Рак предстательной железы

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от 21 ноября 2022 года

Протокол №174

Рак предстательной железы – это злокачественное новообразование, возникающее из эпителия альвеолярно-клеточных элементов предстательной железы.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код МКБ-10:

Дата разработки / пересмотра протокола: 2015г. (пересмотр 2018г., 2022 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: онкологи, урологи, радиологи, терапевты, врачи общей практики, хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Классификация [3-5,8]:

Гистологическая классификация [3, 4]:
Аденокарцинома (мелкоацинарная, протоковая, крупноацинарная, крибриформная, солидная или трабекулярная и прочие);
Переходно-клеточный рак;
Плоскоклеточный рак;
Саркомотоидный;
Недифференцированный рак.

Классификация РПЖ по категориям TNM8 (2017 г.) приведена в таблице 1 [4,5]:

Таблица 1. Классификация РПЖ по категориям TNM8 (2017 г.)

Морфологическая классификация по шкале Глисона [8]

Применима только для аденокарцином. По классификации Глисона степень дифференцировки опухоли оценивают по 5-балльной шкале, где 1 балл − наиболее высокодифференцированная опухоль, 5 баллов − наиболее низкодифференцированная опухоль. Индекс Глисона является суммой степени дифференцировки желез основного по распространенности компонента опухоли и степени дифференцировки желез второго по распространенности компонента опухоли (от 2 до 10 баллов). Классификация Глисона имеет особое прогностическое значение для оценки результатов лечения РПЖ.

Таблица 2. Группы степени злокачественности рака предстательной железы Международного общества уропатологов (ISUP) 2014 г.

Таблица 3. Стратификация риска прогрессирования РПЖ

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [5-16,73]:

Диагностические критерии:

Критерии первичной диагностики и последующего стадирования РПЖ базируется на данных:
Анамнеза;
Физикального осмотра;
Результатах инструментальных и лабораторных методов исследований;
Патоморфологическом заключении.

Жалобы и анамнез [5, 7]:
На начальных стадиях – бессимптомно;
При новообразовании в пределах предстательной железы - ослабление и прерывистость струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, императивные позывы к мочеиспусканию, стрессовое недержание мочи;
При местным прогрессировании опухоли - гемоспермия, гематурия, недержание мочи, эректильная дисфункция, боль в надлобковой области и промежности.
При появлении метастазов - боль в костях, пояснице (при обструкции мочеточников), отек нижних конечностей (лимфостаз), параплегия (компрессия спинного мозга), потеря массы тела, анемия, уремия, кахексия.

В анамнезе у пациентов с РПЖ следует выявлять наследственные и этиологические факторы риска.

Физикальный осмотр [9, 10]:

Трансректальное пальцевого исследования (ТПИ), при котором можно обнаружить [УД-В]:
один или несколько ограниченных узловых образований;
асимметрия железы с нечеткими очертания;
практически всегда подвижная слизистая оболочка прямой кишки;
симптом «бычьих рогов»: тяжи инфильтрата, распространяющегося от верхнего края предстательной железы по направлению к семенным пузырькам;
в запущенных случаях - каменистой плотности, перекрывающая просвет прямой кишки, верхняя граница которой недосягаема для пальца.

Лабораторные исследования [5 - 8]:
Общий анализ крови – в начальных стадиях изменений нет. В более поздних стадиях наиболее характерно наличие анемии, разной степени выраженности; лейкоцитоз, повышение СОЭ;
Общий анализ мочи – макро- или микрогематурия; незначительное увеличение белка, лейкоцитурия, бактериурия. Изменения в анализе могут отсутствовать;
Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза) – позволяют выявить осложнения в виде развития признаков почечной недостаточности, сопутствующей патологии;
Коагулограмма – могут быть нарушения свертываемости крови;
Определение уровня ПСА в сыворотке крови – отмечается повышение показателя выше 4 нг/мл;
Молекулярно-генетическое исследование на наличие мутаций в генах гомологичной рекомбинации ДНК (BRCA1, BRCA2, ATM). Показано пациентам с отягощенным наследственным анамнезом (рак молочной железы, яичников, поджелудочной железы и рак предстательной железы у близких родственников) или при диагностировании рака предстательной железы у пациента в возрасте ≤ 55 лет;
Тестирование на герминальные мутации в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 — при подозрении на синдром Линча или при наличии данного синдрома у кровных родственников.

