Рак шейки матки: диагностика, лечение и профилактика

Документ
Клинические протоколы КР 2024 (Кыргызстан)

Утверждение
приказу МЗ КР №626 от 11.06.2024 г.

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году, МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, 2021, 239 стр. https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2021/10/pomoshh-2020-el.-versiya.pdf 2. GLOBOCAN 2020: New Global Cancer Data | UICC 17 December 2020 https://www.uicc.org/news/globocan-2020-new-global-cancer-data 3. Отчет отдела эпидемиологии и профилактики злокачественных новообразований Национального центра онкологии и гематологии о состоянии онкологической службы в Кыргызской Республике за 2020г. С.15. 4. British Gynaecological Cancer Society (BGCS) Cervical Cancer Guidelines: Recommendations for Practice, 2020 https://www.bgcs.org.uk/wp-content/uploads/2020/05/FINAL-Cx-Ca-Version-for-submission.pdf 5. Рак шейки матки, NICE, 2021 https://www.nice.org.uk/guidance/conditions-and-diseases/cancer/cervical-cancer/products?Status=Published 6. ESMO Guidelines Committee eUpdate - Cervical Cancer Treatment Recommendations, Clinical Practice Guidelines, 01 April 2020 https://www.esmo.org/guidelines/gynaecological-cancers/cervical-cancer/eupdate-cervical-cancer-treatment-recommendations 7. Chino J., Annunziata C.M., Beriwal S. et al. Radiation Therapy for Cervical Cancer: Executive Summary of an ASTRO Clinical Practice Guideline, Clinical practice guidelines, July 01, 2020, Volume 10, Issue 4, P220-234 https://www.practicalradonc.org/article/S1879-8500(20)30094-1/fulltext#secsectitle0010 8. Boardman C.H. Cervical Cancer Guidelines, 2021 https://emedicine.medscape.com/article/253513-guidelines 9. РШМ. Клинические протоколы МЗ РК – 2018 10. Клинические рекомендации «Рак шейки матки», МКБ10:С53, 2020, ID:КР537/1 URL https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2020/09/rak-sheiki-matki.pdf 11. NCCN guidelines panel. Cervical Cancer. Version 1.2022 – October 26, 2021 https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cervical_blocks.pdf 12. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision https://icd.who.int/browse10/2019/en#/ 13. Bhatla N., Aoki D., Sharma D.N., Sankaranarayanan R. FIGO Cancer Report 2018, Cancer of the cervix uteri, October 2018, International Journal of Gynaecology and Obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics 143(Suppl.3):22-36 DOI:10.1002/ijgo.12611 https://www.researchgate.net/publication/328220332_Cancer_of_the_cervix_uteri 14. Brierley J., Gospodarowicz M.K., Wittekind Ch. TNM classification of malignant tumours. Oxford, UK; Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc., 2017 https://www.wiley.com/en-gb/TNM+Classification+of+Malignant+Tumours,+8th+Edition-p-9781119263579 15. WHO Classification of Tumours Editorial Board: Female Genital Tumours, 5th Edition, Volume 4, 2020 https://publications.iarc.fr/Book-And-Report-Series/Who-Classification-Of-Tumours/Female-Genital-Tumours-2020 16. Хохлова С.В., Коломиец Л.А., Кравец О.А., Морхов К.Ю., Нечушкина В.М., Тюляндина А.С. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака шейки матки. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021, Т. 11, стр. 197-217 https://www.malignanttumors.org/jour/article/download/861/609 17. ICRU Report 50, Prescribing, Recording, and Reporting Photon Beam Therapy https://www.icru.org/report/prescribing-recording-and-reporting-photon-beam-therapy-report-50/ 18. ICRU Report 62: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy (Supplement to ICRU Report 50) Journal of the ICRU, Volume os-32 Issue 1, November 1999 https://www.icru.org/report/prescribing-recording-and-reporting-photon-beam-therapy-report-62/ 19. Small W.J, Bosch W.R., Harkenrider, M.M., et al. NRG Oncology/RTOG Consensus Guidelines for Delineation of Clinical Target Volume for Intensity Modulated Pelvic Radiation Therapy in Postoperative Treatment of Endometrial and Cervical Cancer: An Update. International Journal of Radiation Oncology-Biology-Physics, 2021, V109, Number 2, P. 413-424. https://www.srobf.cz/downloads/nrgonc~1.pdf 20. Gay H.A., Barthold H.J., O’Meara E. et al. Female Pelvis Normal Tissue RTOG Consensus Contouring Guidelines, 129 pages. https://www.srobf.cz/downloads/cilove-objemy/female_rtog_normal_pelvis_atlas.pdf 21. Gay H.A., Barthold H.J., O’Meara E. et al. Pelvic Normal Tissue Contouring Guidelines for Radiation Therapy: A Radiation Therapy Oncology Group Consensus Panel Atlas. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Jul 1; 83(3): e353–e362. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3904368/ 22. Cervical Cancer Pocket Guidelines based on ESGO-ESTRO-ESP Guidelines for the Management of Patients with Cervical Cancer, 2018, 48 pages. https://www.esgo.org/media/2015/12/ESGO_Cervical-Cancer_A6.pdf 23. ICRU Report 89, Prescribing, Recording, and Reporting Brachytherapy for Cancer of the Cervix https://www.icru.org/report/icru-report-89-prescribing-recording-and-reporting-brachytherapy-for-cancer-of-the-cervix/ 24. ICRU GEC ESTRO Report 89 Target Concept, 2016 https://www.brachyacademy.com/wp-content/uploads/2017/11/02_ICRUGEC_ESTRO_Vienna-RP-032017-with-examples.pdf 25. Cervical Cancer Treatment Regimens, 2020 NCCN Cervical Cancer Guidelines https://www.cancertherapyadvisor.com/home/cancer-topics/gynecologic-cancer/gynecologic-cancer-treatment-regimens/cervical-cancer-treatment-regimens/ 26. Chemotherapy Protocol Gynaecological Cancer Cisplatin (40) – Radiotherapy Version 1.1 (March 2014) https://www.uhs.nhs.uk/Media/SUHTExtranet/Services/Chemotherapy-SOPs/Cervical-cancer/Cisplatin(40)andRadiotherapy.pdf

Адрес для переписки с рабочей группой

Кыргызская Республика, г. Бишкек

Ул. Т.Молдо, 1, 720040

Зурдинова Аида Аширалиевна

aidazur@mail.ru

Батырканова Чынара Жээнбековна

chjbatyrkanova@mail.ru

Лим Евгения Федоровна

lim.evg.115@gmail.com

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
ВПЛТ – внутриполостная лучевая терапия
ВПЧ – вирус папилломы человека
ДЛТ – дистанционная лучевая терапия
ЗНО – злокачественное новообразование
КТ – компьютерная томография
ЛТ – лучевая терапия
МДРГ – мультидисциплинарная рабочая группа

МКБ-10 - Международная классификация болезней̆ 10-го пересмотра

МРТ - магнитно-резонансная томография

МПК - многопрофильная команда

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ-КТ - позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной̆ томографией̆

РОД - разовая очаговая доза

РШМ - рак шейки матки

СЛТ - сочетанная лучевая терапия

СОД - суммарная очаговая доза

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХЛТ - химиолучевая терапия

ХТ - химиотерапия

CIN - cervical intraepithelial neoplasia (цервикальная интраэпителиальная неоплазия)

HSIL - high grade squamous intraepithelial lesion (внутриэпителиальное поражение плоского эпителия тяжелой степени)

LSIL - low grade squamous intraepithelial lesion (внутриэпителиальное поражение плоского эпителия легкой степени)

LVSI - lymph-vascular space invasion (инвазия лимфо-сосудистого пространства)

SCC - squamous cell carcinoma antigen (антиген плоскоклеточной̆ карциномы)

TNM - tumor T (первичная опухоль), nodes N (метастазы в региональные лимфатические узлы), metastases M (отдаленные метастазы)

VIA - визуальный осмотр шейки матки уксусной кислотой (Visual inspection of the cervix with acetic acid)

** - жизненно-важные лекарственные препараты

# - препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниям, способам применения и дозам, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Простая трахелэктомия – хирургическое вмешательство, направленное на удаление шейки матки без параметральных тканей и влагалищной манжеты с формированием анастомоза между телом матки и влагалищем.

Расширеннная трахелэктомия – хирургическое вмешательство, включающее удаление шейки матки с параметральной клетчаткой и влагалищной манжетой, шириной 1–2 см, двустороннюю тазовую лимфаденэктомию и формирование анастомоза между телом матки и влагалищем.

Адъювантная терапия - это терапия после проведения радикальной операции, направленная на уничтожение отдаленных микрометастазов с целью увеличения безрецидивной и общей выживаемости больных. Назначается после радикального хирургического лечения или радикальной ЛТ с целью профилактики рецидива заболевания.

Неоадъювантная терапия – это терапия, которая проводится до операции, направленная на уменьшение размера опухоли, чтобы облегчить более эффективную хирургию. Назначается при исходно операбельных опухолях до радикального хирургического лечения или радикальной ЛТ с целью уменьшения объема опухоли и достижения патоморфологического ответа.

Цикл лечения - период лечения, за которым следует период отдыха (без лечения), повторяющийся по регулярному графику, это время между одним циклом лечения и началом следующего. Например, лечение в течение одной недели с последующим трехнедельным отдыхом - это один цикл лечения. Когда этот цикл повторяется несколько раз по регулярному графику, он составляет курс лечения.

Курс лечения - в течение курса лечения обычно проводится от 4 до 8 циклов лечения.

Лечебная/индукционная. Лекарственная терапия при метастатическом или местно-распространенном опухолевом процессе, направлена на увеличение продолжительности жизни пациента, в определенных случаях может быть достигнуто выздоровление.

Паллиативная. Преследует цель устранения симптомов заболевания за счет уменьшения опухолевой массы, не преследует цель увеличения продолжительности жизни.

Поддерживающая лекарственная терапия направлена на поддержание эффекта, достигнутого при лечебной / индукционной лекарственной терапии. Противоопухолевые лекарственные препараты могут быть использованы отдельно в виде монотерапии или в составе режимов комбинированной лекарственной терапии, а также могут сочетаться с другими видами терапии (лучевая, операция и др.).

Химиолучевая терапия — одновременное или последовательное комбинированное применение лекарственной (возможна ХТ, таргетная терапия, иммунотерапия) и ЛТ.

Химиоиммунотерапия — одновременное комбинированное применение химиопрепаратов и иммунопрепаратов — моноклональных антител, интерферонов.

Состав рабочей мультидисциплинарной группы по созданию руководства

Для обновления и своевременного пересмотра клинического руководства по диагностике, лечению и профилактике рака шейки матки (РМШ) на всех уровнях оказания медицинской помощи была создана мультидисциплинарная рабочая группа (МДРГ) из специалистов разного профиля. Это было обусловлено следующими причинами:

 РМШ является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей среди женского населения, это многоступенчатый процесс, развивающийся в течение длительного времени. Лечение воспалительных процессов шейки матки, предраковых заболеваний является эффективным методом первичной профилактики РШМ. Для постановки окончательного своевременного диагноза, незамедлительного начала радикального адекватного лечения больных, необходима целая команда специалистов.

 Создание МДРГ позволило включить в процесс разработки клинического руководства все заинтересованные стороны, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам с РМШ.

 Создание МДРГ позволило исключить конфликт интересов разработчиков.

Ответственные исполнители за клиническое содержание руководства по разделам

Ответственные за клиническое содержание по стационарному ведению РМШ

Батырканова Ч.Ж. Национальный центр онкологии и гематологии МЗ КР, радиационный онколог-гинеколог, кандидат медицинских наук, зав. отделением радиационной гинекологии и брахитерапии

Ответственные за клиническое содержание по амбулаторному ведению РМШ

Лим Е.Ф. Кыргызская Государственная медицинская Академия им. И.К. Ахунбаева, кандидат медицинских наук, и.о. доцента кафедры онкологии, Международная высшая школа медицины, зав. кафедрой специальных хирургических дисциплин

Ответственные исполнители осуществляли систематизацию и поиск ключевых рекомендаций из выбранных международных клинических руководств путем адаптации, предоставили обобщенные данные по ссылкам для формирования клинического содержания обновленного руководства.

Ответственная за методологическое содержание руководства и формирование клинических рекомендаций по результатам обсуждения

Зурдинова А.А. д.м.н., профессор, главный внештатный клинический фармаколог МЗ КР, специалист по ДМ

Ответственный исполнитель осуществляла систематизированный поиск имеющихся международных клинических руководств, критическую оценку найденных руководств, методологическая поддержка при формировании ключевых рекомендаций по представленной информации от МДРГ, формирование методологического содержания разработанного руководства.

Медицинские консультанты по разделам руководства:

Султангазиева Б.Б. НЦОГ МЗ КР, онкогинеколог, доктор медицинских наук, директор НЦОГ МЗ КР

Кудайбергенова И.О. КГМА им. И.К. Ахунбаева, хирург онколог, доктор медицинских наук, профессор, ректор КГМА им. И.К. Ахунбаева

Абдылдаев Т.А. НЦОГ МЗ КР, химиотерапевт, доктор медицинских наук, профессор, зав. отделением химиотерапии

В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающие в повседневной практике РМШ. Они были приглашены из ведущих организаций здравоохранения Кыргызской Республики. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило обсудить применимость отдельных рекомендаций в реальной медицинской практике, а также вопросы применимости руководства в организациях здравоохранения амбулаторного и стационарного уровней Кыргызской Республики.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись в соответствии с установленным порядком, ответственный за ведение протоколов - Айдарбекова А.А. (сотрудник ВОЗ в Кыргызстане).

Все члены группы подписали декларацию о конфликте интересов.

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы по разработке национального клинического руководства по РМШ, на рабочем совещании согласительной комиссии МДРГ, проведённом 17 октября 2021 г., все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не заявил о наличии коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики COVID-19.

Процесс утверждения клинического руководства

17 декабря 2021 года на совещании МДРГ принято решение разработать «матричное» руководство с полным описанием лучшей международной практики для повышения информированности специалистов, и дополнить национальное клиническое руководство краткими клиническими протоколами или алгоритмами, или блок-схемами в зависимости от уровней оказания медицинской специализированной помощи. Представить данные документы в удобном для использования формате, по мере возможности клинические протоколы упростить для практического использования, отразить клинические рекомендации для улучшения оснащения организаций здравоохранения. Также рассмотреть разработку стандартов и индикаторов для последующего мониторинга и оценки оказываемой медицинской помощи на местах для улучшения качества оказываемой медицинской помощи.

