Псориаз

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «14» октября 2022 года

Протокол №172

Псориаз – хроническое системное иммуноопосредованное заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением генетических факторов, характеризующееся гиперпролиферацией и нарушением дифференцировки эпидермальных клеток, дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПСОРИАЗ

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ–10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2015 г. / пересмотр 2022 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: дерматовенеролог, терапевт, педиатр, врач общей практики.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ: [1-8]

Диагностические критерии [1-8]

Жалобы и анамнез:

Жалобы:
кожные высыпания в виде папулёзной сыпи розового или красного цвета с четкими контурами, различного диаметра (миллиарные, лентикулярные, нумулярные или сливающиеся в инфильтрированные бляшки) с серебристо–белыми чешуйками на поверхности;
зуд различной интенсивности (у детей зуд регистрируется в 90% случаев);
боли;
припухлость в области суставов;
ограничение движения.

Анамнез заболевания: начало первых клинических проявлений, локализация высыпаний (волосистая часть головы, разгибательные поверхности крупных суставов, область поясницы и крестца, другие участки тела), время года, длительность заболевания, частота обострений, сезонность заболевания, семейный анамнез, эффективность ранее проводимой терапии, поражение ногтей и суставов, сопутствующие заболевания, провоцирующие факторы (стрептококковые и вирусные инфекции, эмоциональные стрессы, курение, повышенный индекс массы тела, отмена системных кортикостероидов, ингибиторов ФНО – альфа, прием медикаментов).

NB! Для оценки степени негативного влияния кожного заболевания на различные аспекты жизни больного используется русифицированный вариант специфического опросника дерматологического индекса качества жизни (DLQI – ДИКЖ) (УД – С). DLQI может использоваться пациентами и клиницистами в повседневных клинических целях для оказания помощи в процессе консультаций, оценки и принятия решений. Для детей используется адаптированная версия – СDLQI (Children Dermatology life quality index). Кроме того, DLQI используется как критерий оценки тяжести состояния больного и как критерий эффективности проводимой терапии [7]. (Приложение 1).

Физикальное обследование:

Выделяют следующие патогномоничные симптомы:
псориатическая триада, определяемая при поскабливании свежих папулёзных элементов («феномен стеаринового пятна», «феномен терминальной пленки», «феномен кровяной росы»);
симптом Кебнера (изоморфная реакция) – появление свежих высыпаний в местах травматизации кожи (трения, давления и т.д.);
наличие зоны роста папулы – периферическая эритема, свободная от шелушения;
характеристика расположения, структуры и цвета чешуек;
псориатическое поражение ногтевых пластинок;
состояние суставов.

У детей старшего возраста высыпания почти не отличаются от взрослых (высыпания могут быть более яркие, менее инфильтрированные); а вот у детей младенческой и ранней детской возрастной групп высыпания чаще в виде эритематозных очагов с выраженным экссудативным компонентом, иногда мокнутием – на в/ч головы, лицо, шея, складки кожи).

При физикальном осмотре также рекомендуется проводить оценку тяжести псориаза по площади поражения и выраженности клинических проявлений, а также учитывать поражение чувствительных участков кожи (проблемные зоны: лицо, волосистая часть головы, гениталии, ладони и подошвы, ногти).

Оценка тяжести псориаза по площади кожных поражений:

NB! Oценку тяжести клинических проявлений псориаза проводят по шкалам (УД – С): BSA (Body Surface Area), PASI (Psoriasis Area Severity Index – Приложение 2) и т.д. [8].

