Пузырчатка: протокол диагностики и лечения

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Утверждение
приказу № 290 от «9» сентября 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Пересмотр
Дата пересмотра: 2027
2024 год, дата пересмотра 2027 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Wucherpfennig K.W., Yu B., Bhol K. et al. Structural basis for major histocompatibility complex (MHC)-linked susceptibility to autoimmunity: Charged residues of a single MHC binding pocket confer selective presentation of self-peptides in pemphigus vulgaris. Proc Natl Acad Sci USA Immunology 1995; 92: 11935–11939. 2. Lombardi M.L., Mercuro O., Ruocco V. et al. Common human leukocyte antigen alleles in pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus Italian patients. J Invest Dermatol 1999; 113 (1): 107–110. 3. Birol A., Anadolu R.Y., Tutkak H. et al. HLA-class 1 and class 2 antigens in Turkish patients with pemphigus. Int J Dermatol 2002;41 (2): 79–83. 4. Tunca M., Musabak U., Sagkan R.I. et al. Association of human leukocyte antigen class II alleles with pemphigus vulgaris in a Turkish population. J Dermatol 2010; 37 (3): 246–250. 5. Yamamoto T., Ikeda K., Sasaoka S. et al. Human leukocyte antigen genotypes and antibody profiles associated with familial pemphigus in Japanese. J Dermatol 2011; 38 (7): 711–716. 6. Abida O., Zitouni M., Kallel-Sellami M. et al. Tunisian endemic pemphigus foliaceus is associated with the HLA-DR3 gene: anti-desmoglein 1 antibody-positive healthy subjects bear protective alleles. Br J Dermatol 2009; 161: 522–527. 7. Lee E., Lendas K.A., Chow S. Disease relevant HLA class II alleles isolated by genotypic, haplotypic, and sequence analysis in North American Caucasians with pemphigus vulgaris. Hum Immunol 2005; 66 (12): 1213–1222. 8. Давиденко Е.Б., Махнева Н.В. Триггерные факторы и аутоиммунная пузырчатка. Клиническая дерматология и венерология 2012; 6: 16–23. 9. Самцов А. В., Белоусова И. Э. Буллезные дерматозы. ИПК «Коста» 2012, 144 C. 10. Hertl M. Autoimmune diseases of the skin. Pathogenesis, diagnosis, management. 3rd Ed. Springer Wien New York, 2011. p. 593. 11. Клинические рекомендации. Остеопороз: диагностика, профилактика и лечение / Рос. ассоц. по остеопорозу ; под ред. проф. Л. И. Беневоленской и проф. О. М. Лесняк. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 171 C. 12. Harman K.E., Albert S., Black M.M. Guidelines for the management of pemphigus vulgaris. Br J Dermatol 2003; 149: 926–937. 13. Werth V.P. Treatment of pemphigus vulgaris with brief, high-dose intravenous glucocorticoids. Arch Dermatol 1996; 132: 1435–1439. 14. ЦуроваЗ.С., СвирищевскаяЕ.В., ВисковаН.Ю. идр. Клинико-иммунологический анализ применения дипроспана для лечения вульгарной пузырчатки. Вестник дерматологии и венерологии 1997; 5: 5–7. 15. Chryssomallis F., Dimitriades A., Chaidemenos G.C. et al. Steroid pulse therapy in pemphigus vulgaris long term follow-up. Int J Dermatol 1995; 34: 438–442. 16. ЦуроваЗ.С., СвирищевскаяЕ.В., ВисковаН.Ю. идр. Клинико-иммунологический анализ применения дипроспана для лечения вульгарной пузырчатки. Вестникдерматоливенерол 1997; 5; 4–7. 17. Lever W.F., Goldberg H.S. Treatment of pemphigus vulgaris with methotrexate. Arch Dermatol 1969; 100: 70–78. 18. Jablonska S., Chorzelski T., Blaszczyk M. Immunosuppressants in the treatment of pemphigus. Br J Dermatol 1970; 83: 315–323. 19. Ryan J.G. Pemphigus. A 20-year survey of experience with 70 cases. Arch Dermatol 1971; 104: 14–20. 20. Lever W.F. Methotrexate and prednisone in pemphigus vulgaris. Therapeutic results obtained in 36 patients between 1961 and 1970. Arch Dermatol 1972; 106: 491–7. 21. Smith T.J., Bystryn J.C. Methotrexate as an adjuvant treatment for pemphigus vulgaris. Arch Dermatol 1999; 135: 1275–1276. 22. Gürcan H.M., Ahmed A.R. Analysis of current data on the use of methotrexate in the treatment of pemphigus and pemphigoid. Br J Dermatol. 2009; 161 (4): 723–731. 23. Baum S., Greenberger S., Samuelov L. et al. Methotrexate is an effective and safe adjuvant therapy for pemphigus vulgaris. Eur J Dermatol 2012; 22 (1): 83–87. 24. Tran K.D., Wolverton J.E., Soter N.A. Methotrexate in the treatment of pemphigus vulgaris: experience in 23 patients. Br J Dermatol 2013; 169 (4): 916–921. 25. Lapidoth M., David M., Ben-Amitai D. et al. The efficacy of combined treatment with prednisolone and cyclosporin in patients with pemphigus: preliminary study. J Am Acad Dermatol 1994; 30: 752–757 26. Barthelemy H., Frappaz A., Cambazard F. et al. Treatment of nine cases of pemphigus vulgaris with cyclosporin. J Am Acad Dermatol 1988; 18: 1262–1266. 27. Alijotas J., Pedragosa R., Bosch J., Vilardell M. Prolonged remission after cyclosporin therapy in pemphigus vulgaris: report of two young siblings. J Am Acad Dermatol 1990; 23: 701–703. 28. Chrysomallis F, Ioannides D, Teknetzis A. et al. Treatment of oral pemphigus vulgaris. Int J Dermatol 1994; 33: 803–807. 29. Ioannides D., Chrysomallis F., Bystryn J.C. Ineffectiveness of cyclosporine as an adjuvant to corticosteroids in the treatment of pemphigus. Arch Dermatol 2000; 136: 868–872. 30. Wolff K., Schreiner E. Immunosuppressive Therapie bei Pemphigus vulgaris. Arch Klin Exp Dermatol 1969; 235: 63–77. 31. van Dijk T.J., van Velde JL. Treatment of pemphigus and pemphigoid with azathioprine. Dermatologica 1973; 147: 179–185. 32. Aberer W., Wolff-Schreiner E.C. Stingl G., Wolff K. Azathioprine in the treatment of pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol 1987; 16: 527–533. 33. Krakowski A., Covo J., Rozanski Z. Pemphigus vulgaris. Arch Dermatol 1969; 100: 117. 34. Burton J.L., Greaves M.W., Marks J., Dawber R.P. Azathioprine in pemphigus vulgaris. Br Med J 1970; 3: 84–86. 35. Bystryn J.C., Steinman N.M. The adjuvant therapy of pemphigus. An update. Arch Dermatol 1996; 132: 203–212. 36. Carson P.J., Hameed A., Ahmed A.R. Influence of treatment on the clinical course of pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 645–652. 37. Wolf R., Landau M., Tur E,. Brenner S. Early treatment of pemphigus does not improve the prognosis. A review of 53 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 1995; 4: 131– 136. 38. Beissert S., Werfel T., Frieling U. et al. A comparison of oral methylprednisolone plus azathioprine or mycophenolate mofetil for the treatment of pemphigus. Arch Dermatol 2006;142:1447–1454. 39. Chams-Davatchi C., Esmaili N., Daneshpazhooh M. et al. Randomized controlled open- label trial of four treatment regimens for pemphigus vulgaris. Arch Dermatol 2007; 57: 622–628. 40. Теплюк Н.П., Теплюк Д.А., Шарафетдинов Х.Х. Современные подходы к комплексной терапии истинной акантолитической пузырчатки. Клиндерматолвенерол 2011; 4; 37–41. 41. Harman K.E., Black M.M. High-dose intravenous immune globulin for the treatment of autoimmune blistering diseases: an evaluation of its use in 14 cases. Br J Dermatol 1999; 140: 865–874. 42. Ahmed A.R. Intravenous immunoglobulin therapy in the treatment of patients with pemphigus vulgaris unresponsive to conventional immunosuppressive treatment. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 679–690. 43. Jing L., Shan Z., Yongchu H. et al. Successful treatment of a paraneoplastic pemphigus in a teenager using plasmapheresis, corticosteroids and tumour resection. Clin Exp Dermatol 2011; 36 (7): 752–754. 44. Sagi L., Baum S., Gendelman V. et al. The role of therapeutic plasma exchange in pemphigus vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25 (1): 82–86. 45. Guillaume J.C., Roujeau J.C., Morel P. et al. Controlled study of plasma exchange in pemphigus. Arch Dermatol 1988; 124: 1659–1663. 46. Кильдюшевский А.В., Молочков В.А., Карзанов О.В. Динамика клеточного иммунитета в процессе экстракорпоральной фотохимиотерапии у больных истинной пузырчаткой. Росжурнкоживенбол 2008; 4: 71–76. 47. Wollina U., Lange D., Looks A. Short-time extracorporeal photochemotherapy in the treatment of drug-resistant autoimmune bullous diseases. Dermatology 1999; 198: 140– 144. 48. Tabrizi M.N., Chams-Davatchi C., Esmaeeli N. et al. Accelerating effects of epidermal growth factor on skin lesions of pemphigus vulgaris: a double-blind, randomized, controlled trial. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21: 79–84.

