recs/infektsii-peredavaemye-polovym-putem/ 3. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных сифилисом, 2015 http://www.cnikvi.ru/docs/2335_maket_30.pdf 4. WHO guidelines for the treatment of Treponema pallidum (syphilis) https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/249572/9789241549806- eng.pdf;jsessionid=FAE094AD4F0E4173BB37F6B6DFD60ADF?sequence=1 5. 2014 European Guideline on the Management of Syphilis - https://www.iusti.org/regions/europe/pdf/2014/2014SyphilisguidelineEuropean.pdf 6. Diagnosis and Management of Syphilis - David L. Brown, MAJ, MC, USA, and Jennifer E. Frank, CPT, MC, USA/JULY 15, 2003 / Volume 68, Number 2, American Family Physician - DeWitt Army Community Hospital, Fort Belvoir, Virginia https://www.aafp.org/afp/2003/0715/p283.pdf 7. Аnalysis of 3 Algorithms for Syphilis Serodiagnosis and Implications for Clinical Management, Man-Li Tong,et all/Clinical Infectious Diseases 2014;58(8):1116–24 8. WHO guideline on syphilis screening and treatment for pregnant women,2017 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259003/9789241550093- eng.pdf;jsessionid=1421432F6DF53732E9C419B376B283D7?sequence=1 9. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. 2010; MMWR59 (No RR-12): 1-110. 10. Clement M.E., Okeke N.L., Hicks C.B. Treatment of syphilis: a systematic review.JAMA, 2014; 312 (18); 1905-1917. 11. Dayan L., Ooi C. Syphilis treatment: old and new. Expert 2005; 6 (13). 12. Holman K.M., Hook E.W. 3rd. Clinical management of early syphilis. Expert Rev Anti Infect Ther, 2013; 11 (8): 839-843. 13. Pichichero M.E., Casey J.R. Safe use of selected cephalosporins in penicillin-allergic patients: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg, 2007; 136 (3): 340-347.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Абишев Асылхан Туреханович – кандидат медицинских наук, заместитель директора РГП на ПХВ «Казахский научный центр дерматологии и инфекционных заболеваний»;
Утегенова Алия Казиевна – кандидат медицинских наук, врач дерматовенеролог отдела клинического мониторинга РГП на ПХВ «Казахский научный центр дерматологии и инфекционных заболеваний»;
Жанжигитова Капиза Жандарбековна – клинический фармаколог, ассистент кафедры внутренних болезней с курсом клинической фармакологии НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет»
Оспанова Санимбала Алмешевна – кандидат медицинских наук, заведующий отделом Научного менеджмента, международного сотрудничества и образования РГП на ПХВ «Казахский научный центр дерматологии и инфекционных заболеваний»;
Ендибаева Улпан Абдинасировна – преподаватель отдела Научного менеджмента, международного сотрудничества и образования РГП на ПХВ «Казахский научный центр дерматологии и инфекционных заболеваний».
Таубаева Айнур Абимуллаевна – врач эксперт РГП на ПХВ «Казахский научный центр дерматологии и инфекционных заболеваний»
Хабижанов Аскар Болатович – кандидат медицинских наук, доцент, завуч курса дерматовенерологии АО «Национальный медицинский университет»
Толыбекова Алима Алмасовна – кандидат медицинских наук, заведующей курсом дерматовенерологии НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет»
Амрина Лейла Казиевна – ассистент кафедры дерматовенерологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»;
Онгарбаев Азат Бабажанович. – специалист лаборатории РГП на ПХВ «Казахский научный центр дерматологии и инфекционных заболеваний».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Ахметова Альмира Каликапасовна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии НАО «Медицинский университет Семей».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и /или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» марта 2019 года
Протокол №60
А51.0 –А51.3 Первичный сифилис - это начальная стадия течения сифилиса, проявляющаяся твердым шанкром, чаще генитальным, с сопутствующим лимфаденитом. Могут встречаться экстрагенитальные и атипичные первичные поражения[1-6].
