Псориаз: протокол диагностики и лечения
Страна
Узбекистан
Год
2024
Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)
Утверждение
приказу № 290 от «9» сентября 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
Пересмотр
Дата пересмотра: 2027
2024 год, дата пересмотра 2027 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.
Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Мордовцев В.Н., Бутов Ю.С., Мордовцева В.В. Псориаз. В кн.: Клиническая дерматовенерология: в 2 т./под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - т. 2., С. 212-233. 2. Кожные и венерические болезни: Справочник./Под ред. О.Л. Иванова. - М.: Медицина, 1997 - 352 С. 3. Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов 4. Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Акимов В.Г. Кожные и венерические болезни 5. Олисова О.Ю. Кожные и венерические болезни 6. Арифов С.С. - Клиническая дерматология и венерология. 7. Рекен М., Шаллер М., Заттлер Э., Бургдорф В. Атлас по дерматологии 8. McClure S.L., Valentine J., Gordon K.B. Comparative tolerability of systemic treatments for plaque-type psoriasis. Drug Saf. 2002; 25(13): 913-927. 9. Wolverton S.E. Monitoring for adverse effects from systemic drugs used in dermatology. J Am Acad Dermatol. 1992; 26 (5Pt1): 661-679. 10. Hanley T, Handford M, Lavery D, Yiu ZZ. Assessment and monitoring of biologic drug adverse events in patients with psoriasis. Psoriasis (Auckl). 2016; 6: 41-54. 11. Menter A., Korman N.J., Elmets C.A.et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: section 4. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with traditional systemic agents. J Am Acad Dermatol. 2009; 61(3): 45 1 -485. 12. Menter A., Gelfand J.M., Connor C.et al. Joint American Academy of Dermatology- National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management of psoriasis with systemic nonbiologic therapies. J Am Acad Dermatol. 2020; 82(6): 1 445 - 1 486. 13. Баткаева Н.В., Коротаева Т.В., Баткаев Э.А. Распространенность псориатического артрита и коморбидных заболеваний у больных тяжелым псориазом: данные ретроспективного анализа госпитальной когорты. Современная ревматология. 2017; 11 (1): 19-22. 14. Carrascosa J.M., van Doorn M.B., Lahfa M. et al. Clinical relevance of immunogenicity of biologics in psoriasis: implications for treatment strategies. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014; 28 (11): 1424-1430. 15. Habet K.A., Kolli S.S., Pona A., Feldman S.R. A review of topical corticosteroid sprays for the treatment of inflammatory dermatoses. Dermatol Online J. 2019 Aug 15; 25 (8). 16. Задорожный Б.А. Псориаз. К.: Здоров'я, 1983. - 160 с. 17. Фармакотерапия в дерматовенерологии/Под редакцией профессора В.Н. Мордовцева и доктора медицинских наук З.Б. Кешилевой. - Алматы: Казахстан, 1994. - 352 с. 18. Молочков В., Ермилова А., Шувалов Г. Клиника и лечение псориаза. Врач. 2006; (8): 11-14. 19. Знаменская Л.Ф., Яковлева С.В., Волнухин В.А., Пирогова Е.В. Современные методы терапии больных псориазом. Вестникдерматологиии венерологии. 2011: (1): 11-14. 20. Pinson R, Sotoodian B, Fiorillo L. Psoriasis in children. Psoriasis (Auckl). 2016 Oct 20; 6: 121- 129. 21. Марьясис Е.Д. Курортное лечение кожных болезней. - М.: Медицина, 1981, 200 с. 22. Милявский А.Н. Санаторно-курортное лечение заболеваний кожи. - Киев: Здоров'я, 1981. - С. 128. 23. Маньшина Н.В., Севрюкова В.С., Соловьев А.М., Кулешова Л.М. Санаторнокурортное лечение болезней кожи. Медицинский совет 2008; 1-2: 67-75. 24. Kazandjieva J., Grozdev I., Darlenski R., Tsankov N. Climatotherapy of psoriasis. Clin Dermatol. 2008; 26 (5): 477-485. 25. Matz H., Orion E., Wolf R. Balneotherapy in dermatology. Dermatol Ther. 2003; 16 (2): 132- 140. 26. Snellman E., Aromaa A., Jans n C.T. et al. Supervised four-week heliotherapy alleviates the long-term course of psoriasis. Acta Derm Venereol. 1993; 73 (5): 388-392. 27. Snellman E., Maljanen T., Aromaa A.et al.Effect of heliotherapy on the cost of psoriasis. Br J Dermatol. 1998; 138 (2): 288-292. 28. Snellman E., Lauharanta J., Reunanen A. et al. Effect of heliotherapy on skin and joint symptoms in psoriasis: a 6-month follow-up study. Br J Dermatol. 1993; 128 (2): 172-177. 29. Krzy cin J.W., Jaros awski J., Rajewska-Wi ch B. et al. Effectiveness of heliotherapy for psoriasis clearance in low and mid-latitudinal regions: a theoretical approach. J Photochem Photobiol B. 2012; 115: 35-41. 30. Karppinen T., Laine J.P., Kautiainen H.et al. Empowering heliotherapy in psoriasis and atopic dermatitis: An observational study of 186 subjects. Acta Derm Venereol. 2017; 97 (2): 255257. 31. Ben-Amitai D, David M. Climatotherapy at the dead sea for pediatric-onset psoriasis vulgaris. Pediatr Dermatol. 2009; 26 (1): 103-104. 32. Tr strup H., Riis P.T., Heidenheim M. et al. Long-term evaluation of climatotherapy for psoriasis. Dermatol Ther. 2020; 33 (3): e13432. https://www.aad.org/member/clinical-quality/guidelines/psoriasis https://emedicine.medscape.com/article/1943419-guidelines?form=fpf https://dermnetnz.org/topics/guidelines-for-the-treatment-of-psoriasis https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12381213/ https://www.psoriasis.org/psoriasis-guidelines/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7122924/#:~:text=Common conditions on the differential,a biopsy may be helpful. https://eadv.org/publications/clinical-guidelines/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31099439/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32869298/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29908578/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29102940/ https://www.tmj-vgmu.ru/jour/article/view/720/676 https://www.rodv.ru/upload/iblock/a84/q6gxj2hn1mip4m1vaaqg1vyvsy05u11y.pdf https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27104004/ https://cyberleninka.ru/article/n/vnutrivennogo-lazernogo-oblucheniya-krovi-vlok-v- kompleksnoy-terapii-lecheniya-zabolevaniy-razlichnogo-geneza/viewer https://cyberleninka.ru/article/n/effektivnost-ozonoterapii-v-dermatologicheskoy-praktike
В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:
По организации процесса члены рабочей группы по направлению дерматовенерология:
| 1. | Сабиров У.Ю. | Директор центра, д.м.н., профессор | РСНПМЦДВиК |
|---|---|---|---|
| 2. | Арифов С.С. | Заведующий кафедрой Дерматовенерологии и косметологии ЦРПКМР МЗ РУз, д.м.н.,профессор | ЦРПКМР МЗ РУз |
| 3. | Абдурашидов А.А. | Доцент кафедры Дерматовенерологии и косметологии ЦРПКМР МЗ РУз, к.м.н. | ЦРПКМР МЗ РУз |
| 4. | Хакимов Д.Р. | Врач дерматовенеролог клиники, заведующий отделением физиотерапии, к.м.н. | РСНПМЦДВиК |
| 5. | Боходирова А.А. | Врач дерматовенеролог клиники, помощник заместителя директора по научной работе | РСНПМЦДВиК |
Рецензенты:
- Балтабаев Мир-Али Курбан-Алиевич - Заведующий кафедрой дерматовенерологии и фтизиатрии Кқргқзско-Российского Славянского университета им.Б.Н.Ельцина, доктор медицинских наук, профессор
- Рахматов Акрам Баратович – ведущий научный сотрудник РСНПМЦДВиК МЗ РУз, доктор медицинских наук, профессор, заведующий научной лабораторией по изучению проблем микозов.
Техническая экспертная оценка и редактирование:
- Иноятов Аваз Шавкатович – д.м.н., заместитель директора по лечебной, главный врач клиники.
- Джалилов Дилшод Сайфуллаевич – к.м.н. заместитель директора по научной работе.
Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению на заседании Ученого совета с участием профессорско-преподавательского состава РСНПМЦДВиК и высших учебных заведений, членов ассоциации дерматовенерологов Узбекистана, организаторов здравоохранения, а также врачей региональных учреждений дерматовенерологической службы в офлайн-формате 25 апреля 2024 г., протокол №4.