Лабораторные исследования:

проводятся для оценки общего состояния пациента, выявления коморбидных заболеваний и установления противопоказаний для назначения системной терапии, и мониторинга ее безопасного проведения:

Общий анализ крови (лейкоцитоз, повышенная СОЭ);
Общий анализ мочи (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия);
Биохимический анализ крови – нарушения липидного (дислипопротеинемии), белкового и углеводного обменов (гипергликемия), выявления воспалительного синдрома (С-реактивный белок, повышение гамма - глобулинов), цитолиза (повышение уровня трансаминаз, гамма - ГТП) и холестаза (повышение ЩФ), нарушений водно-электролитного баланса (содержание калия, натрия), функционального состояния почечной системы (креатинин) и кальций-фосфорного обмена (приложение 3, 4).
Патоморфологическое исследование биоптата кожи: резко выраженные акантоз, паракератоз, гиперкератоз, спонгиоз и скопление лейкоцитов в виде кучек 4–6 и больше элементов «микроабцессы Мунро» (без везикуляции). В дерме: клеточный экссудат; экзоцитоз полинуклеарных лейкоцитов.

При пустулезном псориазе обнаруживаются очаговые скопления нейтрофильных гранулоцитов в шиповатом слое (спонгиоформные пустулы Когоя). Вокруг извитых полнокровных капилляров сосочковой дермы выявляются воспалительные инфильтраты различной степени интенсивности из лимфоцитов, гистиоцитов, единичных нейтрофильных лейкоцитов.

Комментарии: при подозрении возникновения признаков иммуногенности (первичная неэффективность, эффект ускользания и т.д.) с применением ГИБП (преимущественно, ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО – альфа): инфликсимаб, адалимумаб) целесообразно определять уровень нейтрализующих антител к указанным препаратам и их концентрацию.

Инструментальные исследования:

Не применяются.

NB! Однако для оценки общего состояния пациентов, диагностики и контроля коморбидной патологии; оценки состояния пациента при назначении иммуносупрессивной и/или ГИБП – терапии, светолечения могут иметь место:

рентгенография или компьютерная томография органов грудной клетки – для исключения специфического процесса;
УЗИ органов брюшной полости – для исключения функциональных и органических изменений органов рюшной полости;
Дерматоскопия – для проведения дифференциальной диагностики в трудных случаях.

Показания для консультации специалистов

Показания для консультации других профильных специалистов проводятся с целью скрининга на предмет сопутствующих заболеваний, оценки общего состояния пациента, мониторинга безопасности проведения терапии с применением системных препаратов (включая селективные иммунодепрессанты), информирования и обучения пациента с целью улучшения контроля за сопутствующей патологией (УД – В-С):

консультация терапевта – артериальная гипертензия, болезнь Крона, ишемическая болезнь сердца и т.д., а также при выявлении изменений в общеклинических анализах;
консультация педиатра – избыточный вес, метаболический синдром, а также при выявлении изменений в общеклинических анализах;
консультация кардиолога – выявление симптомов ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, нарушений липидного обмена и др.;
консультация эндокринолога – выявление симптомов сахарного диабета (преимущественно 2–го типа), метаболического синдрома, висцерального ожирения, инсулинорезистентности и т.д.;
консультация ревматолога – при наличии жалоб и характерных клинических проявлений поражений опорно–двигательного аппарата;
консультация фтизиатра – для исключения противопоказаний при назначении генно–инженерных (биологических, таргетных) препаратов;
консультация психолога/психотерапевта – при наличии симптомов депрессии, тревоги и т.д.
консультация невропатолога - для исключения противопоказаний при назначении генно–инженерных (биологических, таргетных) препаратов;
консультация физиотерапевта – для проведения физиотерапевтических процедур, в том числе UVB терапии.

Диагностический алгоритм: см приложение 5.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1-6]:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-120]

Цели лечения: [1-6]

Обеспечение хорошего терапевтического результата (оцениваемого с помощью динамического подсчета индекса, отражающего тяжесть и распространенность заболевания на коже) – уменьшение клинических проявлений заболевания, патологических субъективных ощущений и устранение уменьшение частоты рецидивов заболевания;
препятствование утрате трудоспособности;
улучшение качества жизни больного;
контроль над течение коморбидных состояний.

Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.) [1–6, 9]:
Режим: свободный (IV) – больной не ограничен в передвижении по палате и вне ее пределов.
Диета: общий стол №15.

Отдельным пациентам рекомендуется низкокалорийная диета (диета для похудения) пациентам с избыточной массой тела.