А 51.3 Сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек - это разновидность сифилиса, для которого характерна специфическая сыпь: пятнистые, папулезные, пустулезные и везикулезные сифилиды на коже и/или слизистых оболочках (диффузные и локальные розеолезные и папулезные сифилиды); лейкодерма (пятнистая, сетчатая, мраморная); алопеция (мелкоочаговая, диффузная, смешанная). На фоне вторичных кожных проявлений могут развиваться ранние висцеральные поражения - кардиоваскулярный сифилис, гепатит, гастрит и др., поражения опорно-двигательного аппарата (ночные боли в длинных трубчатых костях конечностей, синовиты, остеоартриты) [1- 6].
А51.5 – Сифилис скрытый ранний без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой спинномозговой жидкости, давностью менее двух лет после заражения[1-6].
А51.9 – Сифилис ранний скрытый неуточненный без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой спинномозговой жидкости, с неопределенной давностью заболевания[1-6].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Ранний сифилис
Код(ы) МКБ-10 [1]
| Код | Название |
|---|---|
| А51 | Ранний сифилис |
| А51.0 | Первичный сифилис половых органов |
| А51.1 | Первичный сифилис анальной области |
| А51.2 | Первичный сифилис других локализаций |
| А51.3 | Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек |
| А51.4 | Другие формы вторичного сифилиса |
| А51.5 | Ранний скрытый сифилис |
| А51.9 | Ранний скрытый неуточненный |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| БДУ | без дополнительного уточнения | |
|---|---|---|
| ЕД | единицы | |
| ИФА | иммуноферментный анализ | |
| ИХЛА | иммунохемолюменисценция | |
| РИФ | реакция иммунофлуоресценции | |
| РМП | реакция микропреципитации | |
| RPR (РПР) | реакция быстрых реагинов | |
| VDRL – | Venereal Disease Research Laboratory test - тест «Исследовательской лаборатории венерических заболеваний» | |
| РПГА | реакция пассивной гемагглютинации или агглютинации частиц на антитела к трепонеме | |
| ВОЗ | Всемирная организация здравоохранения | |
| СДС | Центр по контролю и профилактике заболеваний | |
| НКДР | не классифицированный в других рубриках | |
| КСК | клинико-серологический контроль | |
| ПЦР | полимеразная цепная реакция | |
| НТТ | нетрепонемные тесты | |
| ЦСЖ | цереброспинальная жидкость |
Пользователи протокола: дерматовенерологи, гинекологи, врачи общей практики, неврологи, окулисты, стоматологи, психиатры.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Шкала уровня доказательности:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, международные протоколы ВОЗ, СДС, Европейской и американской ассоциации дерматовенерологов, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, PUBMED и MEDLINE.
| Уровни доказательств | Описание |
|---|---|
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 3 | Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) |
| 4 | Мнение экспертов |
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:
| Сила | Описание |
|---|---|
| А | По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
| В | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ |
| С | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ |
| D | Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+ |
A51 – Ранний сифилис
Классификация (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.) [2-3]:
А51 – Ранний сифилис
А51.0 – Первичный сифилис половых органов
Сифилитический шанкр БДУ.
А51.1 – Первичный сифилис анальной области
А51.2 – Первичный сифилис других локализаций
А51.3 – Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек
широкая кондилома;
сифилитическая алопеция (L99.8);
сифилитическая лейкодерма (L99.8);
сифилитические очаги на слизистых оболочках.
По стадии течения:
- сифилис вторичный свежий
- сифилис вторичный рецидивный
- сифилис скрытый ранний
По форме:
- розеолезный сифилид;
- папулезный сифилид;
- сифилитическая алопеция;
- сифилитическая лейкодерма;
- очаги поражения на слизистых оболочках;
- широкая кондилома;
- пустулезный сифилид
А51.4 Другие формы вторичного сифилиса
воспалительное заболевание женских тазовых органов (N74.2);
иридоциклит (Н22.0);
лимфоаденопатия;
менингит (G01);
миозит (М63.0);
окулопатия НКДР (Н58.8);
периостит (М90.1).