Инструментальные исследования [5-8]:

Лучевая диагностика РПЖ [5 – 8,11 – 16,73]:

Трансректальное ультразвуковое исследование:
Рекомендовано всем пациентам с подозрением на РПЖ с целью выявления патологических участков в предстательной железе и повышения точности трансректальной биопсии предстательной железы [11-15, УД-С];
Типичная эхографическая картина - гипоэхогенные очаговые зоны в периферических отделах предстательной железы. При увеличении размеров опухолевых очагов возможны гипо- и гиперэхогенные участки. 37,6 % опухолей предстательной железы, диагностированных при биопсии, представлены изоэхогенными участками при ТРУЗИ [11, 15];
Не рекомендуется рутинное применение дополнительных к ТРУЗИ методик: соноэластографии, УЗИ с контрастированием, гистосканирования предстательной железы из-за недостаточности доказательной базы [16, УД-С];
Не рекомендовано всем пациентам с установленным диагнозом РПЖ выполнение ТРУЗИ для определения распространенности первичной опухоли [73, УД-С].

МРТ и КТ [5-8]:
Рекомендовано в целях оценки распространенности первичной опухоли и в сомнительных случаях по результатам остеосцинтиграфии [УД-В];
Применение динамической магнитно-резонансной простатовезикулографии с контрастным усилением и эндоректальной магнитной катушкой повышает точность стадирования на 16 %;
Не рекомендовано выполнение КТ предстательной железы для стадирования процесса [УД-С];
Пациентам с метастазами в лимфоузлах таза показана КТ / МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием и рентгенография органов грудной клетки;
При выявлении рентгенографических изменений легочной ткани показана КТ органов грудной полости, при подозрении на увеличение внутригудных лимфоузлов — КТ органов грудной полости с контрастированием.

Остеосцинтиграфия [5-8]:
Рекомендована при наличии неблагоприятных факторов риска (ПСА 20 нг/м и опухоли 4 или 5 по Глисону) и клинических признаков костного метастазирования для выявления метастазов в костях;
Пациентам с повышенным накоплением РФП выполняется рентгенография или КТ или МРТ костей.

ПЭТ/КТ [5-8]:
ПЭТ/КТ с 11C-холином не рекомендовано для рутинного применения при первичном стадировании для определения наличия лимфогенных метастазов из-за сопоставимой чувствительности с мультипараметрической МРТ [УД-В];
Рекомендовано в сомнительных случаях по результатам остеосцинтиграфии [УД-C];
ПЭТ/КТ с ПСМА обладает значительно большей специфичностью и чувствительностью в сравнении с традиционными методами диагностики у пациентов с высоким риском. Место для рутинного использования в клинической практике не определено [УД-C].

Прицельная биопсия предстательной железы [5]:
Окончательный диагноз основывается на результатах пункционной биопсия предстательной железы и гистологического исследования;
ТРУЗИ является основным методом визуального контроля за выполнением

пункционной биопсии для прицельного получение проб ткани из предполагаемых опухолевых очагов;

Возможно выполнение биопсии простаты под МРТ-наведением.
Для достаточной информативности биопсия носит мультифокальный характер, то есть заключается в получении нескольких (12 и более) кусочков ткани, каждый из которых имеет форму столбика диаметром 1–2 мм и длиною 17–20 мм;
При аденокарциномы предстательной железы для каждого столбика указывают уровень дифференцировки по шкале Глисона, процентное отношение площади поражения к общей площади срезов, отмечают признаки периневральной инвазии и инвазии в капсулу железы;
При простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) указывают глубину морфологических изменений, выделяя ПИН высокой и низкой степени;
При необходимости биопсия простаты может быть выполнена повторно через 3–6 месяцев;
Пациенты с установленным на основании биопсии диагнозом должны быть обследованы с целью определения клинической стадии заболевания в соответствии с классификацией по системе TNM.