У части пациентов больных псориазом с чувствительностью к глютену соблюдение безглютеновой диеты может помочь уменьшить обострения псориаза.

Обучающие программы: необходимо ознакомить пациента/членов его семьи с основными этиологическими и патогенетическими представлениями псориаза, возможными сопутствующими заболеваниями, вариантами лечения и выбором образа жизни; детально проинформировать о правилах ухода за кожей, о необходимости приверженности терапии.

Выгодные партнерские отношения помогут вовлечь пациента в принятие совместных решений; способствуют улучшению их качества жизни.

Также важную роль в лечении псориаза у детей играет психолого–педагогическое сопровождение, необходимо своевременно консультировать пациента у психолога. Пациенты с псориазом дети из–за страха общественной изоляции весьма уязвимы, особенно это касается пациентов подросткового возраста. В этой связи очень важно добиваться того, чтобы заболевание не снижало внутренней самооценки пациента и не нарушало взаимоотношений с окружающими.

Образовательные инструменты включают словесные обсуждения, брошюры, соответствующее видеосопровождение (анимационные и документальные фильмы) и проверенные интернет – ресурсы.

Смягчающие/увлажняющие средства (УД – В):

Немедикаментозные увлажнители доступны в нескольких составах. Их можно использовать в комплексной терапии псориаза, чтобы уменьшить зуд и шелушение.

У смягчающих средств нет известных противопоказаний, за исключением случаев гиперчувствительности к их ингредиентам. Использование смягчающего средства в сочетании с местными кортикостероидами в течение 4–8 недель может использоваться для уменьшения зуда, шелушения и уменьшения общей площади поверхности тела и предотвращения быстрого рецидива псориаза после прекращения приема местных кортикостероидов (УД – А).

Фототерапия [3-6, 10–18]: является важной составной частью лечения и реабилитации пациентов с псориазом.

Для лечения пациентов с распространенным псориазом (средней и тяжелой степени тяжести) рекомендованы методы УФВ и УФВ–311 нм и методы ПУВА–терапии с целью купирования клинических проявлений заболевания:

При неэффективности фототерапии или системной терапии с применением метотрексата (ацитретина, циклоспорина, апремиласта, тофацитиниба) у пациентов с распространенными высыпаниями (псориазом средней и тяжелой степени тяжести) возможно проведение комбинированной терапии [10,11, 19-24]:

Медикаментозное лечение: [1-6, 20-120]

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Наружная терапия: является обязательной и важной частью комплексного лечения псориаза, в особенности – у пациентов с псориазом легкой и средней степени тяжести.

Наружная терапия также используется в качестве дополнительной терапии для пациентов, получающих фототерапию, системную или биологическую терапию.

Топические глюкокортикостероидные препараты (ТГКС) [1,3,4,6,25-32]: применяются при любых формах псориаза в качестве монотерапии или в комбинации с другими наружными или системными средствами.

ТГКС обладают противовоспалительным, антипролиферативным, иммунодепрессивным и сосудосуживающим действием.

ТГКС можно использовать в качестве монотерапии или комбинировать с другими местными ЛС, УФ–облучением и системными ЛС.

После клинического ответа рекомендуется постепенное сокращение использования ТГКС; хотя оптимальная конечная точка неизвестна. Непрерывное использование ТГКС без присмотра не рекомендуется.

В лечении детского псориаза следует использовать исключительно те средства и методы терапии, которые разрешены к применению в детской практике в соответствии с возрастом ребенка.

Примечание: * - ЛС незарегистрированные на территории РК.

Препараты для наружной терапии, содержащие аналоги холекальциферола [1,3,4,6, 25,26,30,33-42]

Холекальциферол является аналогом активного метаболита природного холекальциферола. Стимулирует морфологическую дифференциацию и подавляет пролиферацию кератиноцитов, что лежит в основе его лечебного эффекта при псориазе.

