Рак шейки матки

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «08» сентября 2023 года

Протокол №189

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Рак шейки матки - это злокачественное новообразование шейки матки. [1-4].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Коды МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2018 г./2022 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протоколов: онкологи, онкогинекологи, акушер-гинекологи, хирурги, радиологи, химиотерапевты, врачи общей практики, терапевты.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Классификация РШМ [7]

Таблица 1. Стадирование РШМ, пересмотр FIGO 2018 г.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ.

Диагностические критерии

Жалобы:

 на ациклические кровянистые, водянистые, гноевидные выделения из половых путей;

 Боли внизу живота и в поясничной области тянущего характера;

 кровотечения на фоне менопаузы.

Анамнез:

 Не существует патогномоничных жалоб для карциномы шейки матки. Как правило болезнь имеет выраженную преинвазивную стадию, которая может длиться от 1 года до 5 лет и более. Микроинвазивная карцинома шейки матки обнаруживается чаще всего при случайном обращении. Причиной обращения женщин с диагнозом рак шейки матки в стадии Ib1- IIa2 к гинекологу являются кровянистые выделения из половых путей. При более поздних стадиях (IIb-IVa) присоединяются жалобы на боли в поясничной области, внизу живота.

Физикальные обследования.

Гинекологический осмотр:

 состояние наружных половых органов;

 осмотр влагалища и шейки матки на зеркалах (наличие инфильтрации влагалища, метастатических очагов на стенках влагалища, размеры, состояние шейки матки);

 наличие патологических выделений (гнойные, кровянистые).

Бимануальный осмотр:

 размеры и форма матки;

 состояние придатков;

 инфильтраты в параметриях;

 инфильтрация переднего и заднего влагалищного свода.

Лабораторные исследования:

 цитологическое исследование – ПАП тест (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);

 гистологическое исследование (выраженный клеточный полиморфизм, увеличение размеров клеток, выраженная гипохромия, ядра крупные содержат одно или несколько ядрышек, имеются железистые структуры из раковых клеток в виде розеток, много клеток в состоянии митоза);

Инструментальные исследования:

 УЗИ органов малого таза (при подозрении на рак шейки матки размер шейки матки будет в норме или увеличен, структура ее неоднородная, также оценивается состояние матки и яичников);

 магнитно-резонансная томография органов малого таза. (при РШМ размер шейки матки будет в норме или увеличен, структура ее неоднородная, также оценивается состояние матки и яичников);

 компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза (оценка лимфатических узлов малого таза и забрюшинного пространства, органические изменения органов грудной клетки и органов брюшной полости);

 цистоскопия по показаниям (с целью диагностики прорастания опухолевого процесса в мочевой пузырь) назначается при подозрении на прорастание мочевого пузыря;

 ректороманоскопия или колоноскопия по показаниям (с целью диагностики распространения опухолевого процесса в толстую или прямую кишку);

 сцинтиграфия скелета (назначается при подозрении на метастазы в костях);

 ПЭК/КТ всего тела (проводится для диагностики распространённости опухолевого процесса при первичном раке эндометрия или прогрессировании заболевания, либо для оценки динамики эффективности проведенного специальное лечения).

Показания для консультации узких специалистов:

 консультация маммолога (при наличии патологии со стороны молочных желез);

 консультация кардиолога (при наличии сопутствующей патологии ССС);

 консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);

 консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);

 консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);

 консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);

 консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов);

 консультация фтизиатра (при подозрении на туберкулезный процесс или перенесенный туберкулезный процесс).

NB! Консультация других узких специалистов по показаниям.

Диагностический алгоритм:

Схема -1. Диагностический алгоритм РШМ.

Дифференциальный диагноз [3,4]

Основные заболевания для дифференциальной диагностики представлены в таблице.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [11-13,23-25]

Тактика лечения по стадиям [11,12]

Лечение в зависимости от стадии

Микроинвазивный рак:

 Диагноз рака шейки матки стадии IA1 или IA2 ставится исключительно на основании морфологического исследования конуса шейки матки с негативными краями резекции или на основе удаленного макропрепарата после трахелэктомии либо гистерэктомии. В случае обнаружения в краях резекции после конизации шейки матки CIN III или инвазивного рака необходима повторная конизация или лечение пациента как при стадии заболевания IB1.