В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:

По организации процесса члены рабочей группы по направлению дерматовенерология:

Сабиров Улугбек Юсуфханович - Директор Республиканского специализированного научно- практического медицинского центра дерматовенерологии и косметологии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан (РСНПМЦДВиК МЗ РУз), доктор медицинских наук, профессор.

Рахматов Акрам Баратович – ведущий сотрудник РСНПМЦДВиК, заведующий научной лабораторией по изучению проблем микозов, доктор медицинских наук, профессор.

Икрамова Наргиза Джурабаевна – методист отдела стажировки специалистов и подготовки клинических ординаторов РСНПМЦДВиК;

Насимов Хасан Илхом угли – лаборант научной лаборатории по изучению проблем микозов РСНПМЦДВиК

Рецензенты:

Ташкенбаева Умида Алишеровна – заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии Ташкентской медиценской академии, доктор медицинских наук, профессор

Мухаммадиева Кибриё Мансуровна – Заведующий кафедрой дерматовенерологии Таджикского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор.

Техническая экспертная оценка и редактирование:

1. Иноятов Аваз Шавкатович – д.м.н., заместитель директора по лечебной, главный врач клиники.
2. Джалилов Дилшод Сайфуллаевич – к.м.н. заместитель директора по научной работе.

Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению на заседании Ученого совета с участием профессорско-преподавательского состава РСНПМЦДВиК и высших учебных заведений, членов ассоциации дерматовенерологов Узбекистана, организаторов здравоохранения, а также врачей региональных учреждений дерматовенерологической службы в офлайн-формате 25 апреля 2024 г., протокол №4.

Руководитель рабочей группы - д.м.н.профессор Сабиров У.Ю., директор РСНПМЦДВиК

Список сокращений

Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Шкала оценки уровней достоверности доказательств для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Краткое описание

Приложение 1
к приказу № 290

от «9» сентября 2024 года

Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ И КОСМЕТОЛОГИИ

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ «ПУЗЫРЧАТКА»

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ «ПУЗЫРЧАТКА»

Вводная часть

Коды по МКБ-10/11:

Дата разработки и пересмотра протокола: 2024 год, дата пересмотра 2027 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр дерматовенерологии и косметологии

Пользователи протокола:

Дерматовенерологи;

Стоматологи;

Врачи общей практики;

Педиатры;

Организаторы здравоохранения;

Клинические фармакологи;

Студенты, клинические ординаторы, магистранты, аспиранты, студенты медицинских вузов;

Пациенты с данной патологией, лица принимающие участие в их уходе.

Категория пациентов в данной нозологии:

подлежащих для медицинской профилактики или реабилитации данной нозологии (взрослые)

Основная часть.