А51.5 – Ранний сифилис скрытый
А51.9 – Ранний сифилис неуточненный
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии:
Жалобы: язва на половых органах, в ротовой полости и других локализаций, увеличение лимфатических узлов, высыпания на коже и слизистых оболочках, выпадение волос
Физикальное обследование: наличие твердого шанкра на половых органах и других локализациях, увеличение регионарных лимфатических узлов, высыпания на коже и слизистых оболочках.
Лабораторные исследования
Основные:
Для диагностики раннего сифилиса используются следующие тесты: Прямая детекция Treponema pallidum - темнопольная микроскопия или ПЦР отделяемого кожи и слизистых при первичном и вторичном сифилисе
ИФА – иммуноферментный анализ ИХЛА – иммунохемолюменисценция
РПГА – реакция пассивной гемагглютинации
Дополнительные:
При наличии клинических проявлений и отрицательных или сомнительных результатах первого и второго этапа диагностики трепонемными тестами, рекомендуется провести дополнительно РИФ (реакция иммунофлуоресценции, в том числе в модификациях РИФабс или РИФ200)
Исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) при сифилисе раннем скрытом неуточненном
К рекомендуемым методам исследования ЦСЖ относятся: цитологическое исследование с подсчетом количества форменных элементов, определение количества белка, а также серологические тесты для выявления антител к T. pallidum: НТТ, РИФц (РИФ с цельным ликвором), РПГА, ИФА.
Определение в 1 мм3 ликвора свыше 5 клеток лимфоцитарного ряда свидетельствует о наличии патологических изменений в нервной системе. Содержание белка в ликворе взрослого человека в норме составляет 0,16– 0,45 г/л. Трепонемные тесты обладают высокой чувствительностью (90- 100%), но недостаточно специфичны и могут быть положительными с ликвором при формах сифилиса, не сопровождающихся поражением нервной системы, однако отрицательные результаты трепонемных тестов с ЦСЖ исключают нейросифилис [2].
Нетрепонемные (количественные, полуколичественные) тесты используются для контроля излеченности:
реакция микропреципитации (РМП) с плазмой и инактивированной сывороткой или ее аналоги:
RPR (РПР) – Rapid Plasma Reagins (тест быстрых плазменных реагинов), или экспресс-тест на реагины плазмы
VDRL – Venereal Disease Research Laboratory test– тест «Исследовательской лаборатории венерических заболеваний»
Показания для консультаций специалистов:
офтальмолога, невролога — по показаниям;
при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, опорно- двигательного аппарата и др. — консультации специалистов в соответствии с жалобами и/или патологическими изменениями при инструментальном обследовании.
Диагностический алгоритм: (схема)
Алгоритм диагностики и клинико-серологического контроля раннего сифилиса [6,7].