Руководитель рабочей группы - д.м.н.профессор Сабиров У.Ю., директор РСНПМЦДВиК
Список сокращений
| ИЛ | интерлейкин |
|---|---|
| ПУВА | терапия - облучение ультрафиолетовым излучением длиной волны 320—400 нм с применением фотосенсибилизирующих препаратов сочетанное применение фотосенсибилизаторов группы фурокумаринов и длинноволнового ультрафиолетового излучения 320-400 нм |
| УФА | длиноволновое ультрафиолетовое излучение 350-400 нм |
| УФВ | средневолновое ультрафиолетовое излучение 280-320 нм (селективная фототерапия) |
| УФВ-311 терапия | узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм (либо узкополосная (311 нм) средневолновая терапия) |
| ФНО | -фактор некроза опухоли |
| РАSI | индекс оценки тяжести и распространенности псориаза (Psoriasis Area Severity Index) |
| АЛТ | Аланинаминотрансфераза |
| АСТ | Аспартатаминотрансфераза |
| УЗИ | Ультразвуковое исследование |
| ИХЛА | Иммунохемилюминесцентный |
| ИФлА | Иммунофлюоресцентный анализ |
| ИФА | Иммуноферментный анализ |
| ПЦР | Полимеразная цепная реакция |
| ВИЧ | Вирус иммунодефицита человека |
| в/м | Внутримышечно |
| в/в | Внутривенно |
| п/к | Подкожно |
| ВОЗ | Всемирная организация здравоохранения |
| нм | нанометр |
| НИЛИ | низкоинтенсивное лазерное излучение |
Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины.
Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)
| УДД | Расшифровка |
|---|---|
| 1 | Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа |
| 3 | Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней достоверности доказательств для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств
| УДД | Расшифровка |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств
| УУР | Расшифровка |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
| B | Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
| C | Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
Краткое описание
Приложение 1
к приказу № 290
от «9» сентября 2024 года
Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ И КОСМЕТОЛОГИИ
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ «ПСОРИАЗ»
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ «ПСОРИАЗ»
Вводная часть
Коды по МКБ-10/11:
| L40.0 | Псориаз обыкновенный |
|---|---|
| L40.1 | Генерализованный пустулезный псориаз |
| L40.2 | Акродерматит стойкий [Аллопо] |
| L40.3 | Пустулез ладонный и подошвенный |
| L40.4 | Псориаз каплевидный |
| L40.5 | Псориаз артропатический |
| L40.8 | Другой псориаз |
| L40.9 | Псориаз неуточнённый |
| https://icd.who.int/browse11/l-m/ru |
Дата разработки и пересмотра протокола: 2024 год, дата пересмотра 2027 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.
Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр дерматовенерологии и косметологии
Пользователи протокола:
Врачи дерматологи;
Врачи общей практики;
Врачи педиатры;
Врачи лаборанты;
Организаторы здравоохранения;
Клинические фармакологи;
Студенты, клинические ординаторы, магистранты, докторанты, преподаватели медицинских вузов;
Пациенты с данной патологией, члены их семей и лица, осуществляющие уход.
Настоящий протокол является основой для внедрения современных методов диагностики и лечения псориаза в практику здравоохранения повсеместно.
Категория пациентов в данной нозологии: обследованию подлежат больные псориазом
Основная часть.
Введение
Псориаз — неинфекционное заболевание, которое проявляется в виде хронического воспаления кожи. При псориазе пораженным оказывается не только кожный покров. Течение умеренной или тяжелой форм псориаза может осложняться различными коморбидными патологиями.
Распространенность псориаза в мире составляет около 2%, однако по данным ряда исследований в развитых странах этот показатель выше и достигает в среднем 4,6%. Примерно у двух третей больных псориазом заболевание протекает в легкой форме с поражением менее 3% поверхности кожи. У остальных поражение кожи носит более обширный характер.
Приблизительно у трех четвертей пациентов псориаз возникает в возрасте до 40 лет. У трети больных первые проявления отмечаются до 20-летнего возраста. Распространенность псориаза среди детей составляет 0,7%. Как правило, болезнь протекает как хроническое заболевание с чередующимися периодами ремиссий и обострений. Тем не менее, возможны периоды полной ремиссии, и в небольшом числе случаев наблюдаются ремиссии продолжительностью пять и более лет.
Определение
Псориаз - мультифакторное заболевание с наследственной предрасположенностью, характеризующееся повышенной пролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации и воспалительной реакцией в дерме, обусловленной активированными Т- лимфоцитами и синтезом провоспалительных цитокинов.[1]
L40 – Псориаз
Клиническая классификация:
Псориаз подразделяют на следующие основные формы:
вульгарный (обыкновенный);
экссудативный;
псориатическая эритродермия;
артропатический;
псориаз ладоней и подошв;
пустулезный псориаз.
Выделяют 3 стадии заболевания:
прогрессирующая;
стационарная;
регрессирующая.
В зависимости от распространенности:
ограниченный;
распространенный;
генерализованный.
В зависимости от сезона года типы:
зимний (обострение в холодное время года);
летний (обострение в летнее время года);
неопределенный (обострение заболевания не связано с сезонностью) [2-5]
Cимптомы, течение
Клиническая картина заболевания
Первичное высыпание при вульгарном псориазе представляет собой резко ограниченное розового цвета пятно круглой формы величиной с головку булавки (симптом Пыльнова). Цвет высыпаний может быть от ярко-розового до ярко-красного. Уже в самый момент появления поверхность пятна большей частью покрыта частично или целиком серебристо-белыми чешуйками.
В некоторых случаях первичный элемент с самого начала при ощупывании производит впечатление папулы, но если при этом снять полностью чешуйку, то обычно такое впечатление исчезает, ибо в начале существования псориатическое первичное высыпание инфильтрировано столь незначительно, что в его основе клинически инфильтрат при пальпации не ощущается. Постепенно размеры высыпания увеличиваются, инфильтрат усиливается, чешуек становится больше и образуется мономорфная сыпь в виде узелков (папул). [6-12]
Характерным признаком для псориаза является изоморфная реакция раздражения, или феномен Кебнера, когда на месте травмы или царапины через 10–14 дней (иногда позже) появляются псориатические папулы. Наличие изоморфной реакции раздражения у больного указывает на еще сохраняющееся у него в данное время предрасположение кожи к псориатической сыпи. [19]
В результате периферического роста или слияния элементов образуются бляшки самых разных очертаний. Предпочтительная локализация — разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей, особенно в области локтей, колен, волосистая часть головы, кожные складки, туловище. У отдельных больных локализация псориатической сыпи бывает обратна обычной. Это так называемый обратный псориаз (psoriasis inversa), так как вместо разгибательных поверхностей при этом бывают поражены сгибательные. Для псориатического высыпания характерны три следующих феномена:
наслоение большого количества серебристобелых чешуек, при поскабливании которых наблюдается некоторое сходство со стеариновым пятном — феномен стеаринового пятна;
после полного снятия чешуек открывается тончайшая нежная просвечивающаяся пленка, покрывающая псориатический элемент — феномен псориатической пленки;
при нарушении целостности этой пленки путем нежного ее поскабливания местами возникает точечное кровотечение — феномен кровяной росы Полотебнова, или феномен Ауcпитца. [5,7]
В клиническом течении псориаза различают три стадии:
период прогрессирования, когда элементы сыпи увеличиваются в размерах, причем это совпадает с появлением новых высыпаний, характерна изоморфная реакция Кебнера;
стационарный период, когда периферический рост высыпаний прекращается и приостанавливается появление новых элементов;
период регресса, когда происходит обратное развитие высыпаний.
Это деление условно, так как у одного больного одновременно с регрессом высыпаний могут появляться новые элементы. Характерен псевдоатрофический ободок, когда вокруг развитых, уже более не растущих элементов сыпи кожа несколько бледнее, более блестящая, чем окружающая здоровая кожа, периферия элементов чуть вдавлена, складчата, наподобие папиросной бумаги.
Наличие псевдоатрофического ободка Воронова свидетельствует о приостановлении роста псориатического элемента.
По величине псориатических высыпаний различают:
-точечный псориаз, когда высыпания не превышают булавочной головки;
-каплевидный, когда высыпания несколько больше, чем булавочная головка;
-монетовидный, когда бляшка большая и круглая;
-фигурный, который образуется при слиянии соседних высыпаний и бляшек, при этом очаги поражения разнообразны по очертаниям и образуют фигуры;
-географический, когда очаги поражения, сливаясь, напоминают географическую карту;
-кольцевидный, когда высыпания в результате слияния или разрешения с центра образуют кольцевидную форму;
-серпигинозный, когда очаг поражения ползет в том или ином направлении.
При локализации псориаза на волосистой части головы особенно типичен переход сыпи на пограничные с волосистыми участки лба — «псориатическая корона».
Экссудативный псориаз отличается от клинической картины обычного псориаза значительной экссудацией, в результате которой на поверхности псориатических высыпаний имеются чешуйки и корки желтоватого цвета. При удалении последних обнажается кровоточащая, мокнущая поверхность.