24 декабря 2021 года, 28 января, 3 февраля, 25 марта, 8 апреля, 26 апреля 2022 года были расширенные заседания с членами МДРГ по обсуждению чернового формата и клинического содержания подготовленной версии клинического руководства и решено обсудить подготовленные разделы руководства для окончательной компановки.

Также было принято решение на утверждение подготовить и клинические протоколы или алгоритмы, стандарты и индикаторы для оценки оказываемой медицинской помощи при РМШ, привлечь к работе медицинских сестер для обсуждения вопросов делегирования отдельных процессов для них, обсуждения и подготовки сестринского процесса при ведении пациентов с РШМ.

Процесс апробации клинического руководства

В течении февраля 2022 года были подготовлены алгоритмы и клинические протоколы для различных уровней здравоохранения. В течение марта 2022 г. разработанные алгоритмы и клинические протоколы были апробированы в регионах при обучении членами мультидисциплинарной группы по РМШ.

От непосредственных пользователей были получены отзывы для улучшения формата представления ключевых рекомендаций, удобству применения и возможности использования ключевых рекомендаций на местах в виде кратких блок-схем и чек-листов.

Организационная помощь

Асылбашева Р. главный акушер-гинеколог КР, главный специалист отдела первичной медико-санитарной и лекарственной политики МЗ КР

Оценка клинического содержания клинического руководства

Букуев Н.М. зав. отделением онкогинекологии Национального центра онкологии и гематологии МЗ КР, доктор медицинских наук

Грицай А.Н. зав. отделением реконструктивно-пластической гинекологии и онкологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор

Рецензенты проводили независимую оценку клинического руководства и алгоритмов по клиническому содержанию рекомендаций согласно обновленным данным по РМШ с позиции наилучшей клинической практики, применяемой в других странах.

Оценка методологического качества клинического руководства

Шараева А.Т. доцент каф. базисной и клинической фармакологии КРСУ, к.м.н., эксперт-методолог

Суранова Г.Ж. доцент каф. Семейной медицины МВШМ МУК, к.м.н.

Методологами была проведена оценка методологического качества клинического руководства по логическому изложению, отражению наилучшей клинической практики в рекомендациях и применимости в клинической практике на местах согласно инструменту AGREE II.

СТРАТЕГИЯ ПОИСКА ИНФОРМАЦИИ

В связи с актуальностью проблемы на сегодняшний день в мире разработано и обновлено большое количество разнообразных клинических руководств, консенсусов, стандартов и пр., посвященных диагностике, лечению и ведению больных РМШ.

МДРГ было принято решение о разработке национального клинического руководства по диагностике, лечению и ведению РМШ путем адаптирования уже разработанных международных клинических руководств высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

ОПИСАНИЕ ПРОЦЕССА ПОИСКА И ОЦЕНКИ СУЩЕСТВУЮЩИХ КЛИНИЧЕСКИХ РУКОВОДСТВ ПО РАКУ ШЕЙКИ МАТКИ

Поиск клинических руководств по РМШ осуществлялся в международных доступных электронных базах данных в сети Интернет – PubMed с использованием стратегии поиска PICOq ключевых терминов при помощи фильтров MeSH “Uterine Cervical Neoplasms/surgery[Mesh] OR Uterine Cervical Neoplasms/therapy[Mesh]) AND "loattrfree full text"[sb]” с ограничением типов публикаций “guideline”за последние 5 лет. В итоге поиска было найдено 14 клинических руководств, при этом руководства по скринингу РШМ были исключены. Для выбора необходимого руководства по РШМ были включены 4 клинических руководства, которые включали вопросы диагностики и лечения РШМ. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=%28Uterine+Cervical+Neoplasms%2Fsurgery%5BMesh%5D+OR+Uterine+Cervical+Neoplasms%2Ftherapy%5BMesh%5D+%29+AND+%22loattrfree+full+text%22%5Bsb%5D&filter=pubt.practiceguideline&filter=datesearch.y_5].

Найденные электронные базы данных по клиническим руководствам и практическим рекомендациям

Найденные клинические руководства были оценены МДРГ.

Критерии включения/исключения

В связи с тем, что 17 ноября 2021 года рабочая группа провела четкие ограничения по вопросам, которые необходимо было обновить и объеденить по клиническому руководству, в качестве опорных клинических руководств выбраны только те, которые были обновлены с применением подходов доказательной медицины за последние 3 года и посвящены ведению, диагностике, лечению и профилактике РМШ для всех уровнях здравоохранения.

Были установлены языковые ограничения, так как рабочая группа имела возможность изучать источники литературы только на английском и русском языках.

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств

В результате проведённого поиска было найдено обновленных 8 клинических руководств по ведению, диагностике, лечению и профилактике РМШ, которые содержали необходимую информацию, соответствующую задаче рабочей группы (см. табл. Характеристика отобранных клинических руководств). За основу для адаптации были приняты руководства BJSC, NICE, ESMO, ASTRO, при отсутствии отдельных рекомендаций взяты рекомендации с руководств ASC, ASCCP, ESTRO, Medscape.

Характеристика отобранных клинических рекомендаций по РМШ

Предпочтение для разработки руководства основывались на вебсайте BJSC, NICE, ESMO, ASTRO. По черновому варианту были получены комментарии и замечания специалистов. Обновление данного руководства предполагается по мере появления новых данных.

Так как в найденных клинических руководствах мультидисциплинарной рабочей группой были найдены необходимые рекомендации по диагностике, лечению и профилактике РМШ, то дополнительный поиск медицинских публикаций по результатам метаанализов, систематических обзоров, РКИ и т.д. в международных базах не проводился.

Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций

В связи с тем, что на сегодняшний день имеются доказательства по различным вмешательствам (диагностике, лечению и профилактике) РМШ, основные клинические рекомендации представлены на основании рекомендаций выбранных международных руководств, которые были приняты за основу группой разработчиков национального руководства при обсуждении (с использованием метода Делфи).

Все ключевые рекомендации в клиническом руководстве выделены в рамки-боксы. Ключевые рекомендации с представлением их уровни доказательности и убедительности были адаптированы по шкале SIGN-50 на 4 уровня A, B, C, D (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN publication no. 50, November 2015) [http://www.sign.ac.uk].

Данное национальное клиническое руководство дополнено алгоритмами, формами информированного согласия пациентов на лечение, памяткой для пациентов, стандартами и индикаторами для мониторинга и аудита внедрения клинического руководства по РШМ, формой по критериям оценки качество медицинской помощи при РШМ (Приложения 1-13).

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РУКОВОДСТВА

Цель: Повышение знаний, умений и навыков врачей/медицинских работников всех специальностей в оказании качественной квалифицированной медицинской помощи больным с РМШ на всех уровнях здравоохранения Кыргызской Республики (КР) с учетом имеющихся доказательств.

Задачи:

1. Внедрение в практику единых научно-обоснованных клинико-лабораторных критериев диагностики РМШ на всех уровнях организаций здравоохранения КР.
2. Внедрение в практику научно-обоснованных принципов и подходов в лечении и ведении больных РМШ на всех уровнях здравоохранения КР.
3. Применение единого алгоритма действий на всех уровнях оказания медицинской помощи больным РМШ для:

своевременной диагностики заболевания;
правильного квалифицированного ведения и лечения больных РМШ в зависимости от стадии заболевания и осложнений.

4. Снижение риска развития и прогрессирования осложнений у пациентов РМШ.

Целевая группа руководства

Клиническое руководство рекомендуется использовать для оказания квалифицированной качественной помощи пациентам РМШ.

Клиническое руководство разработано для медицинских работников всех уровней ОЗ КР, принимающих участие в ведении, диагностике, лечении и профилактике больных РМШ.

Ожидаемые результаты применения национального клинического руководства:
Улучшение качества диагностики будет способствовать своевременному выявлению, следовательно, лечению РМШ;
Рациональное лечение и профилактика РМШ будут способствовать сокращению осложнений и летальности, снижению материальных и иных затрат у больного и государства.

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ОНКОЛОГИИ И ГЕМАТОЛОГИИ

АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

АССОЦИАЦИЯ РАДИОЛОГОВ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

КЫРГЫЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.К. АХУНБАЕВА

Приложение 1 к приказу МЗ КР №626 от 11.06.2024 г.

КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

для амбулаторного и стационарного уровней здравоохранения Кыргызской Республики

Клиническая проблема

Рак шейки матки

Этапы оказания помощи

Амбулаторный и стационарный уровни оказания медицинской помощи

Цель создания Клинического руководства

Внедрение и организация системы единого подхода по диагностике, лечению и профилактике рака шейки матки, основанного на международных клинических руководствах высокого методологического качества и адаптированных к местным условиям.

Целевые группы

Семейные врачи, врачи первичного уровня здравоохранения, гинекологи, онкологи, врачи других специальностей; организаторы здравоохранения; специалисты, контролирующие качество оказания медицинской помощи (ФОМС).

Клиническое руководство применимо к пациентам раком шейки матки, обратившимся на амбулаторный уровень и стационарное лечение.

Дата создания: декабрь 2021 – апрель 2024.

Данное клиническое руководство разработано на основании новых обновленных данных по наилучшей клинической практике по раку шейки матки, в дальнейшем будет обновляться по мере появления новых доказательств.

Рак шейки матки – злокачественная опухоль слизистой оболочки влагалищной части шейки матки и/или цервикального канала шейки матки.

ВВЕДЕНИЕ

Рак шейки матки (РШМ) одно из самых распространенных заболеваний в мире, занимающее 4 место в структуре онкозаболеваемости у женщин.

Заболеваемость и смертность от РШМ значительно снизились за последние десятилетия и продолжают снижаться. Это особенно заметно в западных странах, где проводится массовый скрининг, с помощью которого диагностируются ранние формы, рака и предрака шейки матки, что приводит к снижению не только смертности, но и заболеваемости раком этого органа. В России заболеваемость РШМ также снижается, однако отмечен рост заболеваемости среди молодых женщин [1].

При РШМ 5-летняя выживаемость довольно высока. Лучшие ее показатели зарегистрированы в США и Европе (70 и 56% соответственно). В развивающихся странах этот показатель равен 48% [2].

В нашей стране РШМ занимает ведущее 2-е место в структуре онкозаболеваемости у женщин. И, к сожалению, показатели заболеваемости и смертности от данного заболевания в нашей стране не имеют тенденции к снижению [3].

Но необходимо обратить внимание на следующие факторы:

 Женщины, у которых диагностирован РШМ ранних стадий, как правило, могут быть излечены при назначении правильного лечения.

 Важно, чтобы работники всех уровней системы здравоохранения могли распознавать основные признаки и симптомы РШМ и безотлагательно оказывать надлежащую помощь.

 Окончательный̆ диагноз РШМ ставят по результатам гистологического исследования биоптата.

 Адекватную помощь получают больные РШМ, направленные в специализированные лечебно-профилактические учреждения.

 Лечение включает хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию и их комбинации.

 Больные должны быть предупреждены о возможных осложнениях лечения, таких, как бесплодие, менопауза, неприятные ощущения или боль при половой жизни, изменения со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря.

 Больные должны быть информированы о том, что им потребуется длительное наблюдение в онкологическом учреждении, в котором они лечились.

 Работники здравоохранения, оказывающие третичную медицинскую помощь, должны отправлять документацию, содержащую всю информацию о проведенном лечении, и план дальнейшего ведения работникам здравоохранения, которые ближе всего находятся к месту жительства женщины и которые будут осуществлять наблюдение за ней и оказывать ей помощь.

 В отсутствие лечения РШМ почти всегда приводит к смерти.

 Одной из причин высокой одногодичной летальности является позднее обращение больных к врачам, отсутствие квалифицированных кадров в ЦСМ, снижение онкологической настороженности врачей и населения республики, отсутствие смотровых кабинетов в ЦСМ и др.

 Средний возраст заболевших около 40 лет. Учитывая наличие длительного бессимптомного периода, а также существование недорогого, с низким риском и очень высокой эффективностью лечения, позволяющего добиться полного излечения на неинвазивных и ранних инвазивных стадиях заболевания, актуальна именно работа по профилактике и своевременному выявлению такой патологии.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM И СТАДИИ

Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов гистологического исследования.

Для определения стадии РШМ возможно использование любых методов визуализации и/или данных морфологического исследования. В регионах с ограниченными ресурсами возможно установление стадии на основании клинических данных. Стадия РШМ устанавливается до начала специальной̆ терапии, что необходимо для выбора метода и составления плана лечения.

Стадия РШМ не изменяется после начала специального лечения. В случаях, когда есть затруднения в точном определении стадии, следует устанавливать более раннюю. Морфологические находки у больных, подвергнутых хирургическому лечению, должны быть отмечены отдельно. Для этой цели подходит номенклатура TNM (буквенной аббревиатурой). Перед TNM необходимо указывать, на основании каких данных определен статус:

 первичной опухоли (T);

 лимфатических узлов (N);

 отдаленных метастазов (M): клинические данные (cTNM), данные лучевых методов обследования (iTNM), данные послеоперационного морфологического исследования (pTNM).

Определение стадии производится на основании классификации FIGO (2018) [13] и TNM (8 издание, 2016 г.) [14].

Классификация РШМ по стадиям (FIGO, 2018 г.) и распространенности опухолевого процесса (TNM, 2016 г.)

В классификации FIGO стадию 0 (Tis) не применяют.

Стадии IА1 и IА2 диагностируют на основании результатов гистологического исследования операционных препаратов преимущественно после конизации шейки матки. При конизации должна быть удалена вся измененная влагалищная часть шейки матки. При макроскопически определяемой опухоли ее следует относить к стадии T1b. Глубина инвазии определяется от базальной мембраны, независимо от того, исходит опухоль из поверхностного эпителия или из железистого. Выявление опухолевых эмболов в сосудах не влияет на стадию, но должно быть отражено в заключении гистологического исследования, поскольку может повлиять на тактику лечения. Распространение на тело матки не учитывается, поскольку переход опухоли на тело матки до операции выявить очень трудно.

