Рак яичников, включая рак фаллопиевой трубы и первичную перитонеальную карциному
Страна
Казахстан
Год
2022
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2022 (Казахстан)
Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 21 ноября 2022 года Протокол №174
Пересмотр
Дата пересмотра: 2017
2015 год (пересмотр 2017г/2022г.).
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2022
1) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Ovarian Cancer Continue Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer Version 1.2022 — February 22, 2022.
2) Pal T., Permuth-Wey J., Betts J.A. et al. BRCA1 and BRCA2 mutations account for a large proportion of ovarian carcinoma cases // Cancer. – 2005. – V. 104. – N 12. – P. 2807– 16.
3) Ebell M.H., Culp M.B., Radke T.J. A Systematic Review of Symptoms for the Diagnosis of Ovarian Cancer // Am J Prev Med. – 2016. – V. 50. – N 3. – P. 384–94.
4) Zhou Q. et al. Clinicopathological and prognostic significance of platelet count in patients with ovarian cancer //Climacteric. – 2018. – Т. 21. – №. 1. – С. 60-68.
5) Nomelini R. S. et al. Parameters of blood count and tumor markers: a retrospective analysis and relation to prognostic factors in ovarian cancer //Eur J Gynaecol Oncol. – 2017. – Т. 38. – С. 364-67.
6) Ma X. et al. Prognostic significance of thrombocytosis, platelet parameters and aggregation rates in epithelial ovarian cancer //Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. – 2014. – Т. 40. – №. 1. – С. 178-183.
7) Qin Y. et al. The value of red cell distribution width in patients with ovarian cancer //Medicine. – 2017. – Т. 96. – №. 17. 54.
8) Slabuszewska-Jozwiak A. et al. The prognostic significance of thrombocytosis in ovarian cancer //Annals of Agricultural and Environmental Medicine. – 2015. – Т. 22. – №. 4.
9) Yang Z. et al. Preoperative neutrophil-to-lymphocyte ratio is a predictor of survival of epithelial ovarian cancer: a systematic review and meta-analysis of observational studies //Oncotarget. – 2017. – Т. 8. – №. 28. – С. 46414.
10) Schneider D. et al. Peritoneal fluid lactate dehydrogenase in ovarian cancer //Gynecologic oncology. – 1997. – Т. 66. – №. 3. – С. 399-404.
11) Gu P. et al. CA 125, PET alone, PET–CT, CT and MRI in diagnosing recurrent ovarian carcinoma: a systematic review and meta-analysis //European journal of radiology. – 2009. – Т. 71. – №. 1. – С. 164-174.
12) Ferraro S. et al. Serum human epididymis protein 4 vs carbohydrate antigen 125 for ovarian cancer diagnosis: a systematic review //Journal of clinical pathology. – 2013. – Т. 66. – №. 4. – С. 273-281.
13) Stiekema A., Boldingh Q.J., Korse C.M. et al. Serum human epididymal protein 4 (HE4) as biomarker for the differentiation between epithelial ovarian cancer and ovarian metastases of gastrointestinal origin // Gynecol Oncol. – 2015. – V. 136. – N 3. – P. 562–6.
14) Cui, Ranliang et al. “Clinical value of ROMA index in diagnosis of ovarian cancer: meta-analysis.” Cancer management and research vol. 11 2545-2551. 28 Mar. 2019, doi:10.2147/CMAR.S199400
15) Dochez, V., Caillon, H., Vaucel, E. et al. Biomarkers and algorithms for diagnosis of ovarian cancer: CA125, HE4, RMI and ROMA, a review. J Ovarian Res 12, 28 (2019) doi:10.1186/s13048-019-0503-7
16) Santotoribio J.D., Garcia-de la Torre A., Cañavate-Solano C. et al. Cancer antigens 19.9 and 125 as tumor markers in patients with mucinous ovarian tumors // Eur J Gynaecol Oncol. – 2016. – V. 37. – N 1. – P. 26–9.
17) Colombo N., Peiretti M., Garbi A. et al. Non-Epithelial Ovarian Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines // Ann Oncol. – 2012. – V. 23 (Suppl 7). – P. vii20–vii26.
18) Ledermann J. A., Raja F. A., Fotopoulou C. et al. Newly Diagnosed and Relapsed Epithelial Ovarian Carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines // Ann Oncol. – 2013. –V. 24 (Suppl 6). – P. vi24–vi32
19) Zhong Q. et al. Effects of BRCA1-and BRCA2-related mutations on ovarian and breast cancer survival: a meta-analysis //Clinical Cancer Research. – 2015. – Т. 21. – №. 1. – С. 211-220.
20) Roze J. F. et al. Positron emission tomography (PET) and magnetic resonance imaging (MRI) for assessing tumour resectability in advanced epithelial ovarian/fallopian tube/primary peritoneal cancer //Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2018. – №. 10.
21) Nam E. J. et al. Diagnosis and staging of primary ovarian cancer: correlation between PET/CT, Doppler US, and CT or MRI //Gynecologic oncology. – 2010. – Т. 116. – №. 3. – С. 389-394.
22) Sankaranarayanan R. Screening for cancer in low- and middle-income countries // Ann Glob Health. – 2014. – V. 80. – N 5. – P. 412–7.
23) Fischerova D. et al. Ultrasound in preoperative assessment of pelvic and abdominal spread in patients with ovarian cancer: a prospective study //Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. – 2017. – Т. 49. – №. 2. – С. 263-274.
24) Yadav B.S., Sharma S.C., Robin T.P. Synchronous primary carcinoma of breast and ovary versus ovarian metastases. // Semin Oncol. – 2015. – V. 42. – N 2. – P. e13–24.
25) Gøtzsche P. C., Jørgensen K. J. Screening for breast cancer with mammography //Cochrane database of systematic reviews. – 2013. – №. 6.
26) Wubulihasimu, M., Maimaitusun, M., Xu, X.-L., Liu, X.-D., & Luo, B.-M. (2018). The added value of contrast-enhanced ultrasound to conventional ultrasound in differentiating benign and malignant solid breast lesions: a systematic review and meta-analysis. Clinical Radiology.doi:10.1016/j.crad.2018.06.004
27) Hu, Q., Wang, X. Y., Zhu, S. Y., Kang, L. K., Xiao, Y. J., & Zheng, H. Y. (2015). Meta-analysis of contrast-enhanced ultrasound for the differentiation of benign and malignant breast lesions. Acta Radiologica, 56(1), 25–33. doi:10.1177/0284185113517115
28) van de Vrie R, Rutten MJ, Asseler J, Leeflang MMG, Kenter GG, Mol BJ, Buist M. Laparoscopy for diagnosing resectability of disease in women with advanced ovarian cancer. 57 Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 3. Art. No.: CD009786. DOI: 10.1002/14651858.CD009786.pub3
29) Stuart, G. C. E., Kitchener, H., Bacon, Þ. M., Friedlander, M., & Ledermann, J. (2011). 2010 Gynecologic Cancer InterGroup ( GCIG ) Consensus Statement on Clinical Trials in Ovarian Cancer Report From the Fourth Ovarian Cancer Consensus Conference, 21(4), 750–755. http://doi.org/10.1097/IGC.0b013e31821b2568
30) Jacobs I, Bast RC Jr. The CA 125 tumour-associated antigen: a review of the literature. Hum Reprod 1989; 4:1-12
31) Rustin GJ, Nelstrop AE, Tuxen MK, Lambert HE. Defining progression of ovarian carcinoma during follow-up according to CA 125: a North Thames Ovary Group Study. Ann Oncol 1996; 7:361-364.
32) Young RC, Walton LA, Ellenberg SS, et al. Adjuvant therapy in stage I and stage II epithelial ovarian cancer. Results of two prospective randomized trials. N Engl J Med 1990; 322:1021- 1027.
33) Hacker, N. F., Berek, J. S., Juillard, G. J. F., Eisenkop, S., Burnison, C. M., & Lagasse, L. D. (1984). Whole abdominal radiation as salvage therapy for advanced stage ovarian cancer. Gynecologic Oncology, 17(2), 256–257. http://doi.org/10.1016/0090-8258(84)90097-0.
34) MS, Barlow JJ, Lele SB. Incidence of subclinical metastasis in stage I and II ovarian carcinoma. Obstet Gynecol 1978; 52:100-104.
35) Young RC, Decker DG, Wharton JT, et al. Staging laparotomy in early ovarian cancer. JAMA 1983; 250:3072-3076.
36) Stuart, G. C. E., Kitchener, H., Bacon, Þ. M., Friedlander, M., & Ledermann, J. (2011). 2010 Gynecologic Cancer InterGroup ( GCIG ) Consensus Statement on Clinical Trials in Ovarian Cancer Report From the Fourth Ovarian Cancer Consensus Conference, 21(4), 750–755. http://doi.org/10.1097/IGC.0b013e31821b2568
37) Zanetta G, Chiari S, Rota S, et al. Conservative surgery for stage I ovarian carcinoma in women of childbearing age. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:1030-1035.
38) Schilder JM, Thompson AM, DePriest PD, et al. Outcome of reproductive age women with stage IA or IC invasive epithelial ovarian cancer treated with fertility-sparing therapy. Gynecol Oncol 2002; 87:1-7.
39) Seidman JD, Kurman RJ. Ovarian serous borderline tumors: a critical review of the literature with emphasis on prognostic indicators. Human Pathology 2000; 31:539-557.
