Псориаз: протокол медицинских вмешательств

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Утверждение
приказу № 290 от «9» сентября 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Пересмотр
Дата пересмотра: 2027
2024 год, дата пересмотра 2027 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Мордовцев В.Н., Бутов Ю.С., Мордовцева В.В. Псориаз. В кн.: Клиническая дерматовенерология: в 2 т./под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - т. 2., С. 212-233. 2. Кожные и венерические болезни: Справочник./Под ред. О.Л. Иванова. - М.: Медицина, 1997 - 352 С. 3. Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов 4. Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Акимов В.Г. Кожные и венерические болезни 5. Олисова О.Ю. Кожные и венерические болезни 6. Арифов С.С. - Клиническая дерматология и венерология. 7. Рекен М., Шаллер М., Заттлер Э., Бургдорф В. Атлас по дерматологии 8. McClure S.L., Valentine J., Gordon K.B. Comparative tolerability of systemic treatments for plaque-type psoriasis. Drug Saf. 2002; 25(13): 913-927. 9. Wolverton S.E. Monitoring for adverse effects from systemic drugs used in dermatology. J Am Acad Dermatol. 1992; 26 (5Pt1): 661-679. 10. Hanley T, Handford M, Lavery D, Yiu ZZ. Assessment and monitoring of biologic drug adverse events in patients with psoriasis. Psoriasis (Auckl). 2016; 6: 41-54. 11. Menter A., Korman N.J., Elmets C.A.et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: section 4. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with traditional systemic agents. J Am Acad Dermatol. 2009; 61(3): 45 1 -485. 12. Menter A., Gelfand J.M., Connor C.et al. Joint American Academy of Dermatology- National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management of psoriasis with systemic nonbiologic therapies. J Am Acad Dermatol. 2020; 82(6): 1 445 - 1 486. 13. Баткаева Н.В., Коротаева Т.В., Баткаев Э.А. Распространенность псориатического артрита и коморбидных заболеваний у больных тяжелым псориазом: данные ретроспективного анализа госпитальной когорты. Современная ревматология. 2017; 11 (1): 19-22. 14. Carrascosa J.M., van Doorn M.B., Lahfa M. et al. Clinical relevance of immunogenicity of biologics in psoriasis: implications for treatment strategies. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014; 28 (11): 1424-1430. 15. Habet K.A., Kolli S.S., Pona A., Feldman S.R. A review of topical corticosteroid sprays for the treatment of inflammatory dermatoses. Dermatol Online J. 2019 Aug 15; 25 (8). 16. Задорожный Б.А. Псориаз. К.: Здоров'я, 1983. - 160 с. 17. Фармакотерапия в дерматовенерологии/Под редакцией профессора В.Н. Мордовцева и доктора медицинских наук З.Б. Кешилевой. - Алматы: Казахстан, 1994. - 352 с. 18. Молочков В., Ермилова А., Шувалов Г. Клиника и лечение псориаза. Врач. 2006; (8): 11-14. 19. Знаменская Л.Ф., Яковлева С.В., Волнухин В.А., Пирогова Е.В. Современные методы терапии больных псориазом. Вестникдерматологиии венерологии. 2011: (1): 11-14. 20. Pinson R, Sotoodian B, Fiorillo L. Psoriasis in children. Psoriasis (Auckl). 2016 Oct 20; 6: 121- 129. 21. Марьясис Е.Д. Курортное лечение кожных болезней. - М.: Медицина, 1981, 200 с. 22. Милявский А.Н. Санаторно-курортное лечение заболеваний кожи. - Киев: Здоров'я, 1981. - С. 128. 23. Маньшина Н.В., Севрюкова В.С., Соловьев А.М., Кулешова Л.М. Санаторнокурортное лечение болезней кожи. Медицинский совет 2008; 1-2: 67-75. 24. Kazandjieva J., Grozdev I., Darlenski R., Tsankov N. Climatotherapy of psoriasis. Clin Dermatol. 2008; 26 (5): 477-485. 25. Matz H., Orion E., Wolf R. Balneotherapy in dermatology. Dermatol Ther. 2003; 16 (2): 132- 140. 26. Snellman E., Aromaa A., Jans n C.T. et al. Supervised four-week heliotherapy alleviates the long-term course of psoriasis. Acta Derm Venereol. 1993; 73 (5): 388-392. 27. Snellman E., Maljanen T., Aromaa A.et al.Effect of heliotherapy on the cost of psoriasis. Br J Dermatol. 1998; 138 (2): 288-292. 28. Snellman E., Lauharanta J., Reunanen A. et al. Effect of heliotherapy on skin and joint symptoms in psoriasis: a 6-month follow-up study. Br J Dermatol. 1993; 128 (2): 172-177. 29. Krzy cin J.W., Jaros awski J., Rajewska-Wi ch B. et al. Effectiveness of heliotherapy for psoriasis clearance in low and mid-latitudinal regions: a theoretical approach. J Photochem Photobiol B. 2012; 115: 35-41. 30. Karppinen T., Laine J.P., Kautiainen H.et al. Empowering heliotherapy in psoriasis and atopic dermatitis: An observational study of 186 subjects. Acta Derm Venereol. 2017; 97 (2): 255257. 31. Ben-Amitai D, David M. Climatotherapy at the dead sea for pediatric-onset psoriasis vulgaris. Pediatr Dermatol. 2009; 26 (1): 103-104. 32. Tr strup H., Riis P.T., Heidenheim M. et al. Long-term evaluation of climatotherapy for psoriasis. Dermatol Ther. 2020; 33 (3): e13432. https://www.aad.org/member/clinical-quality/guidelines/psoriasis https://emedicine.medscape.com/article/1943419-guidelines?form=fpf https://dermnetnz.org/topics/guidelines-for-the-treatment-of-psoriasis https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12381213/ https://www.psoriasis.org/psoriasis-guidelines/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7122924/#:~:text=Common conditions on the differential,a biopsy may be helpful. https://eadv.org/publications/clinical-guidelines/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31099439/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32869298/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29908578/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29102940/ https://www.tmj-vgmu.ru/jour/article/view/720/676 https://www.rodv.ru/upload/iblock/a84/q6gxj2hn1mip4m1vaaqg1vyvsy05u11y.pdf https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27104004/ https://cyberleninka.ru/article/n/vnutrivennogo-lazernogo-oblucheniya-krovi-vlok-v- kompleksnoy-terapii-lecheniya-zabolevaniy-razlichnogo-geneza/viewer https://cyberleninka.ru/article/n/effektivnost-ozonoterapii-v-dermatologicheskoy-praktike