При вовлечении параметрия стадия III диагностируется тогда, когда инфильтрат в параметрии имеет узловую форму и доходит до стенки таза. В остальных случаях диагностируется стадия IIb. Следует подчеркнуть, что при гинекологическом исследовании судить о природе инфильтрата (воспалительный или опухолевый) невозможно.

При гидронефрозе и нефункционирующей почке, обусловленных сдавлением мочеточника опухолью, диагностируют стадию III.

Инвазия в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки должна быть подтверждена результатами биопсии.

Включая метастазы в паховых, поясничных лимфатических узлах, а также на брюшине, за исключением серозных оболочек органов малого таза. Исключены метастазы во влагалище, серозных оболочках малого таза и придатках.

Регионарными лимфатическими узлами при РШМ считаются наружные, внутренние, общие подвздошные, параметральные, запирательные и крестцовые парааортальные (FIGO, 2018 г.).

Морфологическая классификация злокачественных опухолей шейки матки (ВОЗ, 2020 г.) [15]

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РМШ

Клинические критерии РМШ

Рак шейки матки часто не имеет симптомов на ранних стадиях и может быть обнаружен после аномального скринингового исследования мазка.

Симптомы могут быть малозаметными и относиться к доброкачественным гинекологическим заболеваниям или оставаться бессимптомными, пока рак не достигнет запущенной стадии.

Рак шейки матки может развиться у женщин любого возраста, но традиционно это заболевание в основном поражало сексуально активных женщин в возрасте от 30 до 45 лет, однако последние данные показывают, что пиковый возраст заболеваемости снизился до 25-29 лет. Рак шейки матки очень редко встречается у женщин моложе 25 лет [10], и, возможно, его сложнее предотвратить у женщин более молодого возраста [5].

Клинические проявления рака шейки матки [4-11]

Пациентки с подозрением на рак шейки матки должны быть срочно осмотрены, в идеале с проведением кольпоскопии для проведения направленной биопсии с целью постановки диагноза [4-11].

Визуальный осмотр шейки матки необходим при тщательном клиническом стадировании.

Симптомы "красных флагов" – межменструальные и посткоитальные кровотечения, должны стать поводом для направления на обследование во вторичную медицинскую службу.

Все соответствующие случаи должны обсуждаться на заседании междисциплинарного консилиума (МДК) [4-11].

Всем женщинам с раком шейки матки за пределами стадии IA1 необходимо провести визуальный осмотр шейки матки и влагалища, а также бимануальное влагалищное исследование для оценки поражения влагалища и параметрия [4-11]

Настоятельно рекомендуется ректальное или ректовагинальное исследование, особенно при оценке более крупных опухолей, а также в случае неуверенности при бимануальном вагинальном исследовании или несоответствия между визуализацией и первичным осмотром [4-11].

Все женщины с подтвержденным или подозреваемым диагнозом рака шейки матки должны обсуждаться на заседании МДК специалистов по гинекологическому раку [4-11].

МДК должен состоять минимум из двух хирургов-гинекологов, радиационного онколога (специалиста по радиотерапии), медицинского онколога (специалиста по химиотерапии), радиолога, гистопатолога, цитопатолога, клинической медсестры и координатора междисциплинарной команды [4-11].

ОСМОТР

Физикальное исследование включает гинекологический̆ осмотр и ректовагинальное исследование.

Измененный вид шейки матки при осмотре должен вызвать подозрение и требует направления на дальнейшее обследование [4-11].

Лицам в возрасте от 25 до 65 лет следует проходить первичный тест на ВПЧ каждые 5 лет. Если первичное тестирование на ВПЧ недоступно, скрининг может проводиться либо с помощью совместного теста (co-test), который сочетает тест на ВПЧ с тестом Папаниколау (Pap-test) каждые 5 лет, либо только Пап-тест каждые 3 года. Для совместного теста (co-test) тест на ВПЧ и мазок по Папаниколау (Pap/HPV) проводятся вместе. Один и тот же образец клетки используется как для теста на ВПЧ, так и для теста Папаниколау [4-11].

Лица старше 65 лет, которые в течение последних 10 лет проходили регулярный скрининг с нормальными результатами и не имели в анамнезе CIN2 или более серьезного диагноза в течение последних 25 лет, должны прекратить скрининг на РШМ. После остановки скрининга не следует запускать снова [4-11].

Людям, у которых была полная гистерэктомия (удаление матки и шейки матки), следует прекратить скрининг (например, мазок Папаниколау и тесты на ВПЧ), если гистерэктомия не была сделана для лечения рака шейки матки или серьезного предракового заболевания.

Людям, которым была выполнена гистерэктомия без удаления шейки матки (супрацервикальная гистерэктомия), следует продолжить обследование на РШМ в соответствии с приведенными выше рекомендациями [4-11].

Люди, которые были вакцинированы против ВПЧ, по-прежнему должны следовать этим рекомендациям для своих возрастных групп [4-11].

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови выполняется (повторяется) не менее чем за 5 дней до начала очередного курса ХТ [9, 10].

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кольпоскопия

Кольпоскопия – это гинекологический метод исследования с проведением прицельного и детального осмотра шейки матки при помощи микроскопа особой конструкции.

Показания для проведения кольпоскопии:

 Уточнение локализации и размера очага поражения при предраковом заболевании,

 Наличие ВПЧ онкогенного риска у женщин старше 30 лет,

 Положительный VIA тест,

 Положительные цитологические тесты и тесты жидкостной цитологии. Кольпоскопия показана всем женщинам после 30 лет в качестве основного метода скринингового исследования и диагностики [4-11].

Исследование проводит врач-гинеколог в специальном процедурном кабинете, где есть кольпоскоп [4-11]

КТ и МРТ

МРТ информативнее компьютерной томографии (КТ) при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы, точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71–97 % [9,10]. При отсутствии возможности выполнить МРТ, рекомендовано проведение КТ органов малого таза и забрюшинного пространства с в/в контрастированием. Для выявления метастазов в лимфатических узлах информативность КТ и МРТ одинакова [4-11]. При наличии противопоказаний со стороны пациента возможно выполнение КТ без контрастного усиления, что может снижать информативность исследования.

С помощью специализированных методов МРТ можно более точно определить кандидатов на проведение операции по сохранению фертильности по сравнению с клиническим обследованием [4-11].

ПЭТ/КТ

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – один из самых информативных методов в ранней диагностике онкологических заболеваний.

Суть метода: в ходе исследования с помощью ПЭТ-сканера патологические изменения фиксируются на молекулярном уровне, благодаря чему заболевания выявляются уже на начальной стадии, до появления симптоматики. Высокая диагностическая точность метода ПЭТ КТ достигается благодаря сочетанию двух технологий визуализации: позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии. ПЭТ позволяет получить данные о функциональных особенностях организма, а КТ дает возможность соотнести снимки срезов исследуемой зоны с анатомическими характеристиками и воссоздать трехмерную модель органа.

Для выявления патологических клеток применяют различные радиофармпрепараты. ПЭТ/КТ всего тела проводится с введением 18F-фтордезоксиглюкозы (ФДГ), это радиофармпрепарат, который готовится накануне исследования, с учетом индивидуальных особенностей пациента [4-11]. Но на сегодняшний день существует новый радиофармпрепарат галлий-68 или (68Ga)-FAPI, доказавший свою эффективность при неинвазивной диагностике почти 30 типов злокачественных опухолей. (68Ga)-FAPI позволяет избавить пациентов от необходимости проходить специальную подготовку, воздерживаться от пищи или находиться в лежачем положении во время прохождения процедуры, что способствует повышению комфорта пациента и ускорению рабочего процесса [4-11].

Данный метод следует рассматривать у пациентов со стадией >IB1, которым планируется проведение радикальной химиолучевой терапии [4-11].

ФДГ-ПЭТ-сканирование следует проводить в случаях, более продвинутых, чем стадия IB2 (FIGO 2018), и во всех случаях, когда планируется комбинированная химиотерапия и лучевая терапия [4-11].

УЗИ брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства является наиболее простым и доступным методом визуализации распространенности опухолевого процесса в брюшной полости, забрюшинном пространстве, полости малого таза, а также в регионарных и отдаленных лимфатических узлах [4-11].

Цистоскопия проводится с целью исключения прорастания опухоли в мочевой пузырь.

Ректороманоскопия проводится с целью исключения прорастания опухоли в прямую кишку.

ЭКГ – электрокардиография с целью оценки общего состояния и выявления сердечно-сосудистой патологии пациентки.

Рентгенография грудной клетки и КТ

Рентгенологическое исследование грудной клетки является частью определения стадирования и должно проводиться у всех женщин с РШМ до операции [4-11]

КТ органов грудной клетки информативнее данных рентгенографии в качестве уточняющей диагностики метастатического поражения легких и средостения [4-11].

Рекомендации по лабораторно-инструментальным исследованиям

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Биопсия

Биопсия шейки матки представляет собой взятие небольших кусочков ткани шейки матки специальными пинцетами для биопсии с целью диагностики патологий, обнаруженных при осмотре шейки матки без увеличения (например, при гинекологическом осмотре для скрининга шейки матки) или аномалии, наблюдаемые с помощью кольпоскопии.

В гистологической лаборатории очень тонкие срезы окрашивают специальными красителями и исследуют под микроскопом в процессе, называемом гистопатологией. Если кусочки ткани имеют достаточный размер и хорошо сохранились, результаты гистопатологии позволят провести различие между предраком шейки матки, инвазивным раком и доброкачественными поражениями (например, бородавками [кондиломами], герпесом, инфекциями, доброкачественными кистами или полипами).

Биопсия может быть слегка болезненной. Анестезия обычно не требуется. Кровотечение, как правило, может быть остановлено прижатием ватным тампоном и/или применением кровоостанавливающих препаратов.

Эндоцервикальное выскабливание (ECC) предполагает использование специального тонкого инструмента для получения ткани из канала шейки матки для микроскопического исследования.

Показания для эндоцервикального выскабливания:

 цитологический скрининг-тест считается положительным, но при кольпоскопии никаких отклонений не наблюдается – внутри канала может быть скрыто предраковое состояние или рак;

 аномальные железистые клетки видны при скрининговом тесте на основе цитологии;

 кольпоскопия предполагает патологию, возникающую в канале;

При HSIL (CIN III) рекомендуется выполнять ножевую биопсию шейки матки (конусовиднную) или конусовидную радиоволновую биопсию шейки матки с последующим раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала (оставшейся его части) и, по показаниям, полости матки с лечебно-диагностической целью [4-11].

При гистологическом подтверждении диагноза и отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала приведенный объем хирургического вмешательства считается адекватным. Выполнение экстирпации матки не улучшает результаты лечения. Если в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала обнаруживаются HSIL, рекомендована повторная конизация при желании сохранить репродуктиную функцию.

Однако женщинам, не заинтересованным в сохранении репродуктивной функции, и пациенткам постменопаузального периода может быть предложена экстрипация матки (операция I тип по Piver). У молодых пациенток (до 45 лет) при удалении матки возможно сохранить функцию яичников [4-11].

РШМ следует лечить в организациях здравоохранения, оказывающих специализированную медицинскую помощь, где имеется опыт лечения этого заболевания и необходимое оборудование (см. Приложение 1. «Показания для госпитализации больных раком шейки матки»).

Лечение РШМ зависит от стадии, поражения лимфатических узлов, сопутствующих заболеваний пациента и факторов риска рецидива (см. Приложение 2. «Алгоритм ведения пациента при РШМ»).

Лечение РШМ осуществляется, в первую очередь, с помощью хирургического вмешательства или лучевой терапии, при этом химиотерапия является ценным дополнением [4-11]. Перед началом лечения пациент подписывает информированное согласие на проведение оперативного лечения, лучевой терапии (см. Приложение 3, 4, 5).

Выбор метода лечения зависит от особенностей клинического течения заболевания, локализации и степени распространения опухоли, общего состояния организма, возраста, а также от наличия и характера экстрагенитальной и генитальной патологии.

Выбор метода лечения РШМ определяется индивидуально и зависит от распространенности опухолевого процесса и тяжести сопутствующей соматической патологии [4-11] (см. Приложение 6. «Критерии оценки качества медицинской помощи»).

Показания для хирургического лечения:

 только на ранних стадиях заболевания (преинвазивной, стадий IA, IB1, IIA).

Показания для лучевой терапии:

 в качестве основного метода лечения;

 ранние стадии заболевания;

 местно-распространенные формы заболевания (стадии IIB – IVВ).

Прогноз зависит от клинической стадии на момент постановки диагноза, наличия условий и доступности для качественного лечения, возраста, состояния лимфоузлов, общего состояния, питания, наличия анемии.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое вмешательство в зависимости от стадии заболевания и степени распространения РШМ включает:

 конизация шейки матки;

 полная простая гистерэктомия;

 радикальная гистерэктомия.

Хирургическое лечение состоит в удалении различного объема тканей, пораженных опухолью и окружающих ее.

Операция может выполняться в рамках как первичного лечения, так и повторного, после другого лечения.

В табл. представлены две классификации типов хирургических вмешательств при РШМ по Piver M.S., Rutledge F. (1974 г.) и Querleu D., Morrow С.P. (2008 г.).

Классификация типов хирургических вмешательств при РШМ.

Piver M.S., Rutledge F. (1974 г.) и Querleu D., Morrow С.P. (2008 г.).

Классификация Querleu D., Morrow С.P. (2008г.)

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Лучевая терапия (ЛТ) включает:

 радикальная программа;

 адъювантное лечение (в послеоперационном периоде).

В послеоперационном периоде ЛТ выполняется через 14–28 дней после операции.

Основная цель ДЛТ – остановить рост и уменьшить опухоль в размере для облегчения последующей брахитерапии. Комбинация ДЛТ и брахитерапии максимизирует вероятность локально-регионарного контроля при минимальном риске осложнений лечения.

Особенности ДЛТ:

 Разовая доза ДЛТ составляет 1,8-2 Гр за фракцию, в режиме облучения 5 раз в неделю, до суммарной дозы 45-50 Гр за 25-28 фракций [4-11].

 Продолжительность всего курса лечения РШМ не должна превышать 7–8 нед.

 Прерывание курса ЛТ не допускается.