При себорейном псориазе высыпания локализуются на волосистой части головы и на других «себорейных» участках и имеют своеобразную клиническую картину. Волосистая часть головы поражается наиболее часто. Процесс длительно может быть изолированным и проявляется не в виде папулезных элементов или бляшек, а обильным шелушением без выраженных воспалительных изменений. В таком случае диагностика затруднительна, если нет высыпаний на других участках кожи и отсутствуют данные о наличии псориаза у родственников больного. Кроме того, на лице, в области грудины, особенно у лиц, склонных к себорейным реакциям, обнаруживают папулы или бляшки, покрытые наслоениями чешуек с менее четкими границами. Псориатическая триада выражена слабее, чем при обычном псориазе. [6]
Артропатический псориаз представляет собой наиболее тяжелую форму заболевания, нередко приводящую к инвалидности, а иногда даже к гибели больного от кахексии. Поражение суставов при псориазе свидетельствует о системности процесса. Мужчины страдают чаще, чем женщины. Начало заболевания различно. Поражение суставов часто присоединяется к уже имеющимся кожным проявлениям. В других случаях последнему предшествуют суставные явления, иногда существуя изолированно длительное время. Рентгенологически различные изменения костно-суставного аппарата обнаруживаются у большинства больных без клинических признаков поражения суставов. Наиболее часто встречаются околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, остеофиты, кистозные просветления костной ткани, реже — эрозия костей, часто проявляющаяся асимметричным олигоартритом, ограничивающаяся одним или несколькими суставами кистей и стоп, нередко в процесс вовлекается позвоночник (псориатический спондилит), преимущественно грудной и поясничный отделы, крестцово-подвздошные сочленения (псориатический сакроилеит). Больные жалуются на сильные спонтанные боли в суставах, усиливающиеся при движении. Область пораженных суставов в первый период заболевания горяча и отечна. Ухудшается общее состояние больных: повышается температура тела в вечернее время, уменьшается аппетит, нарушается работа ЖКТ. Эти явления постепенно стихают и процесс переходит в подострую, затем в хроническую фазу. Время от времени возникают обострения артропатии и кожного процесса. В дальнейшем происходит ограничение, деформация суставов, а иногда — анкилоз. [8]
Псориатическая эритродермия развивается редко и представляет собой осложнение псориаза, в большинстве случаев развивающееся в результате излишне раздражающего местного лечения или действия каких-либо других неблагоприятных местных влияний (УФО, инсоляция). Эритродермия постепенно занимает весь или почти весь кожный покров. Кожа при этом становится яркокрасного цвета и покрывается крупными или мелкими сухими белыми чешуйками. Когда больной раздевается, с него сыплется огромное количество серебристо-белых чешуек. Кожа лица, ушных раковин и волосистая часть головы как бы посыпана мукой. Кожа более или менее инфильтрирована, отечна, горяча на ощупь, местами лихенизирована. Больные жалуются на более или менее выраженный зуд, стягивание кожи и жжение. Местами сохраняются участки клинически неизмененной кожи или папулы и бляшки типичного псориаза.
Эритродермия значительно ухудшает течение псориаза. Общее состояние больных резко нарушено, температура повышается до 38–39 градусов, увеличиваются лимфатические узлы (чаще бедренные и паховые).
Пустулезный псориаз. Различают два вида пустулезного псориаза: генерализованный пустулезный псориаз (Zumbush) и ограниченный ладонно-подошвенный пустулезный псориаз (Barber). Генерализованная форма протекает тяжело, с лихорадкой, недомоганием, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Приступообразно на фоне яркой эритемы появляются мелкие поверхностные пустулы, сопровождающиеся жжением и болезненностью, расположенные как в зоне бляшек, так и на ранее неизмененной коже. Пустулезный псориаз ладоней и подошв встречается чаще, чем генерализованная форма. Высыпания, как правило, симметричные и представляют собой внутриэпидермальные пустулы на фоне резкой гиперемии, инфильтрации и лихенизации. Высыпания располагаются преимущественно в области тенера и гипотенера, свода стоп.
Псориаз ладоней и подошв встречается чаще у лиц, занимающихся физическим трудом, в возрасте от 30 до 50 лет. В большинстве случаев бывают поражены одновременно ладони и подошвы. Клинически различают следующие формы ладонно-подошвенного псориаза: лентикулярную, бляшечно-веерообразную, круговую, роговую и мозолистую. Одновременно на других участках кожи обнаруживают типичные псориатические высыпания. Феномены терминальной пленки и точечного кровотечения вызываются с большим трудом, чем на других участках.
Псориаз складок часто встречается у детей или пожилых людей, особенно у больных сахарным диабетом. Очаги наиболее часто располагаются в подмышечных впадинах, под молочными железами, вокруг пупка, в области промежности. Шелушение, как правило, незначительное или отсутствует, очаги резко очерчены, их поверхность гладкая, насыщенно- красного цвета, иногда слегка влажная, мацерирована. В глубине складок могут возникать трещины.
Изменения ногтей при вульгарном псориазе наблюдается до 10-50%, а при артропатическом и эритродермическом псориазе - до 80%. Изменения ногтей чаще отмечаются при затянувшемся псориазе. Наблюдаются следующие типы изменении ногтей при псориазе:
симптом «наперстка»- расположение ямок индивидуально или группами на поверхности ногтя и они напоминают напёрсток.
симптом масленого пятна (симптом «лососевого пятна») - иногда на свободном крае ногтей можно наблюдать желтоватое пятно, оранжево-желтой или желто-коричневой окраски похожее на пятно масло.
симптом «накопление чешуек» – скопление белых чешуек на проксимальном и латеральных поверхностях ногтей (между кожей и ногтя).
изменения цвета – цвет ногтей становится желто-коричневый, бурый.
онихолизис - у дистального края ногтевой пластинки отмечается отслоение ногтя от ногтевого ложа.
подногтевой гиперкератоз - усиление пролиферации клеток эпидермиса ногтевого ложа и гипонихии, которое сопровождается накоплением ороговевших кератиноцитов под свободным краем ногтевой пластинки.
симптом «псориатической паронихии» - наличие псориатические бляшки в области проксимальных околоногтевых валиков.
псориатический онихорексис — расщепление ногтевой пластинки в продольном направлении.
псориатический онихомадезис - отрастающая ногтевая пластинка разрушается и отторгается от ногтевого ложа в его проксимальной части.
При этих изменениях ногтевой пластинки, их поверхность становится неровной, бугристой, имеются поперечные и глубокие поперечные дугообразные борозды (линии Бо) и они ломаются.
Слизистые оболочки поражаются редко, в основном при пустулезном и тяжело текущем артропатическом псориазе, но существенного прогностического или диагностического значения это не имеет [1-20]
Методы, подходы и процедуры диагностики
Диагностические критерии
https://emedicine.medscape.com/article/1943419-overview?0=scode=msp&1=st=fpf&2=socialSite=google&3=form=about&4=reg=1
https://doi.org/10.3899/jrheum.090216
Критерии установления диагноза/состояния: диагноз псориаза устанавливается на основании клинических проявлений заболевания.
Жалобы и анамнез:
Больные с псориазом могут жаловаться на наличие высыпаний, чувство стягивания кожи. Их может беспокоить зуд различной степени интенсивности.
При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие псориаза у родственников.
Физикальное обследование:
Для постановки диагноза основным является проведение визуального осмотра кожных покровов пациента.
Высыпания характеризуются наличием псориатической триады, которая представляет собой последовательно возникающие при поскабливании папулезных высыпаний феномены: стеаринового пятна (при легком поскабливании папулы наблюдается усиление шелушения, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина); терминальной пленки (появление после полного удаления чешуек влажной, тонкой, блестящей, просвечивающей поверхности элементов); точечного кровотечения (появление после осторожного соскабливания терминальной пленки точечных, не сливающихся между собой капелек крови)
При прогрессировании псориаза можно наблюдать феномен Кебнера или изоморфная реакция - появление новых высыпаний в местах травматизации кожи, например, трения или давления. [27]
Лабораторные исследования
https://www.aad.org/member/clinical-quality/guidelines/psoriasis
https://emedicine.medscape.com/article/1943419-guidelines?form=fpf
https://dermnetnz.org/topics/guidelines-for-the-treatment-of-psoriasis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12381213/
| С 5 | для оценки общего состояния пациента для выявления противопоказаний к системной терапиии контроля безопасности системной терапии метотрексатом, ретиноидами для лечения псориаза, циклоспорином, селективными иммунодепрессантами, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина: общий (клинический) анализ крови развернутый (лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, тромбокрит, нейтрофилы палочкоядерные, нейтрофилы сегментоядерные, эозинофилы, базофилы, лимфоциты, моноциты, скорость оседания эритроцитов) |
| С 5 | для оценки общего состояния пациента, для выявления противопоказаний к системной терапии и контроля безопасности системной терапии метотрексатом, ретиноидами для лечения псориаза, селективными иммунодепрессантами, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина: анализ крови биохимический общетерапевтический: общий белок, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, мочевина, билирубин общий, холестерин, триглицериды, натрий, калий, общий магний, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтрансфераза в крови |
| С 5 | для оценки общего состояния пациента и выявления противопоказаний к системной терапии: общий (клинический) анализ мочи (цвет, прозрачность, относительная плотность, реакция pH, глюкоза, белок, билирубин, уробилиноиды, реакция на кровь, кетоновые тела, нитраты, эпителий плоский, эпителий переходный, эпителий почечный, лейкоциты, эритроциты, цилиндры гиалиновые, цилиндры зернистые, цилиндры восковидные, цилиндры эпителиальные, цилиндры лейкоцитарные, цилиндры эритроцитарные, цилиндры пигментные, слизь, соли, бактерии) |
| С 5 | для выявления противопоказаний к системной терапии и контроля безопасности системной терапии тофацитинибом, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови |
| С 5 | для выявления противопоказаний к системной терапии и контроля безопасности системной терапии тофацитинибом, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) и антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови |
| С 5 | для выявления противопоказаний к системной терапии и контроля безопасности системной терапии тофацитинибом, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ в крови |
| С 5 | пациентам с псориазом женского пола для выявления противопоказаний к системной терапии и контроля безопасности системной терапии селективными иммунодепрессантами, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО- альфа), ингибиторами интерлейкина исследование мочи на хорионический гонадотропин |
| С 5 | пациентам с псориазом женского пола для выявления противопоказаний к системной терапии и контроля безопасности системной терапии селективными иммунодепрессантами, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО- альфа), ингибиторами интерлейкина исследование мочи на хорионический гонадотропин |
Комментарии: Селективные иммунодепрессанты (ингибиторы фосфодиэстеразы 4, блокаторы янус-киназ), ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторы интерлейкина не следует применять во время беременности (исключение - цертолизумаба пэгол). В связи с этим перед началом терапии женщинам детородного возраста необходимо получить отрицательный результат теста на беременность, в ходе ее проведении и, по меньшей мере, в течение 6 месяцев после ее окончания женщины детородного возраста должны использовать надежные методы контрацепции.