В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:

По организации процесса члены рабочей группы по направлению дерматовенерология:

Рецензенты:

1. Балтабаев Мир-Али Курбан-Алиевич - Заведующий кафедрой дерматовенерологии и фтизиатрии Кқргқзско-Российского Славянского университета им.Б.Н.Ельцина, доктор медицинских наук, профессор
2. Рахматов Акрам Баратович – ведущий научный сотрудник РСНПМЦДВиК МЗ РУз, доктор медицинских наук, профессор, заведующий научной лабораторией по изучению проблем микозов.

Техническая экспертная оценка и редактирование:

1. Иноятов Аваз Шавкатович – д.м.н., заместитель директора по лечебной, главный врач клиники.
2. Джалилов Дилшод Сайфуллаевич – к.м.н. заместитель директора по научной работе.

Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению на заседании Ученого совета с участием профессорско-преподавательского состава РСНПМЦДВиК и высших учебных заведений, членов ассоциации дерматовенерологов Узбекистана, организаторов здравоохранения, а также врачей региональных учреждений дерматовенерологической службы в офлайн-формате 25 апреля 2024 г., протокол №4.

Руководитель рабочей группы - д.м.н.профессор Сабиров У.Ю., директор РСНПМЦДВиК

Список сокращений

Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Шкала оценки уровней достоверности доказательств для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Краткое описание

Приложение 1
к приказу № 290

от «9» сентября 2024 года

Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ И КОСМЕТОЛОГИИ

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ «ПСОРИАЗ»

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НОЗОЛОГИИ «ПСОРИАЗ»

Вводная часть

Коды по МКБ-10/11:

Дата разработки и пересмотра протокола: 2024 год, дата пересмотра 2027 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр дерматовенерологии и косметологии

Пользователи протокола:

Врачи дерматологи;

Врачи общей практики;

Врачи педиатры;

Врачи лаборанты;

Организаторы здравоохранения;

Клинические фармакологи;

Студенты, клинические ординаторы, магистранты, докторанты, преподаватели медицинских вузов;

Пациенты с данной патологией, члены их семей и лица, осуществляющие уход.

