Рак желудка

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от 21 ноября 2022 года

Протокол №174

Рак желудка – это злокачественное новообразование желудка, злокачественная опухоль, формирующаяся из клеток внутреннего слизистого слоя желудочной стенки.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

РАК ЖЕЛУДКА

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 г. (пересмотр 2018 г/2022 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: онкологи (онкохирурги, химиотерапевты, радиологи), общие хирурги, гастроэнтерологи, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи, патологоанатомы, морфологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Таблица 1 – Уровни доказательств в соответствии с международными критериями.

Классификация [5]

Гистологическая классификация опухолей желудка [5]

Злокачественные эпителиальные опухоли желудка:
Аденокарцинома - наиболее частая форма (95%): а. папиллярная;

б.тубулярная;

в. Муцинозная;

г. перстневидно-клеточный рак.

Железисто-плоскоклеточный рак;
Плоскоклеточнй рак;
Недифференцируемый рак;
Мелкоклеточный рак.

Макроскопическая классификация опухолей желудка [5]:
Полиповидный рак;
Изъязвленный рак с четкими границами;
Изъязвленный рак с нечеткими границами;
Диффузно-инфильтративный.

Международная классификация TNM:

Правила для классификации.

Классификация распространяется только на карциному. Должно быть гистологическое подтверждение болезни. Рак, связанный с эзофагогастральным соединением (ЭГС), эпицентром которого является в проксимальные 2 см кардии (типы Siewert I / II) должны быть поставлены как рак пищевода. Опухоли, эпицентр которых находится на расстоянии более 2 см от ЭГС, будут проводиться с использованием TNM и стадии рака желудка, даже если задействован ЭГС.

Анатомические области:
Кардиальный отдел;
Дно;
Тело;
Антральный и пилорический отделы.
Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами для желудка являются лимфатические узлы, расположенные вдоль малой (1, 3, 5) и большой (2, 4а, 4б, 6) кривизны, вдоль левой желудочной (7), общей печеночной (8), селезеночной (10, 11) и чревной (9) артерий, а также гепатодуоденальные узлы (12). Поражение других внутрибрюшинных лимфатических узлов, таких как ретропанкреатические, мезентериальные и парааортальные, классифицируются как отдаленные метастазы.

Клиническая классификация TNM 8-е издание 2017г [5]

Т – Первичная опухоль;

Тх – Первичная опухоль не может быть оценена;

То – Отсутствие данных о первичной опухоли;

Tis – Карцинома in situ, интраэпителиальная опухоль без инвазии в собственную пластинку слизистой оболочки, тяжелая дисплазия;

Т1а – Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную пластинку слизистой оболочки;

T1b – Опухоль прорастает в подслизистую

основу; Т2 – Опухоль прорастает в мышечную оболочку;

Т3 – Опухоль прорастает в подсерозную основу без инвазии в висцеральную брюшину или соседних структур1;

Т4а – Опухоль прорастает в серозную оболочку (висцеральная брюшина); T4b – Опухоль врастает в соседние структуры2.

Примечание:

1 Опухоль, которая распространяется на желудочно-ободочную или желудочно- печѐночную связку, большой или малый сальник, но не прорастает в висцеральную брюшину, классифицируют как Т3.

2 Соседними структурами для желудка являются селезѐнка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка,

надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.

N – Региональные лимфатические узлы;

NX – Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены;

N0 – Нет метастазов в региональных лимфатических узлах;

N1 –Метастазы в 1 – 2 региональных лимфатических узлах;

N2 – Метастазы в 3—6 региональных лимфатических узлах;

N3 – Метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах.

М – Отдаленные метастазы;

М0 – Нет отдаленных метастазов;

М1 – Есть отдаленные метастазы или наличие опухолевых клеток в асцитической жидкости.