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Таблица 1. Дифференциальная диагностика твердого шанкра при первичном сифилисе
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Банальный отек | индуративный отек - атипичная форма шанкра | Один из трепонемных тестов | При сифилисе резко увеличена, уплотнена, при надавливании на область инфильтрата - ямки не оставляет, т. к. уплотнение имеет в основании не скопление жидкости, а клеточный инфильтрат |
| Вульгарная ангина | шанкр-амигдалит - твердый шанкр расположен на миндалине | Темнопольная микроскопия тканевой жидкости из язвы или один из трепонемных тестов | При сифилисе имеется одностороннее поражение; при этом миндалина резко увеличена и уплотнена, отсутствуют болезненность, повышение температуры тела другие субъективные симптомы; протекает с безболезненным увеличением регионарных лимфоузлов |
| Панариций | шанкр-панариций - язва на конце пальца кисти (чаще указательного) | Темнопольная микроскопия тканевой жидкости из язвы или один из трепонемных тестов | Предположить первичный сифилис в таких случаях помогает отсутствие выраженного покраснения и наличие плотной инфильтрации пораженной области. Поражение напоминает банальный панариций (может встречаться у медицинских работников - акушерок, врачей гинекологов, хирургов, патологоанатомов) |
| Эрозивный баланопостит | Отек полового члена | один из трепонемных тестов | боль в области поражения незначительная при сифилисе |
| Генитальный герпес | Везикулезные высыпания на половых органах, часто эрозивные | Темнопольная микроскопия тканевой жидкости из язвы или один из трепонемных тестов | Простой герпес, в отличие от сифилиса, протекает остро и в большинстве случаев носит рецидивирующий характер. В сомнительных случаях прибегают к лабораторной диагностике и тестируют отделяемое эрозии на наличие бледной трепонемы |
| Мягкий шанкр | Язва на половых органах | Темнопольная микроскопия тканевой жидкости из язвы или один из трепонемных тестов | В развитом виде у язвы мягкого шанкра округлая или неправильная форма, подрытые, зазубренные, изъеденные, мягкие, несколько нависающие края, неровное, покрытое гноем дно. По периферии язвы расположен острый отечно-воспалительный венчик. При пальпации основание язвы мягкое, лишь при локализации в венечной борозде оно может быть уплотнено. Язвы отличаются склонностью к кровотечению; у мужчин пальпация и даже прикосновение вызывают резкую боль, у женщин болезненность незначительна |
| Чесотка | Высыпания на половых органах | Темнопольная микроскопия тканевой жидкости из язвы или один из трепонемных тестов | Наличие зуда, который усиливается в вечерне-ночное время и наличие характерных линейных расчесов, небольших папул и положительный симптом Арди позволяют заподозрить наличие чесотки |
| Венерическая лимфогранулема | Высыпания или язвы на половых органах | Темнопольная микроскопия тканевой жидкости из язвы или один из трепонемных тестов | В области наружных половых органов, появляются множественные папулы, везикулы, пустулы с венчиком гиперемии. Возможно их возникновение на слизистой оболочке прямой кишки, полости рта, миндалинах, пальцах кистей. Через несколько дней элементы эрозируются, сливаются, образуя герпетиформную язвочку без инфильтрации, которая заживает в течение недели без образования рубца. Процесс безболезненный |
| Донованоз | Язва на половых органах | Темнопольная микроскопия тканевой жидкости из язвы или один из трепонемных тестов | На головке полового члена, коже крайней плоти, малых половых губах, в промежности и области ануса и значительно реже — в других местах появляется островоспалительная плотноватая плоская папула или папуловезикула диаметром до 3–4 см. Вскоре в результате размягчения первичного элемента формируется язва. Обычно язвы мягкие на ощупь, почти безболезненные, сочного ярко-розового цвета. Дно язвы имеет зернистую поверхность, края приподнятые и неровные. На поверхности дефекта скудное, серозно-гнойное отделяемое, иногда с примесью крови и с характерным зловонным запахом экссудата |