Показания для консультации узких специалистов:
консультация кардиолога – пациентам старше 50 лет и все пациентам при наличии сопутствующей кардиоваскулярной патологии;
консультация гастроэнтеролога – для лечения сопутствующих заболеваний органов ЖКТ;
консультация невропатолога и/или нейрохирурга – при наличии болевого синдрома, метастазов в позвоночник или других заболеваниях центральной либо периферической нервной системы;
консультация торакального хирурга – при наличии метастазов в легкие;
консультация нефролога – при наличии острого или хронического почечного повреждения;
консультация эндокринолога – при наличии эндокринных заболеваний.

Диагностический алгоритм [5 - 8]:

Алгоритм диагностики пациентов с РПЖ определяется в зависимости от группы риска, отражающей прогноз пациентов, и риска регионарных метастазов.

Алгоритм лучевой диагностики РПЖ в соответствии с группами риска представлен в таблице 4.

Таблица 4. Алгоритм лучевой диагностики пациентов с РПЖ в зависимости от риска прогрессирования РПЖ

Таблица 5. Дифференциальный диагноз РПЖ

используются значения, определенные на иммунохимическом анализаторе по каллибровке Hybritech; ** Дополнительные методы обследования включают совокупность методов – ТПИ, ТРУЗИ, скорость нарастания ПСА, соотношение свободного к общему ПСА; МРТ малого таза. При появлении на основании вышеуказанных данных обследований на подозрение РПЖ, либо при наличии ПСА>10Нг/мл, показана многоточечная биопсия простаты.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [5-8]

Тактика лечения [5-8]:

План лечения РПЖ обсуждается мультидисциплинарной группой на базе специализированных центров и должен учитывать:

Распространенность опухолевого процесса (клиническая стадия течения заболевания);
Объективное состояние пациента;
Прогноз основного заболевания;
Сопутствующую патологию;
Пожелания пациента.

Методы и алгоритм лечения [5-8]:

В лечении РПЖ применяются следующие методы:
Отсроченное лечение:
Активное наблюдение;
Выжидательная тактика;
Медикаментозная терапия;
Лечение сопутствующих заболеваний;
Паллиативное (симптоматическое) лечение.

Алгоритм выбора лечения РПЖ зависит от клинической стадии и риска прогрессирования РПЖ (таблица 6)

Таблица 6. Алгоритм выбора лечения РПЖ в зависимости от риска прогрессирования

РПЭ — радикальная простатэктомия; ДЛТ — дистанционная лучевая терапия; ТЛАЭ — тазовая лимфаденэктомия; АДТ — андроген-депривационная терапия.

1 При рТ3а-b или R + и неопределяемом ПСА — начальное наблюдение с отстроченной ДЛТ до момента повышения ПСА.; при pN + — адъювантная ДЛТ с АДТ.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: смотрите Стационарный уровень.

Хирургическое лечение: нет.

Дальнейшее ведение [5-8]:

Рекомендации по активному наблюдению:
Данный терапевтический подход предполагает отсутствие лечения, и вместо этого требует регулярное наблюдение за пациентами и назначения терапии на заранее установленных этапах прогрессирования [УД-В];
Активное наблюдение рекомендовано пациентам групп очень низкого, низкого и благоприятного промежуточного риска с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет [УД-В];
При проведении динамического наблюдения основываются на данных ТПИ, контроле уровня и динамики ПСА и МРТ таза с контрастированием. Оптимальное время при проведении контрольного обследования не установлено, но должно быть не реже чем 1 раз в год, для ПСА каждые 6 месяцев [УД-В];
В зависимости от динамики ПСА и результатов МРТ требуется выполнение повторной биопсии [УД-В];
Показанием к началу радикального лечения следует считать выявление признаков прогрессии заболевания (аденокарцинома группы градации 4 или 5, большее количество позитивных столбцов в биоптате) [УД-В].

Рекомендации по выжидательной тактике:
Данный терапевтический подход предполагает отказ от немедленного лечения пациента или активного обследования [УД-А];
Показанием к началу радикального лечения является появление симптомов заболевания [УД-А];
Показана пациентам групп очень низкого, низкого и промежуточного риска с ожидаемой продолжительностью жизни < 10 лет и групп высокого и очень высокого риска, не имеющих симптомов РПЖ, с ожидаемой продолжительностью жизни < 5 лет [УД-А].