 Женщине на руки выдается «Памятка для пациента, проходящего лучевую терапию» (см. Приложение 7).

 Оценка эффекта ЛТ / ХЛТ производится не ранее, чем через 3 мес. после окончания лечения, желательно с помощью МРТ.

Одновременная химиолучевая терапия (ХЛТ) цисплатином (монотерапия) из-за меньшей токсичности является предпочтительнее сочетания цисплатина с фторурацилом (5FU).

Одновременная химиолучевая терапия, при непереносимости цисплатина, проводится с использованием карбоплатина или неплатиновых пар химиопрепаратов (non-platinum chemotherapy doublets).

На область первичной опухоли или метастатических лимфоузлов высокого риска необходимо применять одновременную модулированную ускоренную лучевую терапию, так называемую бустерную терапию (boost), которая позволяет доставлять к целевому объему высокого риска разовую дозу 2,2-2,4 Гр при одновременном облучении в режиме классического фракционирования 2 Гр остального объема облучения.

Адъювантная (послеоперационная) ЛТ или ХЛТ проводится по аналогичным принципам планирования объемов облучения и фракционирования, применяющимся при самостоятельной ЛТ.

Адъювантная ДЛТ ложа опухоли и области лимфатических узлов назначается в разовой очаговой дозе (РОД) 1,8-2 Гр за одну фракцию, ежедневно, 5 раз в неделю, 25-28 фракций, до суммарной очаговой дозы (СОД) 45-50 Гр в зависимости от объема и гистологического результата операции.

Проведение адъювантной ВПЛТ после ДЛТ спорно, она может быть рассмотрена для пациентов с положительными краями, большими или глубоко инвазивными опухолями, параметральным или вагинальным поражением, или обширной инвазией лимфо-сосудистого пространства (LVSI), т.е. присутствием клеток карциномы в лимфатических и/или кровеносных сосудах. Брахитерапия манжетки влагалища проводится с помощью овоидов или цилиндров к верхней трети остаточного влагалища, на расстоянии 5 мм от поверхности вагинального цилиндра/овоида и включает по 5 Гр за одну фракцию, 2 раза в неделю, до СОД 20 Гр за 4 фракции [11].

Виды дистанционной лучевой терапии, ДЛТ (External Beam Radiation Therapy, EBRT)

 2D-конвенциональная лучевая терапия (2D-CRT / 2D Conventional Radiation Therapy). Используются традиционные методики облучения (прямоугольные поля облучения с применением стандартных блоков). При топометрической подготовке выбор границ лечебного поля и центра мишени осуществляется на основе проекции на кожу больного, а планирование облучения выполняется на обычных рентгеновских снимках на уровне середины мишени.

 3D-конформная лучевая терапия (3D-CRT / 3D Conformal Radiation Therapy). Под словом конформная подразумевается возможность формирования полей облучения, соответственных форме опухоли, при этом уменьшена нагрузка на здоровые органы. Планирование на компьютерном томографе даёт 3D-изображение опухолевого процесса в каждом сечении.

 Модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT / Intensity Modulated Radiation Therapy). При IMRT используют пространственное 3D-сканирование для направления к опухоли пучков излучения под разными углами. При каждом из этих углов модулируется интенсивность излучения (варьируется), и форма пучка изменяется для соответствия форме опухоли. Обеспечивается максимально точное соответствие распределения дозы радиации облучаемому объему, высокая однородность дозы в пределах мишени, возможность подведения более высоких, чем при традиционной лучевой терапии суммарных очаговых доз на область новообразования. При IMRT удается достичь максимального щажения окружающих опухоль нормальных тканей, но требуются более длительный период планирования и оценки показателей безопасности, прежде чем пациент сможет начать лечение. При IMRT рекомендуется ежедневный контроль визуализации за объемом мишени, учет неопределенностей в отношении движения органов (движение матки в зависимости от степени наполнения мочевого пузыря), уменьшения дозовой нагрузки на органы риска. Органами риска при РШМ являются мочевой пузырь, прямая, толстая и тонкая кишки, почки, головки бедренных костей и др. [16].

 Объемно-модулированная лучевая терапия арками (VMAT / Volumetric Modulated Arc Therapy). Комплексная методика ротационного динамического облучения, где при помощи объемной модуляции интенсивности фотонного излучения за один или несколько оборотов гентри линейного ускорителя (одну или несколько арок) в мишень точно доставляется запланированное суммарное индивидуальное распределение дозы. Для получения заданного распределения дозы в процессе облучения происходит постоянное движение множества лепестков коллиматора, изменяющих размеры и форму поля облучения, а также варьируется комплексное дозовое распределение, доставляемое по всему объему мишени внутри тела пациента за счет изменения скорости вращения гентри ускорителя и мощности поглощенной дозы. Это увеличивает эффективность лечения, уменьшая дозовую нагрузку на окружающие ткани. Данная методика также позволяет значительно сократить время лечения, сочетая в себе точность радиотерапии с необходимой мощностью, но при этом меньше воздействует на окружающие ткани.

 Лучевая терапия с визуальным контролем по изображениям (IGRT / Image Guided Radiation Therapy). Метод IGRT предполагает использование линейных ускорителей, оснащенных техническими средствами визуализации. Получают изображение облучаемой области непосредственно перед началом облучения или даже во время сеанса, когда пациент находится на процедурном столе. Реальные изображения сопоставляются с изображениями, полученными во время имитационного моделирования. Лучевая терапия и/или положение пациента корректируются по изображениям для достижения точного прицельного облучения опухоли и для предотвращения повреждения здоровых тканей, окружающих опухоль.

Дистанционная лучевая терапия на линейном ускорителе

Это облучение фотонами и электронами разных энергий на линейном ускорителе (LINear ACcelerator, LINAC), где пучок ускоряется, проходя ускоряющую структуру с высокочастотным электрическим полем и создается ионизирующее излучение (рентгеновское и/или электронное) с энергией порядка 20 МэВ. LINAC укомплектован системой 3D визуализации и инновационным программным обеспечением, что помогает точно задать контуры новообразования и оптимизировать размещение пациента до начала лучевой терапии.

Алгоритм предлучевой подготовки, планирования, собственно ДЛТ с оценкой и адаптацией плана при необходимости на LINAC при РШМ представлен в Приложении 8 [17-18].

Проводится планирующая КТ, которая определяет расположение и размеры мишени (опухоли) и прилегающих здоровых структур. С помощью лазерной системы центрации на теле пациента отмечают опорные точки (метки), по которым в будущем будет воспроизводиться укладка для проведения сеансов лучевой терапии. После нанесения меток на тело, производится сканирование области расположения злокачественного очага, и полученные изображения загружаются в планирующую компьютерную систему, где производится планирование облучения. Далее метки на коже пациента закрепляют в виде татуировки.

КТ-снимки передаются в компьютер системы планирования лечения (treatment planning system, TPS) для контурирования объема мишени и окружающих структур на каждом из снимков непосредственно на экране компьютера с помощью курсора или светового пера для трехмерной реконструкции этих структур.

Требуется тщательный подход в деталях контурирования всех клинических объемов, каждого из органов риска с учетом концепции планирования объема риска (PRV - Planning Risk Volume), возможной деформации мягких тканей вследствие распространения опухолевого процесса в малом тазу.

Объемы облучения мишеней [19-21]:

 GTV-T (gross tumor volume) – макроскопический (видимый, пальпируемый) объем опухоли (не контурируют после радикальной операции), GTV-N1, GTV-N2, (метастатические регионарные лимфоузлы), GTV-M (отдаленный метастаз);

 CTV-T (clinical target volume) – клинический объем мишени (включает GTV, локальную опухолевую инфильтрацию в первичном очаге, матке, в ложе удаленной опухоли, в культе влагалища, параметрии, верхнюю треть влагалища, крестцово-маточные связки);

 CTV-N1, CTV-N2, (регионарные лимфатические узлы – запирательные внутренние, наружные и общие подвздошные и верхние пресакральные);

 PTV (planning target volume) – планируемый объем облучения мишени в каждом КТ-срезе с соответствующими полями, где границы отступа для CTV-T составляют 15–20 мм, для CTV-N – 7–10 мм) в целях достижения наилучшего клинического эффекта.

При наличии и необходимости проводится совмещение (фьюжн) и сравнение КТ, МРТ снимков (CT and MRI Image Fusion), и данных ПЭТ-КТ для точного планирования облучения.

Создаются параметры оптимизации дозовых нагрузок на мишени и органы риска, основанные на концепции конформного распределения дозы.

Проводится трехмерное планирование лечения с использованием программного обеспечения для проектирования полей и пучков в сотрудничестве с медицинским физиком.

Медицинские физики определяют следующие параметры облучения:

 вид и энергия пучка излучения;

 размеры, направления и количество пучков;

 относительная доза, приходящаяся на каждый пучок;

 рассчитывается дозное распределение;

 рассчитывается целесообразность применения специальных защитных блоков, компенсаторов и коллиматоров (для снижения лучевой нагрузки на здоровые структуры);

 тщательное дозиметрическое планирование.

Для сегментации изображения используется компьютерная графика, которая позволяет визуализировать очерченные цели и другие структуры с помощью Beam's Eye View (BEV) - метода визуализации, используемого в лучевой терапии для обеспечения качества планирования процедур ДЛТ. Они в основном используются для обеспечения правильной взаимной ориентации пациента и лечебного аппарата.

Изображение BEV обычно содержит изображения анатомии пациента и модификаторов луча (таких как многолепестковые коллиматоры (Multi-Leaf Collimators (MLC)). Использование индивидуализированных настраиваемых блоков, закругленных полей, определяющих лечебный портал, чтобы сохранить минимальный объем высокой дозы, как эффективный метод уменьшения лучевых повреждений для окружающих нормальных тканей.

Планирование лечения проводится вместе с врачом и медицинским физиком для оптимизации ДЛТ:

 проектируют оптимальные апертуры полей;

 определяют соответствующие направления луча;

 определяют количество полей, дозы облучения и модификаторы интенсивности (клинья, компенсаторы, динамические многолепестковые коллиматоры).

 после оптимизации полей, углов облучения и других параметров плана относительно центрального среза, распределения доз просматривают на других срезах либо по отдельности, либо одновременно с помощью последовательного отображения на экране.

Для дальнейшей верификации лучевой терапии, врач маркирует неподвижные костные структуры на рентгеновских снимках пациента в специальной компьютерной программе, то есть создает цифровые реконструированные рентгенограммы (Digitally Reconstructed Radiographs, DRR's) которые воссоздают запланированное облучение для сравнения с изображениями на симуляторе и с портальными изображениями.

Оценка плана лучевой терапии

Распределение дозы оценивается путем просмотра в специальной программе кривых изодозы в отдельных срезах, ортогональных плоскостях (поперечных, сагиттальных и коронарных) или трехмерных изодозных поверхностях. Поверхность изодозы можно вращать для оценки покрытия объемной дозы под разными углами. Для планирования «буста» (“boosts” – для увеличения дозы на определенные части мишени GTV) можно использовать сложный план изодозы.

Таким образом, подготовка к облучению на LINAC занимает от 2-х до 4-х недель.

Старт лучевой терапии включает:

 укладку пациента на лечебный стол;

 контроль иммобилизации и корректности проводимого лечения.

Здесь производится совмещение портальных снимков пациента в лечебной позиции и DRR из планирующей системы, выявляется и корректируется геометрическое смещение полей облучения. А также физиками-дозиметристами проводится дозиметрическая верификация. Врач и медицинский физик работают с единой базой данных, которая объединяет историю лучевой терапии онкологического больного в единую комплексную систему.

Все данные используемые при проведении лучевой терапии, параметры облучения и прочие лечебные протоколы доступны для специалистов в едином пользовательском интерфейсе. Онкологическая информационная система обеспечивает полное управление данными, изображениями и процедурами на любом уровне, представляя собой надежное решение с возможностью обновления в соответствии с изменяющимися потребностями [4-11, 17-18].

Конформное облучение (такое как IMRT и стереотаксическое облучение) не заменяет применение брахитерапии в рутинной клинической практике лечения пациенток с распространенными формами РШМ.

Брахитерапия

Брахитерапия – это контактная лучевая терапия радиоактивным источником, когда источник излучения (ирридий Ir-192, кобальт Co-60) вводится внутрь полости или ткани поражённого органа (внутриполостная, внутритканевая). Преимущество метода заключается в возможности подведения максимальных доз лучевой терапии непосредственно на опухолевый очаг и в зону интереса при минимизации воздействия на критические органы и смежные ткани.

Виды брахитерапии:

 внутриполостная;

 внутритканевая.

Брахитерапия проводится в конце ХЛТ (на 4–5-й неделе при малых объемах опухоли) или после ХЛТ (при больших объемах опухоли).

Внутриполостная брахитерапия

Обязательный этап лечения, при котором заданный локальный объем облучения получает практически эквивалентно равную общей дозе, достигнутой от дистанционного этапа облучения. Таким образом, проведение брахитерапии является основным методом в локальном контроле над РШМ [4-11].

Внутриполостная лучевая терапия проводится под местной или внутривенной анестезией, а комбинированная внутриполостная+внутритканевая лучевая терапия проводится под общей анестезией. При выявлении на момент проведения брахитерапии остаточной опухолевой инфильтрации в параметрии, а также распространения опухоли за пределы шейки матки, например, во влагалище, тело матки или прилегающий орган, эти мишени включаются в CTV-HR [22].

Из-за нехватки ресурсов в странах с ограниченными ресурсами доставка одной фракции вместо двух часто более реалистична и позволяет лечить большее количество пациентов. Общая комбинированная доза с ДЛТ и брахитерапии должна находиться в диапазоне 80–90 Гр.

При использовании брахитерапии с импульсной мощностью дозы PDR (pulse-dose-rate) лечение проводится в несколько часовых импульсов, каждый из которых длится несколько минут, данный метод сочетает в себе физические преимущества технологии высокой мощности дозы (HDR) (оптимизация изодозы и радиационная безопасность) с радиобиологическими преимуществами брахитерапии с низкой мощностью дозы (LDR).

Внутритканевая брахитерапия

Цель - достижение достаточно высокой дозы облучения в мишени и/или снижение дозы на органы риска.