Введение

Развитие пузырчатки наблюдается у генетически предрасположенных лиц. Наиболее значимой является ассоциация с определенными аллелями генов главного комплекса гистосовместимости (HLA) [1]. В разных странах обнаруживается корреляция с различными аллелями генов, кодирующих HLA [2–7]. Заболевание развивается под действием различных факторов (прием лекарственных препаратов, содержащих тиоловые группы; инсоляция; инфекционные агенты; стресс; употребление определенных пищевых продуктов; физические факторы и др.), однако зачастую определить провоцирующий фактор не представляется возможным [8]. В процессе заболевания инициируется распознавание антигенпрезентирующими клетками собственных молекул, входящих в состав десмосом, отмена толерантности Т- и В- клеток к собственным аутоантигенам и синтез аутоантител [9]. Аутоиммунные процессы приводят к разрушению связи между клетками эпидермиса (акантолизу) за счет образования IgG- аутоантител к так называемым «пемфигусным» антигенам (важнейшими из которых являются десмоглеин 1 и 3) и связывания их с гликопротеидами клеточных мембран. Сформировавшиеся иммунные комплексы в дальнейшем вызывают разрушение десмосом и появление внутриэпидермальных пузырей.

Заболеваемость пузырчаткой в странах Европы и Северной Америки составляет в среднем 0,1 до 0,2 случаев на 100 000 населения в год [10].

В Российской Федерации, согласно данным Федерального статистического наблюдения, в 2014 году заболеваемость пузырчаткой составила 1,9 случаев на 100000 взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), а распространенность – 4,8 случаев на 100000 взрослого населения.

Определение:

Пузырчатка (син.: пемфигус) – группа буллезных дерматозов, при которых патогенетическая роль принадлежит циркулирующим аутоантителам, направленным против антигенов системы десмосомального аппарата многослойного плоского эпителия (кожа, слизистые оболочки полости рта, пищевода и других органов).

Методы, подходы и процедуры диагностики

Диагностические критерии

https://www.aad.org/public/diseases/a-z/pemphigus-treatment

Жалобы и анамнез, в том числе эпидемиологический:

Начальный период

Симптоматика болезни может быть нечеткой, похожей на симптоматику ряда других заболеваний, что затрудняет возможности ранней диагностики.

отягощенный аллергоанамнез;

кожные высыпания на слизистых оболочках полости рта, носа, глотки и/или красной кайме губ, вокруг естественных отверстий;

боль при приеме пищи;

гиперсаливация;

запах изо рта;

высыпания на коже туловища, конечностей.

По характеру основных клинических проявлений пузырчатки в начальный период условно можно выделить следующие варианты.

При вульгарном варианте:

Первые высыпания чаще всего появляются на слизистых оболочках полости рта, носа, глотки и/или красной кайме губ. Больных беспокоят боли при приеме пищи, разговоре, при проглатывании слюны. Характерным признаком является гиперсаливация и специфический запах изо рта.

Через 3–12 месяцев процесс приобретает более распространенный характер с поражением кожного покрова. Пузыри сохраняются непродолжительное время (от нескольких часов до суток). На слизистых оболочках их появление иногда остается незамеченным, поскольку тонкие покрышки пузырей быстро вскрываются, образуя длительно незаживающие болезненные эрозии. Некоторые пузыри на коже могут ссыхаться в корки. Эрозии при вульгарной пузырчатке обычно ярко-розового цвета с блестящей влажной поверхностью. Они имеют тенденцию к периферическому росту, возможна генерализация кожного процесса с формированием обширных очагов поражения, ухудшением общего состояния, присоединением вторичной инфекции, развитием интоксикации и летальным исходом при отсутствии терапии. Одним из наиболее характерных признаков акантолитической пузырчатки является симптом Никольского, который является клиническим проявлением акантолиза и представляет собой отслоение эпидермиса при механическом воздействии на кожу в очагах поражения, расположенную рядом с ними и, возможно – на отдаленных участках кожного покрова.

Себорейный или (эритематозный) вариант В начале заболевания на коже появляются эритематозные очаги поражения с четкими границами, на поверхности которых имеются корочки различной толщины желтоватого или буровато-коричневого цвета. Пузыри обычно небольших размеров, быстро ссыхаются в корки, при отторжении которых обнажается влажная эрозированная поверхность. Пузыри имеют очень тонкую, дряблую покрышку, сохраняющуюся непродолжительное время, поэтому часто они остаются незамеченными больными и врачами. Симптом Никольского положительный преимущественно в очагах поражения. Заболевание может иметь ограниченный характер в течение многих месяцев и лет. Однако возможно распространение поражения на новые участки кожного покрова и слизистые оболочки (чаще полости рта). При генерализации патологического процесса болезнь приобретает симптоматику вульгарной пузырчатки.

Листовидная пузырчатка характеризуется эритематозно-сквамозными высыпаниями, тонкостенными пузырями, повторно появляющимися на одних и тех же местах, при вскрытии которых обнажаются розово-красные эрозии с последующим образованием пластинчатых корок, иногда довольно массивных за счет постоянного ссыхания отделяющегося экссудата. Поражение слизистых оболочек нехарактерно. Возможно быстрое распространение высыпаний в виде плоских пузырей, эрозий, сливающихся друг с другом, слоистых корок, чешуек с развитием эксфолиативной эритродермии, ухудшением общего состояния, присоединением вторичной инфекции. Симптом Никольского положительный как в очагах поражения, так и на видимо здоровой коже.

Вегетирующая пузырчатка долгие годы может протекать доброкачественно в виде ограниченных очагов поражения при удовлетворительном состоянии больного. Пузыри чаще появляются на слизистых оболочках полости рта, вокруг естественных отверстий (рта, носа, гениталий) и в области кожных складок (подмышечных, паховых, заушных, под молочными железами). На дне эрозий формируются мягкие, сочные, зловонные вегетации, покрытые серозным и/или гнойным налетом с наличием пустул по периферии. Симптом Никольского положительный только вблизи очагов. В терминальной стадии кожный процесс напоминает вульгарную пузырчатку.

Герпетиформная пузырчатка – это редкий атипичный буллезный дерматоз, который в ряде случаев клинически напоминает герпетиформный дерматит Дюринга. Высыпания могут быть представлены в виде бляшек, по периферии которых располагаются папулы и везикулы, или в виде сгруппированных папул, везикул или напряженных пузырей, как при герпетиформном дерматите Дюринга. Для герпетиформной пузырчатки характерен выраженный зуд кожи. При отсутствии адекватной терапии заболевание может прогрессировать и приобретать признаки вульгарной или листовидной пузырчатки.