Таблица 7. Критерии активного наблюдения и выжидательной тактики [5]

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: смотрите Стационарный уровень.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [5-8, 13, 17-72, 85,86]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы): нет.

Тактика лечения [5-8]:

План лечения РПЖ обсуждается мультидисциплинарной группой на базе специализированных центров и должен учитывать:

Распространенность опухолевого процесса (клиническая стадия течения заболевания);
Объективное состояние пациента;
Прогноз основного заболевания;
Сопутствующую патологию;
Пожелания пациента.

Методы и алгоритм лечения [5-8]:

В лечении РПЖ применяются следующие методы:
Хирургическое лечение;
Лучевая терапия;
Медикаментозная терапия;
Лечение сопутствующих заболеваний;
Паллиативное (симптоматическое) лечение.

Алгоритм выбора лечения РПЖ зависит от клинической стадии и риска прогрессирования РПЖ (смотреть таблицу 6).

Хирургическое лечение [5 - 8]:

Радикальная простатэктомия:
Рекомендована пациентам с очень низким риском прогрессирования и ОПЖ ≥ 20 лет, с низким и промежуточным риском — с ОПЖ ≥ 10 лет, высоким и очень высоким риском при наличии симптомов или ОПЖ ≥ 5 лет [УД-А];
Рекомендовано выполнять расширенную тазовую лимфаденэктомию (ТЛА при проведении РПЭ при риске метастатического поражения лимфоузлов >5 % [УД-В];
Рекомендовано выполнять нервосберегающую РПЭ у пациентов с локализованным РПЖ с низким риском экстракапсулярной инвазии опухоли и сохранной эректильной функцией [УД-С];
Рекомендовано выполнять РПЭ пациентам с клинически определяемыми метастазами в лимфоузлах (сN1) только в рамках клинических исследований [УД-В];
Не рекомендовано проведение неоадъювантного гормонального лечения перед РПЭ, так как оно не влияет на результаты лечения и исходы у пациентов [УД-А];
У пациентов с РПЖ стадии Т1–Т2 не рекомендуется проводить короткие (3 месяца) или длительные (9 месяца) курсы неоадъювантной терапии аналогами гонадотропин-рилизинг гормона [УД-А];
Пациентам с местным рецидивом после ДЛТ, незначительной сопутствующей патологией с целью локального контроля опухоли рекомендуется выполнение спасительной РПЭ в высокоспециализированных медицинских центрах [УД-А];
Использование лапароскопического и лапароскопического робот-ассистированного доступов не снижает выживаемость, уменьшая сроки реконвалесценции и функционального выздоровления [УД-А];
При выявлении морфологических факторов риска прогрессирования в препарате, полученном во время РПЭ — прорастание опухоли через капсулу простаты (рТ3а), в семенные пузырьки (рТ3b), категории pN0 и ПСА после РПЭ < 0,1 нг / мл — показано динамическое наблюдение с отсроченной ДЛТ (66,6–70,2 Гр по 1,8–2,0 Гр за фракцию) до момента повышения ПСА [УД-В];
Для спасительного локального лечения местного рецидива после ДЛТ (Т1‑Т2N0M0 с ОПЖ > 10 лет, ПСА < 10 нг / мл, ВУ ПСА > 10 мес., отсутствие признаков метастазирования по данным визуальных методов исследования) рекомендуется РПЭ с ТЛАЭ, криоаблация, HIFU как альтернатива АДТ [УД-С].

Альтернативные (экспериментальные) методы локального лечения РПЖ [5,85]

Криоабляция предстательной железы [5]:
Применяется для воздействия на всю ПЖ в рамках спасительной терапии [УД-С];
Основные осложнения включают эректильную дисфункцию (18%), недержание мочи (2–20%), ректальную боль или кровотечение (3%) и образование ректоуретральных свищей (0–6%) [85];
Отсутствие проспективных сравнительных клинических исследований, не позволяет рекомендовать криоабляцию в качестве полноценной альтернативы радикальным методам лечения [85].