Гастроинтестинальная стромальная опухоль [5]

Классификация TNM:

Т – Первичная опухоль;

ТХ – Первичная опухоль не может быть оценена;

ТО – Отсутствие данных о первичной опухоли;

Т1 – Опухоль не более 2 см;

Т2 – Опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении;

Т3 – Опухоль более 5 см, но не более 10 см в

наибольшем измерении;

Т4 – Опухоль более 10 см в наибольшем измерении;

N – Региональные лимфатические узлы;

NX - Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены;

N0 - Метастазы региональных лимфатических узлов отсутствуют;

N1 - Метастазы в 1-2 региональных лимфатических узлах;

N2 - Метастазы в 3-6 региональных лимфатических узлах;

N3 - Метастазы в 7 или более региональных лимфатических узлах;

N3a - Метастазы в 7-15 региональных лимфатических узлах;

N3b – Метастазы в 16 или более региональных лимфатических узлах;

При GIST региональные лимфатические узлы вовлекаются редко, поэтому те случаи, когда статус лимфатических узлов не может быть оценен клинически или морфологически, рассматривают как N0 вместо NX или pNX.

М – Отдаленные метастазы;

М0 – Нет отдаленных метастазов;

М1 – Есть отдаленные метастазы.

Патогистологическая классификация pTNM:

Требования к определению категорий pT, pN, pM соответствуют требованиям к определению категорий T, N, M.

Примечание: pN0 гистологическое исследование включает обычно 15 и более регионарных лимфатических узлов.

G – гистопатологическая дифференцировка;

GX – степень дифференцировки не может быть установлена;

G1 – высокая степень дифференцировки;

G2 – средняя степень дифференцировки; G3 - низкая степень дифференцировки;

G4 - недифференцируемый рак.

Прогностические факторы

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [16, 17]

Немедикаментозное лечение [16]:

Соблюдение диеты №1 для пациентов с раком желудка - пожизненное.

Ношение бандажа, ограничение физической нагрузки – в течении 6-и месяцев;

Медикаментозное лечение [17]:

Химиотерапия – это медикаментозное лечение злокачественных раковых опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток с помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака химиотерапией происходит систематически по определенной схеме, которая подбирается индивидуально. Как правило, схемы химиотерапии опухолей состоят из нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с паузами между приемами, для восстановления поврежденных тканей организма.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения): нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения):

Хирургическое лечение: нет.

Дальнейшее ведение: нет.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: нет.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [5, 9, 16,17]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Цели лечения:

полное или частичное удаление органа со злокачественным новообразованием; достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса

Выбор методов лечения рака желудка зависит от многих факторов, в том числе размеров самой опухоли, вовлечения в процесс других органов, тканей, лимфатических узлов. Важным моментом является наличие у пациента сопутствующих заболеваний (тяжелые болезни сердца, легких, почек).

Специалисты учитывают все эти факторы. Для пациента разрабатывают индивидуальный план, который может состоять из хирургического лечения и/или химиотерапии.

Лечение в зависимости от стадии; Стадии 0, I А, I В, IIА, IIВ:

Дистальная субтотальная гастрэктомия.

Проксимальная субтотальная гастрэктомия.

Лапароскопическая дистальная гастрэктомия (при наличия соответствующего оборудования)

Гастрэктомия (тотальная).

Эндоскопическая мукозэктомия (Tis или T1а) при условии овладения техники проведения операций).

Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D2. Стадии заболевания Т3, N1-2 предполагают курсы адъювантной полихимиотерапии.

Стадии IIIА, IIIВ, IIIС

Гастрэктомия.

Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D2. Установление до операции местнораспространенной формы (Т3- Т4), наличие метастазов в регионарных (N1-N2), а также низкодифференцированные гистологические формы опухолевого процесса предполагает проведение курсов (2- 3) неоадъювантной лекарственной терапии при условии согласия пациентов на проведение лекарственной терапии в предоперационном режиме, а также отсутствием противопоказаний к ней (опухолевые стенозы, кровотечения и др.).

Адъювантные курсы полихимиотерапии с учетом ответа опухоли на проводимую предоперационную лекарственную терапию.

Стадия IV

Оперативное лечение с паллиативной целью, например, при опухолевой обструкции, перфорации или сильного кровотечения. Может быть выполнена циторедуктивная гастрэктомия, гастро-энтероанастомоз. Лимфодиссекция не выполняется. Могут рассматриваться варианты гастростомии и/или еюностомии, а также стентирование при желудочной обструкции.

Адъювантные курсы полихимиотерапии;

Самостоятельные курсы паллиативной полихимиотерапии.

Рецидив

Хирургические вмешательства (индивидуализированно):

различные по объему радикальные и паллиативные оперативные вмешательства;

эндоскопическое разрушение опухоли;

установка стентов.