Стадия IA1

 Основным методом лечения РШМ в данной стадии является тотальная абдоминальная или влагалищная гистерэктомия.

 При наличии влагалищной интраэпитеальной неоплазии необходимо удаление соответствующей части влагалищной трубки. При необходимости сохранения фертильности возможно наблюдение после широкой конизации шейки матки с негативными краями резекции при условии проведения Пап -теста. Пап-тест проводится в сроки 6, 12 месяцев и в последующем ежегодно, если предыдущие два теста были отрицательными (УД –B).[4,7]

Стадия IA2

 Существует определенная потенция к лимфогенному метастазированию у больных со стадией заболевания IA2, в связи с этим необходимо выполнение тазовой лимфаденэктомии во время хирургического лечения. Адекватной операцией для данных клинических случаев является модифицированная радикальная гистерэктомия (операция 2 типа) дополненная двусторонней тазовой лимфаденэктомией. При отсутствии лимфоваскулярной инвазии по данным предварительной биопсии возможно выполнение экстрафасциальной экстирпации (операция 1 типа) с тазовой лимфаденэктомией [11] (УД –С).

При желании сохранения фертильности возможными вариантами лечения являются:

 широкая конизация шейки матки, дополненная экстраперитонеальным либо лапароскопическим удалением тазовых лимфоузлов;

 радикальная трахелэктомия, дополненная удалением тазовых лимфоузлов. Наблюдение данной группы больных, главным образом, основано на ежегодном Пап-тесте после двух отрицательных тестов в сроках 6 и 12 месяцев.

Стадии IB1-IIA1

Хирургическое лечение

 Стандартом хирургического лечения РШМ является радикальная абдоминальная гистерэктомия в сочетании с тазовой лимфодиссекцией. Хирургическое лечение необходимо выполнять только абдоминальным доступом.

Лучевая терапия по стадиям: [6,8,9]

Стадии IB2-IIIC

Конкурентная химиолучевая терапия: наиболее широко используемый метод лечения – сочетанная лучевая терапия в сочетании с еженедельной конкурентной химиотерапией препаратами платины.

 Рекомендуемые дозы лучевой терапии на точку А 85 – 90 Грей, на точку В 55 – 60 Грей. Цисплатин назначается в дозе 40 мг/м2 еженедельно на фоне дистанционного компонента лучевой терапии. У пациентов с метастазами в парааортальные и общие подвздошные лимфатические узлы необходимо расширение поля облучения до парааортальных зон. В настоящее время данные по токсичности конкурентной химиолучевой терапии, ассоциированной с расширением полей облучения малочисленны (УД –А).

 Местнораспространенный рак шейки матки (включает стадии заболевания IIB,III и IVA).

 Стандартным лечением является сочетанная лучевая терапия с конкурентной химиотерапией (УД – А).

Принципиально вопрос о назначении адъювантной лучевой/химиолучевой терапии при 1 стадии РШМ решается на основании бальной шкалы GOG, разработанной на основании крупного патолого- хирургического исследования.

Таблица 2. Бальная шкала GOG

Сумма баллов GOG рассчитывается умножением показателей относительного риска для глубины инвазии, размера опухоли и лимфоваскулярной инвазии. Например, поверхностная опухоль с глубиной инвазии 7.0 мм, размером 2.0 см, с наличием ЛВИ будет иметь балл: 21 x 1.9 x 1.7 = 67.8
Количество баллов ≤ 40 имеет низкий риск развития рецидива и поэтому не требует адъювантного облучения, количество баллов от 40 до 120 имеет средний риск, а более 120 – высокий риск и в таких случаях необходимо решить вопрос о адъювантной терапии.

Стадия IVA:
Возможно выполнение тазовой экзентерации на первом этапе, особенно при наличии пузырного или прямокишечного свища, однако не является противопоказанием к проведению химиолучевой терапии по радикальной программе. (УД – С).