40) 102. Elattar A. et al. Optimal primary surgical treatment for advanced epithelial ovarian cancer //Cochrane database of systematic reviews. – 2011. – №. 8. 2А
41) Huo Y. R. et al. Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) and cytoreductive surgery (CRS) in ovarian cancer: a systematic review and meta-analysis //European Journal of Surgical Oncology (EJSO). – 2015. – Т. 41. – №. 12. – С. 1578-1589.
42) Cardenas-Goicoechea J. et al. Minimally invasive interval cytoreductive surgery in ovarian cancer: systematic review and meta-analysis //Journal of robotic surgery. – 2019. – Т. 13. – №. 1. – С. 23-33.
43) 12. Stuart G., Kitchener H., Bacon M. et al. 2010 Gynecologic Cancer InterGroup (GCIG) Consensus Statement on Clinical Trials in Ovarian Cancer Int J Gynecol Cancer 2011;21: 750Y755. 47
44) Trimbos J.B., Parmar M., Vergote I. et al. International Collaborative Ovarian Neoplasm trial 1 and Adjuvant ChemoTherapy In Ovarian Neoplasm trial: two parallel randomized phase III trials of adjuvant chemotherapy in patients with early-stage ovarian carcinoma. J Natl Cancer Inst. 2003 Jan 15;95(2):105–12.
45) Elattar A. et al. Optimal primary surgical treatment for advanced epithelial ovarian cancer //Cochrane database of systematic reviews. – 2011. – №. 8. 2А
46) Huo Y. R. et al. Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) and cytoreductive surgery (CRS) in ovarian cancer: a systematic review and meta-analysis //European Journal of Surgical Oncology (EJSO). – 2015. – Т. 41. – №. 12. – С. 1578-1589.
47) Cardenas-Goicoechea J. et al. Minimally invasive interval cytoreductive surgery in ovarian cancer: systematic review and meta-analysis //Journal of robotic surgery. – 2019. – Т. 13. – №. 1. – С. 23-33.
48) 5. NCCN guidelines panel. Epithelial Ovarian Cancer (including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer). Version 1.2016 // published online: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#ovarian. – 2016. – P. OV1.
49) Young R.C., Walton L.A., Ellenberg S.S. et al. Adjuvant therapy in stage I and stage II epithelial ovarian cancer // N Engl J Med. – 1990. – V. 322. – P. 1021–7.
50) Young R.C., Brady M.F., Nieberg R.M. et al. Adjuvant treatment for early ovarian cancer: a randomized phase III trial of intraperitoneal 32P or intravenous cyclophosphamide and cisplatin – A Gynecologic Oncology Group study // J Clin Oncol 2003. – V 21. – N 23. P. 4350–5.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
Кукубасов Ерлан Каирлыевич – кандидат медицинских наук, руководитель центра онкогинекологии, АО «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии», онколог, акушер-гинеколог.
Шатковская Оксана Владимировна – кандидат медицинских наук, директор департамента стратегического развития и международного сотрудничества АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», онколог.
Ким Виктор Борисович – доктор медицинских наук, руководитель центра общей радиологии АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», Председатель радиологического Совета АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», онколог, радиолог.
Каримбаева Еркеш Мухтаровна – руководитель отдела клинической фармации ГКП на ПХВ «Многопрофильный медицинский центр акимата города Нур-Султан».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
- Локшин Вячеслав Нотанович – доктор медицинских наук, профессор, академик НАН РК, президент Казахстанской Ассоциации репродуктивной медицины, ректор Международной академии репродуктологии, президент Ассоциации международных фармацевтических производителей.
- Байназарова Алиса Алмасбековна - доктор медицинских наук, профессор, консультант Центральной городской клинической больницы, г. Алматы.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от 21 ноября 2022 года
Протокол №174
Рак яичников, маточной трубы и первичный рак брюшины – группа злокачественных опухолей, исходящая из эпителия соответствующих органов. Клиническое течение и методы лечения первичного рака брюшины и маточных труб аналогичны раку яичников, поэтому нозологии рассматриваются в данных рекомендациях вместе [1].
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
РАК ЯИЧНИКОВ, включая рак фаллопиевой трубы и первичную перитонеальную карциному
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
|---|---|
| Код | Название |
| С.48 | Злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины |
| С.48.0 | Забрюшинного пространства |
| С.48.1 | Уточненных частей брюшины |
| С.48.2 | Брюшины неуточненной части |
| С.56 | Злокачественное новообразование яичника |
| С.57 | Злокачественное новообразование других и неуточненных женских половых органов |
| C57.0 | Фаллопиевой трубы |
| C57.1 | Широкой связки |
| C57.2 | Круглой связки |
| C57.3 | Параметрия |
| C57.4 | Придатков матки неуточненных |
| C57.7 | Других уточненных женских половых органов |
| C57.8 | Поражение женских половых органов, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций |
| C57.9 | Женских половых органов неуточненной локализации |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2017г/2022г.).
Сокращения, используемые в протоколе:
| в/в | внутривенно |
|---|---|
| и/п | интраперитонеально |
| АФП | альфа-фетопротеин |
| БСО | билатеральная сальпинговариоэктомия |
| ИГХ | иммуногистохимия |
| ИПК | индекс перитонеального канцероматоза |
| КТ | компьютерная томография |
| ЛДГ | лактатдигидрогиназа |
| ЛС | лекарственное средство |
| МНН | международное непатентованное название |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| ПХТ | полихимиотерапия |
| ПЛД | |
| ПЧХ | платиночувствительная химиотерапия |
| ПЧР | платиночувствительный рецидивирующий |
| НАХТ | неоадъювантная химиотерапия |
| односторонней СОЭ | односторонней сальпинговариоэктомией |
| ПЭТ | позитронно-эмиссионная томография |
| ППР | первичный перитонеальный рак |
| РЯ | рак яичников |
| РФТ | рак фаллопиевой трубы |
| РЭА | раковоэмбриональный антиген |
| СА-125 | раковый антиген 125 |
| HE-4 | human epididymis protein 4 |
| ТАГ | тазовая абдоминальная гистерэктомия |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| УД | уровень доказательности |
| ХТТ | химиотаргетная терапия |
| ХГЧ | хорионический гонадотропин человека |
| GOG | группа гинекологов онкологов (кооперированная группа исследователей гинекологического рака, США) |
| FIGO | Международная Федерация Гинекологов и Акушеров |
| VAC | ПХТ по схеме: винкристин, дактиномицин, циклофосфамид |
| GemOx | ПХТ по схеме: гемцитабин, оксалиплатин |
| TIP | ПХТ по схеме: паклитаксел, ифосамид, месна, цисплатин |
| TGP | ПХТ по схеме: паклитаксел, гемцитабин, оксалиплатин |
| Second look | операция «второй взгляд» |
| ROMA | Risk of Ovarian Malignancy Algorithm |
| ЗНО | злокачественные новообразования |
| УД | уровень доказательности |
Пользователи протокола: онкологи, акушер-гинекологи, химиотерапевты, хирурги, лучевые терапевты.
Категория пациентов: женщины.
Шкала уровня доказательности:
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
Таблица 1 – Уровни доказательств в соответствии с международными критериями
| Категория | Доказательства |
|---|---|
| 1A | Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований |
| 1B | По крайней мере, 1 рандомизированное контролируемое исследование |
| 2A | По меньшей мере, 1 контролируемое исследование без рандомизации |
| 2B | По крайней мере, 1 квази-экспериментальное исследование |
| 3 | Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или «случай-контроль» исследования |
| 4 | Отчет экспертного комитета или мнение и/или клинический опыт уважаемых авторитетов |
Таблица 2 – Уровни градации рекомендаций
| Уровень | Основания |
|---|---|
| A | Уровень доказательства 1 |
| B | Уровень доказательства 2 или экстраполированные рекомендации уровня доказательства 1 |
| C | Уровень доказательства 3 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 1 или 2 |
| D | Уровень доказательства 4 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 2 или 3 |
C48.2 – Злокачественное новообразование брюшины неуточненной части
C57 – Злокачественное новообразование других и неуточненных женских половых органов
C48.0 – Злокачественное новообразование забрюшинного пространства
C48.1 – Злокачественное новообразование уточненных частей брюшины
C56 – Злокачественное новообразование яичника
В настоящее время определение стадии производится на основании классификации FIGO (2014) и TNM (8-е издание, 2017) (табл. 1).