HIFU-терапия [5]:
Применяется в рамках спасительной терапии и проводится под общей или спинальной анестезией в латеральном положении или положении на спине [УД-С];
Основные осложнения включают острую задержку мочеиспускания (10%), эректильную дисфункцию (23%), стриктуры уретры (8%), ректальную боль или кровотечение (11%), образование ректоуретральных свищей (0–5%) и недержание мочи (10%) [85];
К недостаткам метода относится сложность достижения полной абляции ПЖ, особенно при размере более 40 см3, и наведения на опухоли, локализованные в передней доле ПЖ;
Отсутствие проспективных сравнительных клинических исследований, не позволяет рекомендовать HIFU-терапию в качестве полноценной альтернативы радикальным методам лечения [85].

Абляция ФУЗ-МРТ [5,85]:
Может рассматриваться к применению в рамках первичного лечения или спасительной терапии [УД-С];
Показана пациентам с низким риском (T1c-T2a, N0, M0) и отсутствием необходимости в неотложной радикальной терапии [УД-С];
Отсутствие проспективных сравнительных клинических исследований, не позволяет рекомендовать абляция ФУЗ-МРТ в качестве полноценной альтернативы радикальным методам лечения [85].

Лучевая терапия [5 - 8]:

Лучевая терапия - один из основных методов лечения РПЖ, применяется как в самостоятельном варианте, так и в качестве компонента комбинированного и комплексного лечения заболевания.

Рекомендации по лучевой терапии включают:

ДЛТ показана пациентам очень низкого риска с ОПЖ ≥ 20 лет, низкого риска с ОПЖ ≥ 10 лет, промежуточного, высокого и очень высокого риска прогрессирования [УД-С];

Рекомендованы к применению следующие виды конформной ДЛТ: 3D-конформная лучевая терапия (3D-CRT), лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT), с визуальным контролем (IG-IMRT) [УД-В];
Рекомендовано режим конформной лучевой терапии определять исходя из групп риска прогрессирования РПЖ [УД-С]:
Низкий риск – проведение конформной лучевой терапии в СОД 74−78 Гр. В объем облучения включают предстательную железу (± семенные пузырьки). Облучение лимфатических узлов таза и/или проведение гормональной терапии не показано.
Промежуточный риск – проведение конформной лучевой терапии в СОД 74−78 Гр в сочетании с неоадъювантной, сопутствующей и адъювантной гормональной терапией (в течение 4−6 месяцев). В объем облучения включают предстательную железу и семенные пузырьки.
Высокий риск – проведение конформной лучевой терапии в СОД 74−81 Гр в сочетании с неоадъювантной, сопутствующей и адъювантной гормональной терапией (в течение 24−36 месяцев). В объем облучения включают предстательную железу и семенные пузырьки.
При отсутствии возможности выполнения конформной (3D) ДЛТ рекомендовано проведение ДЛТ с использованием 2D планирования (конвенциальная), при которых предстательная железа и семенные пузырьки идентифицируются, исходя из анатомического строения окружающих органов [УД-А];
При наличии опухоли по краю хирургического разреза (R +) у пациентов с категорией pN0 возможно применение двух лечебных опций: немедленная или отсроченная до момента повышения ПСА ДЛТ (66,6–70,2 Гр по 1,8–2,0 Гр за фракцию) [УД-С];
При наличии определяемого ПСА (≥ 0,1 нг / мл) после РПЭ рекомендуется немедленная ДЛТ (66,6–70,2 Гр по 1,8–2,0 Гр за фракцию) [УД-А];
Проведение адъювантной АДТ увеличивает общую выживаемость больных с промежуточным, высоким и очень высоким риском прогрессирования, получающих лучевую терапию [УД-А];
Назначение сочетанной АДТ (6 мес.) с ДЛТ определяется уровнем ПСА и рекомендуется при уровне ПСА > 0,6 нг / мл на момент назначения ДЛТ [УД-А];
Для пациентов с категорией рN + рекомендуется адъювантная ДЛТ в комбинации с АДТ (1,5–3 года) [УД-А];
Брахитерапия – метод введение в ткань предстательной железы радиоактивных изотопов (125I, 103Pd, или 192Ir), показана пациентам очень низкого риска с ОПЖ ≥ 20 лет, низкого риска с ОПЖ ≥ 10 лет и промежуточного риска прогрессирования [УД-С];
При высоком и очень высоком риске прогрессирования РПЖ с симптомами или ОПЖ ≥ 5 лет возможно проведение брахитерапии в комбинации с ДЛТ [УД-С];
Пациентам с впервые выявленным мГЧРПЖ и низкой распространенностью метастатического процесса (не более 3‑х метастазов в костях при отсутствии висцеральных метастазов) показана ДЛТ первичной опухоли (до СОД 55 Гр в 20 фракциях в течение 4 недель или СОД 36 Гр в 6 еженедельных фракциях в течение 6 нед.) [УД-С];
ДЛТ метастазов в костях или лимфоузлах (не более 3‑х очагов) с использованием методики аблационной лучевой терапии (SABR) отсрочивает необходимость назначения АДТ пациентам с мГЧРПЖ, которые отказываются от АДТ [УД-С].