Таблица 2. Дифференциальная диагностика пятнистых высыпаниях вторичного сифилиса:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Краснуха | Высыпания бледно-розового цвета, размером до 2-3 мм, имеют округлую или овальную форму, не склонны к слиянию, часто несколько выстоят над уровнем кожи, существуют 2-3 дня и бесследно исчезают; одновременно аналогичные высыпания бывают на слизистой оболочке зева | Один из трепонемных тестов | Высокая температура тела и нарушении общего состояния. Сыпь появляется сначала на лице, затем на шее и распространяется на туловище, иногда беспокоит зуд. При сифилисе субъективных ощушений нет |
| Корь | Сначала пятна появляются на лице, шее, туловище, конечностях, в том числе на тыле кистей и стоп; при разрешении пятен появляется шелушение. На слизистой оболочке щек, иногда на губах, деснах возникают точечные белесоватые пятна Филатова-Коплика | Один из трепонемных тестов | Высокая температура тела, общее состояние страдает. Сыпь обильная, крупная, сливающаяся |
| Брюшной (сыпной) тиф | Розеолы при тифах не столь обильны, нередко бывают петехиальными | Один из трепонемных тестов | Высыпания при брюшном и сыпном тифах всегда сопровождаются тяжелыми общими явлениями; отсутствуют первичный склероз, склераденит, полиаденит |
| Токсикодермия | Острое начало и течение, яркая окраска элементов сыпи, быстрое присоединение шелушения | Один из трепонемных тестов | Пятна склоны к периферическому росту и слиянию, часто сопровождаются жжением и зудом |
| Розовый лишай Жибера | Пятна розовато-красного цвета, множественны, покрытые желтоватой чешейкой, расположенные на туловище | Один из трепонемных тестов | Материнская бляшка - овальное, розово-красное пятно размером около 1,5-3,0 см и покрыта тонкой пластинчатой желтоватой чешуйкой, сморщенной подобно мятой папирусной бумаге. Спустя 1-2 недели появляются множество аналогичных пятен, но меньшей величины |
| Отрубевидный лишай | Пятна цвета кофе с молоком, располагающие чаще на верхней части туловища, шелушащиеся | Один из трепонемных тестов | Не воспалительные пятна, склонные к слиянию. При смазывании пятен йодной настойкой, окрашиваются в более темный цвет, чем окружающая кожа |
| Педикулез | Розеолы серовато-фиолетового цвета, располагающие на коже волосистой части головы | Один из трепонемных тестов | Пятна от укусов плошиц отличаются от сифилитической розеолы серовато-фиолетовым цветом, в центре некоторых пятен есть еле заметная геморрагическая точка; эти пятна не исчезают при надавливании |
Таблица 3. Дифференциальная диагностика папулезных высыпаний при вторичном сифилисе:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Красный плоский лишай | Папулы плоские, блестящие, полигональные округлой формы, с четкими границами, плотная на ощупь, поверхность гладкая | Один из трепонемных тестов | Папулы плоские, блестящие, полигональные, с пупкообразным вдавлением в центре папулы ливидного цвета. Из-за неравномерного гранулеза на поверхности папул определяется серовато-белая сеточка (сетка Уикхема). Обычно процесс сопровождается сильным зудом |
| Парапсориаз | Папулы инфильтративные, множественные и чрезвычайно, редко появляются на слизистой оболочке рта | Один из трепонемных тестов | При каплевидном парапсориазе имеется триада симптомов. При поскабливании высыпаний выявляются скрытое шелушение, симптом «облатки», т.е. шелушение имеет вид коллоидной пленки и геморрагии вокруг папулы |
| Псориаз | Большое количество серебристо-белых пластинчатых чешуек на поверхности папул, также расположенные на туловище | Один из трепонемных тестов | Папулы склонны слиянию, с образованием бляшек, свойствен розовый цвет. Псориатическая триада + |
| Остроконечные кондиломы | Папулы крупные, возвышаются над уровнем кожи, сливаются, образуют бляшки, поверхность бугристая, неровная | Один из трепонемных тестов | Папулы, напоминающие цветную капусту, с тонкой ножкой, цвет нормальной кожи или розовато-красный |
| Геморроидальные узлы | Широкие кондиломы расположены на коже и геморроидальные узлы, частично покрыта слизистой оболочкой прямой кишки, а также возможность возникновения сифилитических высыпаний на геморроидальных узлах | Один из трепонемных тестов | Геморроидальный узел имеет мягкую консистенцию, нередко кровоточит, болезненный |