| С 5 | Скрининговые тесты на сифилис один из: РМП, RPR, КСР Подтверждающие тесты (2 из 6 обязательные): РИФ, ИФА IgG и IgM, РИБТ, РПГА, ИХА, Иммуноблот IgG и IgM |
| С 5 | Общий анализ кала Кал на скрытую кровь |
| С 5 | Иммунологические исследования Исследование антител методом ИФА, ИХЛА, ИФлА и ПЦР-диагностика Микологическое исследование Микробиологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам |
Инструментальные исследования:
https://www.aad.org/member/clinical-quality/guidelines/psoriasis
https://www.psoriasis.org/psoriasis-guidelines/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27104004/
| С5 | Рекомендуется пациентам с псориазом ежегодно проводить скрининг псориатического артрита, в том числе с использованием инструментальных методов обследования (МРТ суставов (один сустав), КТ сустава, рентгенография) по показаниям Рекомендуется пациентам с псориазом с жалобами на боли в соответствующих суставах: рентгенография кистей Рентгенография стоп в одной проекции Рентгенография грудного и поясничного отдела позвоночника Рентгенография шейно-дорсального отдела позвоночника с целью диагностики псориатического артрита и для оценки степени повреждения суставов Рентгенография крестца, подвздошной кости с целью выявления псориатического артрита и для оценки степени повреждения суставов рентгенография локтевого сустава с целью выявления псориатического артрита и для оценки степени повреждения сустава Рентгенография коленного сустава с целью выявления псориатического артрита и для оценки степени повреждения сустава |
| С5 | Рекомендуется магнитно-резонансная томография позвоночника только пациентам с наличием боли в соответствующем отделе с целью выявления псориатического артрита и для оценки степени повреждения суставов |
| С5 | Для выявления противопоказаний к системной терапии, физиотерапии и контроля безопасности системной терапии рекомендуется УЗИ внутренних органов |
| С 5 | С целью оценки тяжести состояния рекомендовано проведение диагностики состояния кожи: компьютерный анализ PASI дерматоскопия |
Дополнительное обследование
https://www.aad.org/member/clinical-quality/guidelines/psoriasis
https://www.psoriasis.org/psoriasis-guidelines/
| С 5 | Рекомендуется патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи из очага поражения пациентам при необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи |
Показания для консультации специалистов
https://www.aad.org/member/clinical-quality/guidelines/psoriasis
https://www.aad.org/member/clinical-quality/guidelines/psoriasis
https://www.psoriasis.org/psoriasis-guidelines/
| С 4 | При наличии признаков поражения суставов, непрерывно-рецидивирующего и прогрессирующего артрита, торпидного к проводимой терапии пациентам для исключения сопутствующей патологии рекомендуется консультация врача- ревматолога |
| С 5 | При назначении пациентам терапии генно-инженерными биологическими препаратами и в процессе ее проведения рекомендуются консультации врачей терапевта, фтизиатра, с целью исключения противопоказаний к терапии генно- инженерными биологическими препаратами . Консультация психотерапевта и невролога– при наличии угнетённого настроения, дисморфофобии. Консультация гинеколога, офтальмолога , эндокринолога с целью исключения противопоказаний к применению физиотерапевтических процедур |
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7122924/#:~:text=Common%20conditions%20on%20the%20differential,a%20biopsy%20may%20be%20helpful.
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики |
|---|---|
| Себорейный дерматит | Эритематозные очаги в себорейных участках кожи, с жирными грязно-желтоватыми чешуйками на поверхности. |
| Красный плоский лишай | Поражаются слизистые и сгибательные поверхности конечностей. Папулы полигональной формы, синюшно-красного цвета, с центральным пупковидным вдавлением, восковидным блеском. Сетка Уикхема при смачивании поверхностей бляшек маслом. |
| Парапсориаз | Папулы лентикулярные, округлые, розово-красног цвета, плоские с выраженными полигональными полями рисунка кожи. Чешуйки круглые, крупные, удаляются по типу «облатки». |
| Розовый лишай Жибера | На коже шеи, туловища розоватого цвета пятна с периферическим ростом, более крупные напоминают «медальоны». Самая крупная «материнская бляшка». |
| Папулезный (псориазоформный) сифилид | На боковых поверхностях туловища милиарные папулы розового цвета с незначительным шелушением. Положительный комплекс серологических реакций. |
Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
https://www.aad.org/member/clinical-quality/guidelines/psoriasis
https://eadv.org/publications/clinical-guidelines/
Тактика лечения на амбулаторном и стационарном уровнях:
Немедикаментозное лечение:
Стол №15 (ограничить: прием острых блюд, специй, алкогольных напитков, животных жиров) В пищу рекомендуется включить растительные масла, а также продукты, богатые витаминами (фрукты, овощи). [25]
Физиотерапевтические процедуры:
Начальную дозу облучения определяют на основании индивидуальной чувствительности кожи путем измерения минимальной фототоксической дозы при ПУВА- терапии или минимальной эритемной дозы при УФВ-терапии либо без определения минимальных фототоксических/эритемных доз на основании фототипа кожи (по классификации Т.Б. Фитцпатрика).
Рекомендуются для лечения пациентов с псориазом с распространенными высыпаниями (средней и тяжелой степени тяжести) методы средневолновой фототерапии (УФВ/УФВ-311) и методы ПУВА-терапии с целью купирования клинических проявлений заболевания
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17036665/
| С4 | Селективная фототерапия (широкополосная ультрафиолетовая терапия): начальная доза облучения составляет 50-70% от минимальной эритемной дозы. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара пациента облучение начинают с дозы 0,01-0,03 Дж/см2. Процедуры проводят с режимом 3-5 раз в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2-3-ю процедуру на 5-30%, или на 0,01-0,03 Дж/см2. На курс назначают 15-35 процедур |
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15097957/
| В2 | узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия: начальная доза облучения составляет 50-70% от минимальной эритемной дозы. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара пациента облучение начинают с дозы 0,1-0,3 Дж/см2. Процедуры проводят 3-4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу повышают каждую процедуру или через процедуру на 5-30%, или на 0,05-0,2 Дж/см2, при появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. На курс назначают 15-35 процедур |
Комментарии: Узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм (УФВ- 311) является более эффективным методом УФВ-терапии по сравнению с селективной фототерапией. Узкополосная средневолновая терапия длиной волны 311 нм (УФВ-311) предпочтительна при незначительной инфильтрации в очагах поражения кожи.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12063488/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12399761/
| В3 | ультрафиолетовое облучение кожи 308 нм (эксимерное УФ-облучение). При локализации высыпаний на лице, шее, туловище, верхних и нижних конечностях (кроме локтевых и коленных суставов) и незначительной инфильтрации очагов поражения лечение начинают с дозы облучения, равной 1 минимальной эритемной дозы, при выраженной инфильтрации очагов - с дозы, равной 2. При локализации высыпаний на коже локтевых и коленных суставов и незначительной инфильтрации псориатических бляшек начальная доза облучения составляет 2 минимальной эритемной дозы, при наличии плотных инфильтрированных бляшек - 3. Повышение разовой дозы облучения осуществляют каждую процедуру или каждую 2-ю процедуру на 1 минимальной эритемной дозы, или 25% от предыдущей дозы. Лечение проводят с режимом 2-3 раза в неделю. На курс назначают 15-35 процедур |
Комментарии: Лечение ультрафиолетовым облучением кожи 308 нм (эксимерное УФ- облучение), показано, главным образом, при ограниченных формах псориаза с площадью поражения не более 10% поверхности тела.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16847198/
| В2 | Ультрафиолетовое облучение кожи. Фотохимиотерапия с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА) взрослым пациентам. В качестве фотосенсибилизаторов используют псоралены для системного применения, которые принимают в дозе 0,6-0,8 мг на 1 кг массы тела за один прием, за 1,5-2 часа до облучения длинноволновым УФ-светом. Начальная доза УФА составляет 50-70% от минимальной фототоксической дозы. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара пациента начальная доза составляет 0,25-1,0 Дж/см2. Процедуры проводят 2-4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,25-1,0 Дж/см2. При появлении слабовыраженной эритемы дозу облучения оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА - 15- 18 Дж/см2. На курс назначают 15-35 процедур |
Комментарии: ПУВА-терапия предпочтительна при выраженной инфильтрации в очагах поражения кожи.