Паллиативная химиотерапия (индивидуализированно).

Критерии эффективности лечения

Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:

Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.

Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.

Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.

Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

Немедикаментозное лечение [5, 9, 16, 17]:

Режим:

Двигательные режимы, используемые в больницах и госпиталях, делятся на: I - строгий постельный, II - постельный, III - палатный (полупостельный) и IV - свободный (общий).

При проведении неоадъювантной или адъювантной химиотерапии - режим III (палатный). В раннем послеоперационном периоде - режим I (строгий постельный), с дальнейшим его расширением до II, III по мере улучшения состояния и заживления швов.

Диета: для пациентов в послеоперационном периоде – голод, с переходом на стол №1, 1а. Для пациентов получающих химиотерапию стол - №1, 1а.

Соблюдение диеты в послеоперационном периоде, для больных раком желудка - пожизненное.

Медикаментозное лечение [5, 9, 16, 17]:

Химиотерапия – это медикаментозное лечение злокачественных раковых опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток с помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака химиотерапией происходит систематически по определенной схеме, которая подбирается индивидуально. Как правило, схемы химиотерапии опухолей состоят из нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с паузами между приемами, для восстановления поврежденных тканей организма.

Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а также для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.

В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.

Показания к химиотерапии:
гистологически верифицированные ЗНО желудка;
при лечении нерезектабельных опухолей;
отдаленные метастазы или отдаленных лимфатических узлах;
рецидив опухоли;
удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита;
сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
отказ пациента от операции;
улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).

Противопоказания к химиотерапии:

Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:
гипертермия >38 градусов;
заболевание в стадии декомпенсации (сердечно – сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
наличие острых инфекционных заболеваний;
психические заболевания;
неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
распад опухоли (угроза кровотечения);
тяжелое состояние пациента по шкале Карновского (таблица см. приложение 1) 50% и меньше.

Относительные противопоказания:
беременность;
интоксикация организма;
активный туберкулез легких;
стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
кахексия.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

Предпочтительные режимы (УД-А):
Фторурацил и оксалиплатин: Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день;

Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг/м2 в/в в 1 день;

Фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно в 1й день;

Фторурацил 1200 мг/м2 в непрерывной в/в инфузии в течение 24 часов ежедневно в дни 1 и 2 дни - цикл каждые 14 дней.

Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день;

Кальция фолинат (или натрия фолинат) 200 мг/м2 в/в в 1-й день

Фторурацил 2600 мг/м2 в/в в непрерывной инфузии в течение 24 часов в 1 день - цикл каждые 14 дней;

Капецитабин 1000 мг/м2 внутрь в 1-14 дни; Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в 1-й день; Цикл каждые 3 недели.

FLOT (в качестве периоперативного режима)

Фторурацил 2600 мг/м2 в/в в непрерывной инфузии в течение 24 часов в 1 день; Кальция фолинат (или натрия фолинат) 200 мг/м2 в/в в 1 день;

Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день; Доцетаксел 50 мг/м2 в/в в 1-й день;

Цикл каждые 14 дней, 4 цикла предоперационно и 4 цикла после операции в общей сложности 8 циклов.

Другие рекомендуемые режимы (УД-В):

1. Фторурацил и цисплатин

Фторурацил 2000 мг/м2 в/в в непрерывной инфузии в течение 48 часов в 1-2 дни; Цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1-й день;

Цикл каждые 14 дней, 4-6 циклов до операции и 4-6 циклов после операции - всего 12 курсов.

В режимах, включающих фторурацил, возможно применение как кальция фолината, так и динатрия фолината и динатрия левофолината по причине их абсолютной биоэквивалентности. При применении динатрия левофолината доза фолината уменьшается в два раза.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Предпочтительные режимы (УД - А)

Паклитаксел и карбоплатин Паклитаксел 50 мг/м2 в/в в 1 день; Карбоплатин AUC 2 в/в в 1-й день; Еженедельно в течение 5 недель.
Фторурацил и оксалиплатин Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день;

Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг/м2 в 1 день; Фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно в 1-й день;

Фторурацил 800 мг/м2 в виде непрерывной в/в инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;

Цикл каждые 14 дней - 3 цикла совместно лучевой терапией и 3 цикла после.