Внутритканевая брахитерапия состоит из введения нескольких игл/катетеров в первичную опухоль и параметрий через промежность с помощью шаблона. Из-за риска травмы нормальных структур, таких как кишечник и мочевой пузырь, рекомендуется использовать трансректальное ультразвуковое исследование во время процедуры имплантации игл [11].

Контурирование объемов мишеней для брахитерапии под визуальным контролем [23-24]

Сокращения: GTV = общий объем опухоли; HR-CTV = объем мишени высокого риска; IR-CTV = объем мишени промежуточного риска; МРТ = магнитно-резонансная томография.

Расширение IR-CTV составляет 0,5-1,0 см в целом с дополнительными 0,5 см вверх в матку, вниз во влагалище и латерально в двусторонние парацервикальные ткани.

Расчет доз облучения при ДЛТ и брахитерапии

Дозы рассчитаны с учетом стандартных ограничений (опубликованных для 2D- и 3D-планирования) на прямую кишку, мочевой пузырь, сигмовидную кишку.

Точка А (т. А) должна являться отправной точкой для оптимизации плана облучения.

Это должно быть целью лечения, где это возможно, но не должно исключать адекватные дозы опухоли. Следует отметить, что нет хорошей корреляции между дозой в кишечнике/сигмовидной кишке и токсичностью из-за подвижности этого органа.

Ограничения общей дозы на органы риска [4-11]

Сокращения:

ICRU = Международная комиссия по радиационным единицам и измерениям;

EQD23 = расчет дозы для эквивалентной дозы 2 Гр с отношением α/β, равным 3.

D2cc — это минимальная доза на 2 см3 (2 мл) органа риска, получающая максимальную дозу.

Будут случаи, когда превышение этих максимальных ограничений необходимо для адекватного лечения целей терапии, в соответствии с клинической оценкой лечащего врача.

† Ректовагинальная точка определяется на 5 мм кзади от слизистой оболочки влагалища от центра источников во влагалище.

‡ Ограничение дозы для сигмовидной кишки и кишечника в значительной степени основаны на мнении экспертов, поскольку существует минимальное количество доказательств реакции на дозу.

Биологическая эффективная доза (BED) и эквивалентная доза во фракциях 2 Гр (EQD2) часто используются для количественного преобразования радиобиологических концепций в конкретные интерпретируемые значения.

Рекомендуется использовать онлайн калькуляторы, доступные в Интернет - https://www.mdcalc.com/ или http://eqd2.com/

EQD2 10 = расчет дозы до эквивалентной дозы 2 Гр с отношением α/β, равным 10.

α/β – параметр, описывающий летальные/сублетальные поражения

Адъювантная брахитерапия рекомендуется пациенткам в случаях высокого риска рецидива РШМ во влагалище, параметрии и проводится с учетом принципов планирования брахитерапии под визуальным контролем [4-11].

Паллиативная лучевая терапия [4-10]

Краткосрочная лучевая терапия очень эффективна для облегчения боли и уменьшения кровотечения. При кровотечении из пораженной опухолью шейки матки и болевом синдроме, вызванном увеличенными парааортальными или надключичными узлами, метастазами в кости и головной мозг, стандартной схемы нет, обычно применяется паллиативный короткий курс ДЛТ крупными фракциями за короткий период времени в дозе 20 Гр за 5 фракций по 4 Гр в течение 1 недели, или 30 Гр за 10 фракций по 3 Гр в течение 2 недель.

Прекращение кровотечения обычно достигается через 12–48 часов после лучевой терапии.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЛУЧЕВОЙ И ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ

Реакции со стороны кожи

Лучевой эпидермит в виде покраснения, сухости, шелушения, гиперпигментации, уплотнения.

Реакции со стороны слизистых оболочек

Лучевой эпителиит слизистой влагалища и влагалищной части шейки матки в виде покраснения, катаральных изменений слизистой, белесых островковых или сливных пленчатых изменений.

Реакции и осложнения со стороны мочевого пузыря

Лучевые циститы проявляются болями или резями при мочеиспускании, учащенным мочеиспусканием, гематурией, лейкоцитоурией, протеинурией.

При стенозе мочеточника проводят уретерокутанеостомию, стентирование мочеточника, нефростомию. Редко возникают пузырно-влагалищные свищи, может потребоваться хирургическое лечение.

Реакции и осложнения со стороны толстой кишки

Лучевая терапия может нарушить всасывание воды и приводить к поносу (диарее), лучевым ректитам.

Через длительное время после лучевой терапии могут развиться свищи между влагалищем и прямой кишкой. Может потребоваться хирургическое лечение, колостомия.

Постлучевой климакс наступает в первые месяцы после окончания лечения у молодых пациенток с разной степенью выраженности нервно-психических и обменно-эндокринных нарушений. Возможно назначение седативных средств, лечебной физической культуры.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

В понятие лекарственная терапия входят: химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия и иммунотерапия. При раке шейки матки применяется химиотерапия и таргетная терапия. Иммунотерапия является перспективным направлением в лечении больных раком шейки матки.

Классификация противоопухолевых лекарственных средств [25]

Рекомендуемые режимы химиотерапии при РШМ [25]

Химиолучевая терапия (ХЛТ) как первичная терапия, адьювантная терапия

Системная терапия рецидивов или метастазов

Химиотерапия 1-й линии

Возможная монохимиотерапия 1-й линии

Химиотерапия 2-й линии

Меры предосторожности!!!!

Химиотерапию следует назначать в сочетании с лучевой терапией большинству пациентов со стадиями от IB (высокий риск) до IVA стадии рака шейки матки.

Наиболее часто используется цисплатин, хотя также часто используется 5-фторурацил. Для пациентов с метастазами наиболее активным агентом остается цисплатин. Топотекан, ифосфамид и паклитаксел также обладают значительной активностью в этих условиях. Комбинация топотекана и цисплатина улучшает общую выживаемость. Однако острая токсичность также увеличивается.

Неоадъювантная химиотерапия

Химиотерапия дополняет хирургическое лечение и лучевую терапию при раке шейки матки. Выполнение неоадъювантной ХТ перед проведением ЛТ или ХЛТ нецелесообразно.

Неоадъювантная химиотерапия (НАХТ) назначается в качестве индукционного или неоадъювантного средства перед плановой операцией.

Цель НАХТ - уменьшить размер опухоли и преобразовать ее из хирургически нерезектабельной в резектабельную, снижать риск метастатического распространения и/или устранять микрометастатическое заболевание.

НАХТ можно также рассмотреть в случаях, когда имеется дефицит средств лучевой терапии.

Сопроводительная терапия при режиме введения цисплатина во время лучевой терапии [26]

Рекомендации по химиотерапии

АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Адъювантное лечение проводится в зависимости от наличия факторов риска прогрессирования.

Факторы риска прогресcирования при раке шейки матки [4-11]

Вмешательства в зависимости от риска прогрессирования РШМ [4-11]

Группа высокого риска прогрессирования

Показана адъювантная ХЛТ (дистанционная ЛТ + еженедельное введение цисплатина 40 мг/м2 на протяжении ЛТ).

Расчет площади поверхности тела (ППТ) рассчитывается по формуле Дюбуа:

Можно использовать для расчета электронный калькулятор, доступной по следующей ссылке https://www.merckmanuals.com/medical-calculators/BodySurfaceArea-ru.htm.

При метастазах в поясничных лимфоузлах проводится облучение расширенным полем. При выполнении расширенной экстирпации матки (тип III/С2) в случае обнаружения метастазов в тазовых лимфатических узлах или поражения параметриев и противопоказаниях к лучевой терапии в качестве адъювантного лечения возможно проведение 6 курсов адъювантной ХТ. Эта методика лечения возможна только при наличии команды квалифицированных специалистов, имеющих соответствующий опыт [4-11].

Группа промежуточного риска прогрессирования

В случае расширенной экстирпации матки (тип II/В или С1) показана адъювантная дистанционная ЛТ [4-11].

После расширенной экстирпации матки (тип III/С2) по факторам промежуточного риска адъювантная дистанционная ЛТ не показана (только если выполнен адекватный объем хирургического вмешательства командой квалифицированных специалистов, имеющих соответствующий опыт) [4-11].

Группа низкого риска прогрессирования

Пациентам, при радикальной гистерэктомии, рекомендуется сохранение тазовых нервов, поскольку при радикальном лечении тазовые повреждения вегетативных нервов (т. е. гипогастрального нерва, чревного нерва и тазового сплетения) часто приводят к нарушению мочеиспускания, дефекации и половой функции, и, как следствие, ухудшение послеоперационного качества жизни [4-11].

При противопоказаниях к хирургическому лечению или по желанию больной может проводиться ЛТ [4-11].

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ РШМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИЙ

IA1 СТАДИЯ

(инвазия ≤3 мм; горизонтальное распространение ≤7 мм)

Хирургическое лечение

Адекватным объемом хирургического вмешательства при РШМ IA1 стадии в отсутствие эмболов в лимфатических щелях является конизация шейки матки с выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки. При отсутствии опухоли в крае резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала выполнение экстирпации матки нецелесообразно [4-11].

При обнаружении в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала дисплазии (CIN III) или клеток рака необходимо провести повторную конизацию. При невозможности реконизации проводится лечение как при IB1 стадии [4-11].

При наличии лимфоваскулярной инвазии и отсутствии необходимости сохранения детородной функции показана экстирпация матки (операция I типа) или модифицированная экстирпация матки (операция II типа) и тазовая лимфодиссекция (возможна биопсия сторожевого лимфоузла). [4-11]

У молодых пациенток (до 45 лет) при удалении матки возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию. [4-11]

При наличии лимфоваскулярной инвазии и необходимости сохранения детородной функции показана конизация шейки матки с выскабливаем оставшейся части цервикального канала или трахелэктомия (операция I или II типа) и тазовая лимфодиссекция (возможна биопсия сторожевого лимфоузла). [4-11]

Лучевая терапия

При противопоказаниях к хирургическому лечению или по желанию больной может проводиться ЛТ [4-11].

Пациенты, получившие как хирургическое вмешательство, так и лучевую терапию, имеют значительно повышенную токсичность, особенно урологические осложнения.

Если рак распространился на параметрии или на лимфатические узлы, или если удаленная ткань имеет положительные края, рекомендуется лучевая терапия (ЛТ) с химиотерапией.

IA2 СТАДИЯ

(инвазия ≥ 3 мм и ≤5 мм)

Хирургическое лечение

Стандартным хирургическим доступом является лапаротомия. Проспективное рандомизированное исследование продемонстрировало статистически значимо меньшую общую и безрецидивную выживаемость у больных РШМ IА2–IB1 стадий, оперированных в объеме расширенной экстирпации матки лапароскопическим доступом по сравнению с открытым доступом. В связи с этим пациентки РШМ IА2–IB1 стадий должны быть ознакомлены с результатами данного исследования и предупреждены о рисках ухудшения отдаленных онкологических результатов лечения при выполнении расширенной экстирпации матки лапароскопическим доступом. [4-11].

Показано выполнение модифицированной расширенной экстирпации матки (тип II/В) и тазовой лимфодиссекции (возможна биопсия сторожевого лимфоузла). У молодых пациенток (до 45 лет) возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию [4-11].

Молодым пациенткам, желающим сохранить фертильность, независимо от лимфо‐васкулярной инвазии и при отсутствии метастазов в тазовых лимфатических узлах, может быть предложена расширенная трахелэктомия (тип II/В) [4-10].

При отсутствии лимфоваскулярной инвазии у молодых больных, желающих сохранить фертильность, возможно выполнение ультраконсервативного лечения в объеме ампутации шейки матки, выскабливания оставшейся части цервикального канала (отсутствие опухоли в крае резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала) и тазовой лимфодиссекции (возможна биопсия сторожевого лимфоузла) [4-11].

Лучевая терапия

При противопоказаниях к хирургическому лечению или по желанию больной может проводиться радикальная ЛТ [4-11].

Пациенты, получившие как хирургическое вмешательство, так и лучевую терапию, имеют значительно повышенную токсичность, особенно урологические осложнения.

Если рак распространился на параметрии или на лимфатические узлы, или если удаленная ткань имеет положительные края, рекомендуется ЛТ с химиотерапией.

IB1 и IIА1 СТАДИИ

(опухоль ≤4 см)

Применение комбинации хирургического лечения и ЛТ статистически значимо увеличивает частоту осложнений. Поэтому при планировании лечения больных с IB1 и IIА1 стадиями РШМ следует избегать комбинации хирургического лечения и ЛТ.

Хирургическое лечение

При IB1 (опухоль ≤4 см) стандартным хирургическим доступом является лапаротомия. Исследования демонстрируют статистически значимо меньшую общую и безрецидивную выживаемость у больных РШМ IА2–IB1 стадий, оперированных в объеме расширенной экстирпации матки лапароскопическим доступом по сравнению с открытым доступом. Пациентки РШМ IА2–IB1 стадий должны быть предупреждены о рисках ухудшения отдаленных результатов лечения при выполнении расширенной экстирпации матки лапароскопическим доступом [4-11].

Лапаротомный доступ статистически значимо увеличивает общую и безрецидивную выживаемость больных РШМ IA1- IIA стадий по сравнению с лапароскопическим доступом.

При IB1 и IIА1 стадиях (опухоль ≤2 см) рекомендована модифицированная расширенная экстирпация матки (тип II/В или С1). У молодых пациенток (до 45 лет) при удалении матки возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию.

При IB1 и IIА1 стадиях (опухоль >2 см) рекомендована расширенная экстирпация матки (тип III/С2). У молодых пациенток (до 45 лет) при удалении матки возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию [4-11].

При IB1 и IIА1 стадий (опухоль <4 см) при наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах рекомендовано выполнение парааортальной лимфодиссекции. При выполнении парааортальной лимфодиссекции показано удаление паракавальных, прекавальных, аортокавальных, преаортальных, парааортальных лимфатических узлов как минимум до уровня нижней брыжеечной артерии. По показаниям (данные ревизии или лучевых методов диагностики) возможно выполнение поясничной лимфодиссекции до уровня почечных сосудов. При этом удаление матки с первичной опухолью не обязательно (прерванная гистерэктомия) ввиду необходимости проведения послеоперационной ХЛТ.