Рекомендации по паллиативной лучевой терапии включают:
Рекомендуется паллиативная ЛТ при наличии распространенной стадии заболевания с целью улучшения качества жизни (уменьшение дизурической симптоматики, болевого синдрома, гематурии) [УД-А];
Режим облучения: РОД 2−3 Гр (ежедневно, 1 раз в день, 5 дней в неделю, до СОД, эквивалентной 50 Гр).
Рекомендуется симптоматическая ТТ в целях купирования или уменьшения проявлений заболевания (болевой синдром при метастатическом поражении костей скелета) и улучшения качества жизни [УД-А];
Режим облучения: РОД 8 Гр (однократно); РОД 5 Гр (через день, 5 фракций, до СОД 25 Гр); РОД 4 Гр (ежедневно, 5 раз в неделю, 5−6 фракций, до СОД 20−24 Гр); РОД 3 Гр (ежедневно, 5 раз в неделю, 10 фракций, до СОД 30 Гр).

Немедикаментозное лечение [7]:

До начала лечения:
Рекомендуется проведение ЛФК, психологической и нутритивной поддержки с целью ускорения функционального восстановления, сокращения сроков пребывания в стационаре после операции и снижения частоты развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения РПЖ [УД -А];
Рекомендуется тренировка дыхательных мышц перед хирургическим лечением у пациентов с высоким риском развития легочных осложнений для снижения послеоперационных легочных осложнений и продолжительности пребывания в стационаре [УД -А].

В послеоперационном периоде:
Рекомендуется ранняя реабилитация (включающая в себя комплексное обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, раннюю мобилизацию (активизация и вертикализация) пациентов уже с 1–2 суток после операции) [УД -А];
Для устранения болевого синдрома рекомендуется физическая реабилитация (ЛФК), лечение положением, психологические методы коррекции боли (релаксация), чрескожная электростимуляция, аккупунктура [УД -С];
Рекомендовано пациентам после радикального хирургического лечения выполнять тренировку мышц тазового дна [УД-С];
Пациентам, которым проводится системное лечение, рекомендуется изменение образа жизни с умеренными аэробными физическими нагрузками, контроль массы тела, психологическое консультирование [УД-С].

Медикаментозное лечение [5 – 8,13, 17-72, 86]:

К системной лекарственной терапии РПЖ относится гормональная терапия, химиотерапия и радионуклидная терапия. Выбор терапевтической опции зависит от клинической стадии и риска прогрессирования РПЖ.

Рекомендации по лекарственной терапии неметастатического РПЖ [5 - 8]:
Подходами к ведению больных неметастатическим РПЖ, рекомендованными в клинической практике, являются активное наблюдение, РПЭ, лучевая терапия, андроген-депривационная терапия (АДТ) и выжидательная тактика [УД-А];
Выбор метода осуществляется индивидуально, в соответствии с группой риска, наличием сопутствующих заболеваний, ожидаемой продолжительностью жизни, расчетным риском поражения регионарных лимфоузлов, объемом предстательной железы и наличием симптомов [УД-А];
Проведение адъювантной АДТ увеличивает общую выживаемость больных с промежуточным, высоким и очень высоким риском прогрессирования, получающих лучевую терапию [УД-А];
Адъювантной АДТ рекомендуется в течение 4–6 мес. пациентам с неблагоприятным промежуточным риском, и в течение 1,5–3 лет — пациентам с высоким и очень высоким риском прогрессирования [УД-В];
Для проведения АДТ необходимо использовать медикаментозные методы кастрации [УД-А];
Монотерапии бикалутамидом (150 мг/сут.) допустима у пациентов с противопоказаниями к назначению агонистов ЛГРГ [УД-С];
Хирургическая кастрация в качестве адъювантной АДТ не рекомендована [УД-C];
Возможно рассматривать АДТ для лечения пациентов с высоким и очень высоким риском прогрессирования и ОПЖ < 5 лет. В данном случае для проведения АДТ возможно использование медикаментозной или хирургической кастрации или монотерапии бикалутамидом (150 мг / сут.) [УД-С];
Для спасительного локального лечения местного рецидива после ДЛТ (Т1‑Т2N0M0 с ОПЖ > 10 лет, ПСА < 10 нг / мл, ВУ ПСА > 10 мес., отсутствие признаков метастазирования по данным визуальных методов исследования) рекомендуется АДТ как альтернатива РПЭ с ТЛАЭ, криоаблация, HIFU [УД-С].