| В2 | Ультрафиолетовое облучение кожи. Фотохимиотерапия с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА) взрослым пациентам. В качестве фотосенсибилизаторов используют псоралены для системного применения, которые принимают в дозе 0,6-0,8 мг на 1 кг массы тела за один прием, за 1,5-2 часа до облучения длинноволновым УФ-светом. Начальная доза УФА составляет 50-70% от минимальной фототоксической дозы. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара пациента начальная доза составляет 0,25-1,0 Дж/см2. Процедуры проводят 2-4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,25-1,0 Дж/см2. При появлении слабовыраженной эритемы дозу облучения оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА - 15- 18 Дж/см2. На курс назначают 15-35 процедур |
| В2 | Ультрафиолетовое облучение кожи. Фотохимиотерапия с наружным применением фотосенсибилизаторов взрослым пациентам. В качестве фотосенсибилизаторов используют псоралены для местного применения, которые наносят на очаги поражения за 15-60 минут до облучения. Начальная доза УФА составляет 20-30% от минимальной фототоксической дозы. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара пациента начальная доза составляет 0,2-0,5 Дж/см2. Процедуры проводят 2-4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2-3-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,1-0,5 Дж/см2. При появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА - 5-8 Дж/см2. На курс назначают 20-50 процедур |
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17519218/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17010742/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7949478/
| В2 | ПУВА-ванны взрослым пациентам с водным раствором амми большой плодов фурокумарины. Начальная доза облучения УФА составляет 20-30% от минимальной фототоксической дозы, или 0,3-0,6 Дж/см2. Как при общих, так и при локальных ПУВА- ваннах облучение проводят 2-4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,2-0,5 Дж/см2. У пациентов с I-II типом кожи дозирование проводят в диапазоне доз 0,5- 1,0-1,5-2,0-2,5-3,0 Дж/см2. У пациентов с III-VI типом кожи облучение проводят в диапазоне доз 0,6-1,2-1,8-2,4-3,0-3,6 Дж/см2. При появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальная разовая доза облучения у пациентов с I-II типом кожи составляет 4,0 Дж/см2, у пациентов с III-VI типом кожи - 8,0 Дж/см2. На курс назначают 15-35 процедур |
Рекомендуется при неэффективности фототерапии или системной терапии метотрексатом или ретиноидами для лечения псориаза или иммунодепрессантами циклоспорином, апремиластом, тофацитинибом у пациентов с распространенными высыпаниями (псориазом средней и тяжелой степени тяжести) комбинированная терапия:
| С5 | фототерапия + ретиноиды для лечения псориаза. Облучение начинают, в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента, с дозы, составляющей 30-50% от МЭД или МФД. В дальнейшем разовую дозу повышают на 10-30% от МЭД или МФД. При появлении слабой эритемы дозу облучения не повышают, а в случае развития выраженной эритемы и болезненности кожи требуется перерыв в лечении |
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20015056/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7174914/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/676424/
| В2 | • Перед назначением ретиноидов для лечения псориаза пациентам, получающим УФВ или ПУВА-терапию в виде монотерапии, показано дозу облучения уменьшить на 50% • фототерапия + метотрексат |
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29036248/
| С4 | Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия + апремиласт взрослым пациентам |
https://www.rodv.ru/upload/iblock/a84/q6gxj2hn1mip4m1vaaqg1vyvsy05u11y.pdf
| С4 | Ультразвуковая терапия с применением средств для топического применения Пелоидотерапия |
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31099439/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32869298/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29908578/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29102940/
https://www.tmj-vgmu.ru/jour/article/view/720/676
| С4 | Бальнеотерапия с минеральными солями, травяными отварами |
Медикаментозное лечение.
Включение незарегистрированных лекарственных средств в клинический протокол в Республике Узбекистан в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования не будет являться основанием для возмещения расходов.
Таблица-1
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения):
| Фармакотерапевтическая группа: | МНН ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Кортикостероиды для лечения заболеваний кожи для наружного применения | Клобетазола пропионат: 0,05% | наружно 1 раз в сутки; в течение 2–4 – х недель | (B) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15303780/ |
| Кортикостероиды для лечения заболеваний кожи для наружного применения | Бетаметазона дипропионат: 0,1%; 0,05% | наружно 1–2 раза в сутки; в течение 2–4 – х недель | (B) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32186532/ |
| I (очень высокая активность). | Бетаметазона дипропионат: 0,1%; 0,05% | наружно 1–2 раза в сутки; в течение 2–4 – х недель | (B) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32186532/ |
| II (высокая активность). | Мометазона фуроат: 0,1% | наружно 1–2 раза в сутки; в течение 3–4 – х недель | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1781761/#:~:text=Of%20importance%20is%20the%20fact,for%20patients%20using%20this%20drug |
| II (высокая активность). | Триамцинолона ацетонид: 0,5% | наружно 1–2 раза в сутки; в течение 3–4 – х недель | (B) https://www.koreamed.org/SearchBasic.php?RID=0048KJD/1994.32.6.1054&DT=1 |
| II (высокая активность). | Метилпреднизо лона ацепонат: 0,1% | наружно 1–2 раза в сутки; в течение 3–4 – х недель | (С) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16409433/ |
| II (высокая активность). | Флуоцинонид: 0,05% | наружно 1–2 раза в сутки; в течение 3–4 – х недель | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14107624/ |
| II (высокая активность). | Мометазона фуроат: 0,1% | наружно 1–2 раза в сутки; в течение 3–4 – х недель | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3058398/ |
| III–IV (средняя активность). | |||
|---|---|---|---|
| III–IV (средняя активность). | Триамцинолона ацетонид: 0,1% | наружно 2 раза в сутки; в течение 2–4 – х недель | (B) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2261015/ |
| III–IV (средняя активность). | Флуоцинолона ацетонид 0,025% | наружно 1–2 раза в сутки; в течение 2–4 – х недель | (С) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/387495/ |
| III–IV (средняя активность). | Бетаметазона валерат: 0,1% | наружно 1–2 раза в сутки; в течение 2–4 – х недель | (B) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32186532/ |
| V (активность ниже средней). Один из списка. | Гидрокортизона бутират 0,1% | наружно, в среднем, 2 раза в сутки; в течение 3–4 – х недель | (С) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27183704/ |
| V (активность ниже средней). Один из списка. | Гидрокортизона пробутат 0,1% | наружно, в среднем, 2 раза в сутки; в течение 3–4 – х недель | (С) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27183704/ |
| VI (низкая активность) | Аклометазона дипропионат 0,05% | наружно, в среднем, 2 раза в сутки; в течение 3–4 – х недель | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7152079/ |
|---|---|---|---|
| VI (низкая активность) | Флуоцинола ацетонид 0,01% | наружно, в среднем, 2–3 раза в сутки; до 4 – х недель | (С) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/387495/ |
| VII (самая низкая активность) | Дексаметазон 0,1% | наружно, в среднем, 2–3 раза в сутки; до 4 – х недель | (B) https://www.koreamed.org/SearchBasic.php?RID=0048KJD/1994.32.6.1054&DT=1 |
| Дерматотропные средства | Кальципотриол | наружно 2 раза в сутки, в среднем, в течение 6–8 недель. У детей старше 12 лет кальципотриол наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки, максимальная доза за неделю не должна превышать 75 г; у пациентов от 6 до 12 лет также используется 2 раза в сутки, максимальная доза за неделю не должна превышать 50 г. Терапевтический эффект наблюдается через 1–2 недели от начала лечения. Курс лечения не должен превышать 6–8 недель. | (А) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9039169/ |
| Дерматотропные средства | Такальцитол | Применяют наружно. Наносят на пораженные участки кожи 2 раза/сут. | (А) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18700105/ |
| Глюкокортикостероид + комбинации с другими | Бетаметазон + кальципотриол (0,05%) комбинированный препарат | 1 раз в сутки. Длительность применения для мази, в среднем, 4 недели и для геля – 4–8 недель. | (B) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12125943/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12522370/ |
| Кератолитическое средство | Салициловая кислота (2-5%) | наружно 1–2 раза в сутки в течение 2–3–х недель | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10065604/ |
| Кератолитическое средство | Мочевина (10,15,20,30,50%) | наружно 1–2 раза в сутки в течение 2–3–х недель | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25604924/ |
| Глюкокортикостероид + кератолитическое средство | Салициловая кислота + бетаметазон | наружно 1–2 раза в сутки в течение 2–3–х недель | (С) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7152080/ |
|---|---|---|---|
| Глюкокортикостероид + кератолитическое средство | Салициловая кислота + мометазон | наружно 1–2 раза в сутки в течение 2–3–х недель | (С) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9377614/ |
| Синтетические ретиноиды для наружного применения | Тазаротен | наружно 1–2 раза в сутки, в среднем, в течение 8–12 недель. | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10731131/ |
| Селективный ингибитор фосфодиэстеразы 4 | Рофлумиласт | крем 0,3% наружно 1 раз в день до 32 недель | (А) https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfdadocs/label/2022/215985s000lbl.pdf https://www.medscape.com/viewarticle/978324?&icd=loginsuccessemailmatchfpf |
| Ингибиторы кальциневрина | Такролимус (0.1% ; 0.03%) | наружно 1–2 раза в сутки, в среднем, в течение 8–12 недель. | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15347485/ |
| Ингибиторы кальциневрина | Пимекролимус (1%) | наружно 1–2 раза в сутки, в среднем, в течение 8–12 недель. | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15347485/ |