По данным проспективных исследований при наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах с одной стороны и отсутствии метастатического поражения поясничных лимфатических узлов возможно выполнение расширенной параметрэктомии (тип D1) на стороне поражения. Выполнение данного вмешательства возможно только группой квалифицированных специалистов, имеющих соответствующий опыт.

Адъювантная и неадъювантная терапия

При выполнении расширенной параметрэктомии адъювантная ЛТ не показана. Возможно проведение адъювантной ХТ.

При невозможности хирургического лечения по медицинским показаниям или в связи с отказом пациентки рекомендуется ЛТ или ХЛТ по радикальной программе. Адъювантная гистерэктомия после ЛТ или ХЛТ по радикальной программе не рекомендуется [4-11].

Пациенты, получившие как хирургическое вмешательство, так и лучевую терапию, имеют значительно повышенную токсичность, особенно урологические осложнения.

IB2 и IIА2 СТАДИИ

(опухоль >4 см)

Комбинация хирургического лечения с ЛТ крайне нежелательна, так как существенно увеличивает частоту осложнений. Поэтому при планировании лечения больных IB2 и IIА2 стадий РШМ следует избегать комбинации хирургического лечения и ЛТ [4-11].

Кроме того, комбинированное лечение излишне перегружает хирургические и радиологические учреждения, которые и без того недостаточны в странах с ограниченными ресурсами.

Единого мнения о тактике лечения больных IB2 и IIА2 стадий РШМ нет.

Варианты лечения

1) Хирургическое лечение

Расширенная экстирпация матки (операция III типа)

При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательно выполняется поясничная лимфодиссекция. Адъювантное лечение проводится по тем же принципам, что и при IB1 и IIА1 стадиях РШМ (см. выше). Больным с метастазами в поясничных лимфатических узлах проводится облучение расширенным полем.

У больных РШМ IB2 и IIА2 стадий стандартным хирургическим доступом является лапаротомия.

Транспозиция яичников

У молодых пациенток (до 45 лет) возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию [4-11].

Поясничная лимфодиссекция

При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательно выполняется поясничная лимфодиссекция. При этом удаление матки с первичной опухолью не обязательно (прерванная гистерэктомия) ввиду необходимости послеоперационной ХЛТ. Однако следует помнить, что при размере первичной опухоли более 4 см выше риск ее неизлеченности при проведении ХЛТ по сравнению с опухолями менее 4 см. [4-11].

Больным с метастазами в поясничных лимфатических узлах адъювантная ЛТ проводится расширенным полем [4-11].

Параметрэктомия

При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах с одной стороны и отсутствии метастатического поражения поясничных лимфатических узлов возможно выполнение расширенной параметрэктомия (тип D1) на стороне поражения только группой квалифицированных специалистов, имеющих соответствующий опыт [4-11].

После выполнения расширенной параметрэктомии (тип D1) адъювантная ЛТ не показана. Возможно проведение адъювантной ХТ [4-11].

Адъювантное лечение проводится по тем же принципам, что и при IB1 и IIА1 стадиях РШМ [4-11].

2) Химиолучевое лечение по радикальной программе

 сочетанная ЛТ в СОД на точке А – 85-90 Гр, на точке В – 55-60 Гр;

ПЛЮС

 еженедельное введение цисплатина в дозе из расчета 40 мг/м2 на протяжении лучевой терапии.

3) Неоадъювантная химиотерапия (ХТ)

НАХТ на основе препаратов платины с последующей расширенной экстирпацией матки III типа. Адъювантное лечение проводится по тем же принципам, что и при IB1 и IIА1 стадиях РШМ (см. выше) (IIB).

Неоадъювантная химиотерапия с последующей гистерэктомией изучалась как альтернатива радикальной химиолучевой терапии при местно-распространенном РШМ (стадия ≥IB3). Исследования показали лучшую безрецидивную выживаемость при химиолучевой терапии.

IIB, IIIA/IIIB, IVA СТАДИИ

Одновременное химиолучевое лечение считается стандартным лечением пациентов с местнораспространенным раком шейки матки.

Местно-распространенный рак шейки матки (Locally advanced cervical cancer - LACC) определяется как рак, который не распространился из шейки матки на какие-либо другие основные органы и может быть классифицирован как стадия IB2 - IVA.

Женщины с местнораспространенным раком шейки матки имеют более высокий уровень рецидивов и худшую выживаемость, чем женщины с ранней стадией заболевания.

Расширенные поля облучения включают парааортальную область как область высокого риска прогрессирования при метастатическом поражении тазовых лимфатических узлов до уровня сосудов почечных ножек (обычно включает L2) [4-11].

В случае поражения регионарных лимфатических узлов возможно увеличение суммарной дозы на эту область в виде интегрированного или последовательного буста до 55–60 Гр.

IVB СТАДИЯ

 Рак шейки матки стадии IVB считается неизлечимым.

 На этой стадии рак распространился из таза на другие части тела.

 Варианты лечения включают ЛТ с ХТ или без нее, чтобы попытаться замедлить рост рака или облегчить симптомы.

 Стандартные схемы ХТ включают препараты платины (цисплатин или карбоплатин) вместе с другими препаратами, такими как паклитаксел, гемцитабин или топотекан.

 Вариант лечения - таргетный препарат бевацизумаб с химиотерапией, иммунотерапия только пембролизумабом, или пембролизумаб с химиотерапией (с бевацизумабом).

Для пациенток с отдаленными метастазами при РШМ (IVВ стадии) рекомендуется рассмотреть проведение ЛТ по индивидуальному плану.

Для пациенток с РШМ стадии IVВ или при прогрессировании заболевания рекомендована системная ХТ 1-й линии (6 циклов ХТ, или до прогрессирования, или до непереносимой токсичности).

Рекомендуется проводить пациентам РШМ IVB ст., которые ранее не получали химиотерапию, ХТ 1-й линии с использованием цисплатина/паклитаксела или двойных препаратов карбоплатина/паклитаксела с бевацизумабом или без него, в зависимости от факторов риска пациента. Бевацизумаб может обеспечить длительный положительный эффект, и его следует назначать, если нет противопоказаний [25].

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

ПОСЛЕ НЕАДЕКВАТНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Случайная простая гистерэктомия считается неадекватной операцией при инвазивной карциноме шейки матки, и во всех таких случаях требуется последующая терапия. В такой ситуации степень заболевания следует оценивать с помощью МРТ, КТ или ПЭТ/КТ. Последующий план лечения составляется на основании гистологических и рентгенологических данных. Хотя послеоперационная лучевая терапия для пациентов после случайной простой гистерэктомии необходима, результат для таких пациентов даже после послеоперационного облучения остается очень плохим с 5-летней выживаемостью без рецидивов 49%, и поэтому обычно проводят ХЛТ. Послеоперационная лучевая терапия не компенсирует отсутствие адекватного хирургического вмешательства. В центрах, где имеется опыт, некоторые из этих пациентов могут оказаться подходящими для повторной лапаротомии с параметрэктомией и тазовой лимфаденэктомии. Процедура сложна из-за предшествующих рубцов, спаек и искажения анатомии, но имеет потенциал для излечивающей хирургии, а также позволяет оценить потребность в адъювантной ХЛТ [4-11].

РЕЦИДИВЫ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

 Рак, который возвращается после лечения, называется рецидивом раком.

 Рак может вернуться локально (в том месте, где он впервые возник, или вблизи того места, например, в шейке матки, матке или в соседних органах таза), или он может вернуться в отдаленные области (например, в легкие или кости).

 Если РШМ рецидивировал только в центре таза, для некоторых пациентов может быть показана обширная хирургия (например, экзентерация таза), которая дает наилучшие шансы на возможное излечение рака (хотя она может иметь серьезные побочные эффекты).

 ЛТ (иногда вместе с ХТ) может быть еще одним вариантом.

 Если нет, ХТ, иммунотерапия или таргетная терапия могут использоваться для замедления роста рака или облегчения симптомов, но не ожидается, что они излечат рак.

 При РШМ IIIA, IIIB, IIIC, IVA, IVB стадиях хирургическое лечение представлено паллиативными операциями для устранения кишечной непроходимости или лечения пузырно-влагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей, а также при профузном маточном кровотечении, угрожающем жизни пациентки, источником которого являются аррозивные сосуды экзофитной опухоли шейки матки, в целях остановки кровотечения и создания условий для дальнейшего лечения целесообразно использовать перевязку или селективную эмболизацию маточных сосудов.

 При IVА стадии и центральном рецидиве РШМ возможно проведение операции экзентерации малого таза, но обычно с плохим прогнозом.

Возможности лечения женщин при рецидивировании РШМ после ЛТ в некоторой степени ограничены, т. к. им можно повторно проводить ЛТ лишь спустя год после первичного облучения. При проведении повторного облучения следует соблюдать особую осторожность. Вариантом лечения при рецидивировании РШМ после ЛТ может быть также ХТ. Наконец, ЛТ может применяться для лечения отдаленных метастазов вне таза, в костях, легких или других органах.

Рецидивы могут возникать локально в тазовой или парааортальной области, или могут развиваться отдаленные метастазы, или может быть их комбинация. Риск как тазовых, так и отдаленных рецидивов увеличивается пропорционально объему опухоли. Большинство рецидивов наблюдается в течение 3 лет, и прогноз плохой, так как большинство пациентов умирают от прогрессирующего заболевания, а уремия является наиболее частым конечным осложнением. План лечения зависит от состояния пациента, места и степени рецидива и / или метастазов, а также от полученного ранее лечения.

Если имеется обширный местный рецидив или отдаленный метастаз, пациенту назначается паллиативная терапия с поддерживающей терапией. Однако, если общий статус пациентки хороший и имеется ограниченный метастаз, оправдана ХТ с препаратами платины [21-26]. Местный рецидив, который нельзя исправить хирургическим вмешательством или ЛТ, скорее всего, будет иметь очень плохой ответ на системную химиотерапию.

Местный рецидив

Таз является наиболее частым местом рецидива, и пациенты, у которых наблюдается только местно рецидивирующее заболевание после окончательной терапии, будь то хирургическое вмешательство или ЛТ, находятся в более благоприятной ситуации, поскольку болезнь потенциально излечима. Хорошими прогностическими факторами являются наличие изолированного рецидива в центральном тазу без поражения боковой стенки таза, длительный безрецидивный интервал от предыдущей терапии и наибольший диаметр рецидивирующей опухоли менее 3 см [21-26].

Необходимо гистологическое подтверждение рецидива, перед тем, как продолжить лечение.

Одновременная ХТ цисплатином и / или 5-фторурацилом может улучшить исход. IMRT, когда используют ЛТ с разной интенсивностью для разных частей облучаемой области превосходит традиционную одновременную химиолучевую терапию, обеспечивая лучшую сохранность дозы для кишечной сумки, прямой кишки и мочевого пузыря, со значительно более высокой 5-летней общей выживаемостью и выживаемостью без прогрессирования [4-11].

Экзентерация таза возможна пациентам, у которых нет доказательств внутрибрюшинного или экстратазового распространения, и между рецидивной опухолью и боковой стенкой таза имеется свободное от опухоли пространство [4-11].

ПЭТ/КТ - это наиболее чувствительный неинвазивный тест для определения любых участков отдаленного метастазирования, и его следует, по возможности, проводить до экзентерации.

Оценка пациента и консультирование относительно последствий и способности ухаживать за стомой также должны быть выполнены до операции. Общая выживаемость после экзентерации таза составляет 10%, но, тщательный отбор пациентов дает 5-летнюю выживаемость с экзентерацией таза порядка 30–60%, и операционной смертностью менее 10% [4-11].

Рецидив в парааортальные лимфоузлы

Второе место по частоте рецидивов после локального рецидива – это рецидивы в парааортальные лимфатические узлы. При изолированном рецидиве парааортального узла ЛТ с лечебной целью или ХЛТ могут обеспечить долгосрочную выживаемость примерно в 30% случаев [4-10].

Экзентерация малого таза имеет ограниченные показания. Она показана незначительному количеству больных IVA стадии РШМ при центральном рецидиве РШМ (без перехода опухоли на стенку таза) в качестве альтернативы ХЛТ [4-11].

Экзентерация малого таза бывает:

 передняя (удаление мочевого пузыря, матки и влагалища);

 задняя (удаление прямой кишки, матки и влагалища);

 тотальная (удаление всех перечисленных органов).

При тотальной экзентерации накладывают постоянную колостому или сохраняют заднепроходный канал и накладывают наданальный сигморектальный анастомоз. Мочеточники пересаживают в мочевой резервуар, который создают обычно из тонкой кишки.

При отборе больных для экзентерации малого таза в первую очередь исключают метастазы. Тщательно пальпируют и выполняют пункцию всех увеличенных лимфатических узлов. Некоторые авторы рекомендуют производить биопсию надключичных лимфатических узлов. Проводят КТ грудной клетки для исключения мелких метастазов в легкие, не выявленных при рентгенографии. КТ брюшной полости позволяет исключить метастазы в печень и поясничные лимфоузлы. При выявлении подозрительных объемных образований выполняют их пункцию. Если обнаруживают метастазы, операцию не проводят.

Однако следует помнить, что отличить опухолевую инфильтрацию от лучевого фиброза не под силу даже опытному врачу. Если на основании физикального исследования уточнить распространенность опухоли не удается, выполняют диагностическую лапаротомию и биопсию параметрия.

Экзентерация малого таза требует тщательной подготовки. Проводят антимикробную профилактику, подготовку ЖКТ; для предупреждения тромбоза глубоких вен назначают антикоагулянты и пневматическую компрессию ног. При необходимости за несколько суток до операции больную переводят на полное парентеральное питание.

Послеоперационная летальность тем выше, чем старше больные. Больным старше 70 лет экзентерацию выполняют редко. При тяжелых сопутствующих заболеваниях, ограничивающих продолжительность предстоящей жизни, она противопоказана.

Передняя экзентерация малого таза возможна, если опухоль локализуется в шейке, распространяется по передней стенке влагалища и прорастает в мочевой пузырь. При обследовании обязательно выполняют ректороманоскопию. Однако отсутствие опухоли при ректороманоскопии не исключает ее прорастание в мышечную оболочку прямой кишки, поэтому объем операции окончательно определяется только во время лапаротомии. При распространении опухоли по задней стенке влагалища обычно приходится удалять прямую кишку.