Таблица 1. Стадирование рака яичников по TNM (8-е издание, 2017) и FIGO (2014)[1].
| Стадия | Стадия | Стадия | Определение |
|---|---|---|---|
| Т1 | Т1 | I | Ограничена яичниками |
| Т1a | Т1a | Ia | Опухоль ограничена одним яичником, капсула не повреждена, нет опухолевых разрастаний на поверхности яичника, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости |
| Т1b | Т1b | Ib | Опухоль ограничена двумя яичниками, их капсулы не повреждены, нет опухолевых разрастаний на поверхности яичников, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости |
| T1c | T1c | Ic | Опухоль ограничена одним или двумя яичниками и сопровождается любым из следующих факторов: |
| T1c1 | T1c1 | IC1 | Повреждение капсулы во время операции |
| T1c2 | T1c2 | IC2 | Повреждение капсулы до операции или опухоль на поверхности яичника/фаллопиевой трубы |
| T1c3 | T1c3 | IC3 | Злокачественные клетки в асцитической жидкости или смывах с брюшины |
| T2 | T2 | II | Опухоль поражает один или два яичника с распространением на малый таз |
| T2a | T2a | IIA | Распространение и/или метастазы в матку и/или фаллопиевые трубы |
| T2b | T2b | IIB | Распространение на другие ткани таза |
| T3 и/или N1 | T3 и/или N1 | III | Вовлечение одного или обоих яичников с имплантами опухоли за пределами таза и/или с метастазами в регионарные лимфоузлы. Субкапсулярные метастазы в печени относятся к III стадии. Опухоль в пределах таза, но с гистологически подтвержденными микрометастазами в тонком кишечнике или большом сальнике. |
| N1 | N1 | (Mетастазы в забрюшинные лимфатические узлы или микрометастазы за пределами таза) IIIA1 - Только метастазы в забрюшинные лимфатические узлы IIIA1(i) - метастазы <10 mm IIIA1(ii) - метастазы > 10 mm | |
| T3a | T3a | IIIA2 | Микроскопические, гистологически подтвержденные внутрибрюшинные метастазы за пределами таза с/без метастазов в забрюшинных лимфатических узлах |
| Т3b | Т3b | IIIВ | Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см включительно в наибольшем измерении с/без метастазов в забрюшинных лимфатических узлах |
| T3с | T3с | IIIС | Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза более 2 см в наибольшем измерении с/без метастазов в забрюшинных лимфатических узлах (включая распространение опухоли на капсулу печени и селезенки без поражения паренхимы органов) |
| М1 | IV | IV | Отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные метастазы) |
| М1 | IVA | IVA | Плевральный выпот со злокачественными клетками |
| М1 | IVB | IVB | Метастазы в паренхиматозных органах и других органах вне брюшной полости (в том числе паховых лимфатических узлах и лимфатических узлах за пределами брюшной полости) |
Дополнительные требования к стадированию:
гистотип опухоли и степень дифференцировки должны быть определены при первом стадировании;
первоисточник опухоли (РЯ, ППР, РФТ) должен быть определен везде, где это возможно сделать;
опухоли, которые могли бы быть стадированы как стадия 1, но с наличием плотных спаек могут быть стадированы как вторая стадия, если в спайках при гистологическом исследовании найдена опухоль.
Таблица 2. Основные гистологические типы опухолей яичников
| Основные гистотипы | Классификация по гистотипам |
|---|---|
| Эпителиальные | Серозные (доброкачественные, пограничные, аденокарциномы) |
| Эпителиальные | Муцинозные (доброкачественные, пограничные, аденокарциномы) |
| Эпителиальные | Эндометриоидные (доброкачественные или пограничные, карциносаркомы, злокачественные смешанные мезенхимальные опухоли, аденосаркомы, эндометриальные стромальные саркомы) |
| Эпителиальные | Светлоклеточные (доброкачественные, пограничные, аденокарциномы) |
| Эпителиальные | Бреннера (доброкачественные, пограничные, аденокарциномы) |
| Эпителиальные | Переходноклеточные (папиллярного типа, Бреннеро подобные злокачественные) |
| Эпителиальные | Недифференцированные карциномы |
| Опухоли стромы полового тяжа | Гранулезо-тека клеточные |
| Опухоли стромы полового тяжа | Сертоли-Лейдига |
| Опухоли стромы полового тяжа | Гинандробластома |
| Опухоли стромы полового тяжа | Стромы полового тяжа с аннулярными тубулами |
| Опухоли стромы полового тяжа | Стероидноклеточные |
| Герминогенные опухоли | Дисгерминома |
| Герминогенные опухоли | Энтодермального синуса |
| Герминогенные опухоли | Эмбриональные карциномы |
| Герминогенные опухоли | Полиэмбриома |
| Герминогенные опухоли | Хориокарцинома |
| Герминогенные опухоли | Тератома (незрелые – солидные, зрелые – кистозные) |
| Герминогенные опухоли | Смешанные |
| Смешанные герминогенные и стромы полового тяжа | Гонадобластома |
| Смешанные герминогенные и стромы полового тяжа | Другие |
| Другие злокачественные опухоли яичников | Саркомы |
| Другие злокачественные опухоли яичников | Злокачественные лимфомы |
| Другие злокачественные опухоли яичников | Мелкоклеточные карциномы |
| Другие злокачественные опухоли яичников | Метастатические опухоли |
| Другие злокачественные опухоли яичников | Другие |
Таблица 3. Требования к патоморфологическому заключению при РЯ
| Макроскопическое описание препарата (раздельно для каждого яичника) | Размер и вес, цвет, состояние капсулы, вид на разрезе, приблизительное соотношение кистозного и солидного компонента (в %), наличие папиллярных структур (при наличии, в % приблизительно), и другие вовлеченные органы |
|---|---|
| Опухоль | Общая величина (3 размера: высота, ширина, длина), расположение, вид, глубина инвазии (по отношению к границе миометрия/эндометрия), толщина миометрия (мм), эндометрия, вовлечение серозной оболочки матки, вовлечение шейки матки, придатков |
| Другие находки | Наличие инвазии в другие органы |
| Лимфатические узлы | При их наличии: размеры, локализация, размер наибольшего л/узла, количество, количество кассет |
| Микроскопическое описание | Основная опухоль: • гистологический тип; • степень дифференцировки; • инвазия; • вовлечение капсулы/поверхности; • лимфоваскулярная инвазия; • ИГХ маркеры. Метастазы (желательно описывать отдельно): Месторасположение метастазов (лимфоузлы пораженные/количество узлов, размер наибольшего метастаза, распространение за пределы лимфоузла) |
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Всем пациенткам рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза. На ранних стадиях РЯ может протекать бессимптомно или с незначительными явлениями дискомфорта. При распространенном процессе заболевание манифестирует неспецифическими симптомами: увеличение живота в объеме, диспепсические явления, потеря веса, аппетита, болевой синдром в животе или области таза, одышка, общая слабость[2, 3].
Уровень убедительности рекомендаций
A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: сбор информации о жалобах и деталях анамнеза, в том числе семейного анамнеза, проводится с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения;
Физикальное обследование:
Рекомендуется тщательный физикальное обследование. Физикальное обследование включает в себя ректо-вагинальное исследование, пальпацию органов брюшной полости и всех групп периферических лимфатических узлов, аускультацию и перкуссию легких, пальпацию молочных желез [1, 3].
Уровень убедительности рекомендаций
А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: особого внимания требуют оценка состояния тяжести пациента по версии ВОЗ/ECOG и/или шкале Карновского (см. Приложение 1-2), оценка алиментарного статуса, болевого синдрома, температуры тела, гемодинамики, увеличения периферических лимфоузлов, наличие плеврита и асцита;
Лабораторные диагностические исследования:
Рекомендуется выполнять общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический с оценкой показателей функции печени, почек, общий (клинический) анализ мочи, исследование свертывающей системы крови всем пациенткам с РЯ в целях оценки состояния пациента, определения тактики и алгоритма лечения пациента, оценки прогноза заболевания [1, 4-10].
Уровень убедительности рекомендаций
C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Клинический анализ крови выполняется (повторяется) не менее чем за 5 дней до начала очередного курса ХТ [1, 4-10]. В общем (клиническом) анализе крови развернутом целесообразна оценка следующих параметов - гемоглобин, гематокрит, эритроциты, средний объем эритроцитов,распределение эритроцитов по величине, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, тромбоциты лейкоциты, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов; в анализе крови биохимическом общетерапевтическом с оценкой показателей функции печени, почек - общий белок, глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина, железо, аланинаминотрасфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин общий, лактатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, электролиты плазмы (калий, натрий, хлор), в общем (клиническом) анализе мочи - определение цвета, прозрачности мочи, ее удельного веса, белка в моче, pH, глюкозы, кетоновых тел, уробилиногена, лейкоцитарной эстеразы, путем аппаратной микроскопииклеток эпителия, эритроцитов, цилиндров, соли, слизи, бактерий и грибов.
В рамках исследования свертывающей системы крови оценивается коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (фибриноген, протромбин (по Квику), МНО, протромбиновое время, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, по показаниям, дополнительно—антитромбин III, Д-димер, плазминоген, % активности).
Рекомендуется выполнить всем пациентам исследование уровня антигена аденогенных раков CA 125 в крови в целях выявления РЯ и его рецидивов [1,11,12].
Уровень убедительности рекомендаций
A (уровень достоверности доказательств – 1)
При отсутствии морфологической верификации диагноза рекомендуется всем пациентам с подозрением на РЯ определение секреторного белка эпидидимиса человека 4 (HE4) в крови и определение индекса ROMA в целях оценки вероятности РЯ [13,14,15].
Уровень убедительности рекомендаций
В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: определение HE4 в крови и индекса ROMA не заменяет необходимость морфологической верификации диагноза, однако повышенный уровеньНЕ4 увеличивает специфичность диагностики РЯ.
При подозрении на муцинозную карциному рекомендуется, помимо исследования уровня антигена аденогенных раков CA 125 в крови, исследование уровня антигена аденогенных раков CA 19-9 в крови и исследование уровня ракового эмбрионального антигена в крови (РЭА) в сыворотке крови в целях дифференциальной диагностики [16].
Уровень убедительности рекомендаций
A (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: РЭА и СА19-9 могут повышаться при муцинозном РЯ, что позволяет в последующем контролировать эффективность проводимого лечения.