Салициловая кислота [36, 41-42]:

При выраженном шелушении в очагах поражения кожи пациентам с псориазом рекомендуются наружные средства, содержащие салициловую кислоту, для уменьшения интенсивности шелушения. Механизм действия салициловой кислоты включает уменьшение связывания между кератиноцитами; сводит к минимуму шелушение и смягчает псориатические бляшки.

Примечание: *- ЛС незарегистрированные на территории РК

Топические ретиноиды [1,4,41,42,43-50]:

Тазаротен представляет собой ретиноид для местного применения. Он оказывает терапевтическое действие, воздействуя на дифференцировку и пролиферацию кератиноцитов и подавляет экспрессию провоспалительных генов.

Примечание: * - ЛС незарегистрированные на территории РК.

Системная терапия [1-6, 51-117]

При неэффективности наружной терапии, лечение псориаза проводят с использованием средств системной терапии.

Выбор системной терапии определяется формой заболевания, распространённостью и тяжестью процесса, опытом лечащего врача, анамнезом пациента (успех или неудача назначенного ранее лечения), наличием сопутствующих заболеваний, а ее проведение требует регулярного клинического и лабораторного мониторинга (Приложения 6 и 7).

Системные иммунодепрессанты [1-6, 51-57]

Традиционные системные/базисные препараты являются препаратами, имеющими зарегистрированное показание как «первая линия терапии псориаза».

Примечание: *- ЛС незарегистрированные на территории РК.

Селективные иммунодепрессанты [2-6,58-117]

К селективным иммунодепрессантам относятся: ингибитор фосфодиэстеразы–4 апремиласт, блокатор януc–киназ тофацитиниб, а также иммунодепрессанты, являющиеся генно–инженерными биологическими препаратами по способу производства, – ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО–альфа), ингибиторы интерлейкина 12/23, 17, 23.

Селективные иммунодепрессанты назначаются при среднетяжелом и тяжелом течении бляшечного псориаза. Селективные иммунодепрессанты (из числа ГИБП) могут быть использованы в качестве препаратов второй линии (при отсутствии клинического эффекта от применения традиционных / базовых противовоспалительных препаратов, либо в случаях непереносимости или наличия противопоказаний к их применению). При наличии противопоказаний к применению базовых противовоспалительных лекарственных препаратов или в случае наличия сочетания нескольких критериев выраженности тяжести псориаза (высокий балл PASI >10, DLQI >10, локализация псориатических высыпаний в проблемных анатомических зонах, поражение суставов, наличие соответствующей коморбидной патологии) ГИБП могут применяться в качестве препаратов первой линии.

Комментарии: в процессе терапии селективными иммунодепрессантами (ингибиторами фосфодиэстеразы–4, блокаторами януc–киназ), ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО–альфа), ингибиторами интерлейкина в соответствии с инструкциями по медицинскому применению должен проводиться мониторинг нежелательных явлений и контроль лабораторных показателей (Приложение 4).

Примечание: * - ЛС незарегистрированные на территории РК.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения): [1,3,6,118]

Наружное лечение.

Другие лекарственные средства для наружного лечения [1,3,6,118]

Примечание: *-ЛС незарегистрированные на территории РК.

Системная терапия: [4,51].

Системные иммунодепрессанты [4,51]

Антигистаминные, дезинтоксикационные и гипосенсибилизирующие средства [119,120]

У 2/3 взрослых пациентов с псориазом и в 90% случаев у детей псориатические высыпания сопровождаются зудом. Антигистаминные, дезинтоксикационные и гипосенсибилизирующие ЛС назначаются при наличии зуда или в тех случаях, когда псориаз протекает остро, с гиперергическими симптомами. Разовые и курсовые терапевтические дозы антигистаминных, дезинтоксикационных и гипосенсибилизирующих средств препаратов у детей и взрослых обозначены в КП «Атопический дерматит», «Токсикодермия».

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Динамическое наблюдение по месту жительства у дерматолога, в процессе которого решаются вопросы поддерживающей терапии, минимизация побочных эффектов от проводимого лечения, осуществление постоянного базового ухода за кожей, элиминация провоцирующих факторов (Приложение 8).