| Ингибиторы кальциневрина | Циклоспорин | Начальная доза циклоспорина составляет от 2,5 до 3 мг/кг массы тела в сутки в 2 приема. В тяжелых случаях при необходимости доза препарата может быть увеличена до максимальной – 5 мг на кг массы тела в сутки. При достижении положительного результата дозу необходимо постепенно снижать до полной отмены. | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1986287/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21093659/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21093660/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16428145/ |
| Антиметаболиты (аналоги фолиевой кислоты) | Метотрексат | У взрослых метотрексат назначается в дозе от 10 до 30мг/нед. п/к, в/м или внутрь; у детей – 0,2–0,7 мг/кг/нед. | (А) https://www.jaad.org/article/S0190-9622(10)02161-4/fulltext https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26614486/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27168193/ |
|---|---|---|---|
| Витамин группы B | Фолиевая кислота | Рекомендован прием фолиевой кислоты через 12 – 48 часов после приема метотрексата. Оптимально – через 24 часа после недельной дозы метотрексата. Доза фолиевой кислоты должна быть не менее 5 мг в неделю. | (B) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24972718/ |
| Системные ретиноиды | Ацитретин | Назначают в начальной суточной дозе 25 мг или 30 мг в сутки; препарат принимают один раз в сутки во время еды или с молоком; длительность приема 2–4 недели. У детей суточная доза зависит от массы тела и составляет около 0,5 мг/кг. В некоторых случаях на ограниченное время могут потребоваться более высокие дозы, до 1 мг/кг в сутки (не более 35 мг/сутки). | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2530251/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7318687/ |
| Селективный иммунодепрессант (ингибитор фосфодиэстеразы–4) | Апремиласт | По 30 мг 2 раза в день. Требуется начальное титрование дозы, после первичного титрования повторного титрования не требуется. | (А) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27307707/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26357944/ |
| Антинеопластические средства | Гидроксимочевина | 500мг ежедневно, дозу повышают до 1,0-1,5г ежедневно в зависимости от терапевтической реакции и переносимости | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10233638/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10681171/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1918491/ |
| Цитостатический препарат из группы антиметаболитов пуринов | 6-Тиогуанин | Начинают с 80мг 2 раза в неделю с увеличением на 20мг каждые 2-4 недели. Максимальная доза 160мг 3 раза в неделю. | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2436424/ |
|---|---|---|---|
| Иммунодепрессивные препараты | Микофенолат мофетил | начинают часто с 500-750 мг два раза в день, затем увеличивают дозу до 1,0-1,5г два раза в день | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17970888/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12704533/ |
| Противомикробные и противовоспалительные средства | Сульфасалазин | Начальная доза 500мг три раза в день. При хорошей переносимости через три дня дозу увеличивают до 1г три раза в день. Если доза переносима, через 6 недель её увеличивают до 1г четыре раза в день. | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38545493/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1690970/ |
| Селективный иммунодепрессант (Гуманизированное рекомбинантное моноклональное антитело, связывающее сD11) | Эфализумаб | П/к инъекции. Подбор дозы в соответсвии с массой тела. При весе<100кг-45мг; >100кг-90мг. Инъекции на неделе 0 и 4, а затем каждые 12 недель. | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17241576/ |
| Селективный иммунодепрессант (ингибитор сигнальной системы JAK/STAT) | Тофацитиниб | 5–10 мг 2 раза в сутки перорально. | (А) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30118353/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26899199/ |
| Селективный иммунодепрессант (ингибиторы ФНО–альфа) | Этанерцепт | Взрослым п/к по 25 мг дважды в неделю с интервалом 3–4 дня. Возможно введение 50 мг препарата один раз в неделю путем однократной п/к инъекции. В качестве альтернативы этанерцепт можно применять по 50 мг дважды в неделю на протяжении не более 12 недель. При необходимости продолжения лечения этанерцепт следует вводить в дозе 25 мг дважды в неделю или 50 мг один раз в неделю. Терапию следует проводить до достижения ремиссии и, как правило, не более 24 недель. В некоторых случаях продолжительность лечения может составить более 24 недель. При псориазе у детей 6 лет и старше доза определяется из расчета 0,8 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 50 мг). Препарат вводится 1 раз в нед. подкожно, до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия, как правило, не более 24 нед. Лечение препаратом следует прекратить, если после 12 нед. терапии не наблюдается положительной динамики симптомов. При необходимости повторного назначения этанерцепта, следует соблюдать длительность лечения, указанную выше. Доза препарата – 0,8 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 50 мг) 1 раз в нед. В некоторых случаях продолжительность лечения может составить более 24 недель. | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18199863/ |
| Инфликсимаб | Инфликсимаб взрослым пациентам с псориазом внутривенно капельно медленно (не менее 2 ч.) со скоростью не более 2 мл/мин. Под наблюдением медицинского персонала. Для лечения псориаза начальная доза инфликсимаба составляет 5 мг на кг веса пациента. После первого введения препарат вводят в той же дозе на 0, 2 и 6 неделе, а затем каждые 8 недель. При отсутствии эффекта в течение 14 недель (после проведения четырех внутривенных инфузий) продолжать лечение не рекомендуется. | (А) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15389187/ |
| Адалимумаб | Взрослым и детям с 4–х лет, пациентам с бляшечным псориазом среднетяжелой и тяжелой степени, подкожно в область бедра или живота в начальной дозе 80 мг, поддерживающая доза – по 40 мг 1 раз в 2 недели, начиная через неделю после начальной дозы. | (А) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17936411/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17010738/ | |
|---|---|---|---|
| Цертолизумаб пэгол | П/к, в разные анатомические области, чередуя места введения между животом и бедрами. Индукционная доза — 400 мг в 1-й день, на 2-й и 4-й нед лечения. Поддерживающая доза — 200–400 мг 1 раз в 2–4 нед. | (А) https://www.rlsnet.ru/active-substance/certolizumaba-pegol-2986 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29660421/ | |
| Селективный иммунодепрессант (ингибитор ИЛ – 12,23) | Устекинумаб | Взрослым пациентам подкожно 45 мг. Вторую инъекцию делают 4 недели спустя после первого применения, а затем каждые 12 недель. У пациентов с массой тела более 100 кг препарат рекомендуется использовать в дозе 90 мг. В случае недостаточной клинической эффективности при применении каждые 12 недель, следует увеличить дозу препарата до 90 мг каждые 12 недель. Если такой режим дозирования не эффективен, дозу препарата 90 мг следует вводить каждые 8 недель. Детям в возрасте старше 6 лет с массой тела подбор дозы осуществляется индивидуально с учетом массы тела. | (А) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18486739/ |
| Ингибитор интерлейкина 36 (IL- 36R) | Спесолимаб | 450 мг/7,5 мл (60 мг/мл) раствор во флаконе с однократной дозой вводится в виде разовой дозы путем внутривенной инфузии в течение 90 минут Если симптомы обострения сохраняются, можно ввести дополнительную внутривенную дозу 900 мг (более 90 минут) через неделю после начальной дозы. | (А) https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfdadocs/label/2022/761244s000lbl.pdf |
|---|---|---|---|
| Высокоселективное моноклональное антитело, ингибитор интерлейкина 17A и 17F | Бимекизумаб | Доза составляет 320 мг (2 подкожные инъекции по 160 мг) на 0 неделе и затем на 4, 8, 12 и 16 неделях и затем каждые 8 недель. Для пациентов с весом 120 кг и более рекомендованная доза составляет 320 мг каждые 4 недели после 16 недель. | (А) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35544084/ |
| Селективный иммунодепрессант (ингибиторы ИЛ 17– А / 17–RA) | Секукинумаб | Взрослым пациентам, по возможности в непораженный участок кожи, 300 мг в качестве начальной вводимой дозы на 0, 1, 2 и 3 неделях, с последующим проведением поддерживающей терапии в виде ежемесячного введения, начиная с 4–й недели. Каждая доза 300 мг вводится в виде двух отдельных подкожных инъекций по 150 мг. Детям в возрасте старше 6 лет с массой тела менее 50 кг вводят в дозе 75 мг по той же схеме, что и для взрослых. | (А) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26259989/ |
| Селективный иммунодепрессант (ингибиторы ИЛ 17– А / 17–RA) | Иксекизумаб | Взрослым пациентам с псориазом среднетяжелой и тяжелой степени. Начальная рекомендуемая доза (0 неделя) для лечения пациентов составляет 160 мг в виде подкожной инъекции, далее 80 мг на 2, 4, 6, 8, 10 и 12 неделе, затем поддерживающая доза 80 мг каждые 4 недели (вне зависимости от массы тела). Начальная доза 160 мг вводится в виде двух отдельных подкожных инъекций по 80 мг. | (А) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27299809/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29747232/ |
| Селективный иммунодепрессант (ингибиторы ИЛ 17– А / 17–RA) | Нетакимаб | Взрослым в дозе 120 мг вводится 1 раз в неделю на неделях 0, 1 и 2 с последующим проведением поддерживающей терапии в дозе 120 мг 1 раз каждые 4 недели, начиная с 6-й недели. Доза 120 мг вводится в виде двух подкожных инъекций по 1 мл (60 мг) препарата каждая | (В) https://www.mediasphera.ru/issues/klinicheskaya-dermatologiya-i-venerologiya/2019/4/1199728492019041479 |
| Селективный иммунодепрессант (ингибиторы ИЛ – 23) | Гуселькумаб | Рекомендуемая доза составляет 100 мг в виде подкожных инъекций. Вторую инъекцию делают 4 недели спустя после первого применения, затем каждые 8 недель. | (А) https://www.jaad.org/article/S0190-9622(16)31157-4/fulltext |
|---|---|---|---|
| Селективный иммунодепрессант (ингибиторы ИЛ – 23) | Рисанкизумаб | Взрослым рекомендуемая доза - 150 мг на неделе 0, неделе 4 и далее каждые 12 недель (в виде двух подкожных инъекций по 75 мг единовременно) | (А) file:///C:/Users/Lenovo/Downloads/1349-4777-1-PB.pdf |
Примечание: Дозировка и количество препаратов определяются врачом индивидуально.