| Лихеноидный туберкулез | Папулы имеют мягкую консистенцию, желтовато-красный цвет, склонность к группировке, на поверхности образуются чешуйки | Один из трепонемных тестов; туберкулиновые пробы | Туберкулезные процесс начинается преимущественно в детском возрасте, туберкулиновые реакции положительные, нет других признаков сифилиса и серологические реакции отрицательные |
Таблица 4. Дифференциальная диагностика пустулезных высыпаний вторичного сифилиса (включая угревидный (акнеподобный), оспенновидный, импетигинозный, эктиматозный, рупиоидный):
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Вульгарные угри | Фолликулярные папулы, на которых расположена конусообразная пустула диаметром 0,2-0,3 см; гнойный экссудат быстро ссыхается в корочку | Один из трепонемных тестов | Характерно острое воспаление, болезненность, выраженная себорея и наличие комедонов. Хроническое течение с частыми рецидивами, возраст больных |
| Вульгарное импетиго | Образуются фликтены без уплотнения в основании, золотистыми или грязно-серыми корками, при снятии которых обнажается гладкая влажная ярко-красная эрозивная поверхность | Один из трепонемных тестов | Острое начало, быстрое распространение, По периферии наблюдаются «отсевы» со слиянием высыпаний в большие очаги неправильных очертаний |
| Вульгарная эктима | Пустула без инфильтрации в основании | Один из трепонемных тестов | Первоначально появляется стрептококковая пустула с остро-воспалительной реакцией кожи вокруг и без инфильтрации в основании |
Таблица 5. Дифференциальная диагностика сифилитической лейкодермы и сифилитической алопеции при вторичном сифилисе:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Витилиго | Отсутствие пигмента в очагах поражения | Один из один из трепонемных тестов | При витилиго отмечается полное отсутствие пигмента в очагах поражения, более крупные размеры очагов депигментации, имеющих склонность к периферическому росту и слиянию |
| Вторичная лейкодерма (обусловленная отрубевидным лишаем) | Депигметные пятна располагаются на туловище | Один из трепонемных тестов | При вторичной лейкодерме, возникающей на месте отрубевидного лишая депигментированные пятна имеют различную форму и величину, склонны к слиянию с образованием очагов, имеющих фестончатые очертания. Вблизи участков депигментации легко выявляются путем смазывания их йодной настойкой слегка шелушащиеся цвета кофе с молоком элементы |
| Гнездная алопеция | Очаги облысения, резко ограниченные, с блестящей гладкой поверхностью и полным отсутствием волос | Один из трепонемных тестов | Дифференциация часто бывает очень трудной. Однако при гнездной алопеции возникают значительно более крупные, чем при сифилисе, единичные очаги облысения, резко ограниченные, с блестящей гладкой поверхностью и полным отсутствием волос, а также зоной расшатанных волос по периферии |
Таблица 6. Дифференциальная диагностика поражений слизистых оболочек рта и гортани при вторичном сифилисе:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Катаральная ангина | Отечность миндалин, эритема ярко-красная | Один из трепонемных тестов | При катаральной ангине отмечаются боли, повышение температуры тела, отечность миндалин, эритема ярко-красная |
| Лекарственные высыпания (токсикодермия) | Поражение захватывают не только душки и миндалины, но и щеки, язык и др. при этом обычно на гиперемированной отечной слизистой оболочке рта возникают пузыри, быстро превращающиеся в эрозии | Один из трепонемных тестов | Лекарственные высыпания на слизистой оболочке сопровождаются жжением. После прекращения приема вызвавшего их лекарственного средства эти высыпания быстро исчезают |
| Язвенно-некротическая ангина Плаута-Венсана | Процесс односторонний. Болезненные язвы покрыты некротическими массами, имеющими грязно-серый цвет, пораженная миндалина увеличена, отмечаются регионарный лимфаденит и лихорадка | Один из трепонемных тестов | В отделяемом легко обнаруживаются возбудители заболевания |