Паранеопластическая пузырчатка протекает на фоне неоплазии, а также может возникать в течение или вскоре после химиотерапевтического лечения по поводу злокачественных новообразований. В большинстве случаев паранеопластическая пузырчатка сочетается с лимфопролиферативными неоплазиями, тимомой, саркомой, карциномой и солидными раками различных локализаций. Как правило, клиническая картина паранеопластической пузырчатки имеет сходство с клиникой вульгарной пузырчатки с одновременным поражением кожи и слизистых оболочек, но иногда наблюдаются нетипичные для заболевания поражения кожи, сопровождающиеся зудом и напоминающие многоформную экссудативную эритему, буллезный пемфигоид или токсический эпидермальный некролиз.

Лекарственно-индуцированная пузырчатка (медикаментозная) может напоминать клиническую картину вульгарной, себорейной или листовидной пузырчатки. Ее развитие чаще всего связано с приемом медикаментов, содержащих сульфгидрильные радикалы (Д-пеницилламин, пиритол, каптоприл), и антибактериальных препаратов группы β-лактамов (пенициллин, ампициллин и цефалоспорины) и вызвано биохимическими, а не аутоиммунными реакциями. В случаях развития лекарственно-индуцированной пузырчатки после отмены медикамента возможно полное выздоровление.

IgA-зависимая пузырчатка представляет собой редкую группу аутоиммунных внутриэпидермальных буллезных дерматозов, характеризующихся везикуло-пустулезными высыпаниями, нейтрофильной инфильтрацией, акантолизом и наличием как фиксированных, так и циркулирующих IgA-аутоантител, направленных к антигенам межклеточной связывающей субстанции многослойного плоского эпителия.

Клиническая картина IgA-зависимой пузырчатки независимо от типа ее проявления представлена вялыми везикулами или пустулами, располагающимися как на гиперемированной, так и на видимо «здоровой» коже. Пустулы имеют тенденцию к слиянию с формированием очагов в виде кольцевидных форм с корками в центральной части. Высыпания чаще всего локализуются на коже в области подмышечных впадин, мошонки, туловища, верхних и нижних конечностей. Реже в патологический процесс вовлекаются кожа волосистой части головы и заушной области, а также слизистые оболочки. Часто больные предъявляют жалобы на интенсивный зуд. Как правило, IgA-зависимая пузырчатка протекает более доброкачественно по сравнению с IgG-зависимой пузырчаткой.

Анамнез заболевания:

Наиболее частая форма заболевания, характеризующаяся наличием пузырей различных размеров с тонкой вялой покрышкой, с серозным содержимым, возникающих на видимо неизмененной коже и/или слизистых оболочках полости рта, носа, глотки, гениталий. Первые высыпания чаще всего появляются на слизистых оболочках полости рта, носа, глотки и/или красной кайме губ. Больных беспокоят боли при приеме пищи, разговоре, при проглатывании слюны. Характерный признак – гиперсаливация и специфический запах изо рта. Через несколько месяцев процесс приобретает более распространенный характер с поражением кожного покрова. Пузыри сохраняются непродолжительное время (от нескольких часов до суток). На слизистых оболочках их появление иногда остается незамеченным, поскольку покрышки пузырей – тонкие, быстро вскрываются, образуя длительно незаживающие болезненные эрозии. Некоторые пузыри на коже могут ссыхаться в корки. Эрозии при пузырчатке обычно ярко-розового цвета с блестящей влажной поверхностью. Они имеют тенденцию к периферическому росту, возможна генерализация кожного процесса с формированием обширных очагов поражения, ухудшением общего состояния, присоединением вторичной инфекции, развитием интоксикации и смертельным исходом. Одним из наиболее характерных признаков акантолитической пузырчатки является симптом Никольского – клиническое проявление акантолиза, который при вульгарной пузырчатке может быть положительным как в очаге поражения, так и вблизи от него, а также на видимо здоровой коже вдали от очага поражения.

Эпидемиологический анамнез:

Физикальное обследование

https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/697_1#doc_a2

Лабораторные исследования

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7313440/

Инструментальные исследования:

Показания для консультации специалистов

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

https://emedicine.medscape.com/article/1064187-differential?form=fpf

Дифференциальная диагностика ботулизма

Дифференциальную диагностику проводят с буллезным пемфигоидом, герпетиформным дерматитом Дюринга, хронической доброкачественной семейной пузырчаткой Гужеро-Хейли- Хейли, рубцующим пемфигоидом, дискоидной красной волчанкой, себорейным дерматитом, синдромом Лайелла, многоморфной эритемой, хронической вегетирующей пиодермией и др.

Буллезный пемфигоид Левера отличается от пузырчатки наличием напряженных пузырей с плотной покрышкой, довольно быстро эпителизирующихся эрозий (при отсутствии вторичной инфекции), отсутствием симптома Никольского, подэпидермальным расположением пузырей, отсутствием акантолитических клеток и расположением иммуноглобулинов класса G вдоль базальной мембраны эпидермиса.

Герпетиформный дерматит Дюринга характеризуется полиморфной зудящей сыпью, плотными, напряженными сгруппированными пузырями на отечном гиперемированном основании, быстрой эпителизацией эрозий, отсутствием симптома Никольского и акантолитических клеток в мазке-отпечатке со дна эрозий, подэпидермальным расположением пузырей, отложением иммуноглобулинов А в области сосочков дермы, высоким содержанием эозинофилов в пузырной жидкости и/или периферической крови.

При хронической доброкачественной семейной пузырчатке Гужеро-Хейли- Хейлиотличительными признаками являются семейный характер поражения, доброкачественное течение, ухудшение кожного процесса в летнее время года, локализация очагов поражения (боковая поверхность шеи, подмышечные, паховые складки, область пупка), наличие мацерации кожи с образованием извилистых трещин по типу «мозговых извилин», патогномоничных для этого заболевания. Симптом Никольского положителен не всегда и только в очагах поражения. Акантолитические клетки обнаруживают, но без признаков дегенерации, отложение иммуноглобулинов нехарактерно. Заболевание протекает с периодами ремиссии и обострения преимущественно в летнее время года. Высыпания часто регрессируют при назначении только наружной терапии (без применения лекарственных средств системного действия).