Таблица-2
Перечень основных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
| Фармакологическая группа | МНН ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|
| Дерматопротекторное средство | Активированный пиритион цинка | наносят 2 раза в сутки в течение 4–6 недель. Аэрозоль распыляют с расстояния 15 см 2–3 раза в сутки в течение недели. Лекарственное средство для наружного применения наносится на влажные волосы с последующим массажем кожи головы, далее необходимо промыть волосы, повторно нанести и оставить средство для наружного применения на голове в течение 5 минут, затем тщательно промыть волосы большим количеством воды. Применять 2–3 раза в неделю; курс лечения — 5 недель. В период ремиссии может использоваться 1–2 раза в неделю в качестве средства профилактики рецидивов. | (С) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22367374/ |
| Тиронқларучун | Октопироксва Аквасил комплекси | Косметик процедуранинг идеал функсионаллиги учун қўллашдан олдин ишлов бериладиган сиртни яхшилаб тозалаш муҳимдир | (С) https://eptaderm.com/epta-pso-nails/ |
|---|---|---|---|
| Дерматотропное средство | Дитранол и его производные | Подбор концентрации, время аппликации и каждый переход к более высокой концентрации устанавливает врач. Существует 2 схемы лечения препаратом Дитранол. В начале лечения наносят лекарственное средство для наружного применения дитранол на пораженные участки кожи на ночь, утром место аппликации промывают теплой водой с большим количеством мыла. Вторая схема применения – это метод «получасовой терапии»: применяют лекарственное средство для наружного применения дитранол, длительностью аппликации 20–30 мин. После этого удаляют избыток лекарственного средства для наружного применения ватным тампоном и моют место аппликации теплой водой с большим количеством мыла. Лечение продолжают до исчезновения поражений. | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/85893/ |
| Иммуномодул ирующее средство | Смеси эфиров фумаровой кислоты | Начиная с одной стартовой дозы, увеличивая в течение следующих 8 недель до максимума 6 доз в день | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27271164/ |
| Системные ГКС * | Преднизолон | Для взрослых пациентов 40 – 50 мг в день. После достижения клинического улучшения (регресса) начинают постепенную отмену препарата. Общая продолжительность лечения, в среднем, не более 2–3 недель. | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13767162/ |
|---|---|---|---|
| Системные ГКС * | Метилпреднизолон | Дозы глюкокортикоидов, в большинстве случаев, для взрослых составляют 40 – 50 мг в день в пересчете на преднизолон. После достижения положительного клинического результата – начинают постепенную отмену препарата. Общая продолжительность лечения глюкокортикостероидами обычно небольшая (в среднем, не более 2–3 недель). | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13767162/ |
| Системные ГКС * | Бетаметазон | в/м в дозе от 1,0 до 2,0 мл каждые 2–4 недели. | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13767162/ |
| Препараты, оказывающие гепатопротекторное действие * | Эссенциальные фосфолипиды | в/в медленно 1-2 ампулы (5-10 мл) , разводить раствор кровью пациента в соотношении 1:1. При необходимости разведения препарата используется только 5% или 10% раствор декстрозы для инфузионного введения Внутрь. Для подростков старше 12 лет и с массой тела более 43 кг, а также для взрослых рекомендуется принимать по 2 капсулы 3 раза/сут во время еды. | (С) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35088499/ |
| Препараты, оказывающие гепатопротекторное действие * | Оксиматрин | в/м по 600 мг , один раз в день в/в 600 мг развести в 100 – 250 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида. Вводить внутривенно капельно, со скоростью 60 капель в минуту, один раз в день внутрь, по 2 капсулы (0,2 г оксиматрина) три раза в день. При необходимости дневную дозу можно увеличить до 3 капсул три раза в день (что эквивалентно 0,3 г оксиматрина). | (С) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28450041/ |
| Препараты, оказывающие гепатопротекторное действие * | Урсодезоксихолевая кислота | Внутрь. Детям и взрослым с массой тела менее 34 кг рекомендуется применять урсодезоксихолевую кислоту в виде суспензии. Рекомендуемая доза урсодезоксихолевой кислоты составляет 10 мг/кг/сутки | (C) https://mediqlab.com/drugs/f111157b-cb3f-4c34-b8b8-ae84794d0084 |
| Препараты, оказывающие гепатопротекторное действие * | Антраль | внутрь после еды 3 раза в сутки взрослым и детям старше 10 лет - по 200 мг на прием детям 4-10 лет - по 100 мг на прием | (С) https://mediqlab.com/drugs/57f976df-704c-46ee-b1c4-b7a71d5284a1 |
| Витамины | Альфа-Токоферола ацетат | Внутрь после еды в дозировке по 50 – 100 мг в день (длительность приема - 20-40 дней) | (C) https://www.lekhim.ua/ru/alfa-tokoferola-acetat-vitamin-edose-50-mgml-po-20-ml-no-1 |
|---|---|---|---|
| Витамины | Ретинола ацетат | Высшая суточная доза для взрослых не должна превышать 100000 МЕ 33 000–100 000 МЕ/сут | (В) https://compendium.com.ua/info/62400/vitamin-a |
| Витамины | Холекальциферол | Внутрь, в/м. 500-200.000МЕ Учитывая уровень недостаточности | (C) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37571324/ |
| Витамины | Аскорбиновая кислота | Внутрь, в/м, в/в 250-1000мг/сут | (C) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35010995/ |
| Витамины | Цианокобаламин | в/м или в/в по 1 мг ежедневно в течение 1-2 недель, поддерживающая доза 1-2 мг в/м или в/в - от 1 раза в неделю, до 1 раза/мес. | (С) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37063401/ |
| Витамины | Тиамин | в/м (глубоко) Начинать введение препарата рекомендуется с малых доз (не более 0,5 мл 5% раствора) и только при хорошей переносимости переходить на более высокие дозы Взрослым назначают по 25–50 мг тиамина гидрохлорида (0,5–1 мл 5% раствора) 1 раз в сутки, ежедневно; детям — по 12,5 мг (0,25 мл 5% раствора) 1 раз в сутки. Курс лечения составляет 10–30 инъекций. | (С) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37063401/ |
| Рибофлавин | Внутрь: взрослым - 5-10 мг в сутки; детям - 2-5 мг 1 раз в сутки. Длительность лечения - 1-1.5 мес. В/м: 1 мл 1% раствора (0.1 г) 1 раз в сутки в течение 10-15 дней (детям - 3-5 дней), затем 2-3 раза в неделю; курс лечения - 15-20 инъекций. | (С) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13361544/ | |
|---|---|---|---|
| Гипосенсибил изирующие средства * | Тиосульфат натрия | в/в — 5–50 мл 30% раствора внутрь — 2–3 г на прием в виде 10% раствора. | (В) https://mediqlab.com/drugs/9c93b060-8249-4c9e-b43b-602ffc4d42b6 |
| Гипосенсибил изирующие средства * | Глюконат кальция | В/в, в/в медленно (в течение 2–3 мин) или капельно, взрослым — 5– 10 мл 100 мг/мл раствора ежедневно, через день или через 2 дня. Детям — внутривенно медленно (в течение 2– 3 мин) или капельно, в зависимости от возраста, от 1 до 5 мл 100 мг/мл раствора каждые 2–3 дня. | (В) https://mediqlab.com/drugs/14a71333-052b-490a-bbe4-295b544ebc4a |
| Антигистаминные препараты | Дезлоратадин | Таблетки 5 мг раствор 10 мл перорально 1 раз в сутки 7-14 дней | (В) https://mediqlab.com/drugs/4e378840-105f-43dc-a1ca-572c6b314954 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29507561/ |
|---|---|---|---|
| Антигистаминные препараты | Цетиризин | Таблетки 5 мг раствор 10 мл перорально 1 раз в сутки 7-14 дней | (В) https://mediqlab.com/drugs/520495cc-d9c7-491d-a392-bbae79ce7abb https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29507561/ |
| Антигистаминные препараты | Левоцетиризин | таблетки 5 мг раствор 20 капель перорально 1 раз в сутки 7-14 дней | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31714659/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29507561/ |
| Антигистаминные препараты | Хлоропирамин | таблетки по 25 мг 3-4 раза/сут, При в/м или в/в введении взрослым разовая доза составляет 20-40 мг | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29507561/ |