Для женщин до 40 лет, у которых вероятность неэпителиальных опухолей высока, рекомендуется на диагностическом этапе выполнять исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови (АФП), исследование уровня хорионического гонадотропина в крови, исследование уровня ингибина B в крови [17].
Уровень убедительности рекомендаций
С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: неэпителиальные опухоли яичников преобладают в молодом возрасте (подробная информация представлена в разделе неэпителиальные опухоли яичников).
Всем пациенткам с серозными и эндометриоидными карциномами высокой степени злокачественности рекомендовано молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 в крови или взятием соскоба слизистой ротовой полости и/или в биопсийном (операционном) материале, как предикторов исхода заболевания и выбора алгоритма лечения пациента [2,18,19].
Уровень убедительности рекомендаций
В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: частота мутаций генов BRCA1 и BRCA 2 при указанных гистологических типах опухоли составляет около 15 %. Информация о наличии мутации BRCA полезна с целью определения более высокой чувствительности опухоли к терапии алкилирующими препаратами, производными платины и PARP-ингибиторами;
Инструментальные исследования
Всем пациентам с РЯ или подозрением на РЯ на диагностическом этапе рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, почек, с внутривенным контрастированием или без него в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения [18,20,21].
Уровень убедительности рекомендаций
А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: КТ позволяет (а) визуализировать первичную опухоль, (б) выявить метастазы заболевания, (в) оценить возможность выполнения оптимальной циторедуктивной операции. При противопоказаниях к КТ исследованию или его недостаточной информативности возможно выполнение МРТ с в/в контрастированием. При подозрении на отдаленное метастазирование возможно выполнение ПЭТ/КТ.
Всем пациентам с РЯ или подозрением на РЯ на диагностическом этапе рекомендуется выполнить магнитно-резонансную томографию органов малого таза с внутривенным контрастированием или без него в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения [18,20,21].
Уровень убедительности рекомендаций
А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: МРТ позволяет (а) визуализировать первичную опухоль, (б) выявить метастазы заболевания, (в) оценить возможность выполнения оптимальной циторедуктивной операции. При противопоказаниях к МРТ исследованию или его недостаточной информативности, а также при отсутствии возможности выполнить МРТ, показано КТ с в/в контрастированием или без него. При подозрении на отдаленное метастазирование возможно выполнение ПЭТ/КТ. [18,20,21]
Всем пациентам с РЯ или подозрением на РЯ на диагностическом этапе при отсутствии возможности выполнения КТ органов грудной клетки рекомендуется выполнить рентгенографию органов грудной клетки [18].
Уровень убедительности рекомендаций
С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: КТ органов грудной клетки с большей чувствительностью и специфичностью способно выявить метастазы в легких, а также в лимфоузлах средостения.
Всем пациентам с РЯ или подозрением на РЯ на диагностическом этапе рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование лимфоузлов шейнонадключичной области, подмышечных, паховых лимфоузлов, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза при невозможности выполнить КТ/МРТ/ПЭТ-КТ в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения [22,23].
Уровень убедительности рекомендаций
B (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарий: УЗИ – наиболее простой метод визуализации образований в брюшной полости, в полости малого таза, вторичного поражения лимфоузлов. Однако этот метод существенно уступает КТ/МРТ/ПЭТ-КТ в отношении принятия решения о первом этапе лечения. Оценка эффекта химиотерапии по критериям RECIST 1.1 также невозможна по результатам УЗИ.
Всем пациенткам с РЯ или подозрением на РЯ на диагностическом этапе рекомендовано обследование молочных желез) с целью исключения вторичного (метастатического) поражения яичников или первично-множественных ЗНО [24, 25-27].
Уровень убедительности рекомендаций
A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Женщинам моложе 40 лет проводится УЗИ молочных желез в первую фазу менструального цикла при его наличии, женщинам старше 40 лет рекомендуется выполнить маммографию в первую фазу менструального цикла при его наличии. Обследование молочных желез проводится в соответствии с принципами, изложенными в клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям молочных желез.
Пациентам с РЯ для уточнения распространенности процесса, морфологической верификации диагноза и оценки резектабельности рекомендована диагностическая лапароскопия, а также в тех случаях, когда выполнение оптимальной циторедукции сомнительно для стадирования или если оно не было адекватно выполнено при предшествующей циторедукции, а также для морфологической верификации диагноза, если менее инвазивные способы не эффективны [18,28].
Уровень убедительности рекомендаций
А (уровень достоверности доказательств – 1).;
Диагностический алгоритм: (схема)
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Цирроз печени | Наличие асцита | Биохимический анализ крови, кровь на гепатиты В и С, СА 125, НЕ-4, СА 19.9, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, МРТ органов малого таза | Отсутствие КТ-данных за цирроз, в биохимическом анализе крови нормальные показатели печеночных проб. |
| Рак молочной железы | Объемные образования яичников. | СА 125, НЕ-4, СА 19.9, маммография, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, МРТ органов малого таза. | Отсутствие данных обследования за наличие опухолевого процесса в молочной железе. |
| Рак желудка, рак толстого кишечника | Объемные образования яичников. | СА 125, НЕ-4, СА 19.9, фиброэзофагогастроскопия, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, МРТ органов малого таза, колоноскопия. | Отсутствие данных обследования за наличие опухолевого процесса, в желудке, в кишечнике. |
| Рак эндометрия | Объемные образования яичников. | СА 125, НЕ-4, СА 19.9, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, МРТ органов малого таза, колоноскопия. | Отсутствие данных обследования за наличие опухолевого процесса в теле матки. |
| Доброкачественные опухоли яичников | Объемные образования яичников. | СА 125, НЕ-4, МРТ органов малого таза. | Высокие показатели уровней СА 125, НЕ-4,МРТ-данные злокачественного процесса яичников |
| Внематочная беременность | Объемные образования придатков. | СА 125, НЕ-4, МРТ органов малого таза, уровень ХГЧ. | Высокие показатели уровней СА 125, НЕ-4, МРТ-данные злокачественного Процесса яичников, нормальные показатели уровня ХГЧ. |
| Тубоовариальные образования придатков | Объемные образования придатков. | СА 125, НЕ-4, МРТ органов малого таза. | Высокие показатели уровней СА 125, НЕ-4, МРТ-данные злокачественного процесса яичников, неэффективность противовоспалительного лечения |
| Туберкулез придатков, туберкулез брюшной полости. | Объемные образования придатков. Наличие асцита | СА 125, НЕ-4, МРТ органов малого таза. Диагностическая лапароскопия. | Высокие показатели уровней СА 125, НЕ-4,МРТ-данные злокачественного процесса яичников. |
| Миома матки | Объемные образования в области придатков. | СА 125, НЕ-4, МРТ органов малого таза. | Высокие показатели уровней СА 125, НЕ-4 МРТ-данные злокачественного процесса яичников. |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Лечение рака яичников на амбулаторном уровне проводится в условиях дневного стационара. Проводится только ПХТ.
Немедикаментозное лечение:
Режим – общий.
Диета – стол – №15, после хирургического лечения – №1, стол №9 – у пациенток с сахарным диабетом.