Капецитабин и оксалиплатин

Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1, 15 и 29 дни;

Капецитабин 625 мг/м2 внутрь, в 1-5 дни в течение 5 недель.

Другие рекомендуемые режимы (УД - В):
Фторурацил и цисплатин

Цисплатин 75-100 мг/м2 в/в в 1 и 29 дни;

Фторурацил 750-1000 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов, ежедневно в дни 1-4 и 29-32;

Цикл 35 дней.

Цисплатин 15 мг/м2 в/в ежедневно в 1-5 дни;

Фторурацил 800 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1-5 дни;

Интервалом каждые 21 день - 2 курса.

Капецитабин и цисплатин Цисплатин 30 мг/м2 в/в в 1 день;

Капецитабин 800 мг/м2 внутрь в 1-5 дни в течение 5 недель;

Паклитаксел и Фторурацил

Паклитаксел 45-50 мг/м2 в/в в 1 день;

Фторурацил 300 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии ежедневно в 1-5 дни; Еженедельно в течение 5 недель.

Паклитаксел 45-50 мг/м2 в/в в 1-й день;

Капецитабин 625-825 мг/м2 внутрь, в 1-5 дни в течение 5 недель.

ПОСТОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

1.Фторурацил (болюс) и Кальция фолинат (или натрия фолинат) (УД - А)

Циклы 1, 3 и 4 (до и после облучения)

Кальция фолинат (или натрия фолинат) 20 мг / м2 в/в струйно на 1-5 дни; Фторурацил 425 мг/м2 в/в струйно ежедневно в 1-5 дни;

Цикл каждые 28 дней.

Цикл 2 (с облучением)

Кальция фолинат (или натрия фолинат) 20 мг/м2 в/в струйно на 1-4 дни и 31-33 дни; Фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно ежедневно на 1-4 и 31-33 дни;

Цикл каждые 35 дней.

цикл до и 2 цикла после химиолучевой теарпии:

Капецитабин 750-1000 мг/м2 внутрь, в 1-14 дни. Цикл каждые 28 дней.

цикла до и 4 цикла после химиолучевой терапии:

Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг/м2 в/в в 1-й день; Фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно в 1-й день;

Фторурацил 2400 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 46 часов в день в первый день;

Цикл каждые 14 дней.

Совместно с лучевой терапией:

Фторурацил 200-250 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1-5 или 1-7 дни;

Еженедельно в течение 5 недель.

Совместно с лучевой терапией:

Капецитабин 625-825 мг/м2 внутрь в 1-5 или 1-7 дни в течение 5 недель.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

(для пациентов, подвергшихся первичной диссекции лимфатических узлов D2).

Капецитабин и оксалиплатин

Капецитабин 1000 мг/м2 внутрь в 1-14 дни; Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в 1-й день; Цикл каждые 21 день - 8 курсов.

СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ИЛИ МЕСТНО- РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА (ПРОВЕДЕНИЕ ЛОКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕ ПОКАЗАНО)

Первая линия терапии (УД - А):
Трастузумаб (с химиотерапией)

Трастузумаб 8 мг/кг в/в нагрузочная доза на 1-й день, затем 6 мг/кг в/в, каждые 21 день (для HER позитивного рака) или Трастузумаб 6 мг/кг в/в нагрузочная доза в 1 день, затем 4 мг/кг в/в каждые 14 дней (для HER позитивного рака). Данные режимы рекомендовано проводить в комбинации с фторпиримидинами (фторурацил или капецитабин) и препаратами платины (оксалиплатин либо цисплатин).

Ниволумаб* (PD-L1 CPS≥5), при HER-2 негативном варианте, в комбинации с фторпиримидинами (фторурацил или капецитабин) и оксалиплатином.

не зарегистрирован на территории Республики Казахстан

Предпочтительные режимы (УД-А):
Фторурацил и цисплатин

Цисплатин 75-100 мг/м2 в/в в 1 день;

Фторурацил 750-1000 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно 1-4 в дни.

Цикл каждые 28 дней.

Цисплатин 50 мг/м2 в/в ежедневно в 1 день;

Кальция фолинат (или натрия фолинат) 200 мг/м2 в/в в 1 день;

Фторурацил 2000 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов в 1 день; Цикл каждые 14 дней.

Цисплатин 80 мг/м2 в/в ежедневно в 1 день; Капецитабин 1000 мг/м2 внутрь в 1-14 дни; Цикл каждые 21 день.