При рецидивах рака шейки матки задняя экзентерация малого таза выполняется редко, потому что в большинстве случаев опухоль вовлекает устья мочеточников и мочевой пузырь.

Тотальная экзентерация малого таза, включающая обширный промежностный этап, показана при распространении опухоли на прямую кишку и мочевой пузырь и при значительном вовлечении дистальной части влагалища. Поскольку лимфа от дистальной части влагалища оттекает в паховые лимфоузлы, перед операцией тщательно оценивают их состояние.

Тотальная экзентерация, подразумевающая наложение наданального сигморектального анастомоза, возможна при изолированном поражении шейки матки и проксимальной части влагалища. Чтобы убедиться в отсутствии микрометастазов в мышечной оболочке прямой кишки, во время операции проводят срочное гистологическое исследование краев резекции кишки.

Качество жизни значительно улучшается, когда удается создать мочевой резервуар и избежать наложения колостомы.

Во время экзентерации малого таза надо стремиться к созданию искусственного влагалища для восстановления тазового дна.

Летальность после адекватной экзентерации малого таза не превышает 10%. Основные причины смерти больных - сепсис, ТЭЛА и кровотечение. Серьезным осложнением являются кишечные и мочевые свищи. Летальность при возникновении свищей, несмотря на хирургическое лечение, достигает 30-40%. Риск образования мочевых свищей меньше, если для отведения мочи используют необлученные участки кишки.

5-летняя выживаемость после передней экзентерации малого таза составляет 33-60%, после тотальной – 20-46%. Прогноз хуже при рецидивах более 3 см, прорастании в мочевой пузырь, метастазах в тазовые лимфоузлы и при возникновении рецидива в течение 1 года после лучевой терапии. 5-летняя выживаемость больных с метастазами в тазовые лимфоузлы не превышает 5%. В связи с этим продолжение операции при интраоперационном обнаружении метастазов в лимфоузлы нецелесообразно. Тазовую лимфаденэктомию больным, получавшим ранее лучевую терапию, не проводят. При диссеминации по брюшной полости 5-летняя выживаемость равна 0% [4-11].

РАК ШЕЙКИ МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

РШМ не часто, но может выявиться во время беременности.

Тактика ведения таких женщин индивидуализирована и зависит от стадии заболевания и срока беременности. Для адекватного ведения таких пациентов требуется многопрофильная команда. План необходимо обсудить с пациентом и, желательно, с ее партнером, поскольку их пожелания следует уважать [4-11].

Диагностика делается по обычному алгоритму скрининга шейки матки. Кольпоскопию можно проводить в первой половине беременности, это не дает больших дополнительных затруднений. Биопсию следует проводить осторожно, что связано с повышенной васкуляризацией и возможностью кровотечения, поэтому в целом проведение биопсии ограничивают случаями, подозрительными на высокую степень ЦИН, микроинвазивное или инвазивное заболевание. Эндоцервикальный кюретаж при беременности не производится.

В целом, лечение рака шейки матки во время беременности следует тем же принципам, что и в небеременном состоянии. До 20 недель беременности пациенты получают лечение без промедления. Режим терапии может быть хирургическим или химиолучевым, в зависимости от стадии заболевания.

В сроке беременности до 20 нед. беременная матка удаляется одномоментно с проведением лимфаденэктомии.

В первом и втором триместре беременности, если показана ЛТ, начинают с ДЛТ, которая приведет к гибели плода и самопроизвольному аборту. После аборта лечение продолжают как обычно.

Если диагноз поставлен после 20 недель, отсрочка лечения до созревания плода является допустимым вариантом для стадий IA2, IB1 и IB2. Затем проводят родоразрешение путем классического кесарева сечения и радикальной гистерэктомии одновременно не позднее 34 недель беременности или начинают лучевую терапию (в зависимости от стадии опухоли).

При доношенной беременности исключаются роды через естественные родовые пути, а прибегают к кесареву сечению с последующим, соответствующим стадии процесса, лечением РШМ.

Тактика ведения пациенток с инвазивным РШМ при заинтересованности в пролонгировании беременности представлена ниже (см. Приложение 9).

Тактика ведения пациенток с инвазивным РШМ при заинтересованности в пролонгировании беременности

РЕАБИЛИТАЦИЯ И ДИСПАНСЕРНЫЙ КОНТРОЛЬ

Реабилитация онкогинекологических больных

Проблема реабилитации онкогинекологической больной касается восстановления измененных функций ряда органов и систем, а также возвращения лиц трудоспособного возраста с высоким уровнем специальной подготовки к прежнему уровню жизни.

Онкогинекологические больные нуждаются в медицинской, психологической, сексуальной и социально-трудовой реабилитации. Возникают проблемы по поводу их профессиональных возможностей в свете изменившегося состояния здоровья, потери сексуальной функции и опасности распада семьи, психологические стрессы вследствие угрозы для жизни и страха перед возможным возвратом болезни.

Важно помочь установить правильные деонтологические отношения между больной и ее ближайшим социальным, в том числе семейным, окружением; проводить с ней беседы, успокаивать, ободрять, вселять веру в успех лечения, рассеивать опасения, ответить на все её вопросы, успокоить пациентку в отношении обычных посттерапевтических симптомов, обучить распознавать тревожные признаки и симптомы, о появлении которых необходимо сообщить врачу.

Диспансерный контроль онкогинекологических больных [4-11]

Женщины, лечившиеся по поводу рака шейки матки, должны по возможности наблюдаться в специализированном медицинском учреждении, где они лечились и по месту жительства.\

Выписка из стационара и наблюдение должны быть обсуждены на встрече всех, кто участвовал в лечении, самой больной и членов ее семьи. Если наблюдение придется осуществлять вдалеке от места лечения, врач, оказывающий первичную медицинскую помощь (предпочтительно гинеколог), должен получить обстоятельный выписной эпикриз, в котором указаны стадия заболевания, проведенное лечение, прогноз и ожидаемые проблемы. Выписной эпикриз должен включать сведения о том, как поддерживать связь с учреждением, где проводилось лечение (номер телефона, адрес электронной почты и почтовый адрес), и просьбу о регулярной обратной связи.

Большинство рецидивов происходит в течение двух лет после постановки диагноза. По истечении 5-летнего периода наблюдения без признаков рецидивирования, пациентка может вернуться к общей программе ежегодного скрининга.

Среднее время до рецидива составляет от 7 до 36 месяцев после первичного лечения.

Тщательное клиническое наблюдение в течение 2–3 лет после лечения очень важно. Регулярные контрольные посещения рекомендуются каждые 3–4 месяца в течение первых 2–3 лет, затем каждые 6 месяцев до 5 лет, а затем ежегодно на протяжении всей жизни.

При каждом посещении проводится сбор анамнеза, физического осмотра и клиническое обследование. Раз в год проводят рентгенологическое исследование грудной клетки и цитологическое исследование свода влагалища для выявления осложнений лечения и выявления рецидивов заболевания. Частая цитология свода влагалища существенно не улучшает выявление ранних рецидивов заболевания.

Особые обстоятельства, такие как поражение высоких тазовых лимфатических узлов, могут оправдать интервальную МРТ, КТ визуализацию брюшной полости для оценки потенциально излечимого прогрессирования заболевания.

У женщин, которым проведена ЛТ, могут выявляться ее осложнения (постлучевой фиброз), которые могут быть ошибочно приняты за прогрессирование рака шейки матки. Выявление и своевременная коррекция лучевых реакций и осложнений может проводиться амбулаторно, а при тяжелом течении – в стационаре.

Прохождение медико-социальной экспертизы (МСЭК) также является одной из мер реабилитации больной женщины.

Комплексная паллиативная помощь [4-11]

Симптоматический контроль является сутью паллиативной помощи и играет важную роль в поддержании достоинства и качества жизни. По мере прогрессирования заболевания у пациентов может появиться широкий спектр симптомов, требующих индивидуального лечения.

Пациентам требуется поддержка соответствующих клинических служб, а также психологическая помощь и поддержка их семей и лиц, осуществляющих уход. Обычно практикуется многоуровневый подход к боли. Доступ к пероральному морфину улучшается в странах с низким уровнем дохода и является важным аспектом паллиативной помощи. Наличие бригад по уходу на дому во многих регионах и участие неправительственных организаций в этих усилиях может помочь свести к минимуму необходимость транспортировки пациента в больницу, а также сократить расходы государства. В неизлечимых случаях некоторым пациентам также могут потребоваться услуги хосписа.

ПРОГНОЗ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ

Основные прогностические факторы – возраст, стадия, гистологическое строение, метод лечения.

Стадия при условии ее правильного определения это зашифрованный прогноз. Прогноз при I стадии рассматривают как благоприятный, при II и III как сомнительный, при IV – неблагоприятный. В пределах каждой стадии, однако, прогноз значительно варьирует. Это объясняется различными особенностями первичной опухоли, состоянием регионарных лимфатических узлов и системы иммунитета, адекватностью проведенного лечения.

Лучший прогноз у женщин с I стадией, получавших хирургическое, комбинированное или сочетанное лучевое лечение.

Прогноз неблагоприятен у больных с опухолью размером более 4 см; локализацией опухоли в шеечном канале; эндофитной формой роста опухоли; большой степенью распространения опухолевого процесса - двусторонней инфильтрацией параметральной клетчатки и связочного аппарата, поражением нижней трети влагалища; наличием метастазов в парааортальных и/или тазовых лимфоузлах, и в неудаленных тазовых лимфоузлах; наличием опухоли в крае иссеченного макропрепарата (при хирургическом и комбинированном методах лечения); у больных с глубокой инвазией в строму, с сосудистой инвазией при IB и IIA стадиях; с аденокарциномой и низкодифференцированным раком. Также неблагоприятный прогноз у женщин с иммунодепрессией, лимфопенией, анемией ниже 80 г/л, и, как следствие, снижением чувствительности опухоли к облучению из-за гипоксии опухолевой ткани.

Приложение 1

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ

(Национальный центр онкологии и гематологии МЗ КР – третичный уровень здравоохранения)

Показаниями для госпитализации больных раком шейки матки являются: проведение операции, лучевой терапии, химиотерапии, комбинированного или комплексного лечения, а также проведение паллиативной терапии. Лучевую терапию и химиотерапию также можно проводить амбулаторно.

В амбулаторно-диагностическое отделение (АДО) Национального центра онкологии и гематологии (НЦОГ) МЗ КР больные могут обратиться по направлению врачей ГСВ, врачей онкологов или самостоятельно с территории всей Кыргызской Республики.

Плановая госпитализация онкогинекологических больных в Национальный центр онкологии и гематологии осуществляется при наличии показаний:

по направлению врачей онкологов-гинекологов АДО НЦОГ через приемное отделение с 8-00 до 12-00 ежедневно, кроме субботы, воскресенья и праздничных дней.

Допускается наличие очереди на плановую госпитализацию. Очередность на плановую госпитализацию регистрируется в журнале заведующего отделением в установленном порядке.

Госпитализация в экстренном, срочном порядке осуществляется при наличии показаний:
по направлению врача онколога-гинеколога АДО НЦОГ через приемное отделение, после предварительного осмотра заведующего отделением, или лица его замещающего, в течение рабочего дня с 8.00 до 14.00 ч.;
при тяжелом состоянии больного, минуя АДО НЦОГ, после предварительной консультации и договоренности по телефону с заведующим отделением (по профилю) или главным врачом в сопровождении персонала медицинской организации, направившей пациента с подробной выпиской, где имеется цитологическая или гистологическая верификация злокачественного новообразования, в любой день и в любое время.

Госпитализация по экстренным или срочным показаниям при отсутствии цитологической или гистологической верификации рака шейки матки осуществляется в неонкологические стационары.

Необходимые документы при плановой госпитализации

а) паспорт;

б) полис обязательного медицинского страхования;

в) направление на госпитализацию с указанием для работающих информации о листке нетрудоспособности (с какого числа выдан первичный листок, № и серия последнего бланка листка нетрудоспособности, по какое число продлен);

г) данные обследований согласно стандартам медицинской помощи.

Приложение 2

Алгоритм ведения пациента при раке шейки матки

Приложение 3

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОПЕРАЦИЮ

Я, ________________________________________________________________

находясь в полном сознании и без постороннего принуждения, даю согласие на операцию в объеме:__________________________________________________________

Я информирован(а) лечащим врачом и оперирующим хирургом о высоком риске оперативного вмешательства, которое может сопровождаться высокой вероятностью массивной интраоперационной кровопотери и даю согласие на переливание крови во время и после операции.

Я понимаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения, связанные с моей травмой\болезнью. В таком случае ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению.

Я понимаю, что проведение операции сопряжено с риском инфицирования, развития сердечно-сосудистых и других осложнений, вплоть до неблагоприятного (летального) исхода.

Никаких обещаний или гарантий относительно результатов операции предоставлено не было.

Я предупрежден(а) о возможных интра - и послеоперационных осложнениях, таких как, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, легочно-сердечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, травма ротоглотки, травма уретры, экстракция зуба, септическая и асептическая нестабильность протеза, отторжение металлоконструкций и эндопротеза, послеоперационные невриты.

Я знаю, что обязан(а) поставить в известность врача о всех проблемах со здоровьем, аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарств, а также о злоупотреблении алкоголем или наркотическими препаратами.

Я и мои родственники также информированы о трудностях с обеспечением кровью и готовы сдать кровь для переливания во время операции и возмещения возможной кровопотери.

Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен с ними.

Подпись пациента _________________________________________________________

или его родственника (представителя)__________________________________________

При невозможности получения подписи больного в связи с особенностями заболевания согласие на проведение операции подписывают его родственники или представители (ФИО полностью, родственные отношения).

Дата: ____________

Лечащий врач: ____________________________________/ _________________ /

(ФИО) (подпись)

Приложение 4

Добровольное информированное согласие пациента на лучевое лечение

Я, _________________________________________________________

В соответствии со статьями 72, 73, 74 Закона КР № 6 от 9.01.2005 «Об охране здоровья граждан в Кыргызской Республике» проинформирован(а) о своих правах как пациента.

Я информирован(а) о диагнозе заболевания, а также обо всех обстоятельствах, связанных с моей болезнью, возможных методах и вариантах лечения, о необходимости, цели и ожидаемых результатах предстоящего курса лучевой терапии.

