Радиойодтерапия

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «23» сентября 2021 года

Протокол №148

Клинический протокол медицинского вмешательства

РАДИОЙОДТЕРАПИЯ

Радиойодтерапия – метод лечения радиоактивным йодом, в основе которого используется воздействие радиофармпрепарата Натрия иодид I-131 при заболеваниях щитовидной железы: тиреотоксикоза и высокодифференцированного рака щитовидной железы [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы)МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2014 год (пересмотр – 2021 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

АнтиТПО – антитела к тиреоидной пероксидазе

АТ к ТГ – антитела к тиреоглобулину

Бк – беккерель

ВКК – врачебно-консультационная комиссия

ДРЩЖ – дифференцированный рак щитовидной железы (папиллярный или фоликуллярный)

ДТЗ – диффузный токсический зоб

ЖРО – жидкие радиоактивные отходы

Зв - Зиверт

КТ – компьютерная томография

КэВ - килоэлектронвольт

МБк – мегабеккерель

мг– миллиграмм

мКи–милликюри

мкЗв/час – микрозиверт в час

МДГ – мультидисциплинарная группа

МРТ – магнитно-резонансная томография

МэВ - Мегаэлектронвольт

ОФЭКТ-КТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография совмещенная с компьютерной томографией

РАО – радиоактивные отходы

РФП – радиофармпрепарат

РЙТ – радиойодтерапия

РЙ – радиоактивный йод

ССС – сердечно - сосудистая система

СВТ–сканирование всего тела

СИЗ - средства индивидуальной защиты

СИЗОД – средства индивидуальной защиты органов дыхания

ТБО – твердо-бытовые отходы

ТГ – тиреоглобулин

ТТГ – тиреотропный гормон

Т3 – трийодтиронин

Т4 – тироксин

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЩЖ – щитовидная железа

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХГЧ бета – хорионический гонадотропин человека (тест на беременность)

ЭКГ – электрокардиография

ЭХО – КГ–эхокардиография

NaI-131–радиоактивный йод с молекулярной массой 131

Пользователи протокола: эндокринологи, онкологи, врачи ядерной медицины, инженер радиохимик, радиофармацевт, инженер дозиметрист.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:

При дифференцированном раке щитовидной железы являются:
разрушение остаточной тиреоидной ткани и опухоли;
удаление субстрата, синтезирующего тиреоглобулин (онкомаркер), позволяющий корректно использовать его содержание в дальнейшем наблюдении за пациентом;
обнаружение и последующая терапия метастазов дифференцированного рака щитовидной железы, в том числе не выявляемых при рентгенографии (УД-А) [2].

При тиреотоксикозе:
подавление функциональной активности избыточно работающих участков ЩЖ путем разрушения гиперфункционирующей ткани и достижения стойкого гипотиреоидного состояния (УД- В) [3].

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству

Показания к процедуре/ вмешательству:
дифференцированный рак щитовидной железы (папиллярный или фоликуллярный);
тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса);
тиреотоксикоз с узловым/многоузловым зобом [4].

Противопоказания к процедуре/вмешательству:

Абсолютные противопоказания:
беременность;
лактация;
непереносимость йода.

Относительные противопоказания:
общее тяжелое состояние больного, обусловленное сопутствующими заболеваниями (заболевания печени, почек, сопровождающиеся выраженным нарушением их функции);
острая и хроническая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (фаза обострения);
тяжелые формы диабета;
туберкулез легких в активной фазе;
острые психические расстройства;
истощенное состояние костного мозга;
диффузный токсический зоб в детском, юношеском возрасте;
большие размеры зоба с симптомами сдавления органов шеи и средостения;
наличие активной аутоиммунной офтальмопатии (лечение РЙ необходимо проводить только под прикрытием иммунносупрессивных доз преднизолона) [5].

Требования к проведению процедуры/вмешательства:

Госпитализация проводится в специализированное отделение Центра ядерной медицины в соответствии с «Санитарно-эпидемиологическими требованиями к радиационно-опасным объектам» в плановом порядке [7]:

для пациентов с диагнозом ДРЩЖ заключение МДГ с предоставлением выписного эпикриза (анамнез пациента, данных объективного осмотра, проводимых ранее лечебно-диагностических процедурах);
для пациентов с тиреотоксикозом заключение ВКК с предоставлением выписного эпикриза (анамнез пациента, данных объективного осмотра, проводимых ранее лечебно-диагностических процедурах);

Оснащение:

Оборудование для контроля радиационной обстановки помещений, персонала и пациента:
стационарная система измерения мощности дозы пациента с возможностью калибровки под радионуклид I-131. Наличие программного обеспечения позволяющее отображать на мониторе ПК в режиме реального времени мощность дозы излучения от пациента;
измеритель-сигнализатор с многоканальной стационарной системой, предназначенный для проведения контроля радиационной обстановки на территории радиационно-опасных объектов и помещений («активные» палаты). Наличие звуковой и световой сигнализации превышения рабочих и аварийных пороговых уровней для каждого блока детектирования, программное обеспечение позволяющее отображать на мониторе ПК текущую радиационную обстановку на контролируемом участке;
термолюминесцентный индивидуальный дозиметр накопительного типа, диапазон измерения: 20 мкЗв – 10 Зв, диапазон энергий фотонного излучения 0,015 – 18,0 МэВ;
дозиметр индивидуальный гамма-излучения для непрерывного измерения МЭД и ЭД, диапазон измерения МЭД: 0.1 мкЗв/ч до 100 мЗв/ч, ЭД: 1,0 мкЗв – 25 Зв, диапазон энергий фотонного излучения: 0,048 – 3,0 МэВ;
дозиметр гамма и рентгеновского излучения импульсный, диапазон измерений излучения: 0,1 мкЗв/ч – 10 Зв/ч, диапазон энергий излучения: 15кэВ – 10 МэВ;
дозиметр-радиометр для измерения плотности потока бета-частиц с загрязненных поверхностей, диапазон измерения плотности потока бета-частиц: 6 – 106 мин-1∙см-2, диапазон энергий бета-частиц: 0,155 – 3,5 МэВ;
гамма-радиометр для измеренияобъёмной и удельной активности Натрия иодид I131;
радиометр для измерения суммарной бета-активности счетных образцов на основе аэрозольных аналитических фильтров типа АФА,диапазон измерения суммарной активности: 0,1 - 104 Бк (бета-канал), диапазон энергий 155 кэВ – 3,5 МэВ;
пункт радиометрического контроля - установка контроля поверхностного загрязнения персонала для измерений поверхностной активности гамма-излучающих радионуклидов;
свинцовые контейнеры;
СИЗ и СИЗОД персонала;
фартук рентгенозащитный;
шапочка рентгенозащитная;
воротник рентгенозащитный;
очки рентгенозащитная;
ширма рентгенозащитная;
средства индивидуальной защиты органов дыхания от с дополнительной защитой от радиоактивного йода и его органических соединений;
одноразовые халаты, бахилы, береты, перчатки;
комплект средств ликвидации последствий аварии.

Для проведения сцинтиграфии всего тела:
ОФЭКТ- КТ, рабочая врачебная станция, программа на СВТ, коллиматор высокой энергии;

Специальное оборудование для отделений радионуклидной терапии:
система сбора, хранения жидких радиоактивных отходов (специальная канализация):
бак для агрессивных сред (бак для жидких радиоактивных отходов жизнедеятельности пациентов для выдержки до требуемой активности);
вакуумная насосная станция (для создания отрицательного давления для специальной канализации).
специальная вентиляция;
специальная прачечная;
видеонаблюдение в каждой «активной» палате с возможностью наблюдение на посту медицинской сестры м/с;
система обратной связи медицинского работника с каждым пациентом и с кнопкой аварийного вызова.

Оснащение для радиофармацевта для фасовки РЙ:
вытяжной защитный шкаф с манипулятором для фасовки РФП;
дозкалибратор;
набор химической посуды для фасовки натрий йодида;
РФП раствор Натрия иодид I-131;
тиреометр.

Проведение процедуры:

Подготовка пациентов к процедуре:

До проведения РЙТ не должны использоваться йодсодержащие лекарства и продукты, потенциально снижающие способность щитовидной железы накапливать NaI (I-131), в сроки, указанные в таблице 1.

Таблица 1. Перечень лекарственных препаратов, которые подлежат отмене перед проведением РЙТ.

Радиойодтерапию после тотальной тиреоидэктомии рекомендуется проводить в сроки от 3 недель после операции, либо в более отсроченные сроки. При этом проведение РЙТ в более отдаленные сроки не повлияют на исход заболевания [8].

Необходимым условием для проведения РЙТ при ДРЩЖ является полное хирургическое удаление щитовидной железы (тотальная тиреоидэктомия) и повышение содержания ТТГ в крови до показателя, превышающего 30 мЕД/л [9].

Применяются два метода стимуляции ТТГ: эндогенная, экзогенная.

Эндогенная стимуляция ТТГ – проводится отмена левотироксина за 4 недели до РЙТ.