Фторурацил и оксалиплатин

Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день;

Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг/м2 в/в в 1 день; Фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно в 1 день;

Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;

Цикл каждые 14 дней.

Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день;

Кальция фолинат (или натрия фолинат) 200 мг/м2 в/в в 1 день.

Фторурацил 2600 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов в 1 день; Цикл каждые 14 дней.

Капецитабин 1000 мг/м2 внутрь, в 1-14 дни; Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в 1-й день;

Цикл каждые 21 день.

В режимах, включающих фторурацил, возможно применение как кальция фолината, так и динатрия фолината и динатрия левофолината по причине их абсолютной биоэквивалентности. При применении динатрия левофолината доза фолината уменьшается в два раза.

Другие рекомендуемые режимы (УД-В):
Паклитаксел с цисплатином или карбоплатином Паклитаксел 135-200 мг/м2 в/в в 1 день;

Цисплатин 75 мг/м2 в/в в 2 день; Цикл каждые 21 день.

Паклитаксел 90 мг/м2 в/в в 1 день; Цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждые 14 дней.

Паклитаксел 200 мг/м2 в/в в 1 день; Карбоплатин AUC 5 в/в в 1 день; Цикл каждые 21 день.

Доцетаксел и цисплатин Доцетаксел 70-85 мг/м2 в/в в 1 день; Цисплатин 70-75 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждые 21 день.
Фторпиримидины:

Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг/м2 в/в в 1-й день; Фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно в 1-й день;

Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;

Цикл каждые 14 дней.

Фторурацил 800 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1-5 дни;

Цикл каждые 28 дней.

Капецитабин 1000-1250 мг/м2 внутрь, на 1-14 дни; Цикл каждые 21 день.

Таксаны:

Доцетаксел 75-100 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждые 21 день.

Паклитаксел 135-250 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждые 21 день.

Паклитаксел 80 мг/м2 в/в в 1 день, еженедельно; Цикл каждые 28 дней.

Фтороурацил и иринотекан

Иринотекан 180 мг/м2 в/в в 1 день;

Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг/м2 в/в в 1-й день;

Фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно в 1-й день;

Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;

Цикл каждые 14 дней.

Модифицированный DCF Доцетаксел 40 мг/м2 в/в в 1-й день;

Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг/м2 в/в в 1-й день; Фторурацил 400 мг/м2 в/в в 1-й день;

Фторурацил 1000 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;

Цисплатин 40 мг/м2 в/в в 3 день; Цикл каждые 14 дней.

Доцетаксел 50 мг/м2 в/в в 1-й день; Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1-й день;

Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;

Цикл каждые 14 дней.

Доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1 день;

Карбоплатин AUC 6 в/в во 2-й день;

Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1-3 дни;

Цикл каждые 21 день.

ECF

Эпирубицин 50 мг/м2 в/в в 1 день; Цисплатин 60 мг/м2 в/в в 1 день;

Фторурацил 200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1-21 дни

Цикл каждые 21 день.

Модифицированная ECF Эпирубицин 50 мг/м2 в/в в 1 день; Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в 1 день;

Фторурацил 200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1-21 дни;

Цикл каждые 21 день.

Эпирубицин 50 мг/м2 в/в в 1 день; Цисплатин 60 мг/м2 в/в в 1 день;

Капецитабин 625 мг/м2 внутрь, в 1-21 дни; Цикл каждые 21 день.

Эпирубицин 50 мг/м2 в/в в 1 день; Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в 1 день;

Капецитабин 625 мг/м2 внутрь в 1-21 дни; Цикл каждые 21 день.

ВТОРАЯ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ ЛИНИИ ТЕРАПИИ

Предпочтительные режимы (УД - А):
Рамуцирумаб и паклитаксел (категория 1)

Рамуцирумаб 8 мг/кг в/в в 1 и 15 дни; Паклитаксел 80 мг/м2 в 1, 8 и 15 дни; Цикл каждые 28 дней.

Таксаны:

Доцетаксел 75-100 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждые 21 день.

Паклитаксел 135-250 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждые 21 день.

Паклитаксел 80 мг/м2 в/в в 1 день, еженедельно; Цикл каждые 28 дней.

Паклитаксел 80 мг/м2 в/в в 1, 8 и 15 дни; Цикл каждые 28 дней.