Рубцующий пемфигоид отличается от пузырчатки отсутствием акантолитических клеток, отрицательным симптомом Никольского, развитием рубцовых изменений на слизистой оболочке рта, коже и конъюнктиве, подэпидермальным расположением пузырей, а также отсутствием при иммуноморфологическом исследовании IgG в межклеточной субстанции эпидермиса.

Дискоидную красную волчанку отличает характерная триада симптомов в виде эритемы, гиперкератоза и атрофии. Акантолитические клетки и внутрь и эпидермальные пузыри не выявляют. Симптом Никольского – отрицательный.

При себорейном дерматите отсутствуют акантолиз, поражение слизистых оболочек, гистологические и иммунофлюоресцентные признаки, характерные для пузырчатки.

Синдром Лайелла (некролиз эпидермальный токсический) – острое заболевание, сопровождающееся лихорадкой, полиморфизмом высыпаний, крайне тяжелым общим состоянием и обычно связанное с приемом лекарственных средств. Заболевание характеризуется отслойкой эпидермиса с образованием обширных болезненных эрозий. Симптом Никольского – резко положительный. Возможно поражение слизистых оболочек.

При многоформной экссудативной эритеме наряду с пятнами и папулами могут возникать пузырьки, пузыри, волдыри. На слизистых оболочках образуются пузыри, которые вскрываются с образованием болезненных эрозий. По периферии пятен и/или отечных папул образуется отечный валик, а центр элемента, постепенно западая, приобретает цианотичный оттенок (симптом «мишени», или «радужной оболочки», или «бычьего глаза»). Субъективно высыпания сопровождаются зудом. Высыпания склонны к слиянию с образованием гирлянд и дуг. Высыпания появляются в течение 10–15 дней и могут сопровождаться ухудшением общего состояния: недомоганием, головной болью, повышением температуры. Затем в течение 2–3 недель они постепенно регрессируют, не оставляя рубцов; на их месте может наблюдаться пигментация.

Хроническая вегетирующая пиодермияпомимо признаков, напоминающих вегетирующую пузырчатку, имеет симптомы глубокой пиодермии: эрозии, язвы, глубокие фолликулиты. Симптом Никольского – отрицательный, а параклинические признаки пузырчатки отсутствуют.

Болезнь Снеддона-Уилкинсона (субкорнеальный пустулезный дерматоз) характеризуется развитием поверхностных пустул-фликтен диаметром до 1,0–1,5 см с дряблой покрышкой, расположенных на гиперемированном фоне, слегка отечном основании, склонных к группировке и герпетиформному расположению. Вследствие слияния элементов образуются фестончатые очаги поражения, по периферии которых возникают свежие элементы, а в центральной части очага высыпания находятся в стадии разрешения. Патологический процесс локализуется большей частью на коже в области живота и конечностей (сгибательные поверхности), в области подмышечных впадин и под молочными железами. Из субъективных ощущений в редких случаях отмечается легкий зуд. Общее состояние больных обычно удовлетворительное. Заболевание протекает приступообразно с неполными ремиссиями. Циркулирующие и фиксированные IgA в межклеточных пространствах многослойного эпителия не выявляются.

В ряде случаев необходимо проводить дифференциальную диагностику между различными формами пузырчатки (таблица 1).

Таблица 1.

Тактика лечения на амбулаторном уровне:

https://www.niams.nih.gov/health-topics/pemphigus/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

При улучшении общего самочувствия, прекращении появления свежих буллезных высыпаний, полной или почти полной (2/3) эпителизации эрозивных дефектов больные пузырчаткой переводятся на амбулаторное лечение. После выписки из стационара такие больные должны постоянно находиться под наблюдением врача-дерматовенеролога и смежных специалистов.

Немедикаментозное лечение:

Уход за кожей Высококачественный уход за кожей у пациентов с пузырчаткой имеет важное значение. Пациентам с обширными поражениями кожи можно также использовать ванны, содержащие антисептики. Рекомендуется прикрывать эрозивные поражения малоадгезивными раневыми повязками или местными смягчающими средствами, а также компрессами.

Экстракорпоральные процедуры:

Медикаментозное лечение:

Основные терапевтические подходы:

Местная терапия

https://www.niams.nih.gov/health-topics/pemphigus/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Системная терапия

https://emedicine.medscape.com/article/1064187-treatment?form=fpf

https://www.niams.nih.gov/health-topics/pemphigus/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Комментарии: Системные глюкокортикоиды и адъювантная иммуносупрессивная терапия. Лечение системными глюкокортикоидами и адъювантными иммуномодулирующими средствами является альтернативой терапии ритуксимабом и системными глюкокортикоидами. Системную терапию глюкокортикоидами обычно начинают немедленно. Адъювантные традиционные иммунодепрессанты (обычно микофенолата мофетил или азатиоприн) обычно назначают одновременно или вскоре после начала терапии глюкокортикоидами.

Системные глюкокортикоиды

Введение. Пероральный преднизолон является типичным способом введения глюкокортикоидов при пузырчатке. У большинства пациентов системная терапия глюкокортикоидами приводит к прекращению образования волдырей в течение двух-трех недель и полному контролю заболевания в течение шести-восьми недель.

Начальная доза преднизолона обычно составляет от 0,5 до 1,5 мг/кг в день:

Легкая форма пузырчатки – от 0,5 до 1 мг/кг в день.

Умеренная и тяжелая формы пузырчатки – от 1 до 1,5 мг/кг в день.

Клинические характеристики, подтверждающие легкую пузырчатку, включают поражение <5 процентов общей площади поверхности тела, отсутствие поражений полости рта или ограниченные поражения полости рта, которые не ухудшают прием пищи и не требуют применения анальгетиков. Клинические характеристики, подтверждающие пузырчатку средней и тяжелой степени, включают вовлечение множественных участков слизистой оболочки, тяжелые поражения полости рта или дисфазию с потерей веса, значительную боль или поражение ≥5 процентов общей площади поверхности тела.

Побочные эффекты. Побочные эффекты, такие как гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет, остеопороз, повышенная восприимчивость к инфекциям, желудочно-кишечные язвы и асептический некроз костей, могут вызывать значительную заболеваемость и смертность среди пациентов, получающих длительную системную терапию глюкокортикоидами. Чрезвычайно важно частое наблюдение за пациентами и проведение соответствующих профилактических и терапевтических мер в отношении побочных эффектов, связанных с глюкокортикоидами.