| Кандидоз слизистой оболочки рта | После удаления с очагов поражения серовато-белого налета обнажается красные бархатистые эрозии | Один из трепонемных тестов; бактериологические и бактериоскопические исследования | При микроскопии и посеве обнаруживается большое количество дрожжевых клеток |
| Десквамативный глоссит | Ярко-красный цвет участков десквамации, белая кайма по их периферии, фестончатые очертания, отсутствие уплотнения в основании | Один из трепонемных тестов | Частая миграция высыпаний, хроническое течение заболевания |
| Афты | яркая кайма гиперемии вокруг участка некроза, отсутствие инфильтрации, некоторая отечность окружающих тканей | Один из трепонемных тестов | Острое начало, резкая болезненность, кратковременное существование, частые рецидивы |
| Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ), буллезный пемфигоид, истинная пузырчатка, герпес | Наличие пузырей, эрозий, пузырьков с гиперемией | Один из трепонемных тестов | При этих процессах в основании эрозии отсутствует инфильтрация, высыпания часто сопровождаются тяжелыми субъективными ощущениями. Гиперемия вокруг эрозий (МЭЭ, герпес) имеет ярко-красный цвет и расплывчатые очертания. Эрозии при герпесе имеют полициклические очертания. При МЭЭ, буллезном пемфигоиде и пузырчатке по краю эрозий часто можно видеть обрывки эпителия – остатки покрышки пузыря. При пузырчатке - положительный симптом Никольского и акантолитические клетки в мазках отпечатках с поверхности эрозий, а при МЭЭ и буллезном пемфигоиде можно видеть пузыри, предшествующие эрозиям |
| Лейкоплакия, папулы красного плоского лишая, очаги красной волчанки | Папулы, эрозии на слизистых и на кожных покровах | Один из трепонемных тестов | При указанных патологических состояниях налет при поскабливании снимается с трудом. Очаги лейкоплакии крупнее, не всегда округлой формы, не инфильтрированы, их поверхность сухая, нет воспалительного венчика по краю очага. Они сохраняются дольше, обычно не располагаются на мягком небе и миндалинах. Папулы при красном плоском лишае имеют серовато-белый цвет, сливаются между собой, образуя сетчатое поражение, которое не свойственно сифилису. При красной волчанке ороговение представляет собой тесно прилегающие друг к другу полоски и точки (частокол), оно формируется на фоне яркой эритемы и сопровождается атрофией, чего не бывает при сифилисе. Кроме того, красная волчанка никогда не поражает изолированно слизистую оболочку, всегда имеются типичные очаги красной волчанки на коже или красной кайме губ |
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Бензатин бензилпенициллин (Benzathine benzylpenicillin) |
| Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) |
| Бензилпенициллин прокаина (Benzylpenicillin procaine) |
| Доксициклин (Doxycycline) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Эритромицин (Erythromycin) |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение: нет
Медикаментозное лечение – пенциллины, цефтриаксон, доксициклин [2-5,7-13]
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Основные препараты | |||
| Антимикробное средство | Бензатин бензилпенициллин G*^ | Взрослые (в т.ч. беременные): 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в одно введение или 1,2 млн ЕД в 2 введения в каждую ягодицу 1 раз в неделю, 1 доза при первичном сифилисе, 3 дозы при вторичном и скрытом сифилисе в 1 и 8 день; Дети: 50 тыс. ЕД/кг/сутки в 1-2 введения в/м однократно в возрасте старше 2х лет | Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств-2а) |
| или | |||
| Антимикробное средство | Бензатин бензилпенициллин (Бициллин 1) | Взрослые (в т.ч. беременные): 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дней 3 дозы при первичном сифилисе, 6 доз при вторичном и скрытом сифилисе | Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-2а) |
| или | |||
| Антимикробное средство | Прокаин-бензилпенициллин G** | Взрослые (в т.ч. беременные): 1,2 млн ЕД в/м ежедневно, 10-14 дней | Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств-2а) |
| *может применяться после регистрации на территории РК, можно разводить 1% лидокаином без эпинефрина для уменьшения дискомфорта связанного с инъекцией, после проведения инъекции следует наблюдать за пациентом в течение 30 минут. ^ если вторая доза будет выполнена больше чем 14 дней, то курс лечения начинается заново ** может применяться после регистрации на территории РК | |||