Медикаментозное лечение:
| № | Препараты | Доза и путь введения | Кол-во циклов | Частота повторения |
|---|---|---|---|---|
| 1 | паклитаксел | 175 мг/м2, в/в, 3-х часовая инфузия | 6 | Каждые 3 недели |
| 1 | карбоплатин | AUC 5-6, в/в, часовая инфузия после паклитаксела | 6 | Каждые 3 недели |
| 2* | паклитаксел | 135 мг/м2, в/в, 3-х или 24-х часовая инфузия в 1 день | 6 | Каждые 3 недели |
| 2* | цисплатин | 75-100 мг/м2, и/п, на 2 день после паклитаксела | 6 | Каждые 3 недели |
| 2* | паклитаксел | 60 мг/м2, и/п, на 8 день | 6 | Каждые 3 недели |
| 3 | паклитаксел | плотнодозовый режим 80 мг/м2, в/в, 1-часовая инфузия в 1,8,15 дни | 6 | Каждые 3 недели |
| 3 | карбоплатин | в первый день AUC 5-6 в/в, в 1- часовая инфузия после паклитаксела | 6 | Каждые 3 недели |
| 4 | паклитаксел | в/в 1-часовая инфузия 60 мг/м2 с последующим введением карбоплатина AUC2 в течение 30 минут | 18 | Еженедельно |
| 4 | карбоплатин | в/в 1-часовая инфузия 60 мг/м2 с последующим введением карбоплатина AUC2 в течение 30 минут | 18 | Еженедельно |
| 5 | доцетаксел | 60-75 мг/м2, в/в, 1-часовая инфузия с последующим введением карбоплатина AUC5-6 в/венная 1-часовая инфузия в первый день | 6 | Каждые 3 недели |
| 5 | карбоплатин | 60-75 мг/м2, в/в, 1-часовая инфузия с последующим введением карбоплатина AUC5-6 в/венная 1-часовая инфузия в первый день | 6 | Каждые 3 недели |
| 6 | паклитаксел | 175 мг/м2, в/в, 3-х часовая инфузия и карбоплатин AUC 5-6 в/в, часовая инфузя после паклитаксела и 30-90— минутная инфузия бевацизумаб 7,5 мг/кг | 6 | Каждые 3 недели, бевацизумаб продолжать в течение еще 12 циклов |
| 6 | карбоплатин | 175 мг/м2, в/в, 3-х часовая инфузия и карбоплатин AUC 5-6 в/в, часовая инфузя после паклитаксела и 30-90— минутная инфузия бевацизумаб 7,5 мг/кг | 6 | Каждые 3 недели, бевацизумаб продолжать в течение еще 12 циклов |
| 6 | бевацизумаб | 175 мг/м2, в/в, 3-х часовая инфузия и карбоплатин AUC 5-6 в/в, часовая инфузя после паклитаксела и 30-90— минутная инфузия бевацизумаб 7,5 мг/кг | 6 | Каждые 3 недели, бевацизумаб продолжать в течение еще 12 циклов |
| 7 | паклитаксел | 175 мг/м2, в/в 3-х часовая инфузия и карбоплатин AUC6 в/в часовая инфузия после паклитаксела | 6 | Каждые 3 недели |
| 7 | карбоплатин | 175 мг/м2, в/в 3-х часовая инфузия и карбоплатин AUC6 в/в часовая инфузия после паклитаксела | 6 | Каждые 3 недели |
| 7 | бевацизумаб | с 1 дня второго курса ХТ бевацизумаб 7,5-15 мг/кг в/венная 30-90 минутная инфузия | до 22 циклов | Каждые 3 недели |
| 8* | Пеметрексед | 500 мг / м2 в / в в в 1‑й день 21‑дневного цикла; | 4-6 | Каждые 3 недели |
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Лекарственная группа | Способ применения | УД |
|---|---|---|---|
| Микротрубочковые ингибиторы– таксаны | паклитаксел | 175 мг/м2, в/в, 3-х часовая инфузия | А |
| Алкилирующие агенты – комплексные соединения платины | карбоплатин | AUC 5-6, в/в, часовая инфузия после паклитаксела | А |
| Микротрубочковые ингибиторы – таксаны | паклитаксел | 135 мг/м2, в/в, 3-х или 24-х часовая инфузия в 1 день | А |
| Алкилирующие агенты – комплексные соединения платины | цисплатин | 75-100 мг/м2, и/п, на 2 день после паклитаксела | А |
| Микротрубочковые ингибиторы – таксаны | паклитаксел | 60 мг/м2, и/п, на 8 день | А |
| Микротрубочковые ингибиторы– таксаны | паклитаксел | плотнодозовый режим 80 мг/м2, в/в, 1-часовая инфузия в 1,8,15 дни | А |
| Алкилирующие агенты – комплексные соединения платины | карбоплатин | в первый день AUC 5-6 в/в, в 1- часовая инфузия после паклитаксела | А |
| Микротрубочковые ингибиторы– таксаны | паклитаксел | в/в 1-часовая инфузия 60 мг/м2 с последующим введением карбоплатина AUC2 в течение 30 минут | А |
| Алкилирующие агенты – комплексные соединения платины | карбоплатин | в/в 1-часовая инфузия 60 мг/м2 с последующим введением карбоплатина AUC2 в течение 30 минут | А |
| Микротрубочковые ингибиторы– таксаны | доцетаксел | 60-75 мг/м2, в/в, 1-часовая инфузия с последующим введением карбоплатина AUC5-6 в/венная 1-часовая инфузия в первый день | А |
| Алкилирующие агенты – комплексные соединения платины | карбоплатин | 60-75 мг/м2, в/в, 1-часовая инфузия с последующим введением карбоплатина AUC5-6 в/венная 1-часовая инфузия в первый день | А |
| Микротрубочковые ингибиторы– таксаны | паклитаксел | 175 мг/м2, в/в, 3-х часовая инфузия и карбоплатин AUC 5-6 в/в, часовая инфузя после паклитаксела и 30-90— минутная инфузия бевацизумаб 7,5 мг/кг | А |
| Алкилирующие агенты – комплексные соединения платины | карбоплатин | 175 мг/м2, в/в, 3-х часовая инфузия и карбоплатин AUC 5-6 в/в, часовая инфузя после паклитаксела и 30-90— минутная инфузия бевацизумаб 7,5 мг/кг | А |
| Моноклональные антитела к факторам роста и их рецепторам | бевацизумаб | 175 мг/м2, в/в, 3-х часовая инфузия и карбоплатин AUC 5-6 в/в, часовая инфузя после паклитаксела и 30-90— минутная инфузия бевацизумаб 7,5 мг/кг | А |
| Микротрубочковые ингибиторы– таксаны | паклитаксел | 175 мг/м2, в/в 3-х часовая инфузия и карбоплатин AUC6 в/в часовая инфузия после паклитаксела | А |
| Алкилирующие агенты – комплексные соединения платины | карбоплатин | 175 мг/м2, в/в 3-х часовая инфузия и карбоплатин AUC6 в/в часовая инфузия после паклитаксела | А |
| Моноклональные антитела к факторам роста и их рецепторам | бевацизумаб | с 1 дня второго курса ХТ бевацизумаб 7,5-15 мг/кг в/венная 30-90 минутная инфузия | А |
| Противоопухолевое средство, антиметаболит | Пеметрексед | 500 мг / м2 в / в в в 1‑й день 21‑дневного цикла; | А |
Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности применения): нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Наблюдение за пациентками после первичного лечения:
После первичного лечения пациентки РЯ должны наблюдаться гинекологом- онкологом (химиотерапевтом или специально подготовленным гинекологом) в следующие сроки:
1 и 2 годы –1 раз в 3 месяца.
3 и 4 годы – 1 раз в четыре месяца.
5 год – 1 раз в полгода.
6 год и далее – 1 раз в год.
Определение СА-125 обладает высокой прогностической значимостью, если было повышено до лечения и должно определяться при каждом осмотре [29,30,31].
Используются и методы медицинской визуализации, такие как УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ. В рутинной практике они назначаются только при наличии клинических (рецидив/метастаз) и/или биохимических (повышение СА125) подозрениях на прогрессирование болезни. Для интерпретации полученных данных необходимо пользоваться современными критериями ответа опухоли на терапию – критериями RECIST 1.1.
Критерии оценки RECIST 1.1 (2009г):
Частичный ответ (Partial Response - PR) - Уменьшение суммы диаметров очагов не менее чем на 30%
Полный ответ (Complete Response - CR) - Исчезновение всех очагов. Любой из прежде увеличенных лимфатических узлов должен иметь короткую ось менее 10 мм
Прогрессирование заболевания (Progressive Disease - PD) - Увеличение на 20% и более суммы диаметров основных очагов (> 5 мм); появление одного или нескольких новых очагов; безусловная прогрессия нецелевых очагов
Стабилизация заболевания (Stable Disease - SD) - Все остальное
Индикаторы эффективности лечения:
«ответ опухоли» - регрессия опухоли после проведенного лечения;
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения[32] (УД – А).
безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
«качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма пациентки.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
Все пациенты с ранними стадиями РЯ, РФТ и ППК и пограничными опухолями должны подвергаться тщательному хирургическому стадированию. Процедура хирургического стадирования должна включать взятие смывов с брюшины.
Тщательное обследование всей поверхности брюшины включая диафрагму, поверхность кишечника и Дугласово пространство.
Биопсия всех подозрительных образований в брюшной полости.
Удаление большого сальника и биопсии брюшины.
Удаление адекватного количества тазовых и парааортальных лимфатических узлов для исследования.
Удаление аппендикса, тщательная ревизия кишечника и поджелудочной железы при муцинозных опухолях [34-36].
Лечение пациенток РЯ на ранних стадиях определяется факторами риска [7].
Стадирование РЯ основано на хирургической оценке.
Таблица 4. Алгоритм ведения пациенток при ранних стадиях РЯ и пограничных опухолях [1].
| Операция | Наименование | Тактика ведения |
|---|---|---|
| Лапаротомия, стадирование + ТАГ + БСО | Инвазивный РЯ, низкий риск | Наблюдение |
| Лапаротомия, стадирование + ТАГ + БСО | Инвазивный РЯ, высокий риск | Адъювантная химиотерапия |
| Лапаротомия, стадирование + ТАГ + БСО | Пограничная опухоль, нет инвазивных имплантов | Наблюдение |
| Лапаротомия, стадирование + ТАГ + БСО | Пограничная опухоль, есть инвазивные импланты | Адъювантная химиотерапия |
Таблица 5. Группы риска
| FIGO | Риск |
|---|---|
| Низкий риск | 1а G1 |
| Средний риск | Ib или Ic, G1, Ia G2 |
| Высокий риск | I G3, Ib или Ic, G2 или 3 |
| Высокий риск | Светлоклеточный рак яичников, IIа |
Женщинам в пременопаузе, которые намерены сохранить фертильность рекомендуется органосохраняющая операция с последующим наблюдением при отсутствии факторов риска и благоприятной морфологической форме опухоли [37-39].
При распространенности опухоли и состоянии пациентки, позволяющих выполнить оптимальную циторедуктивную операцию на первом этапе, рекомендуется проведение хирургического вмешательства в объеме полной или оптимальной циторедукции [2, 40-42].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
Пограничные опухоли:
Лечение пограничных опухолей основано на экспертном заключении патоморфолога [60]. Необходимо документирование любых метастазов опухоли согласно критериям Bell, Weinstock & Scully [61].
При отсутствии инвазивных имплантов нет убедительных данных, что адъювантная химиотерапия улучшит показатели выживаемости [38,62]. Адъювантная химиотерапия должна проводится при наличии инвазивных имплантов (Таблица 6).