Стадия IVB и рецидивы:

 Возможные методы лечения рецидивов после первичной радикальной гистерэктомии: рецидивы в малом тазу после радикальной гистерэктомии могут лечиться как лучевой терапией, так и хирургически (тазовая экзентерация). Облучение по радикальной программе (± конкурентная химиотерапия) локализованных тазовых рецидивов после первичного хирургического лечения эффективно у значительного количества больных. Дозы и объем лучевой терапии должны определяться распространенностью заболевания. Так, при микроскопических размерах опухоли обычная доза составляет 50 Грей при РОД 1,8 – 2,0 Грей с уменьшенными размерами полей облучения, а при больших по размеру опухолях доза составляет 64 – 66 Грей.

Местные рецидивы после хирургического лечения РШМ.[10,11]

Местные рецидивы после радикального курса лучевой терапии:

Пациентки с центрально-локализованным рецидивом, вовлечением мочевого пузыря и прямой кишки при отсутствии интраперитонеальной диссеминации и отдаленных метастазов, наличии свободного пространства между шейкой матки и стенками таза являются потенциальными кандидатами для проведения тазовой экзентерации.

Отдаленные метастазы: лучевая терапия показана при симптомных метастазах опухоли в качестве паллиативного лечения, к примеру, при костных метастазах, увеличенных парааортальных, подключичных лимфатических узлах для купирования болевого синдрома или при метастазах в головной мозг.

При прогрессировании заболевания рекомендовано определение PDL1 в опухолевом материале. При экспрессии PDL1 > 1 % в опухоли препаратом выбора является пембролизумаб.

Послеоперационные находки РШМ.

Данные находки в основном относятся к случаям инвазивного РШМ, диагностированного после простой гистерэктомии, выполненной по иным показаниям. До начала лечения в таких ситуациях необходимо дополнительное обследование в объеме: КТ или МРТ органов малого таза и брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки для уточнения распространенности процесса. Метод лечения должен определяться на основании данных морфологического исследования и рентгенологических находок.

При отсутствии патологических находок:

При стадии IA1 дополнительное лечение не проводиться. при стадии IA2 и выше, необходимо следующее лечение.

а) при положительных краях резекции, глубокой стромальной инвазии, вовлечении лимфоваскулярного пространства назначается конкурентная химиолучевая терапия [38].

б) у больных без глубокой стромальной инвазии, отрицательных краях резекции и отсутствии вовлечения лимфоваскулярного пространства выполняется радикальная параметрэктомия с верхней третью влагалища и лимфаденэктомией как альтернатива конкурентной химиолучевой терапии (УД –С).

РШМ во время беременности.

 Лечение РШМ во время беременности основано на тех же принципах, что у небеременных женщин. Существует лишь несколько специальных рекомендаций. Конизация шейки матки выполняется только при подозрении на инвазивный рост по данным цитологического исследования и кольпоскопии в связи с высоким риском кровотечения, прерывания беременности или преждевременных родов. Важнейшим условием в определении тактики ведения беременных женщин с РШМ является мультидисциплинарный подход с привлечением неонатолога и акушера-гинеколога помимо радиолога и химиотерапевта.

 Необходимо участие самой женщины и ее партнера в принятии решения, следует учитывать их желание сохранить беременность.

 У пациенток с подозрением на микроинвазивный РШМ отсрочка в лечении не наносит ущерба матери и проявляется достоверным повышением жизнеспособности плода.

 Женщины со стадией заболевания IA1, подтвержденной при конизации и отрицательными краями резекции могут донашивать беременность и рожать через естественные родовые пути.

 Метод родоразрешения при микроинвазивной карциноме шейке матки не влияет на исход заболевания. При стадии заболевания IA2 и выше лечение необходимо подбирать индивидуально, главным образом решение о методе лечения и его сроках основано на стадии заболевания и сроке беременности. МРТ проводится с целью оценки распространенности процесса. В случае установления диагноза до 20 недель гестации лечение должно начинаться безотлагательно. Методом выбора является радикальная гистерэктомия с плодом in situ. При проведении химиолучевой терапии, как правило, прерывание беременности не проводиться, так как после начала лечения происходит самопроизвольный выкидыш.