На первом этапе проводится терапия максимальными дозами системных ГКС (80–100 мг в сутки, но не менее 1 мг на кг массы тела больного) в течение 3 недель, реже – 4 и более недель. При тяжелом состоянии больного назначают и более высокие дозы ГКС – до 200 мг в сутки и выше. Суточную дозу препарата принимают строго в утренние часы (до 11.00). При этом прием высоких доз ГКС можно осуществлять в два этапа в 7.00–8.00 и 10.00–11.00, но обязательно после каждого приема пищи. Пероральный прием высоких доз ГКС можно частично заменить его парентеральным введением или введением пролонгированных форм препарата (не чаще 1 раза в 7–10 дней).

Критерии оценки положительного эффекта от лечения системными глюкокортикостероидами аутоиммунной пузырчатки: отсутствие свежих буллезных высыпаний; эпителизация 2/3 очагов поражений с продолжением активной эпителизацией сохраняющихся эрозивных дефектов, в частности располагающихся на слизистой оболочке полости рта; отрицательный феномен Никольского; отсутствие акантолитических клеток.

Второй этап терапии разделен на 7 ступеней снижения дозы с 65 мг до 20 мг в сутки и соответствует средним дозам системных глюкокортикостероидных препаратов при пузырчатке. Продолжительность этапа составляет 9 недель. Первоначальное снижение дозы ГКС возможно на 1/4–1/3 от максимальной дозы после достижения отчетливого терапевтического эффекта (прекращение появления новых пузырей, активная эпителизация эрозий). Не рекомендуют снижать дозу при наличии активной инсоляции, острых инфекционных заболеваний и обострений хронических заболеваний. На третьем этапе доза системных ГКС снижается, начиная с 20 мг в сутки (таблица 2)

https://www.niams.nih.gov/health-topics/pemphigus/diagnosis-treatment-and-steps-to-take

Таблица 2.

Схема снижения дозы системных глюкокортикостероидных препаратов (преднизолона), начиная с 4 таблеток по дням недели.

Таким образом, в течение 8 недель отменяется ¼ таблетки преднизолона, в течение 128 недель достигается поддерживающая доза 6,25–3,75 мг в сутки. Такая схема позволяет избежать рецидива заболевания в период снижения дозы препарата. Предельно допустимая минимальная поддерживающая доза может варьировать от 2,5 до 30 мг в сутки. Иногда при тяжелом течении пузырчатки поддерживающую дозу не удается снизить ниже 40–50 мг в сутки. Длительность лечения определяют индивидуально, как правило, терапия ГКС проводится пожизненно, и лишь в редких случаях от применения ГКС удается отказаться.

https://mzdrav.rk.gov.ru/file/Piodermii_05052014_Klinicheskie_rekomendacii.pdf

https://www.aad.org/public/diseases/a-z/pemphigus- treatment#:~:text=Corticosteroid%3A%20If%20you%20have%20mild,clear%20the%20blisters%20an d%20sores.

Адъювантная традиционная иммуносупрессивная терапия . Основным обоснованием адъювантной иммуносупрессивной терапии является эффект, сберегающий глюкокортикоиды, а не прямой модифицирующий заболевание эффект. Азатиоприн и микофенолата мофетил являются основными адъювантными иммунодепрессантами для начального лечения пузырчатки. Хотя имеется больше доказательств в поддержку глюкокортикоид сберегающего эффекта азатиоприна, более благоприятный профиль побочных эффектов и простота применения микофенолата мофетила способствуют частому использованию микофенолата мофетила.

Комментарии: Применяется для повышения эффективности терапии системными ГКС и уменьшения их курсовой дозы пациентам; особенно у пациентов с повышенным риском тяжелых побочных эффектов кортикостероидов, связанных с ожидаемым длительным применением ГКС. При легких формах пузырчатки может применяться в качестве адъювантного препарата первой линий; при этом доза преднизолона составляет 0,5-1,0 мг/кг/сутки. При среднетяжелых и тяжелых формах пузырчатки рекомендован в качестве адъювантного препарата второй линии, если ритуксимаб недоступен или противопоказан. Рекомендуемая тест - доза с 50 мг в день для выявления идиосинкразических реакций (и в случае необходимости немедленно прекратить), а в случае отсутствия их увеличение до желаемой дозы.

Пузырчатку у взрослых с высокой активностью TПMT лечат обычными дозами азатиоприна (до 2,5 мг/кг/день). Пациенты со средней или низкой активностью TПMT должны получать более низкую поддерживающую дозу (до 0,5–1,5 мг/сут) в зависимости от уровня активности фермента, а пациентам с отсутствием активности ТПМТ не следует назначать азатиоприн. Адъювантная терапия азатиоприном при стероидной резистентности проводится курсами.

Способ применения. Уровень активности тиопуринметилтрансферазы (ТПМТ), фермента, участвующего в расщеплении азатиоприна до неактивных метаболитов, влияет на дозировку азатиоприна. Снижение активности ТПМТ связано с повышенным риском миелосупрессии, вызванной азатиоприном. Активность ТПМТ можно оценить путем тестирования уровня активности фермента или генотипирования.

Снижение дозы рекомендуется пациентам со средней или низкой активностью ТПМТ. Терапия азатиоприном не рекомендуется пациентам с отсутствием активности ТПМТ.

Типичная дозировка следующая:

-Высокая активность ТПМТ – до 2,5 мг/кг (идеальная масса тела) в сутки.

Обычно мы начинаем лечение с дозы азатиоприна 1 мг/кг (идеальная масса тела) в день . Мы увеличиваем дозу с шагом 0,5 мг/кг до достижения поддерживающей дозы 2,5 мг/кг в день в течение двух-трех недель, при условии, что не будет выявлена серьезная токсичность.

-Средняя или низкая активность ТПМТ – более низкие начальные дозы и поддерживающие дозы (поддерживающая доза до 0,5–1,5 мг/кг в день [идеальная масса тела] в зависимости от уровня активности фермента).