Распространенный РЯ, стадии заболевания FIGO II-IV:
Все пациентки с распространенным РЯ лечатся комбинацией циторедуктивной хирургии и химиотерапии.
Пациенты, у которых выполнение циторедуктивной операции на первом этапе невозможно в связи с большим количеством метастазов в брюшной полости, либо общее состояние не позволяет провести агрессивное хирургическое вмешательство (выраженный плеврит и пр.) являются кандидатами для неоадъювантной химиотерапии.
Помощь в определении операбельности распространенного РЯ, РФТ и ППР может оказать определение Индекса перитонеального карциноматоза. Индекс определяется на основе интегрированных данных первичной опухоли и ее распространения в брюшной полости во время визуального осмотра [63, 64].
Герминогенные опухоли.
NB! Герминогенные опухоли наиболее часто встречаются в молодом возрасте, когда стоит вопрос о сохранении фертильности. А их высокая чувствительность к химиотерапии позволяет проводить органосохраняющие операции. При этом очень важно избегать осложнений, обусловленных хирургическим лечением во избежание задержек начала химиотерапии.
Хирургическое лечение выполняется на первом этапе
NB! Роль циторедуктивных операций при распространенных герминогенных опухолях яичников до сих пор не определена.
У пациенток дисгерминомой «1А» стадии и пациенток чистой незрелой тератомой стадии «1А, G1» можно ограничиться одним хирургическим лечением, согласно описанному выше алгоритму, тем не менее, необходимо тщательное динамическое наблюдение на протяжении длительного времени, т.к. вероятность рецидива сохраняется на протяжении 20 лет. Во всех остальных случаях показана послеоперационная химиотерапия. При более высоком риске рецидива гранулезоклеточных опухолей (разрыв капсулы яичника, поздние стадии заболевания) стандартом 1 линии химиотерапии является адъювантная химиотерапия с включением этопозида и цисплатина (ЕР) или блеомицина, этопозида, цисплатина (ВЕР) [107]. Обязательное назначение оральных контрацептивов во время химиотерапии предохраняет от беременности и подавляет функцию яичников, защищая их, и обеспечивая сохранение репродуктивной функции.
Опухоли стромы полового тяжа.
Ранние стадии (стадия «1»): При «1» стадии у женщин молодого возраста при желании сохранить репродуктивную функцию достаточно выполнения односторонней СОЭ с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки. У женщин в постменопаузе показана ТАГ с двусторонней СОЭ [108, 109]. Адъювантное лечение при «1» стадии не показано.
Стадия II-IV (распространенные стадии). Методом выбора при лечении распространенных стадий является лучевая либо химиотерапия [110]. В связи с тем, что нет данных по изучению различных схем химиотерапии при опухолях стромы полового тяжа, обычно используется такая же схема, как при герминогенных опухолях [111].
Рецидивы. При локализованных и резектабельных рецидивах, возникших через 12 и более месяцев и после завершения лечения, показана циторедуктивная операция. Для ранней диагностики рецидива можно использовать сывороточный ингибин [112].
карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
Немедикаментозное лечение:
режим – пациентки при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
диета стол - №15, после хирургического лечения – №1, стол №9 – у пациенток с сахарным диабетом.
Лучевая терапия при РЯ – методика полного облучения брюшной полости, не рекомендуется для широкого использования [33].
Медикаментозное лечение:
Таблица 6. Схема химиотерапии и режим дозирования для ранних стадий РЯ с высоким риском
| День цикла | Препараты | Доза и путь введения | Кол-во циклов | Частота повторения |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Паклитаксел | 175 мг/м2 в/в | 4 | Каждые 3 недели |
| 1 | Карбоплатин | AUC 5-6 в/в | 4 | Каждые 3 недели |
| 1 | Карбоплатин | AUC 5-6 в/в | 3-6 | Каждые 3 недели |
Адъювантная химиотерапия препаратами платины при опухолях с высоких риском снижает вероятность рецидива и улучшает показатели выживаемости [58, 59]. Наиболее распространенный режим адъювантной химиотерапии – это комбинация карбоплатина с паклитакселом, так как эта схема легка в использовании и имеет приемлемую токсичность по сравнению с другими препаратами (Таблица 6).
Пациенты с предполагаемой 1 стадией заболевания, которые не стадированы, также нуждаются в адъювантной химиотерапии или реоперации с целью стадирования. Адъювантная химиотерапия должна проводиться не только неоптимально стадированным пациенткам, но и оптимально стадированным пациентам среднего или высокого риска рецидивирования. Пациентам с опухолями в Ia-IB стадии с высокой степенью дифференцировки (G1) после операции не требуется дополнительного лечения при условии оптимального стадирования.
Химиотерапия 1 линии при эпителиальном РЯ должна включать препараты платины. Нет достоверной разницы в показателях выживаемости после химиотерапии карбоплатином и цисплатином. Принимая во внимание удобство использования и достоверно меньшей токсичности карбоплатин остается препаратом выбора номер один [69-71].
NB! Расчет дозы карбоплатина под фармокологической кривой (AUC) проводится по формуле Калверта (1989). Формула Калверта: Доза (мг) = AUC х (СКФ + 25). AUC 5-7 примонохимиотерапии и у ранее не леченных пациенток, AUC 4-6 при использовании карбоплатина в комбинации и у ранее леченных пациенток.
Рекомендованные схемы химиотерапии первой линии распространенного РЯ, РФТ и ППР представлены в следующей Таблице 6:
Таблица 7. Схема химиотерапии и режим дозирования для распространенного – РЯ, РФТ и ППК (стадии FIGO II-IV)[1].
| № | Препараты | Доза и путь введения | Кол-во циклов | Частота повторения |
|---|---|---|---|---|
| 1 | паклитаксел | 175 мг/м2, в/в, 3-х часовая инфузия | 6 | Каждые 3 недели |
| 1 | карбоплатин | AUC 5-6, в/в, часовая инфузия после паклитаксела | 6 | Каждые 3 недели |
| 2* | паклитаксел | 135 мг/м2, в/в, 3-х или 24-х часовая инфузия в 1 день | 6 | Каждые 3 недели |
| 2* | цисплатин | 75-100 мг/м2, и/п, на 2 день после паклитаксела | 6 | Каждые 3 недели |
| 2* | паклитаксел | 60 мг/м2, и/п, на 8 день | 6 | Каждые 3 недели |
| 3 | паклитаксел | плотнодозовый режим 80 мг/м2, в/в, 1-часовая инфузия в 1,8,15 дни | 6 | Каждые 3 недели |
| 3 | карбоплатин | в первый день AUC 5-6 в/в, в 1- часовая инфузия после паклитаксела | 6 | Каждые 3 недели |
| 4 | паклитаксел | в/в 1-часовая инфузия 60 мг/м2 с последующим введением карбоплатина AUC2 в течение 30 минут | 18 | Еженедельно |
| 4 | карбоплатин | в/в 1-часовая инфузия 60 мг/м2 с последующим введением карбоплатина AUC2 в течение 30 минут | 18 | Еженедельно |
| 5 | доцетаксел | 60-75 мг/м2, в/в, 1-часовая инфузия с последующим введением карбоплатина AUC5-6 в/венная 1-часовая инфузия в первый день | 6 | Каждые 3 недели |
| 5 | карбоплатин | 60-75 мг/м2, в/в, 1-часовая инфузия с последующим введением карбоплатина AUC5-6 в/венная 1-часовая инфузия в первый день | 6 | Каждые 3 недели |
| 6 | паклитаксел | 175 мг/м2, в/в, 3-х часовая инфузия и карбоплатин AUC 5-6 в/в, часовая инфузя после паклитаксела и 30-90— минутная инфузия бевацизумаб 7,5 мг/кг | 6 | Каждые 3 недели, бевацизумаб продолжать в течение еще 12 циклов |
| 6 | Карбоплатин | 175 мг/м2, в/в, 3-х часовая инфузия и карбоплатин AUC 5-6 в/в, часовая инфузя после паклитаксела и 30-90— минутная инфузия бевацизумаб 7,5 мг/кг | 6 | Каждые 3 недели, бевацизумаб продолжать в течение еще 12 циклов |
| 6 | Бевацизумаб | 175 мг/м2, в/в, 3-х часовая инфузия и карбоплатин AUC 5-6 в/в, часовая инфузя после паклитаксела и 30-90— минутная инфузия бевацизумаб 7,5 мг/кг | 6 | Каждые 3 недели, бевацизумаб продолжать в течение еще 12 циклов |
| 7 | паклитаксел | 175 мг/м2, в/в 3-х часовая инфузия и карбоплатин AUC6 в/в часовая инфузия после паклитаксела | 6 | Каждые 3 недели |
| 7 | карбоплатин | 175 мг/м2, в/в 3-х часовая инфузия и карбоплатин AUC6 в/в часовая инфузия после паклитаксела | 6 | Каждые 3 недели |
| 7 | бевацизумаб | с 1 дня второго курса ХТ бевацизумаб 7,5-15 мг/кг в/венная 30-90 минутная инфузия | до 22 циклов | Каждые 3 недели |
| 8* | Пеметрексед | 500 мг / м2 в / в в в 1‑й день 21‑дневного цикла; | 4-6 | Каждые 3 недели |
NB! * - проводится при наличии технических условий и обученного персонала.
NB! * - проводится при 3-4 линии ХТ (в комбинации с платиносодержащими препаратами + таргетный компонент, бевацизумаб).