| Эбастин | Внутрь. Рекомендуемая доза для взрослых - 10-20 мг/сут. | (В) https://mediqlab.com/drugs/1929f27b-33f3-48ad-941a-1ebee376df86 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29507561/ | |
|---|---|---|---|
| Лоратадин | Таблетки 5 мг раствор 10 мл перорально 1 раз в сутки 7-14 дней | (В) https://mediqlab.com/drugs/86e315d7-e3f0-4771-bce2-e2ca1dab9119 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29507561/ | |
| Биластин | Внутрь. Рекомендуемая доза для взрослых - 10-20 мг/сут. | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34397204/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29507561/ | |
| Антидепрессанты | Доксепин | Внутрь. При умеренно выраженной степени депрессии и/или тревожности начальная доза составляет 75 мг/сут. В дальнейшем индивидуально подбирают эффективную дозу, которая обычно составляет 75-150 мг/сут. Увеличение дозы проводят постепенно. При значительно выраженной депрессии и/или тревожности эффективная доза может достигать 300 мг/сут. У больных с минимально выраженными нарушениями могут оказаться эффективными меньшие дозы - 25-50 мг/сут. Кратность приема - 1-2 раза/сут (при однократном приеме в течение дня доза доксепина не должна превышать 150 мг). При расстройствах сна большую часть суточной дозы принимают вечером. | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27578078/ |
| Антидепрессанты | Миртазапин | Внутрь 15-45 мг/сут преимущественно 1 раз/сут перед сном. Дозу постепенно увеличивают до 30-45 мг/сут. Антидепрессивный эффект развивается постепенно, обычно через 2-3 недели от начала лечения, однако прием следует продолжать еще в течение 4-6 месяцев. Если в течение 6-8 недель лечения терапевтического эффекта не отмечается, лечение следует прекратить. Отмену миртазапина проводят постепенно. | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27578078/ |
| Антидепрессанты | Пароксетин | рекомендуется принимать 1 раз в сутки — утром во время еды. Таблетку следует глотать не разжевывая Рекомендуемая суточная доза — 20 мг., дозу необходимо тщательно подбирать индивидуально в течение первых 3–4 нед лечения, а затем корректировать ее в зависимости от клинических проявлений. Для лечения некоторых больных с недостаточным ответом на дозировку 20 мг может понадобиться повышение дозы. Это следует делать постепенно, повышая дозу на 10 мг (максимально до 50 мг/сут) в зависимости от клинической эффективности лечения. | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27578078/ |
| Анксиолитики | Гидроксизин | Внутрь. По 12.5-50мг/сут Максимальная разовая доза не должна превышать 200 мг, максимальная суточная доза составляет не более 300 мг. У пациентов пожилого возраста начальную дозу следует уменьшить в 2 раза. Пациентам с почечной недостаточностью средней и тяжелой степени тяжести, а также с печеночной недостаточностью необходимо снижение дозы. | (В) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14445517/ |
|---|---|---|---|
| Антиоксиданты | Альфа-липоевая кислота | в/в капельно взрослым в дозе 600 мг в сутки в течение минимум 30 минут внутрь взрослым и детям старше 14 лет - по 1 капсуле 1 раз в день перед едой. Продолжительность приема - не менее 1 месяца | (С) https://mediqlab.com/drugs/9572129b-5f56-4179-a69b-57ffa37dfe3a |
| Антиоксиданты | Глутатион | в/м, в/в медленно (2-3минуты) или путем инфузий по 600 мг в сутки или 1200мг через день. Внутрь. 250мг в сутки, медленно рассасывая под языком. Курс приема 2-3-месячные циклы, которые можно повторять 2-3 раза в год. | (С) https://mediqlab.com/drugs/5dc77e7c-6dfb-4eab-9570-92bd53793d47 |
*Системные ГКС рекомендованы к применению непродолжительным курсом, для устранения острого состояния при псориатической эритродермии, распространенном экссудативном или пустулезном псориазе
*Препараты, оказывающие гепатопротекторное действие
При наличии симптомов, изменений в лабораторно-инструментальных исследованиях назначаются ЛС, обладающие гепатопротекторным свойсвом, выбор препарата, обладающим данными свойствами, определяется врачом.
*Антигистаминные, дезинтоксикационные и гипосенсибилизирующие средства У 2/3 взрослых пациентов с псориазом и в 90% случаев у детей псориатические высыпания сопровождаются зудом. Антигистаминные, дезинтоксикационные и гипосенсибилизирующие ЛС назначаются при наличии зуда или в тех случаях, когда псориаз протекает остро, с гиперергическими симптомами.
Примечание: Дозировка и количество препаратов определяются врачом индивидуально.
Организация оказания медицинской помощи
В рамках оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики при выявлении у больных высыпаний на коже, симптомов или признаков псориаза направляют больного в медицинскую организацию дерматовенерологического профиля для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.
При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-дерматовенерологами в стационарных условиях.
Показания для госпитализации в медицинскую организацию: дневной и круглосуточный стационар:
неэффективность проводимого ранее лечения;
необходимость использования физиотерапевтических методов лечения;
необходимость проведения поддерживающей терапии селективными иммунодепрессантами (ингибиторами фосфодиэстеразы-4, блокаторами янус-киназ), ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина;
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
регресс высыпаний и/или уменьшение клинических проявлений.[3]
Индикаторы эффективности лечения:
отсутствие свежих элементов на коже и регресс высыпаний на коже (уменьшение индекса PASI);
длительность ремиссии;
улучшение качества жизни
Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
Пациентам с псориазом в регрессирующую стадию заболевания и в период ремиссии показано проведение комплексного санаторно-курортного лечения, эффективность которого обусловлена суммацией лечебных эффектов климатотерапии, бальнеотерапии и пелоидотерапии. При стационарной стадии псориаза и в период ремиссии пациентам показаны различные варианты бальнеотерапии - наружного применения общих минеральных (сероводородных, углекислых) и радоновых ванн, а также грязелечение (пелоидотерапия). Бальнеотерапия существенно улучшает процессы метаболизма и кровообращения в коже, оказывает противовоспалительное и активное рассасывающее действие. Противопоказания к применению бальнеотерапии и грязелчения: все заболевания в острой стадии или в период обострения хронического процесса, инфекционные болезни (туберкулез, сифилис и др.,), беременность, кровотечения и предрасположенность к ним, злокачественные новообразования, фибромиома матки, мастопатии, недостаточность кровообращения выше IIA стадии, прогрессирующая стенокардия и стенокардия покоя, сердечная астма, прогностически неблагоприятные нарушения ритма сердечных сокращений и проводимости миокарда. Показана эффективность климатотерапии, в том числе талассотерапии в стадии регресса псориаза и в фазе ремиссии. [21-23]
Рекомендуются пациентам с псориазом ванны сероводородные лечебные, газовые (кислородные, углекислые, азотные) , радоновые лечебные, грязевые, минеральные лечебные ванны [25]
Рекомендуется пациентам с псориазом гелиовоздействие [26-30]
Рекомендуется пациентам с псориазом воздействие климатом [24,31,32]
Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Рекомендуется проводить пациентам с псориазом мероприятия по профилактике обострений псориаза (предупреждение стрессов, простудных заболеваний, санации хронических очагов инфекции в организме) [3,5,7].
Диспансерное наблюдение пациентов с псориазом проводится специалистами врачами- дерматовенерологами в условиях кожно-венерологических диспансеров[3]
Дальнейшее ведение:
Динамическое наблюдение по месту жительства у дерматолога, в процессе которого решаются вопросы поддерживающей терапии, минимизация побочных эффектов от проводимого лечения, осуществление постоянного базового ухода за кожей, элиминация провоцирующих факторов.[3]