Индикаторы эффективности лечения:
отсутствие свежих элементов на коже и регресс высыпаний на коже (уменьшение индекса PASI);
длительность ремиссии;
улучшение качества жизни.

Приложение 1

Дерматологический индекс качества жизни

Для оценки степени негативного влияния кожного заболевания на различные аспекты жизни больного (отношения в семье с родственниками, с друзьями, коллегами по работе, занятия спортом, сексом, социальная активность и т.д.) используется русифицированный вариант специфического опросника дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ). Кроме того, ДИКЖ используется как критерий оценки тяжести состояния пациента и как критерий эффективности проводимой терапии.

На каждый вопрос пациент должен дать один ответ из четырех предложенных, отражающий степень влияния (очень сильно, сильно, не сильно, нет воздействия). Каждый ответ имеет свой индекс, а сумма из 10 индексов и составляет ДИКЖ конкретного больного на данный отрезок времени, находящийся в пределах от 0 до 30.

Анкета для пациентов для определения индекса ДИКЖ

1. Испытывали ли Вы зуд, жжение или болезненность на прошлой неделе?
2. Испытывали ли Вы ощущение неловкости или смущение в связи с состоянием Вашей кожи?
3. Как сильно Ваши проблемы с кожей мешали Вам заниматься уборкой дома или покупками?
4. Насколько сильно состояние Вашей кожи влияло на выбор Вашего гардероба на прошлой неделе?
5. Как сильно влияло состояние Вашей кожи на Ваш досуг и социальную активность на прошлой неделе?
6. На прошлой неделе состояние Вашей кожи мешало Вам заниматься спортом?
7. Пропускали ли Вы учебу, отсутствовали на работе из-за состояния Вашей кожи?
8. Если Вы ответили «нет», то насколько сильно Вас беспокоило состояние Вашей кожи, когда вы находились на работе или учебе?
9. Влияло ли состояние Вашей кожи на Ваши отношения с родственниками, партнерами, друзьями на прошлой неделе?
10. Насколько сильно Ваши проблемы с кожей влияли на Вашу сексуальную жизнь?
11. На прошлой неделе насколько сильно, лечение заболевания кожи причиняло Вам неудобства, отнимая время, создавало проблемы?

Результаты

Каждый вопрос оценивается по шкале от 0 до 3 баллов

Очень сильно - 3

Достаточно сильно - 2

Незначительным образом - 1

Нет - 0

Ответ на вопрос №7:

да - 3

нет - 0

Индекс рассчитывается путем суммирования баллов по каждому вопросу. Результат может варьироваться от 0 до 30 баллов. Максимальное значение индекса – 30. И чем ближе показатель к этой отметке — тем более негативно заболевание сказывается на качестве жизни пациента.

Оценка значений индекса ДИКЖ:

0-1 - кожное заболевание не влияет на жизнь пациента

2-5 - заболевание оказывает незначительное влияние на жизнь пациента

6-10 - заболевание оказывает умеренное влияние на жизнь пациента

11-20 - заболевание оказывает очень сильное влияние на жизнь пациента

21-30 - заболевание оказывает чрезвычайно сильное влияние на жизнь пациента

Приложение 2

Индекс оценки тяжести и распространенности псориаза

Индекс оценки тяжести и распространенности псориаза (Psoriasis Area Severity Index).

Расчет индекса PASI представляет собой композитную оценку эритемы (Э), инфильтрации (И), шелушения (Ш) и площади (S) псориатической бляшки.

Для расчета PASI тело условно разделяют на четыре области: голова (г), туловище (т), руки (р), ноги (н).

Для каждой из них оценивают:

1. Площадь псориатического поражения кожи – (S) (определяют сначала в % из расчета – на голове 1 ладонь пациента соответствует 10%, на туловище – 3,3%, на руках – 5%, на ногах – 2,5%, а затем в баллах – 0 – нет псориаза, 1 – псориазом поражено меньше 10% площади любой из указанных частей тела, 2 – псориазом поражено от 10 до 29%, 3 – от 30 до 49%, 4 – от 50 до 69 %, 5 – от 70 до 89%, 6 – от 90 до 100%).
2. Эритему, инфильтрацию и шелушение определяют в баллах: 0 – отсутствие псориаза, 1 – минимальная выраженность, 2 – умеренная, 3 – значительная, 4 – максимальная.