Два крупных исследования GOG0218 и ICON7 подтвердили эффективность бевацизумаба в первой линии химиотерапии при распространенном раке яичников, где было отмечено увеличение медианы до прогрессирования и медианы общей выживаемости [72, 73].
Пациенткам с серозным РЯ высокой степени злокачественности III–IV cтадий рекомендовано назначение поддерживающей терапии олапарибом при соблюдении следующих условий:
наличие герминальной или соматической мутаций в генах BRCA1 / 2;
противоопухолевый ответ (полный или частичный) на ХТ первой линии.
Поддерживающая терапия олапарибом* (в таблетках) проводится в дозе 300 мг × 2 раза в сутки внутрь в течение 2‑х лет или до прогрессирования или непереносимой токсичности. При сохранении частичного ответа через 2 года после начала терапии лечение может быть продолжено на период свыше 2 лет, если, по мнению врача, это может принести пользу пациентке. Желательно начать поддерживающую терапию олапарибом в течение 8 нед. после окончания ХТ.
В качестве поддерживающей терапии у взрослых пациенток при распространенном эпителиальном раке яичников, маточных труб или первичном перитонеальном раке высокой степени злокачественности, ответивших (полностью или частично) на платиносодержащую химиотерапию первой линии показан олапариб в сочетании с бевацизумабом, у которых рак ассоциирован с наличием положительного статуса нарушения гомологичной рекомбинации, определяемого по наличию мутации BRCA1/2 и/или геномной нестабильности [57].
Неоадъювантная химиотерапия
Не все пациенты распространенным РЯ являются кандидатами для первичной циторедуктивной операции в виду распространенности опухолевого процесса (главным образом выраженные асциты и экссудативные плевриты, экстраперитонеальные метастазы) либо слабого общесоматического состояния (ECOG≥3). Для таких пациентов, после морфологического подтверждения диагноза и стадирования, методом выбора является НАХТ [6].
Интервальная (промежуточная) циторедуктивная операция у таких пациенток может быть выполнена после 2-3 курсов НАХТ при улучшении общесоматического статуса по ECOG≤2 и хорошем клиническом ответе, который определяется по регрессии асцита и экссудативного плеврита, уменьшении опухоли и значительной регрессии уровня СА-125 в крови (если был повышен исходно).
В многочисленных исследованиях НАХТ показала себя не хуже, чем первичная циторедуктивная операция [75-77].
Прогрессирование и рецидивы заболевания.
Критерии констатации прогрессирования рака яичников:
клинически или рентгенологически подтвержденное прогрессирование;
прогрессирование по росту уровня СА 125, подтвержденное повторным анализом с интервалом не менее 1 недели при соблюдении следующих условий:
рост СА 125 в 2 раза выше верхней границы нормы, если ранее он находился в пределах нормы;
рост СА 125 в 2 раза выше наименьшего значения, зарегистрированного во время проводимого лечения, если во время лечения нормализации СА 125 не зафиксировано.
Лечение в данных клинических ситуациях, не приводит к выздоровлению пациентов. Поэтому основной целью такого лечения является улучшение качества жизни и интеграция в общий план ведения пациентки.
Химиотерапия
Чувствительные к препаратам платины. У пациентов со временем до прогрессирования (после окончания платиносодержащей химиотерапии) более 6 месяцев лечение должно возобновляться препаратами платины [96, 97]. Предпочтительными режимами терапии платино-чувствительного рецидива могут быть [81-90]:
карбоплатин в монорежиме;
карбоплатин/доцетаксел;
карбоплатин/гемцитабин;
карбоплатин/гемцитабин/бевацизумаб;
цисплатин/гемцитабин;
карбоплатин/липосомальный доксорубицин;
карбоплатин/паклитаксел (каждые три недели или еженедельно);
цисплатин;
топотекан/карбоплатин;
топотекан/цисплатин.
Олапариб в качестве поддерживающей монотерапии при платиночувствительном рецидивирующем (ПЧР) эпителиальном раке яичников, маточных труб или первичном перитонеальном раке высокой степени злокачественности, ответивших (полностью или частично) на платиносодержащую химиотерапию. При лечении рецидивов РЯ олапариб может быть назначен вне зависимости от мутационного статуса генов BRCA1 / 2.
Прием олапариба 300 мг 2 раза в сутки желательно начать в течение 8 нед. После окончания платиносодержащей ХТ, лечение препаратом следует продолжать до прогрессирования или возникновения непереносимой токсичности [91, 92].
Таргетными препаратами, используемыми для платиночувствительного рецидива могут быть бевацизумаб, если первичное лечение проводилось без него [93-95].
Резистентные к препаратам платины
При развитии рецидива в течение 6 месяцев от окончания химиотерапии говорят о платинорезистентном заболевании, а на фоне проведения химиотерапии с использованием препаратов платины – платинорефректарным.
Препаратами выбора для данной группы пациенток могут быть [93-103]:
доцетаксел;
пероральный этопозид;
гемцитабин;
липосомальный доксорубицин;
липосомальный доксорубицин/бевацизумаб;
еженедельный паклитаксел;
еженедельный паклитаксел/бевацизумаб;
топотекан;
винорельбин.
пембролизумаб* (для пациентов с солидными опухолями MSI-H или dMMR, или опухолями TMB-H ≥10 мутаций/мегабаза) [104].
Применять после регистрации в РК.
Ограниченное применение может иметь тамоксифен [105-106].
Решение по прекращению лечения может быть принято после отсутствия серологического либо клинического ответа на лечение при использовании двух последовательных курсов химиотерапии второй линии.
При светлоклеточной и муцинозной аденокарциноме яичников (и в 1-й линии, и в рецидивах) используются режимы [72, 73]:
иринотекан/цисплатин;
оксалиплатин/капецитабин;
иринотекан/митомицин.
Таблица 8. Режим ВЕР для лечения пациенток герминогенными опухолями
| День цикла | Препарат | Доза | Количество циклов | Частота |
|---|---|---|---|---|
| 1 день | блеомицин | 30 мг (МЕ), в/в | 12 | еженедельно |
| 1-5 дней | этопозид | 100 мг/м2, в/в | 3 | каждые 3 недели |
| 1-5 дней | цисплатин | 20 мг/м2, в/в | 3 | каждые 3 недели |
Препаратами выбора могут также быть: винбластин, ифосфамид, карбоплатин.
Схемой второй линии химиотерапии при герминогенных опухолях служит комбинация (NB! * применять после регистрации на территории РК):
VAC (винкристин, дактиномицин*, циклофосфамид);
TIP (паклитаксел, ифосамид, месна, цисплатин). Третья линия химиотерапии, это:
TGP (паклитаксел, гемцитабин, оксалиплатин*);
GemOx (гемцитабин, оксалиплатин*).
Для незрелых тератом II и III степени злокачественности лучшей считается схема VAC или подобная комбинация с винбластином.
Опухоли стромы полового тяжа.
Ранние стадии (стадия «1»): При «1» стадии у женщин молодого возраста при желании сохранить репродуктивную функцию достаточно выполнения односторонней СОЭ с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки. У женщин в постменопаузе показана ТАГ с двусторонней СОЭ [96,97]. Адъювантное лечение при «1» стадии не показано.
Стадия II-IV (распространенные стадии). Методом выбора при лечении распространенных стадий является лучевая либо химиотерапия [98]. В связи с тем, что нет данных по изучению различных схем химиотерапии при опухолях стромы полового тяжа, обычно используется такая же схема, как при герминогенных опухолях [99].
Рецидивы. При локализованных и резектабельных рецидивах, возникших через 12 и более месяцев и после завершения лечения, показана циторедуктивная операция. Для ранней диагностики рецидива можно использовать сывороточный ингибин [100].
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Лекарственные средства | Способ применения | УД |
|---|---|---|---|
| Алкилирующие агенты – комплексные соединения платины | цисплатин | 75 мг/м2 1-й день, в/в | А |
| Алкилирующие агенты – комплексные соединения платины | карбоплатин | АUC 5-6 1-й день, в/в | А |
| Микротрубочковые ингибиторы – таксаны | доцетаксел | 75 мг/м2 1-й день, в/в | А |
| Микротрубочковые ингибиторы – таксаны | паклитаксел | 175 мг/м2 1-й день, в/в | А |
| Антагонисты пиримидина – фторпиримидины | капецитабин | 2000 мг/м2, 1-14дни, таблетки, внутрь | А |
| Микротрубочковые ингибиторы – алколоиды барвинка | винорелбин | 25 мг/м2 1,8, 15 дни, в/в | А |
| Ингибитор человеческого фермента поли (АДФ-рибоза) полимераз (PARP) | олапариб | 300 мг, 2 раза в сутки, таблетки, длительно, внутрь | А |
| Моноклональные антитела к факторам роста и их рецепторам | бевацизумаб | 7,5-15 мг/кг 1 раз в 3 недели до прогрессирования, в/в | А |
| Противоопухолевые антибиотики – антрациклины | Пегилированный липосомальный доксорубицин | 50-60 мг/м2, 1-й день, в/в | А |
| Противоопухолевые антибиотики – флеомицины | блеомицин | 30 мг, в/в, в/м,1,3 дни | А |
| Алкилирующие агенты – хлорэтиламины | ифосфамид | 1500 мг/м2, 1-5 дни, в/в | А |
| Антидот акролеина | месна | 400 мг/м2, 3 раза в день 1-5дни, в/в | А |
| Антиметоболиты – аналоги цитидина | гемцитабин | 1000 мг/м2 1-й, 8-й и 15-й день, в/в | А |
| Ингибиторы топоизомеразы 1 | топотекан | 0,75-1,25 мг/м2 в 1-3 дни, в/в | А |
| Ингибиторы топоизомеразы 1 | иринотекан | 140 мг/м2 в 1-й день, в/в | А |
| Ингибиторы топоизомеразы 11 | этопозид | 100 мг/м2 1-5 дни, в/в | А |
| Комплексные соединения платины | оксалиплатин | 130 мг/м2 в 1-й день, в/в | А |
| Гормоны и антигормоны. Антиэстрогены | тамоксифен | 40 мг/сут, внутрь | В |
| Иммуноонкологические препараты | пембролизумаб | 200 мг в/в каждые 3 недели или 400 мг в/в каждые 6 недель | А |
Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности применения): нет.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое лечение I–II стадий рака яичников:
При I–II стадиях заболевания при ревизии органов брюшной полости настоятельно рекомендуется выполнить все процедуры хирургического стадирования [43-47].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: Для хирургического стадирования РЯ выполняют следующие манипуляции:
1. Срединная лапаротомия для полноценной ревизии органов брюшной полости и малого таза и обеспечения адекватного доступа к большому сальнику.