Я информирован(а) о том, что лучевая терапия является высокоэффективным методом лечения злокачественных опухолей, но точно предсказать ее исход невозможно, и о том, что результаты ее отсрочены во времени. Я осведомлен(а) о возможности возникновения местных и общих лучевых реакций во время, и после окончания курса лучевой терапии, которые зависят от индивидуальной чувствительности организма к радиации и особенностей распространения опухолевого процесса.

Я понимаю, что при подготовке к лучевой терапии, и ее проведении могут возникнуть непредвиденные экстренные обстоятельства и осложнения, при которых я буду не в состоянии дать согласие на проведение необходимых экстренных действий. В таком случае я уполномочиваю врачей изменить ход лечения по их усмотрению.

Я прошу и согласна на введение обезболивающего, спазмолитического или седативного лекарственного средства перед сеансами брахитерапии.

Я информирован(а) о том, что за нарушение больничного режима, отсутствие в больнице без разрешения врача буду выписан(а).

Я сознаю, что обязан(а) поставить в известность лечащего врача обо всех проблемах с моим здоровьем, аллергических реакциях или индивидуальной непереносимости лекарств, а также о злоупотреблении алкоголем или наркотическими препаратами.

Информация о предстоящем мне лечении, возможных реакциях, осложнениях и исходах доведена в понятной для меня форме. Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа.

На предложенное мне лечение — лучевую терапию (и параллельную с лучевой химиотерапию), согласен/согласна, о чём свидетельствует моя подпись _____________, дата_____________.

При невозможности получения подписи пациента в связи с особенностями заболевания, а также при проведении курса лучевой терапии у детей документ подписывают его родственники (законные представители):
Ф.И.О. (полностью) __________________________________________
Родственные отношения _____________________________________
Подпись родственника (представителя) ___________дата________
Лечащий врач ________________________ (подпись, дата).

Приложение 5

Бейтаптын өз ыктыяры менен радиациялык нур менен дарылоого макулдугу

Мен,_______________________________________________________________________

«Кыргыз Республикасынын жарандарынын саламаттыгын сактоо» боюнча Кыргыз Республикасынын 09.01.2005 ж. мыйзамынын 72,73,74 беренелерине ылайыктуу бейтаптын укуктары тууралуу маалымат алдым.

Оорумдун диагнозу жана ошондой эле, оорума байланыштуу бардык жагдайлар, дарылоо ыкмалары жана түрлөрү, нур менен дарылоо курсунун максаты жана андан келип чыкчу жыйынтыктары тууралуу маалымат алдым.

Залалдуу шишикти нур менен дарылоо жогорку денгээлдеги натыйжалуу ыкма экендигин, бирок анын тыянагын алдын ала айтуу кыйынга тураарын жана дарылоонун жыйынтыгынын мөөнөтү узактыгы жөнүндө маалымат алдым. Нур менен дарылоо убагында жана ал бүткөндөн кийинки мүмкүн келип чыкчу жергиликтүү жана жалпы реакциялар кезигээрин, алардын радиацияга (шоолага) болгон ар бир жандын (организмдин) жеке керт башка тиешелүү сезимталдыгына, шишиктин жайылышуу өзгөчөлүктөрүнө байланыштуу болоору туралуу кабар алдым.

Мен түшүнөм, нур менен дарылоого даярдоодо жана дарыланып жатканда кутпөгөн (ойго келбеген) экстремалдуу жагдайлар, кабылдап кетүү (татаалдануу) келип чыгышы мүмкүн. Мындай учурларда, мен ыкчам, керектүү аракеттерге макулдугумду бере албай калышыма байланыштуу, дарыгерлердин дарылоо ыкмасын өз ыгына карай өзгөртүүсүнө ишенимимди берем.

Мен брахитерапиянын алдында ооруну төмөндөтүү, спазмды жоготуу же тынчтантуучу дары алууга суранам жана макулмун. Мен билем, мен оорукананын тартибин бузгандыгы үчүн, дарыгердин уруксатысыз ооруканада жок болсом дарыгер мени дароо чыгарып жибергенге укуктуу.

Мен ден-соолугума байланыштуу маселелер жөнүндө, дары-дармектерге болгон аллергиялык реакциялар жана жеке көтөрө албастыгым жөнүндө, алкоголдук жана наркотикалык заттарды кыянаттык менен колдонуу тууралуу өз дарыгеримди кабарлоого милдеттүүмүн.

Алдыда боло турган дарылоо, мүмкүн келип чыкчу реакциялар, татаалдануулар жана натыйжалар боюнча маалымат мага түшүнүктүү түрдө жеткизилди. Мен ушу документтин бардык бөлүктөрү менен тааныштым.

Мага сунуш кылынган радиациялык нур менен дарылоого (жана бир убакта нур жана химиялык дарылоого) макулдугумду бердим, ага менин

өз колум далил болот______________, анык убактысы _______________.

Эгер бейтап оорусунун өзгөчөлүктөрүнө байланыштуу өз колун кое албаса жана нур менен дарылоо жаш балдарга жүргүзүлгөн учурларда документке колду туугандары (мыйзамдык өкүлү) коет:
Ф.А.А. (толук)_____________________________________________________
Туугандык мамилеси_______________________________________________
Тууганынын (өкүлүнүн) колу________________анык убактысы____________
Дарыгер_________________________________________(фамилиясы, колу)
__________________________(анык убактысы)

Приложение 6

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА, ПРОХОДЯЩЕГО ЛУЧЕВУЮ ТЕРАПИЮ

Лучевая терапия – это применение особого вида энергии электромагнитных излучений или пучков элементарных ядерных частиц, способных убивать опухолевые клетки или сдерживать их рост и деление. Здоровые клетки, попадающие в зону облучения, также повреждаются, однако большинство из них способно восстанавливаться. Опухолевые клетки делятся быстрее, чем окружающие их здоровые клетки. Поэтому облучение действует на них более губительно. Именно эти различия и определяют эффективность лучевой терапии рака. Для проведения ЛТ используют специальные сложные аппараты, которые позволяют направить поток лечебной энергии на опухоль. Эти аппараты различаются по принципу действия и применяются в разных целях.

ПОДГОТОВКА К ПРОВЕДЕНИЮ ЛЕЧЕНИЯ

В этот период проводятся дополнительные исследования с целью уточнения локализации и оценки состояния окружающих патологический очаг здоровых тканей.

Перед началом курса ЛТ тщательно рассчитываются дозы облучения и определяются его способы, с помощью которых можно добиться максимального уничтожения опухолевых клеток и защиты здоровых тканей в участках тела, подлежащих воздействию. Какая доза облучения Вам необходима, каким образом его проводить и сколько сеансов для этого понадобится, решит Ваш врач.

Провести эти сложные расчеты помогает целая группа высококвалифицированных специалистов – физиков, дозиметристов. Для принятия решения иногда требуется от несколько дней до нескольких недель. Эта процедура называется планированием.

Положение и размеры мишени (опухоли) и прилегающих структур определяют при помощи КТ- и/или МРТ-изображений. По данным снимков и при помощи стационарно установленной в кабинете лазерной системы центрации на теле пациента отмечают опорные точки (метки), по которым в будущем будет воспроизводиться укладка для проведения сеансов лучевой терапии. После нанесения меток на тело, производится сканирование области расположения злокачественного очага, и полученные изображения загружаются в планирующую систему, где производится компьютерное планирование облучения.

Вас попросят спокойно полежать на столе, пока радиотерапевт не нанесет маркировку, которая должна оставаться на коже до конца лечения. Поэтому во время принятия душа старайтесь не смыть ее. Если линии и точки начнут стираться, скажите об этом врачу. Не подрисовывайте точки сами.

Уже в предлучевом периоде не следует применять раздражающие средства (настойки йода, «зеленку», «марганцовку» и различные мази) на участках кожи, которые будут подвергнуты лучевому воздействию. Не следует загорать.

При наличии на коже опрелостей, высыпаний необходимо указать на них лечащему врачу. Он назначит соответствующее лечение (присыпки, мази, аэрозоли).

ПЛАНИРОВАНИЕ ОБЛУЧЕНИЯ

Процесс компьютерного планирования облучения проводится отделом медицинских физиков совместно с врачами на специально разработанных компьютерных планирующих программах.

Цель планирования — достижение максимально равномерного дозного распределения в облучаемой мишени так, чтобы здоровые прилегающие критические ткани и органы получили минимальную лучевую нагрузку.

В планирующую систему загружают снимки с компьютерного томографа, на которых врачом производится оконтуривание облучаемой мишени и критических структур. Так же врач выбирает суммарную дозу облучения и режим фракционирования. Затем, в процессе планирования медицинскими физиками определяются такие параметры облучения, как: вид и энергию пучка излучения, размеры, направления и количество пучков, относительная доза, приходящаяся на каждый пучок, рассчитывается дозное распределение, рассчитывается целесообразность применения специальных защитных блоков, компенсаторов и коллиматоров (для снижения лучевой нагрузки на здоровые структуры).

ПРОЦЕСС ПРОВЕДЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Курс лечения длится 4-7 недель. Когда лучевую терапию проводят перед операцией с целью уменьшения размеров опухоли или для облегчения состояния больного, длительность курса составляет 2-3 недели. Обычно сеансы лучевой терапии проводят 5 раз в неделю. Двухдневный перерыв в конце недели позволяет восстановиться здоровым тканям. Решение об общей дозе облучения и количестве сеансов принимает врач-радиотерапевт исходя из размеров опухоли и локализации опухоли, ее типа, Вашего общего состояния и других видов проводимого лечения.

КАК ПРОХОДИТ СЕАНС ЛЕЧЕНИЯ

Вас попросят лечь на стол для лечения. По отмеченным ранее на коже меткам будут точно определены зоны облучения. Поэтому во время облучения Вы не должны двигаться. Лежать нужно спокойно, без особого напряжения, дыхание должно быть естественным и равномерным. Вы будете находиться в каньоне 10-20 минут.

Перед включением установки медицинский персонал переходит в другую комнату и наблюдает за Вами по монитору или через окошко.

Некоторые части аппаратов для радиотерапии при работе могут перемещаться и создавать шум. Не беспокойтесь – весь процесс контролируется. Само облучение безболезненно. Для получения хорошего лечебного эффекта очень важно, чтобы Вы прошли все назначенные сеансы лечения.

КАК СЕБЯ ВЕСТИ ВО ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Реакция организма на лучевую терапию индивидуальна. Однако в любом случае процесс лучевой терапии представляет собой значительную нагрузку на организм. Поэтому в ходе лечения у Вас может развиться чувство усталости. В связи с этим следует больше отдыхать. Ложитесь спать, когда почувствуете потребность в этом. Ощущение обычно проходит через 4-6 недель после завершения лечения. Однако не следует вообще избегать физической активности, которая повышает защитные силы организма и устойчивость к вредным воздействиям.

ВО ВРЕМЯ ЛЕЧЕНИЯ СЛЕДУЕТ СОБЛЮДАТЬ НЕКОТОРЫЕ ПРАВИЛА:

Хорошо питайтесь. Старайтесь придерживаться сбалансированной диеты (соотношение белков, жиров и углеводов 1:1:4). Вместе с пищей необходимо принимать 2,5-3 л жидкости в сутки (фруктовые соки, минеральная вода, чай с молоком).

Откажитесь, хотя бы на период лечения, от вредных привычек (курение, употребление спиртного).

Не носите одежду, плотно прилегающую к облучаемым участкам тела. Крайне нежелательны вещи из синтетических тканей и шерсти. Предпочтительна просторная хлопчатобумажная одежда. По возможности облучаемые участки кожи следует держать открытыми.

Чаще бывайте на свежем воздухе.

Внимательно следите за состоянием кожи. Облученная кожа иногда выглядит загоревшей или потемневшей. К концу лечения в некоторых случаях облучаемые участки тела могут чрезмерно увлажняться (особенно в складках). Это во многом зависит от Вашей индивидуальной чувствительности к облучению. Обо всех замеченных Вами изменениях сообщите своему врачу. Он даcт соответствующие рекомендации.

Не проконсультировавшись с врачом, не применяйте на облучаемом участке тела мыло, лосьоны, дезодоранты, мази, косметику, парфюмерию, тальк или подобные средства.

Не трите и не расчесывайте облучаемый участок кожи. Не накладывайте на него теплые или холодные предметы (грелка, лед). Выходя на улицу, защищайте облучаемую часть кожи от солнца (легкая одежда, шляпа с широкими полями).

Приложение 7

Алгоритм предлучевой подготовки, планирования, собственно ДЛТ с оценкой и адаптацией плана лечения

Приложение 8

Тактика ведения пациенток с инвазивным РШМ при заинтересованности в пролонгировании беременности

Приложение 9

Тактика при раке шейки матки у беременной

Приложение 10

Алгоритм при верифицированном РШМ

Приложение 11

Алгоритм лечения верифицированного РШМ

Приложение 12

СТАНДАРТЫ И ИНДИКАТОРЫ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И АУДИТА ВНЕДРЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА ПО РАКУ ШЕЙКИ МАТКИ

Формула Калверта для расчета дозы химиопрепарата

Использование КК также было включено в так называемую формулу Калверта.

Метод основан на надежных показателях; имеются данные, показывающее, что существует обратная линейная корреляция между СКФ и AUG у таких препаратов, как карбоплатин.

Для того чтобы получить желаемую AUC, необходимо не только снизить дозу препарата для больных с почечной недостаточностью, но и увеличить стандартные дозы для больных с высокими показателями почечного клиренса.

Формула Калверта: Доза (мг) = AUC х (СКФ + 25).

Первоначально вычисления по Калверту проводились по СКФ, измеренной с помощью хром-51-ЭДТА метода. Хотя КК может превысить значение СКФ на 10—40 %, большинство врачей вычисляют СКФ, используя формулы Джеллиффа или Кокрофта—Голта, и затем подставляют эти значения в формулу Калверта.

Схема расчета индивидуальной дозы карбопластина:

1. Доза карбоплатина (мг) = AUC х (СКФ + 25)
2. AUC выбрана для соответствующих клинических ситуаций:

AUC 6 для нелеченных больных, когда использованы комбинации с таксанами
AUC 5 для ранее леченных больных
AUC 7 для первично не леченных больных

Приложение 13

Чек-лист оценки качества медицинской помощи взрослым пациенткам со злокачественным новообразованием шейки матки

(код по МКБ-10: C53)