Тестирование ТПМТ особенно важно в группах населения с повышенным риском полиморфизма ТПМТ. Начальная доза 50 мг в день при тщательном мониторинге побочных эффектов была предложена, когда тестирование ТПМТ не проводится в группах низкого риска. При хорошей переносимости дозу можно постепенно повышать до 2,5 мг/кг в сутки.

Побочные эффекты . Из-за риска миелосупрессии за пациентами, получающими азатиоприн, необходим тщательный лабораторный мониторинг . Мы контролируем общий анализ крови с дифференциальным анализом, тестами функции почек и функции печени на исходном уровне, каждые две недели в течение первых трех месяцев и периодически (каждые два-три месяца) в дальнейшем.

Помимо миелосупрессии, потенциальными побочными эффектами терапии азатиоприном являются злокачественные новообразования, желудочно-кишечные расстройства и инфекции.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3819096/

https://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/fullarticle/533048

Комментарии: Применяется для повышения эффективности терапии системными ГКС и уменьшения их курсовой дозы пациентам; особенно у пациентов с повышенным риском тяжелых побочных эффектов ГКС, связанных с ожидаемым длительным применением ГКС. При легких формах пузырчатки может применяться в качестве адъювантного препарата первой линий; при этом доза преднизолона составляет 0,5-1,0 мг/кг/сутки. При среднетяжелых и тяжелых формах пузырчатки рекомендован в качестве адъювантного препарата второй линии, если ритуксимаб недоступен или противопоказан.

Способ применения . Дозы 2 г в день (принимаются по 1 г два раза в день) обычно используются при добавлении микофенолата мофетила к системной терапии глюкокортикоидами у взрослых. Микофенолат натрия, покрытый кишечнорастворимой оболочкой, представляет собой альтернативную форму микофенолата, которую назначают взрослым в дозе 720 мг два раза в день.

Побочные эффекты . Наиболее частыми побочными эффектами микофенолата мофетила являются желудочно-кишечные расстройства. Микофенолат натрия, покрытый кишечнорастворимой оболочкой, может иметь некоторую пользу для толерантности пациента, сохраняя при этом иммуносупрессивный эффект.

Панцитопения – еще один важный побочный эффект микофенолата натрия. Полный анализ крови с дифференциальным анализом можно проводить исходно и каждые две недели в течение первых двух-трех месяцев терапии, затем один раз в месяц в течение первого года и каждые три месяца в дальнейшем.

Функциональные пробы почек и функции печени можно проводить исходно, через месяц и периодически в дальнейшем. Более подробно побочные эффекты микофенолата мофетила рассматриваются отдельно.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18424375/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12810504/

Комментарии: При среднетяжелом и тяжелом течении пузырчатки может применяться в качестве адъювантного препарата третьей линии. Препарат назначается перорально в 2 приема до получения клинического эффекта, затем дозу препарата снижают до минимальной поддерживающей.

В процессе лечения циклоспорином показан систематический контроль лабораторных анализов, отражающих функциональное состояние внутрьенних органов.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0190962288701322/pdf?md5=32684c59049b1acdc fde07943ee35ec3&pid=1-s2.0-S0190962288701322-main.pdf

Комментарии: В процессе лечения необходим контроль клинического и биохимического анализов крови и клинического анализа мочи не менее 1–2 раз в неделю.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23772610/#:~:text=Conclusions%3A%20Methotrexate%20is%20a% 20useful,treatment%20of%20this%20difficult%20disease.

Роль ВВИГ при лечении пузырчатки:

1. Иммуномодуляция: ВВИГ связывается с патологическими антителами и помогает их нейтрализовать, снижая агрессивное воздействие на клетки кожи.
2. Уменьшение воспаления: Иммуноглобулин также может оказывать общее противовоспалительное действие.
3. Снижение дозы кортикостероидов: Применение ВВИГ позволяет снизить дозу кортикостероидов или других иммунодепрессантов, что помогает избежать их длительного применения и связанных с ними побочных эффектов.

Протокол введения ВВИГ при пузырчатке:

Стандартных рекомендаций по дозировке ВВИГ при пузырчатке нет, но обычно используется следующий подход:

Дозировка: 2 г/кг массы тела, вводимых в течение 3-5 дней.

Схема:

Первоначальный курс — одна инфузия в месяц в течение 3-6 месяцев.

Поддерживающая терапия может проводиться по необходимости, в зависимости от клинического ответа и тяжести заболевания.

Когда применяется ВВИГ:

При тяжелых формах пузырчатки, резистентных к стандартной терапии.

В ситуациях, когда существует необходимость в быстром уменьшении активности заболевания.

Для снижения побочных эффектов длительного использования кортикостероидов и иммунодепрессантов.

Побочные эффекты ВВИГ:

Хотя ВВИГ обычно хорошо переносится, возможны побочные эффекты, такие как головная боль, лихорадка, озноб, аллергические реакции и в редких случаях тромбоэмболия. Поэтому лечение ВВИГ должно проводиться под контролем врача, с внимательным наблюдением за состоянием пациента.

ВВИГ — это не первая линия терапии при пузырчатке, но может быть эффективным в комбинации с другими методами, особенно в сложных клинических ситуациях.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11606916/

https://link.springer.com/article/10.1007/s13555-024-01191-3

Комментарии: Способ применения: ритуксимаб вводят внутрьивенно. Системные глюкокортикоиды обычно назначают перорально. По практическим соображениям, связанным с получением и назначением ритуксимаба, терапия глюкокортикоидами часто начинается до терапии ритуксимабом. Первоначальные признаки клинического улучшения, связанные с системной терапией глюкокортикоидами, обычно становятся очевидными в течение двух-трех недель. Эффекты от ритуксимаба могут не проявляться в течение 8–12 недель.

Протокол ревматоидного артрита (RA-протокол)

Этот протокол часто используется при аутоиммунных заболеваниях, включая пузырчатку. Он считается менее агрессивным и широко применяется.

Дозировка: 1000 мг ритуксимаба внутрьивенно.
Схема:
Первая инфузия: 1000 мг.
Вторая инфузия через 14 дней: 1000 мг.
Повторная терапия: Поддерживающая терапия может потребоваться через 6 месяцев или дольше в зависимости от клинического ответа.

Протокол лимфомы (Лимфома-протокол)

Этот протокол более агрессивен и используется чаще при тяжелых или рефрактерных формах пузырчатки.