Настоящий протокол является основой для внедрения современных методов диагностики и лечения псориаза в практику здравоохранения повсеместно.

Категория пациентов в данной нозологии: обследованию подлежат больные псориазом

Основная часть.

Введение

Псориаз — неинфекционное заболевание, которое проявляется в виде хронического воспаления кожи. При псориазе пораженным оказывается не только кожный покров. Течение умеренной или тяжелой форм псориаза может осложняться различными коморбидными патологиями.

Распространенность псориаза в мире составляет около 2%, однако по данным ряда исследований в развитых странах этот показатель выше и достигает в среднем 4,6%. Примерно у двух третей больных псориазом заболевание протекает в легкой форме с поражением менее 3% поверхности кожи. У остальных поражение кожи носит более обширный характер.

Приблизительно у трех четвертей пациентов псориаз возникает в возрасте до 40 лет. У трети больных первые проявления отмечаются до 20-летнего возраста. Распространенность псориаза среди детей составляет 0,7%. Как правило, болезнь протекает как хроническое заболевание с чередующимися периодами ремиссий и обострений. Тем не менее, возможны периоды полной ремиссии, и в небольшом числе случаев наблюдаются ремиссии продолжительностью пять и более лет.

Определение

Псориаз - мультифакторное заболевание с наследственной предрасположенностью, характеризующееся повышенной пролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации и воспалительной реакцией в дерме, обусловленной активированными Т- лимфоцитами и синтезом провоспалительных цитокинов.[1]

Терапия псориаза:

https://www.aad.org/member/clinical-quality/guidelines/psoriasis

https://www.psoriasis.org/psoriasis-guidelines/

https://mediqlab.com/drugs/9c93b060-8249-4c9e-b43b-602ffc4d42b6

https://mediqlab.com/drugs/14a71333-052b-490a-bbe4-295b544ebc4a

https://www.aad.org/member/clinical-quality/guidelines/psoriasis

https://www.psoriasis.org/psoriasis-guidelines/

https://www.aad.org/member/clinical-quality/guidelines/psoriasis

https://www.psoriasis.org/psoriasis-guidelines/

https://www.aad.org/member/clinical-quality/guidelines/psoriasis

https://www.psoriasis.org/psoriasis-guidelines/

Для лечения ограниченных высыпаний пациентам рекомендуется наружная терапия

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27183704/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7152079/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2261015/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3058398/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16409433/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32186532/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15303780/

При выраженном шелушении в очагах поражения кожи пациентам с псориазом рекомендуются наружные средства, содержащие салициловую кислоту и мочевину, для уменьшения интенсивности шелушения:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10065604/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25604924/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7152080/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9377614/

Пациентам рекомендуются препараты для лечения псориаза для местного назначения другие

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9039169/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12125943/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12522370/

Для ускорения регресса высыпаний пациентам рекомендуются препараты для лечения заболеваний кожи другие:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22367374/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22367374/

В стационарную стадию пациентам с плотными инфильтрированными бляшками рекомендуются:

https://www.aad.org/member/clinical-quality/guidelines/psoriasis

Рекомендуется при псориазе волосистой части головы пациентам с псориазом для купирования симптомов:

https://www.aad.org/member/clinical-quality/guidelines/psoriasis

Рекомендуется при резистентности к проводимой наружной терапии, распространенных высыпаниях (при псориазе средней или тяжелой степени тяжести) проведения пациентам системной терапииили фототерапии для достижения ремиссии:

https://www.jaad.org/article/S0190-9622(10)02161-4/fulltext

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24972718/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2530251/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7318687/

Необходимо контролировать уровень холестерина и триглицеридов сыворотки натощак.

У пациентов с сахарным диабетом ретиноиды для лечения псориаза могут ухудшить толерантность к глюкозе, поэтому на ранних этапах лечения концентрацию глюкозы в крови следует проверять чаще обычного.

Из-за возможности нарушения ночного зрения необходим тщательный мониторинг за нарушением зрения.