Экзогенная стимуляция ТТГ проводится с использованием тирогена, рекомбинантного человеческого тиреотропного гормона. Метод позволяет, не прекращая приема левотироксина, без длительной подготовки и пребывания в состоянии гипотиреоза, проводить РЙТ. Тироген вводится по схеме, внутримышечно по 0,9 мг, растворенным в 1 мл воды для инъекцийза 72 часа до РЙТ.

Режим дозирования и способы применения

Режим дозирования

При тиреотоксикозе рекомендовано два метода расчета вводимой активности РФП «Натрия йодида131I, раствор для терапии»:

1. По стандартной активности [10] рекомендованная стандартная активность составляет:

при диффузном токсическом зобе тиреотоксикозе (гипертиреозе), тиреотоксикозе с диффузным зобом от 296 до 444 МБк (8 – 12 мКи);
при узловом токсическом зобе тиреотоксикозе с токсическим одноузловым зобом, тиреотоксикозе с эктопией тиреоидной ткани от 444 до 592 МБк (12 – 16 мКи);
при токсической аденоме тиреотоксикозе с токсическим многоузловым зобом от 1480 до 1850 МБк (40 – 50 мКи).

2. По индивидуальному расчету активности.

Вводимую активность 131I рассчитывают, учитывая объем щитовидной железы, суточный захват 131I индивидуально у каждого пациента и активность 131I в препарате.

объем щитовидной железы и узловых образований (V) определяется по формуле элипсоида:

где a, b, c – длина, ширина и толщина одной доли или узлового образования (при этом объем кистозных образований вычитается);

суточный захват 131I щитовидной железой - определение максимального накопления 131I и эффективный период его полувыведения.

Определяется проведением радиойод теста для чего:
пациенту за 24 часа до лечения дают 131I в дозе, равной диагностической фиксированной активности (185 МБк);
через 24 часа радиометром определяется максимальный захват 131I щитовидной железой.
рассчитывают процент максимального накопления 131I через 24 часа.
в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации ядерной медицины поглощенная доза в очаге должна находиться в пределах:
от 100 до 150 Гр при лечении узлового токсического зоба;
150 Гр для восстановления эутиреоидного статуса при болезни Грейвса;
от 200 до 400 Гр для полной абляции щитовидной железы;
от 300 до 400 Гр при наличии автономных узлов;
терапевтическая активность (ТА) 131I для терапии рассчитывается индивидуально по формуле Маринелли:

где

ТА - терапевтическая активность 131I в МБк, необходимая для получения желаемой дозы в очаге;

Доза – необходимая доза в очаге в Гр;

Объем очага – общий объем щитовидной железы (например, при Базедовой болезни) или сцинтиграфически горячего узла щитовидной железы (автономная аденома) в [мл], который будет подвержен облучению;

Максимальное накопление [%] – максимальное накопление 131I щитовидной железой или аденомой в процентах от используемой активности;

Эффективный период полувыведения [Д] – эффективный период полувыведения 131I из щитовидной железы = 7,61 дня;

Константа K – в системе СИ, К=25.

Эффективный период полувыведения - время, в течение которого исходное количество радионуклида уменьшится вдвое. Значение эффективного периода полувыведения вычисляют по формуле:

Тэфф = Тфиз х Тбиол / Тфиз + Тбиол, где:

Тэфф – эффективный период полувыведения,

Тфиз – период полураспада 131I,

Тбиол – период биологического полувыведения.

Биологический период полувыведения йода-131 из целостного организма 138 суток, из щитовидной железы-138 суток.

При лечении дифференцированного рака щитовидной железы расчет активности 131I зависит от необходимого терапевтического эффекта и составляет [11]:

для абляции остаточных тканей после хирургического удаления щитовидной железы без метастазов и инфильтрации в окружающие ткани - 3700 МБк (100 мКи);
при наличии метастазов в региональные лимфоузлы и/или при наличии инфильтрации в окружающие ткани - 5550 МБк (150 мКи);
при наличии отдаленных метастазов в легкие, кости - от 7400 до 11100 МБк (200-300 мКи).

Подготовка к приему РФП Натрия иодид I 131

За 30 минут до приема РФП назначаются препараты, защищающие слизистую желудка (Алгелдрат+Магния гидроксид) 10 мл;
За 30 минут до приема РФП препараты, понижающие секрецию желез желудка (ингибиторы протонного насоса) 20 мг;
За 30 минут до приема РФП с целю профилактики тошноты и рвоты противорвотные препараты центрального действия, блокирующие допаминовые рецепторы;
За 30 минут до приема с целю РФП с целью профилактики радиационного тиреоидита глюкокортикостероиды перорального применения 5 мг – 1 т;
За 4 часа до приема и 2 часа после приема РФП не рекомендуется принимать пищу.