 При выявлении РШМ после 28 недельного срока беременности рекомендуется отсрочка лечения до получения жизнеспособного плода. Лечение РШМ в сроках от 20 до 28 недель беременности при стадии IA2 и IBI может быть отложено до получения жизнеспособного плода без значимого влияния на прогноз для матери. При стадии заболевания выше, чем IB1 отсрочка в лечении значительно ухудшает прогноз и влияет на выживаемость пациентов.

 Следует отметить, что не существует стандартов по определению срока, на которое можно отложить начало лечения. На практике период отсрочки зависит от стадии заболевания, морфологических находок, сроке беременности и желании родителей.

 Родоразрешение проводиться не позднее 34 недель гестации.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

 Все больные РШМ после завершения лечения должны находиться под наблюдением врача онколога-гинеколога, онколога, врача общей практики по месту прикрепления пациента.

 В течение первых 2-х лет – каждые 3 месяца;

 В течение третьего года – каждые 6 месяцев;

 С 4го года – каждые 12 месяцев – ежегодно.

Немедикаментозное лечение:

 Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.

 Диета стол - №15, после хирургического лечения – №1.

 Консультация психолога.

Медикаментозное лечение [13,14]

Одновременная химиолучевая терапия:

 Цисплатин – 40 мг/м2 60 минутная инфузия с гидратацией в 1,8,15,22,29 и 36 й дни за 4 ч до облучения еженедельно 6 нед.

Схемы химиотерапии:

1. Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день и карбоплатин AUC 5–6 в/в в 1-й день каждые 3 нед. (УД-А)
2. Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день и цисплатин 60–75 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 нед. (УД-А).
3. Доксорубицин 50–60 мг/м2 в/в в 1-й день и цисплатин 50–75 мг/м2 в/в в 1-й день каждые 3 нед. (УД-А)
4. Ифосфомид 5000 мг/м2 24-часовая инфузия с местной – 400 мг/м2 раза в день и цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1 день. (УД-А)
5. Гемцитабин 800-1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни и цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1 день. (УД-А)

NB! При невозможности использования платиновых комбинаций возможно назначение неплатиновых комбинаций.

6. Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день и топотекан 0,75 мг/м2 в 1-3 1 дни.(УД-А)

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) (18,21,22,25):

Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих менее 100% вероятность применения) (3,4,16,18,22):

Хирургическое лечение (11,17,19,23,26).

Виды хирургических вмешательств:

 Широкая конизация шейки матки;

 Тотальная абдоминальная или влагалищная гистерэктомия;

 Абдоминальная модифицированная или радикальная гистерэктомия с тазовой/парааортальной лимфаденоэктомией;

 Абдоминальная трахелэктомия;

 Хирургическое (лапароскопическое) стадирование;

 Радикальная трахелэктомия, дополненная удалением тазовых лимфоузлов;

 Модифицированная экстраперитонеальная тотальная (задняя или передняя) экзентерация органов малого таза;

Дальнейшее ведение:

 Все больные РШМ после завершения лечения должны находиться под наблюдением врача гинеколога-онколога, по месту прикрепления пациента;

 В течение первых 2-х лет – каждые 3 месяца;

 В течение третьего года – каждые 4 месяца;

 В течение 4-5-го года – каждые 6 месяцев, далее – ежегодно;

 Рентгенологическое исследование легких в течение первых 3-х лет необходимо выполнять 1 раз в полгода, затем 1 раз в год;

 В объем контрольного обследования входят: МРТ ОМТ, КТ ОБП и КТ ОГК,ПЭТ/КТ;

 МРТ ОМТ, КТ ОБП и КТ ОГК – в течение первых 2-х лет – каждые 3 месяца; в течение третьего года – каждые 4 месяца;

 ПЭТ/КТ ежегодно.

Индикаторы эффективности лечения:

 «ответ опухоли» - регрессия опухоли после проведенного лечения;

 безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);

 «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.