В связи с высокой тератогенностью ретиноидов для лечения псориаза за 2 недели до начала лечения должен быть получен отрицательный результат обследования на беременность. Во время лечения целесообразно проводить дополнительные обследования на беременность не реже 1 раза в месяц. Абсолютно необходимо, чтобы каждая женщина, способная к деторождению, применяла эффективные гормональные пероральные контрацептивы (противозачаточные средства) без перерывов в течение 4 недель до начала лечения, в процессе лечения и в течение двух лет после завершения терапии ретиноидами для лечения псориаза. Ретиноиды для лечения псориаза нельзя назначать кормящим матерям. Детям ретиноиды для лечения псориаза назначают только при неэффективности всех других методов лечения.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1986287/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21093659/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21093660/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16428145/

Комментарии: Перед назначением циклоспорина и во время лечения циклоспорином следует контролировать состояния пациента для предупреждения развития побочных эффектов. Необходим регулярный контроль концентрации креатинина плазмы - повышение может свидетельствовать о нефротоксическом действии и потребовать снижения дозы: на 25% при возрастании уровня креатинина более чем на 30% от исходного, и на 50%, если уровень его повышается вдвое. Если уменьшение дозы в течение 4 недель не приводит к снижению уровня креатинина, циклоспорин отменяют. Показан мониторинг артериального давления, содержания в крови калия, мочевой кислоты, билирубина, определение активности аспартатаминотрасферазы и аланинаминтрансферазы в крови, анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический. В тяжелых случаях заболевания для быстрого достижения эффекта начальная доза может составлять 5 мг/кг. При достижении удовлетворительного клинического результата циклоспорин отменяют, а при последующем обострении назначают в предыдущей эффективной дозе. Препарат следует отменять постепенно, снижая его дозу на 1 мг/кг в неделю в течение 4 недель или на 0,5-1 мг/кг каждые 2 нед. Применение препарата должно быть прекращено, если не достигнут удовлетворительный ответ после 6 недель лечения в дозе 5 мг/кг в сутки. При лечении циклоспорином повышается риск развития лимфопролиферативных заболеваний и других злокачественных новообразований, особенно кожи. Применение живых ослабленных вакцин во время лечения циклоспорином не показано. Пациенты, применяющие циклоспорин, не должны одновременно получать ПУВА- терапию или средневолновую УФ-терапию. Одновременное применение циклоспорина и методов фототерапии (ПУВА-терапия; УФВ-311 терапия) противопоказано ввиду повышения риска немеланомного рака кожи. Противопоказанием для назначения циклоспорина пациентам с псориазом является детский возраст до 18 лет.

При отсутствии клинического эффекта от применения других системных методов терапии, включая циклоспорин и ретиноиды для лечения псориаза (взрослым), метотрексат (детям с 3 лет и взрослым) и ПУВА-терапию (взрослым) либо в случаях непереносимости или наличия противопоказаний к их применению пациентам с распространенными высыпаниями (псориазом средней и тяжелой степени тяжести) рекомендуются селективные иммунодепрессанты (ингибитор фосфодиэстеразы-4 апремиласт, блокатор янус-киназ тофацитиниб), а также иммунодепрессанты, являющиеся генно-инженерными биологическими препаратами по способу производства, - ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторы интерлейкина. Ниже препараты группы иммунодепрессантов, используемые в терапии псориаза, перечисляются не в приоритетном, а в алфавитном порядке.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27307707/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26357944/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15389187/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17936411/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18486739/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26259989/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27299809/

https://www.jaad.org/article/S0190-9622(16)31157-4/fulltext

Таблица:

Рекомендуемая доза секукинумаба у детей и подростков с бляшечным псориазом

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18199863/

http://urniidvi.ru/files/kvb_3_12.pdf

https://cyberleninka.ru/article/n/plazmaferez-v-kompleksnoy-terapii-psoriaticheskogo-artrita/viewer

https://www.mediasphera.ru/issues/klinicheskaya-dermatologiya-i-venerologiya/2016/4/1199728492016041102

https://cyberleninka.ru/article/n/plazmaferez-i-lazernaya-terapiya/viewer

https://cyberleninka.ru/article/n/vnutrivennogo-lazernogo-oblucheniya-krovi-vlok-v-kompleksnoy-terapii-lecheniya-zabolevaniy-razlichnogo-geneza/viewer https://cyberleninka.ru/article/n/effektivnost-ozonoterapii-v-dermatologicheskoy-praktike

Хирургическое вмешательство: не проводится [3]