Прием РФП проводится в процедурном кабинете в присутствии врача отделения, инженера радиохимика или радиофармацевта, которые фасуют и дают РФП, инженера дозиметриста, который производит измерение радиоактивного фона в процедурном кабинете, медицинской сестры, для сопровождения пациента с целью радиационной безопасности.

Фасовка РФП натрия иодид I 131:

Фасовка РФП натрия иодид I 131 осуществляется в процедурном кабинете, в вытяжном шкафу:

1. Набрать в шприц раствор Натрия йодида 131 требуемой активности.
2. Произвести измерение активности шприца на дозкалибраторе.
3. Значение набранной активности заносят в протокол.
4. Убрать иглу со шприца и перелить содержимое в стакан.
5. Добавить 15мл питьевой воды.
6. Радиофармацевт передает медицинской сестре.
7. Медицинская сестра проводит идентификацию пациента, проговаривает устно, пациент должен подтвердить непосредственно перед приемом РФП.
8. Проводится инструктаж пациента врачом отделения.
9. Пациент выпивает раствор РФП из мензурки. Радиофармацевт в мензурку наливает питьевую бутилированную воду, пациент выпивает содержимое мензурки, промокает губы салфеткой, которую потом утилизирует в контейнер для твёрдых радиоактивных отходов.
10. После приема РФП пациент в сопровождении медицинской сестры проходит в активную палату [приложение 1], оснащенную системой вентиляции и канализации, где пребывает в закрытом режиме до выписки из стационара.
11. После приема РФП, пациент является источником бета-гамма излучения. Инженер дозиметрист ежедневно регистрирует мощность дозы от пациентов через измеритель-сигнализатор и стационарную систему измерения мощности дозы.

После приема РФП пациенту рекомендуется прием:
обильное питье бутилированной воды не менее 2 литров за сутки;
высококалорийное, сбалансированное питание с кратностью 5 раз в день;
прием легких слабительных с целью ускорения опорожнения кишечника и снижения дозы облучения;
душ два раза в сутки;
противорвотные препараты для уменьшения тошноты;
лимона или жевательной резинки, кислых леденцов с целью усиления слюноотделения и уменьшения лучевого воздействия на слюнные железы.

После РЙТ для пациентов с тиреотоксикозом назначаются бета-блокаторы, при сохраняющейся клинике тиреотоксикоза – тиреостатики. Обычно устранение гипертиреоза ожидается через 3-6 месяцев после радиойодтерапии. Если этого не происходит, рассматривается назначение повторной дозы I-131[12].

Для пациентов с ДРЩЖ железы с 3-го дня госпитализации назначается препараты левотироксина, из расчета 75 мг на килограмм веса пациента.

На 3 - 4 день госпитализации для пациентов с ДРЩЖ проводится сцинтиграфия всего тела.

Показания для проведения СВТ:
подозрение на наличие остаточной функционирующей ткани щитовидной железы после тотальной тиреоидэктомии при высокодифференцированном раке ЩЖ;
для контроля эффективности радийодтерапии и последующего наблюдения пациентов с высокодифференцированной опухолью ЩЖ;
наблюдение за пациентами с высоким риском рецидива рака щитовидной железы.

Абсолютные противопоказания:
беременность;
кормление грудью. (кормление грудью должно быть прервано минимум на 3 недели).

Для проведения процедуры перечень основных мероприятий:
информация об оперативных вмешательствах и любом другом виде лечения рака щитовидной железы;
информация о йодной нагрузке за последние 6 месяцев (прием препаратов, безйодовая диета, проведение диагностических исследований с применением йодсодержащих внутривенных контрастных веществ);
информация об использовании гормонов щитовидной железы;
гистологическая классификация опухоли;
УЗИ щитовидной железы;
результат пункционной биопсии узлов щитовидной железы (если выполнялось);
анализы крови на ТТГ, свовобныйТ4, АТ к рецепторам ТТГ;
анализ крови на тиреоглобулин, антитела к тиреоглобулину (максимально близко к дате исследования).