Иринотекан

Иринотекан 250-350 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждый 21 день.

Иринотекан 150-180 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждые 14 дней.

Иринотекан 125 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни; Цикл каждый 21 день.

Фторурацил и иринотекан

Иринотекан 180 мг/м2 в/в в 1 день;

Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг / м2 в/в в 1-й день; Фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно в 1-й день;

Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;

Цикл каждые 14 дней.

Трифлуридина / типирацила в дозе 35 мг / м2 2 раза в день в 1–5 й и 8–12 й дни (третья и последующие линии лечения (категория 1)

Цикл каждые 28 дней

Пембролизумаб (при второй линии ** полезен в определенных состояниях: высокой мутационной нагрузке TMB high (≥10 мутаций на мега-базу) или высоком уровне MSI-H.

**- показание не зарегистрировано в РК).

Пембролизумаб

(для третьей**или последующих линий с PD-L1-положительной экспрессией по СPS≥1. **- показание не зарегистрировано в РК)

Пембролизумаб 200 мг в/в в 1 день; Цикл каждые 21 день.

Другие рекомендуемые режимы:
Рамуцирумаб (категория 1)

Рамуцирумаб 8 мг / кг в/в в 1 день; Цикл каждые 14 дней.

Иринотекан и цисплатин Иринотекан 65 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни; Цисплатин 25-30 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни; Цикл каждые 21 день.
Рамуцирумаб 8 мг/кг в/в, FOLFIRI (Иринотекан 150–180 мг/м² в/в, Кальция фолинат 400 мг/м² в/ в, 5‑фторурацил 400 мг/м² в/в струйно + 2400 мг/м²

в в 46–48 часов) в 1 и 15 день 28 дневного цикла

Рамуцирумаб и иринотекан (в случае если пациент уже ранее получал препараты таксанового ряда)

Рамуцирумаб 8 мг/кг в/в в 1 и 15 дни.

Иринотекан 150 мг/м2 в/в 1 и 15 дни.

Цикл каждые 28 дней.

Доцетаксел и иринотекан Доцетаксел 35 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни; Иринотекан 50 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни; Цикл каждые 21 день.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности применения):

Функционирующие НЭО G1-G3: аналоги соматостатина (симптомная терапия).

Октреотид 0,1 мг п/к 3 раза в сутки в течение короткого периода времени (примерно 2 недели) с целью оценки его эффективности и общей переносимости, затем Октреотид 20 мг внутримышечно 1 раз/28 дней.

Если в течение 3 месяцев обеспечивается адекватный контроль клинических проявлений и биологических маркеров заболевания – октреотид 10 мг внутримышечно 1раз/28 дней.

Если в течение 3 месяцев обеспечивается только частичный контроль клинических проявлений и биологических маркеров заболевания – октреотид 30 мг внутримышечно каждые 4 недели.

Ланреотид рекомендуемая начальная доза составляет 90 мг каждые 28 дней в течение 2 месяцев. В дальнейшем дозу следует подбирать в зависимости от достигнутого уменьшения симптоматики. В случае недостаточного ответа, оцениваемого по клиническим симптомам («приливы» и мягкий стул), доза может быть увеличена до 120 мг каждые 28 дней (4 недели). В случае достаточного ответа, оцениваемого по клиническим симптомам («приливы» и мягкий стул), доза может быть снижена до 60 мг каждые 28 дней (4 недели).

Нефункционирующие НЭО Ki67<2-10%, G1/G2:
аналоги соматостатина,
эверолимус 10мг внутрь ежедневно до прогрессирования,
эверолимус 10мг внутрь ежедневно в комбинации с октреотид 1раз/28 дней, до прогрессирования

Ki67 3-20%, G1/G2:
фторурацил+эверолимус,
темозоломид+капецитабин,
аналоги соматостатина

Ki67>20%, G3:
карбоплатин/цисплаин+этопозид,
темозоломид+бевацизумаб,
темозоломид+капецитабин+бевацизумаб,
аналоги соматостатина