Дозировка: 375 мг/м² площади поверхности тела.

Схема:

1 инфузия в неделю в течение 4 недель подряд.

Повторная терапия: Возможен повтор курса через 6-12 месяцев в зависимости от ответа на лечение и тяжести заболевания.

Поддерживающая терапия:

В некоторых случаях пациенты могут получать поддерживающую терапию ритуксимабом каждые 6-12 месяцев, чтобы предотвратить рецидивы.

Важной частью лечения остается использование низких доз кортикостероидов и/или других иммунодепрессантов (например, азатиоприн или микофенолат мофетил), которые постепенно снижаются или полностью отменяются после достижения ремиссии с помощью ритуксимаба.

Предварительная подготовка

Перед инфузией ритуксимаба часто проводят премедикацию антигистаминными, жаропонижающими препаратами и кортикостероидами для уменьшения риска инфузионных реакций.

Выбор протокола зависит от индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания и наличия сопутствующих патологий. Лечение пузырчатки ритуксимабом должно проходить под строгим контролем врача, имеющего опыт в ведении пациентов с аутоиммунными заболеваниями.

С целью премедикации применяют жаропонижающие (парацетамол 500 мг), анальгетики ( анальгин 50%-2 мл в/м) и антигистаминные ( димедрол 1%-1 мл в/м) средства и внутрьивенно метилпреднизолон (100 мг) или эквивалентный глюкокортикоид следует вводить за 30 минут до каждой инфузии ритуксимаба .

Побочные эффекты. Основные риски применения ритуксимаба включают инфузионные реакции и инфекции. Побочные эффекты ритуксимаба и системных глюкокортикоидов рассматриваются более подробно отдельно. Следует отметить, что у пациентов, получавших ритуксимаб по другим показаниям, сообщалось о прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии.

https://www.rituxan.com/pv/understanding.html#:~:text=Why%20Rituxan%20for%20Pemphigus%20 Vulgaris,happens%20in%20your%20body%20naturally.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3510419/

Комментарии: Внутрьивенный иммуноглобулин оказывает множественное воздействие на иммунные и воспалительные пути. ВВИГ усилит и дополнит противовоспалительное действие терапия истощения В-клеток. После того, как воспаление значительно уменьшено или устранено, внутрьивенный иммуноглобулин может восстановить иммунный баланс до нормального гомеостаза. Во время вызванного истощения В-клеток ВВИГ обеспечивает иммунопрофилактику. Одновременно многократные инфузии ВВИГ вызывают устойчивые длительные клинические ремиссии, снижают и, возможно, устраняют патогенные аутоантитела.

Первая фаза:
Ритуксимаб (375 мг/м2 ППТ) 1 раз в неделю в течение 4 недель (1, 2, 3 неделя);
Неделя 4: Ритуксимаб (375 мг/м2 ППТ) + ВВИГ 2 г на кг
Неделя 5, 6, 7: лечение, описанное выше, повторяется для 2-го цикла, инфузия ритуксимаба (375 мг/м2 ППТ) один раз в неделю в течение 4 недель (неделя 5, 6, 7);
Неделя 8: Ритуксимаб (375 мг/м2 ППТ) + ВВИГ 2 г/кг
Через 3, 4, 5, 6 месяцев пациенты получали однократную инфузию ритуксимаба (375 мг/м2 ППТ) + ВВИГ 2 г/кг.
Таким образом, за 6 мес пациенты получили всего 12 инфузий ритуксимаба и 7 инфузий ВВИГ.

Вторая фаза:

Ежемесячно пациент получает дополнительные инфузии ВВИГ (2 г/кг) до повышения В- клетки на 15%.

Третьяя фаза:

Пациенты получает 6 цикл ВВИГ с интервалами 6, 8, 10, 12, 14, 16 недель.

Антигистаминные, дезинтоксикационные и гипосенсибилизирующие средства

Антигистаминные, дезинтоксикационные и гипосенсибилизирующие ЛС назначаются при наличии зуда или в тех случаях, когда появление свежих пузырей сопровождается гиперергическими симптомами. Разовые и курсовые терапевтические дозы антигистаминных, дезинтоксикационных и гипосенсибилизирующих средств препаратов у детей и взрослых обозначены в КП «Атопический дерматит», «Токсикодермия» [25,26]. Для предупреждения развития или коррекции нежелательных явлений терапии системными ГКС или иной иммуносупрессивной терапии в случае их развития: анаболические гормоны, препараты калия, препараты кальция, витамины (аскорбиновая кислота, рутин, В2, пантотеновая и фолиевая кислота)

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17065638/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29889591/

https://cdn.clinicaltrials.gov/large-docs/94/NCT04400994/Prot_SAP_002.pdf

ММФ: микофенолата мофетил; АЗА: азатиоприн; ВВИГ: внутрьивенный иммуноглобулин.

Контроль заболевания определяется как момент, когда прекращается образование новых поражений и начинаются заживления уже существующих поражений.

Примеры терапии, предназначенной для лечения рефрактерной пузырчатки, включают ВВИГ, циклофосфамид, иммуноадсорбцию и плазмаферез.

Снижение дозы преднизолона обычно начинается после того, как контроль над заболеванием стабилен в течение как минимум 2 недель и зажило 80% установленных поражений.

У пациентов, получающих преднизолон в сочетании с ММФ или АЗА, постепенное снижение дозы ММФ или АЗА может начаться, если после успешного прекращения приема преднизолона прошло не менее 3 месяцев. При снижении дозы мы уменьшаем дозу AЗA на 50 мг каждые 8 недель или уменьшаем дозу MMФ на 500 мг каждые 8 недель. Снижайте дозу до прекращения лечения или до самой низкой дозы, необходимой для поддержания ремиссии.

Рецидив определяется как появление 3 или более новых поражений в течение 1 месяца, которые не заживают в течение 1 недели, или расширение существующих поражений.

Таблица 1

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения)

Таблица 2

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Антигистаминные, дезинтоксикационные и гипосенсибилизирующие ЛС назначаются при наличии зуда и дискомфорта

Методы и процедуры профилактики:

Цель профилактики:

уход за кожей

режим питания и диета

здоровый образ жизни

общение с родственниками пациента

профилактика синдрома отмены