Подготовка к исследованию:
интервал между тиреойдэктомией и послеоперационной радиойодтерапией не менее 3 недель;
определение тиреоглобулина и антител к тиреоглобулину, а также ТТГ, и свободного Т4 в период максимальной стимуляции ТТГ перед радиойодтерапией;
отмена гормональных препаратов: левотироксина за 4 недели, трийодтиронина за 2 недели до исследования;
интервал между применением внутривенных йодсодержащих контрастных веществ должен быть не менее 4 недель;
в течение 3-4 недель до исследования необходимо соблюдать диету с низким содержанием йода
возможно применение рекомбинантного тиреотропного гормона;
перед проведением процедуры пациенту необходимо опорожнить мочевой пузырь и выпить стакан воды для гидратации;
необходимо снять все металлические предметы на теле во избежание артефактов.

Процедура проводится в зависимости от показаний от 1-го дня до 1 недели после введения РФП. Перед СВТ пациент опорожняет мочевой пузырь и кишечник, принимает душ и переодевается в чистую одежду для исключения фоновых физиологических накоплений остатков изотопа и внешнего загрязнения, дозиметрист фиксирует радиационный фон от пациента. Исследование всего тела занимает 25-30 минут. При завершении исследования получаются 2 статических изображения (Anterior & Posterior Projection). При выявлении подозрительных участков повышенного накопления РФП в каком-либо сегменте проводится дополнительно ОФЭКТ/КТ данного сегмента. При выявлении отдаленных метастазов через 4 – 6 месяцев рекомендуются повторные курсы радиойодтерапии.

Выписка из «активной» палаты осуществляется врачом ядерной медицины при снижении мощности дозы дона расстоянии 1 метра от пациента меньше, чем 20 мrЗв/ч [13].

Рекомендации после проведения РЙТ:

1. Для пациентов с тиреотоксикозом:

наблюдение по месту жительства у эндокринолога;
контроль ИФА (определение уровня гормонов ТТГ, своб. Т4) каждый месяц в течении шести месяцев по показаниям.

2. Для пациентов с ДРЩЖ:

контроль ИФА (определение уровня гормонов ТТГ, своб. Т4, тиреоглобулина, АТ к ТГ) – каждые 6 месяцев;
КТ органов грудной клетки с контрастированием в целях исключения возможных метастатических поражений в легких или костях грудной клетки – 1 раз в год (по показаниям);
УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шейной области через месяц после выписки, далее по протоколу РЩЖ;
диагностическая СВТ через 3-6 месяцев после РЙТ по показаниям [14].

Рекомендации по радиационной безопасности после выписки из стационара:

1.Дома или на работе нужно находиться в достаточном отдалении от других - минимум на расстоянии 1-го метра, в течение не менее 10 дней после выписки. 2. В течение 10 дней после выписки не приближаться больше чем на 1-2 метра к детям младшего возраста (до 3-х лет); если Вашим детям от 3-х до 10-ти лет, по возможности, избегать с ними тесных контактов, таких, как длительные объятия, не носить их на руках; при необходимости выполнения ухода за детьми до 2-х лет, за ними должен ухаживать кто-то другой (если возможно, договоритесь о временном размещении детей у родственников и друзей).

3.Избегать половых контактов и спите в одиночестве в течение трех дней после выписки (в течение 10 дней, если Ваша жена беременна).

4. Столовые приборы, мочалки, полотенца, простыни и т.п. должны быть строго индивидуальны. После обычной стирки эти вещи очищаются.

5.В течение 10 дней после выписки при пользовании туалетом сливать воду 2-3 раза, мужчинам рекомендуется садиться при мочеиспускании, чтобы избежать разбрызгивания мочи и использовать туалетную бумагу. Тщательно мойте руки с мылом каждый раз после посещения туалета.

6. Ополаскивать ванну (раковину, душевую кабину) несколько раз после использования.

7. Беременность противопоказана после РЙТ в течение 1 года. Если кормите ребенка грудью до получения РЙ, то после курса лечения грудное вскармливание прерывается и ребенка переводят на искусственное вскармливание.

8. Употреблять как можно чаще жевательные резинки, лимон и кислые сосательные конфеты в течение недели (для быстрейшего очищения слюнных желез от РЙ).

9.Если планируется посещение объектов, оборудованных системами радиационного контроля (аэропорты, вокзалы, некоторые станции метро, таможенные и пограничные посты и др.), рекомендуется иметь при себе и предъявлять сотрудникам служб безопасности оригинал выписки из стационара и справку, что позволит избежать ряда неудобств (отказ в доступе на объект, дополнительный личный досмотр, отстранение от полета и др).

Индикаторы эффективности процедуры:
радиойодтерапия связана с более высоким показателем излечения от гипертиреоза и меньшей частотой рецидивов по сравнению с антитиреоидными препаратами (ДИ 95%) [15];
у пациентов с ДРЩЖ с легочными метастазами после РЙТ частичная или полная ремиссия (ДИ 95%) [16].