Схемы химиотерапии, химиотаргетной, иммунотерапии:
Цисплатин - 80 мг/м² в/в капельно в 1-й день. Этопозид - 120мг/м² в/в капельно в 1-3-й день. Повторение цикла каждые 4 недели;
Карбоплатин – AUC 4-5. Этопозид100мг/м² в/в 1-3-й день. Повторение цикла каждые 4 недели;
Дакарбазин – 200 мг/м² в/в в 1-3-й день Эпирубицин – 25 мг/м² в/в в 1-3-й день Фторурацил – 250 мг/ м² в/в в 1-3-й день Повторение цикла каждые 3 недели;
Темозоломид - 150 мг/ м² /сут внутрь 7 дней, перерыв 7 дней Бевацизумаб – 5 мг/кг в/в 1 раз в 2 недели

Продолжительность курса 22 недели;

Темозоломид - 150 мг/ м² /сут внутрь в 1 - 5-й день Капецитабин – 2 г/ м² /сут внутрь в 1 – 14-й день Бевацизумаб – 5 мг/кг в/в 1 раз в 2 недели

Повторение цикла каждые 28 дней;

XELOX: оксалиплатин 130 мг/м2 в 1й день, капецитабин 2000 мг/м2 в сутки (разделить в 2 приема, утором и вечером) в 1-14 й дни;

Особый раздел неэпителиальных опухолей представляют GIST- недавно выделенная самостоятельная нозологическая единица, имеющая индивидуальные гистологические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические признаки. Подавляющее большинство GIST (>90%) являются злокачественными. Подтверждением диагноза стромальных опухолей служит выявление в опухолевых клетках экспрессии рецептора Kit (CD117) иммуногистохимическим методом. В случаях первично операбельных GIST показано радикальное удаление опухоли. Использование иматиниба с адъювантной целью 400 мг/сут внутрь в течение 1 года или до прогрессирования.

При резистентности к иматинибу целесообразно увеличение дозы препарата до 800мг/сут. Получены обнадеживающие результаты использования после прогрессирования на фоне лечения иматинибом во второй линии терапии сунитиниба (в монорежиме или в комбинации с иматинибом).

Сунитиниб применяют в дозе 50мг/сут перорально ежедневно в течение 4 нед, затем следует 2-недельный перерыв с возобновлением терапии.

Хирургическое вмешательство [5, 9, 16,17]:

Виды хирургических вмешательств:
Комбинированная расширенная гастрэктомия с лимфодиссекцией D-2;
Внутриплевральная проксимальная субтотальная гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода при кардиоэзофагеальном раке, из комбинированного левостороннего торакофренолапаротомного доступа (Osawa- Garlok).
Внутриплевральная гастрэктомия с резекция нижней трети пищевода при раке проксимального отдела желудка с распространением на абдоминальный отдел пищевода, из комбинированного левостороннего торакофренолапаротомного доступа (Osawa- Garlok).
Проксимальная субтотальная гастрэктомия;
Дистальная субтотальная гастрэктомия;
Лапароскопическая дистальная субтотальная гастрэктомия (при наличии соответственного оборудования).

Показания к хирургическому лечению:
гистологически верифицированные операбельные ЗНО желудка;
при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.

Противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО желудка:
наличие у пациента признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
при отделенных метастазах (в печень, легкие, головной мозг и т.д.);
при отделенных метастазах в лимфатические узлы шеи;
при наличии опухолевых клеток в асцитической жидкости;
обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого
процесса;
хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной системы;
аллергия на препараты, используемые при общей анестезии.

Дальнейшее ведение:

Динамическое наблюдение:
первый год – 1 раз в 3 мес.;
второй год – 1 раз в 6 мес.;
в последующем, пожизненно - 1 раз в год.

Методы обследования:
фиброгастроскопия;
рентгенконтрастное исследование пищевода, анастомоза;
УЗИ органов брюшной полости;
Рентгенологическое исследование легких;
УЗИ периферических лимфатических узлов;
пальцевое исследование прямой кишки;
осмотр гинеколога (у женщин);
общий анализ крови.

По показаниям:
Фиброколоноскопия;
Ирригоскопия;
КТ органов брюшной полостей и грудной клетки;
Ангиография сосудов брюшной полости;
МРТ органов брюшной полостей и грудной клетки;
Сцинтиграфия костей скелета;
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) + компьютерная томография всего тела.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

«ответ опухоли» - регрессия опухоли после проведенного лечения;

Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.

Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.

Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.

Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения [7] (УД – А).

безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
«качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.