Формула расчета: PASI= [0,1х(Эг+Иг+Шг)хS] + [0,2х(Эр+Ир+Шр)хS] + [0,3х(Эт+Ит+Шт)хS]+ [0,4х(Эн.+Ин.+Шн)хS].

Диапазон изменений от 0 до 72 баллов.

Индекс PASI:

до 10 баллов - легкая степень заболевания;

10–19 баллов - среднетяжелая;

20–72 баллов – тяжелая

Приложение 3

Обследование на этапе подбора лекарственной терапии и мониторинг эффективности и безопасности терапии с применением традиционных системных лекарственных средств

Приложение 4

Обследование на этапе подбора лекарственной терапии и мониторинг эффективности и безопасности терапии с применением селективных иммунодепрессантов, включая ГИБП

Приложение 5

Диагностический алгоритм:

Приложение 6

Типы кожи по классификации Т.Б. Фитцпатрика

Приложение 7

Общие принципы и основные аспекты применения фототерапии

В клинической дерматологии наиболее широкое распространение получили методы фототерапии, основанные на использовании средневолнового (УФB) и длинноволнового (УФА) излучения: узкополосная УФВ – терапия с длиной волны 311 нм, ПУВА – терапия и УФА -1 терапия.

Процедуры фототерапии должен проводить хорошо обученный медицинский персонал. Пациента перед назначением терапии информируют о методике планируемого лечения, необходимости соблюдения предписаний врача, а также возможных побочных эффектах.

Методы фототерапии назначают дифференцированно с учетом их особенностей, показаний и противопоказаний к применению, соотношения ожидаемой пользы от лечения и риска побочных эффектов. Для проведения светолечения используется аппаратура, позволяющая облучать весь кожный покров (общая фототерапия) или отдельные области тела: в/ч головы, в и н/конечности (локальная фототерапия).

Перед назначением фототерапии для выявления противопоказаний целесообразно провести клиническое обследование пациента и комплекс лабораторных исследований, включающий: общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический (включая определение показателей функции печени и почек), консультация врача-терапевта, врача-эндокринолога, врача-акушера-гинеколога (для женщин), врача-офтальмолога (при назначении ультрафиолетового облучения кожи.

Фотохимиотерапии с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА)). По показаниям проводится обследование у других специалистов.

Начальную дозу облучения определяют на основании индивидуальной чувствительности кожи путем измерения минимальной фототоксической дозы при ПУВА-терапии или минимальной эритемной дозы при УФБ-терапии с применением биодозиметра Горбачёва-–Денфальда либо без определения минимальных фототоксических/эритемных доз на основании фототипа кожи (по классификации Т.Б. Фитцпатрика). Следует также учитывать степень загара, площадь поражения, выраженность воспалительной реакции на коже.

При всех методах фототерапии основными ближайшими побочными реакциями являются эритема и зуд. Реже наблюдаются пузыри, гиперпигментация или сухость кожи. Длительная многокурсовая фототерапия дозозависимо вызывает развитие симптомов хронического фотоповреждения кожи. Наиболее часто развиваются лентиго, диффузная гиперпигментация, актинический эластоз. Реже встречается ретикулярный себорейный кератоз, телеангиэктазии, крапчатая пигментация кожи. Поскольку псоралены с кровотоком могут проникать в хрусталик глаза и связываться под воздействием УФА с белками хрусталика, при проведении ПУВА-терапии существует потенциальный риск развития катаракты. При длительной многокурсовой ПУВА-терапии увеличивается риск развития плоскоклеточного рака кожи. К факторам, повышающим риск канцерогенного действия ПУВА-терапии, относятся общее количество сеансов более 200; кумулятивная доза УФА более 1100 Дж/см; облучение половых органов у мужчин; большое количество сеансов за короткий период; I и II типы кожи; предшествующие опухолевые процессы кожи; терапия ионизирующим и рентгеновским излучением; лечение препаратами мышьяка; другие канцерогенные факторы (курение, инсоляция, лечение циклоспорином, метотрексатом и др.).