Лапароскопическая хирургия при ранних стадиях (I стадия) с целью стадирования может быть использована в крупных онкологических центрах при наличии подготовленных специалистов и соответствующего уровня технической оснащенности [48].
2. Если морфологической верификации диагноза нет, лапаротомию следует проводить со срочным интраоперационным паталого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала.
3. Если обнаружен асцит, жидкость аспирируют для цитологического исследования. При отсутствии асцита выполняют цитологическое исследование
смывов с брюшины (в том числе с ее диафрагмальной поверхности, латеральных каналов и малого таза).
4. Все отделы брюшной полости, малого таза, включая поддиафрагмальное пространство, большой и малый сальник, тонкую и толстую кишку и их брыжейки, поверхность париетальной и висцеральной брюшины, забрюшинное
пространство, тщательно и методично осматривают, все участки брюшины и спайки, подозрительные в отношении метастазов, подвергают биопсии. Вся поверхность брюшины должна быть осмотрена. Спаечный процесс, препятствующий ревизии, должен быть отмечен.
5. Если проведенная ревизия не подтвердила наличие метастазов, выполняют
биопсию случайно выбранных участков брюшины стенок малого таза, прямокишечно-маточного углубления, мочевого пузыря, латеральных каналов,
а также правого и левого куполов диафрагмы (может быть выполнен соскоб с поверхностей диафрагмы).
6. Удаление большого сальника является обязательным и выполняется на уровне большой кривизны желудка при распространенном РЯ.
7. Тотальная тазовая и поясничная лимфаденэктомия до уровня почечных сосудов обязательна при I стадии РЯ (кроме муцинозной аденокарциномы) для решения вопроса о необходимости адъювантной химиотерапии, во всех остальных случаях решается индивидуально.
8. Удаление аппендикса целесообразно в случае подозрения на его поражение. Органосохраняющее хирургическое вмешательство (односторонняя аднексэктомия с резекцией второго яичника, оментэктомия, тазовая и поясничная лимфаденэктомия и выполнение процедур стадирования) в виде исключения возможно у молодых пациенток, желающих сохранить фертильность, при серозной карциноме низкой степени злокачественности, эндометриоидной или муцинозной карциноме IA и IC1 стадий при наличии возможности тщательного диспансерного наблюдения и доказанном отсутствии наследственного характера заболевания. При эндометриоидном гистологическом варианте опухоли следует выполнить биопсию эндометрия для исключения синхронного рака эндометрия.
Малоинвазивные хирургические вмешательства, в частности лапароскопические, могут быть использованы только для морфологической верификации диагноза, определения стадии или для прогнозирования объема циторедуктивной операции.
При невыполнении процедур стадирования при подозрении на ранние стадии (I−II) заболевания во время первой операции целесообразно выполнение повторного хирургического вмешательства с целью рестадирования [49-51].
Хирургическое лечение III−IV стадий рака яичников
При распространенности опухоли и состоянии пациентки, позволяющих выполнить оптимальную циторедуктивную операцию на первом этапе, рекомендуется проведение хирургического вмешательства в объеме полной или оптимальной циторедукции, т.е. удаление всех видимых проявлений болезни [2,52].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
При невозможности выполнения оптимальной циторедуктивной операции на первом этапе рекомендуется начинать лечение с химиотерапии (ХТ) [53-55].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: к пациенткам, которым показана предоперационная ХТ, могут относиться пациентки с тяжелым соматическим статусом, а также пациентки с крайне выраженной распространенностью опухолевого процесса, делающей невозможным выполнение оптимальной циторедукции. Эти пациентки нуждаются в промежуточной циторедуктивной операции в максимально короткие сроки (после 2–3 курсов индукционной ХТ). После операции пациенткам проводится дополнительно 3–4 курса ХТ по той же схеме.
Выполнение лимфаденэктомии при III–IV стадии РЯ рекомендуется при полной циторедукции при увеличенных, подозрительных на метастатическое поражение лимфоузлах по данным предоперационного обследования или интраоперационной ревизии [56,57].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий: удалению подлежат внутренние, наружные, общие подвздошные, запирательные, преаортальные, парааортальные, аортокавальные, прекавальные и паракавальные лимфоузлы до уровня почечных сосудов.
Хирургическое лечение рецидивов.
Вторичные циторедуктивные операции оправданы у сравнительно небольшой группы пациенток с рецидивами, у которых обычно [90]:
длительный безрецидивный период (обычно > 2 лет);
пациенты, у которых рецидивная опухоль может быть удалена полностью.
Хирургическое лечение не должно быть методом выбора у пациенток с ранним прогрессированием болезни на фоне проводимой химиотерапии [108].
Часто хирургическое лечение может носить паллиативный характер (особенно при кишечной непроходимости для улучшения качества жизни).
Операции “Second Look”. Обычно проводятся для определения степени распространенности опухолевого процесса после проведенного комбинированного или комплексного лечения.
Дальнейшее ведение:
Наблюдение за пациенткой после первичного лечения.
После первичного лечения пациентки РЯ должны наблюдаться гинекологом- онкологом (химиотерапевтом или специально подготовленным гинекологом) в следующие сроки:
1 и 2 годы –1 раз в 3 месяца;
3 и 4 годы – 1 раз в четыре месяца;
5 год – 1 раз в полгода;
6 год и далее – 1 раз в год.
Определение СА-125 обладает высокой прогностической значимостью, если было повышено до лечения и должно определяться при каждом осмотре. Критерии использования СА-125 подробно описаны [29,113,114].
После завершения лечения все пациентки должны наблюдаться с регулярным определением сывороточных маркеров и гинекологического обследования с той же частотой как при эпителиальном РЯ. Для ранней диагностики рецидива в качестве маркеров могут быть использованы ХГЧ, ЛДГ, АФП, РЭА и СА-125 если они были исходно повышены. У большинства пациенток менструальная и репродуктивная функция восстанавливается [94].
Используются и методы медицинской визуализации, такие как УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ. В рутинной практике они назначаются только при наличии клинических (рецидив/метастаз) и/или биохимических (повышение СА125) подозрениях на прогрессирование болезни.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
«Ответ опухоли» - регрессия опухоли после проведенного лечения;
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения [32] (УД – А).
безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
«качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма пациентки.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:
Показания для плановой госпитализации:
верифицированный диагноз рака яичников;
не верифицированный диагноз, при наличии МРТ-данных объемного образования малого таза, либо асцита, повышенный уровень СА 125 и/или НЕ 4;
курабельные пациентки.
Показания для экстренной госпитализации: нет
Приложение 1
Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG
Оригинальное название: The Eastern Cooperative Oncology Group/World Health Organization Performance Status (ECOG/WHO PS)
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://ecogacrin.org/resources/ecog-performance-status
Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone PP: Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982, 5(6):649-655
Тип: шкала оценки
Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т. д.).
Содержание:
| Балл | Описание |
|---|---|
| 0 | Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания (90–100 % по шкале Карновского) |
| 1 | Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу, 70–80 % по шкале Карновского) |
| 2 | Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно – в вертикальном положении (50–60 % по шкале Карновского) |
| 3 | Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования (30–40 % по шкале Карновского) |
| 4 | Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели (10–20 % по шкале Карновского) |
Приложение 2
Шкала Карновского
Оригинальное название (если есть): KARNOFSKY PERFORMANCE STATUS
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):
Karnofsky DA, Burchenal JH: The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: Evaluation of chemotherapeutic agents. edn. Edited by MacLeod C. New York: Columbia University Press; 1949: 191-205.
Тип: шкала оценки.
Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т. д.).
Содержание (шаблон):
Шкала Карновского
100— Состояние нормальное, жалоб нет
90— Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания.
80— Нормальная активность с усилием, незначительные симптомы или признаки заболевания.
70— Обслуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной деятельности или активной работе.
60— Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять большую часть своих потребностей.
50— Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании.
40— Инвалид, нуждается в специальной помощи, в т.ч. медицинской.
30— Тяжелая инвалидность, показана госпитализация, хотя смерть непосредственно не угрожает.
20 — Тяжелый пациент. Необходимы госпитализация и активное лечение.
10— Умирающий.
0— Смерть.