| Альтернативные препараты | |||
| Антимикробное средство | Цефтриаксон | Взрослые (в т.ч. беременные): 1,0 г/сутки в одно введение, в/в или в/м 10 дней; Дети: 20-75 мг/кг/сутки в 1-2 введения в/в или в/м 10-14 дней | Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств-2а) |
| Антимикробное средство | Доксициклин^ | Взрослые: 100 мг 2 раза в день в течение 20-28 дней | Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств-2а) |
| Антимикробное средство | Азитромицин° | Взрослые (в т.ч. беременные): 2 г 1 раз при первичном сифилисе | Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств-2а) |
| Антимикробное средство | Эритромицин° | Взрослые (в т.ч. беременные): 500мг 4 раза в сутки, в течение 20-28 дней | Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств-2а) |
| ^Доксициклин не следует применять у беременных °Азитромицин и Эритромицин не проникают через плацентарный барьер, дети, рожденные от матерей, которые получили эти препараты во время беременности, должны получить специфическое лечение | |||
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
Отсутствие жалоб
Регресс высыпаний
Негативация нетрепонемных тестов
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы);
Карта наблюдения пациента:
история болезни форма 003/у (приказ №907 от 23 ноября 2010г. МЗ РК)
Маршрутизация пациента (схема):
Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.);
Режим 2
Стол 15
Медикаментозное лечение [2-5,7-13]
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Основные препараты | Основные препараты | Основные препараты | |
| Антимикробное средство | Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая | Взрослые (в т.ч. беременные): 1 млн ЕД в сутки в/м в 6 введенийю При первичном и вторичном свежем сифилисе - 10 дней; при вторичном рецидивном и скрытом сифилисе - 20 дней | Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств-2а) |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение: нет.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
- Отсутствие жалоб
- Регресс высыпаний
- Негативация нетрепонемных тестов – (РМП/РПР/VDRL) – или снижение титра антител в 4 и более раза (на 2 разведения сыворотки) в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса.
- Критерии неэффективности лечения сифилиса:
сохранение или рецидив клинических проявлений (клинический рецидив).
устойчивое повышение в 4 раза и более по сравнению с исходными значениями титра неспецифических серологических реакций
повторная позитивация НТТ после периода временной негативации при отсутствии данных за реинфекцию (серологический рецидив)
стойкое сохранение положительных НТТ без тенденции к снижению титров антител в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса (серологическая резистентность).
Если в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса постепенно снижается позитивность НТТ и/или титр антител (не менее чем в 4 раза), но полной негативации НТТ не наблюдается, констатируют замедленную негативацию НТТ. Клинико-серологическое наблюдение за такими пациентами продлевают до 2 лет, после чего решают вопрос о целесообразности назначения дополнительного лечения.
5. Дополнительное лечение
Дополнительное лечение назначается в следующих случаях:
если через год после полноценного лечения ранних форм сифилиса не произошло 4-кратного снижения титра НТТ;
если через 1,5 года после полноценного лечения ранних форм сифилиса нет тенденции к дальнейшему снижению титров/степени позитивности НТТ;
если через 2 года после полноценного лечения ранних форм сифилиса не произошло полной негативации НТТ.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: установленный диагноз (при невозможности проведения лечения на амбулаторном уровне, осложненное течение ранних форм сифилиса в т.ч. у беременных, указание в анамнезе на непереносимость антибактериальных препаратов, социальные показания, в частности, для лиц без определенного места жительства.
Показания для экстренной госпитализации: нет.