Рекомендации по лекарственной терапии метастатического ГЧРПЖ [8]:

Выбор терапевтического подхода зависит от степени распространенности опухолевого процесса (см. таблицу 8) [8].

Таблица 8. Степень распространенности опухолевого процесса [8]:

Таблица 9. Рекомендации по проведению терапии у больных с метастатическим ГЧРПЖ [5, 7, 13, 17-40]:

Рекомендации по лекарственной терапии неметастатического КРРПЖ [5, 7, 41,42]:

Частое определение уровня ПСА у пациентов с РПЖ при проведении лечения с применением АДТ привело к более раннему выявлению биохимического прогрессирования. Приблизительно у одной трети из этих пациентов в течение двух лет возникнут костные метастазы, диагностируемые при остеосцинтиграфии. [41].

У пациентов с развитием КРРПЖ и не определяемыми с использованием остеосцинтиграфии и КТ отдаленными метастазами исходный уровень значения ПСА, скорость нарастания ПСА и ВУПСА были связаны с показателями выживаемости до развития первого костного метастаза и ОВ. Данные факторы могут быть использованы при принятии решения о том, какие пациенты должны получать терапию для предотвращения развития метастатического заболевания. [5, 7, 41, 42].

Таблица 10. Рекомендации по проведению терапии у пациентов с нмКРРПЖ [5, 7, 41-46,86]:

Рекомендации по лекарственной терапии метастатического КРРПЖ [5-8]

Таблица 11. Рекомендации по проведению терапии у пациентов с мКРРПЖ [5, 7, 47-72]

Таблица 12. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения):

Таблица 13. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения):

Дальнейшее введение [7]:

Динамическое наблюдение пациентов с РПЖ [7]:

Минимальный объем обследования включает ПРИ, контроль уровня ПСА, гемоглобина, креатинина, щелочной фосфатазы, а также тестостерона.

После радикальной простатэктомии определение уровня ПСА рекомендуется каждые 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев в течение 2 и 3 года, далее ежегодно [УД-С]:
Повышение уровня ПСА после РПЭ >0,2 нг/мл свидетельствует о рецидиве заболевания;
Три последовательных повышения уровня ПСА после минимального значения, достигнутого после лучевой терапии (надира), определяют как рецидив заболевания;
Пальпируемый опухолевый узел и повышение уровня ПСА свидетельствуют о развитии местного рецидива. Необходимо отметить, что возникновение местного рецидива может возникнуть без повышения уровня ПСА;
Не рекомендуется рутинно использовать лучевые методы диагностики (КТ, сцинтиграфия костей скелета) при отсутствии данных о наличии биохимического рецидива.
Биопсия рецидивной опухоли под контролем ТРУЗИ рекомендуется при планировании второй линии радикального лечения [УД-С];
У пациентов с РПЖ с отдаленными метастазами рекомендовано выполнять контрольное обследование каждые 3–6 месяцев [УД-С];
Стратегия динамического наблюдения может быть изменена индивидуально для каждого пациента в зависимости от распространенности опухолевого процесса и клинических проявлений болезни.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе [7]

Индикаторами эффективности лечения РПЖ являются:
Ответ опухоли» - регрессия опухоли после проведенного лечения:

Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.

Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.

Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.

Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

Безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
Качество жизни включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма пациента.