Для уменьшения зуда и сухости кожи пациентам во время курса лечения необходимо использовать смягчающие или увлажняющие средства. В случаях упорного зуда назначают антигистаминные и седативные препараты. При появлении гиперпигментации кожи на пигментированные участки наносят цинковую пасту или фотозащитный крем, позволяющие защитить кожу от дальнейшего облучения. При проведении фототерапии необходимо соблюдать следующие меры предосторожности: в течение всего курса лечения пациенты должны избегать пребывания на солнце и защищать кожу открытых участков тела от солнечных лучей одеждой или фотозащитным кремом; во время сеанса фототерапии (при ПУВА-терапии – в течение всего дня) необходимо защищать глаза фотозащитными очками с боковой защитой, применение которых позволит избежать развития кератита, конъюнктивита и катаракты; во время процедур следует защищать одеждой или фотозащитными средствами губы, ушные раковины, соски, а также области, подвергающиеся хроническому солнечному облучению (лицо, шея, тыльная поверхность кистей), в случае отсутствия на них высыпаний; следует исключить использование других фотосенсибилизирующих препаратов и косметических средств: тетрациклина, ланиламидов, тиазидов, производных фенотиазина, ароматических масел и др.

Пациентам с псориазом, получающим многокурсовую фототерапию (УФБ, УФБ-311, ПУВАтерапию, ПУВА-ванны, Ультрафиолетовое облучение кожи 308 нм (эксимерное УФ-облучение)), обязательно проведение учёта общего количества процедур и кумулятивной дозы облучения, полученных в течение жизни с указанием даты проведения курса лечения, метода фототерапии, количества процедур и суммарной дозы облучения.

Приложение 8

Информация для пациентов

Псориаз является системным иммуноассоциированным заболеванием. Имеется наследственная предрасположенность к развитию псориаза.

При псориазе на коже появляются локальные или распространенные узелки и (или) бляшки красного цвета, которые приподнимаются над поверхностью кожи и сопровождаются шелушением. В основе высыпаний лежат процессы нарушения ороговения, воспаление, а также чрезмерное образование мелких сосудов в коже. Возможно поражение ногтевых пластинок и суставов.
Наиболее часто псориаз дебютирует в молодом возрасте. В ряде случаев заболевание может прогрессировать со временем.
На сегодняшний день не существует средств и (или) методов терапии, которые позволяют полностью излечить пациентов от псориаза. Однако, используемые в настоящее время современные терапевтические средства и (или) методы позволяют существенно уменьшить клинические проявления заболевания, увеличить длительность ремиссии. К ним относятся: местные средства (например, мази, гели, шампунь), методы фотолечения, а также целый ряд лекарственных препаратов общего действия. Выбор необходимого Вам средства или метода терапии должен быть осуществлен специалистом-врачом-дерматовенерологом. В период выраженного прогрессирования (обострения) псориаза в ряде случаев целесообразно освобождение от трудовой деятельности.
В диете рекомендуется ограничить прием острых блюд, специй, алкогольных напитков, животных жиров. В пищу рекомендуется включить растительные масла, а также продукты, богатые витаминами (фрукты, овощи).

Приложение 9

- проблемная локализация псориатических высыпаний (на открытых участках кожи, в области гениталий, ладоней и подошв, волосистой части головы) и/или ониходистрофия, когда псориаз оказывает значительное негативное влияние на качество жизни пациента (DLQI >10);

активный псориатический артрит у пациентов с распространенными высыпаниями (псориаз средней и тяжелой степени тяжести);
резистентные формы псориаза ( > 50% исходной тяжести заболевания после 3 мес терапии, когда нет возможности длительно назначать данную терапию ввиду непереносимости).