Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов (для взрослых)

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» апреля 2026 года

Протокол №251

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ВЫЗВАННЫЕ УПОТРЕБЛЕНИЕМ ОПИОИДОВ (ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ)

Психические и поведенческие расстройства (ППР), вызванные употреблением опиоидов - комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление психоактивных (ПАВ) или класса ПАВ из группы опиоидов начинает занимать более важное место в системе ценностей пациента, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для него [2-3].

Поддерживающая терапия агонистами опиоидов (ПТАО) – рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), метод лечения опиоидной зависимости с использованием длительно действующих лекарственных препаратов (агонистов или частичных агонистов опиоидов) в сочетании с психосоциальной поддержкой.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) Международной классификации болезней 10-го пересмотра (далее – МКБ-10) / Международной классификации болезней 11-го пересмотра (далее – МКБ-11):

Пациенты с диагнозом F 19.22, употребляющие опиоиды одновременно с другими психоактивными веществами.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2022 (2026) год

Пользователи протоколов: врачи психиатры (наркологи), врачи неотложной медицинской помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, психологи, социальные работники.

Категория пациентов: взрослые.

Сокращения, используемые в протоколе:

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

1. Диагностические критерии:

Синдром острой интоксикации [6-7]: Клиническая картина острой опиоидной интоксикации зависит от наличия или отсутствия физической зависимости от опиоидов, степени толерантности к ним, а также состояния соматического, неврологического и психического здоровья пациента.

Анамнез: немедицинское потребление (путем курения, вдыхания, парентерально, внутрь либо сублингвально) опиоидов, либо опиоидов, отпускаемых по рецепту.

Жалобы: снижение способности к концентрации внимания и запоминанию; дремотное состояние; психомоторная заторможенность; сухость кожных покровов и слизистых; повышенное настроение; тревога или дисфория.

Физикальное обследование: соматовегетативный и неврологический статус: в проекции центральных вен, можно обнаружить следы внутривенных инъекций; сужение зрачка, вплоть до «точечного», бледность, характерный зуд кожных покровов, сухость слизистых оболочек, снижение артериального давления, гипотермия, уменьшение частоты сердечных сокращений, снижение защитных и сухожильных рефлексов, повышенная устойчивость к болевым раздражителям.

Психический статус: заторможенность, малоподвижность; контакту может быть доступен с трудом в силу собственных грезоподобных переживаний; речь тихая, ответы следуют после пауз; на определенных этапах формирования зависимости может наблюдаться изменение картины интоксикации, заключающееся в усилении психической и физической активности на фоне благодушия и эйфории; дезориентация, паранойяльные тенденции, дереализация, деперсонализация, психомоторное возбуждение, злоба, агрессия, паника, страх, бредовые идеи преследования, при утяжелении состояния сопор, кома.

При тяжелой степени острой интоксикации опиоидами нарастают признаки передозировки [28]:

Основная триада симптомов опиоидной передозировки:
миоз (точечные зрачки);
нарушение сознания (от состояния сонливости до полного отсутствия сознания);
нарушение дыхания (медленное поверхностное дыхание или его отсутствие).

Также, падение артериального давления, ослабление или исчезновение пульса, уменьшение частоты сердцебиения, посинение губ и кончиков пальцев, бледность и сухость кожи, выраженное расслабление мускулатуры (внешне проявляется в замедленности движений, подгибании коленей, оцепенении, пребывании в неподвижном состоянии в определенной позе - характерна поза «на корточках»), тошнота, рвота, нарушение речи (невнятная артикуляция).

Употребление с вредными последствиями [7]:

При наличии непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях.

Анамнез: длительное эпизодическое нерегулярное употребление опиоидов; характер употребления сохранялся в предыдущие 12 месяцев.

Жалобы: могут отсутствовать длительно.

Физикальное обследование: следы от внутривенных инъекций по ходу поверхностных вен, снижение болевой и тактильной чувствительности конечностей, сужение зрачков и их замедленная реакция на свет, признаки не являются специфическими, тщательное медицинское обследование является дополнительным и подтверждающим клиническую диагностику инструментом, а также позволяет создать ориентиры в определении тяжести состояния.

Психический статус: астения, вялость, пассивность.

Синдром зависимости [6]:

Анамнез: сведения о систематическом регулярном употреблении (путем курения, вдыхания, парентерально, внутрь либо сублингвально) опиоидов; нарушенная способность контролировать прием наркотика, устойчивое употребление опиоидов вопреки ясным доказательствам вредных последствий, изменение реактивности организма, повышение толерантности к эффектам опиоидов, в период воздержания от употребления опиоидов при сформированной зависимости в различные промежутки времени проявляются симптомы отмены; соматические и социальные последствия наркомании.

Жалобы: выраженное влечение к употреблению наркотика, обсессивно-компульсивного характера; нарушения сна; тоскливое настроение, перепады настроения, раздражительность.

Физикальное обследование: соматовегетативный и неврологический статус: следы инъекций в области магистральных венозных сосудов различного срока давности; признаки слерозирования сосудов; вторичные тромбофлебитические поражения, лимфостатические признаки; сухость и снижение тургора кожи; сухость видимых слизистых оболочек, субиктеричность склер; распространённый кариозный процесс в полости рта; дефицит массы тела; увеличение печени; выраженная тахикардия при нормальном или пониженном АД; местная пиломоторная реакция; постуральный тремор дистальных отделов конечностей; горизонтальный нистагм; нарушения конвергенции; длительное снижение реакции зрачков на свет.

Психический статус: в отсутствие наркотика или в перерыве между его введениями тревожность, неусидчивость, неудовлетворенность, ухудшение настроения, раздражительность, состояние общего психофизического дискомфорта, которое исчезает сразу же после употребления наркотика; ухудшение памяти; изменение личности по наркоманическому типу.

Синдром отмены [6, 14]:

Анамнез: сведения о систематическом регулярном употреблении (путем курения, вдыхания, парентерально, внутрь либо сублингвально) опиоидов; сведения о сформированной зависимости от опиоидов, резкий обрыв приема наркотика на фоне его регулярного потребления либо снижение дозы в ближайшие 12 – 72 часа.

Жалобы: выраженные мышечно-суставные боли, ощущения носят симметричный характер, не только топически, но и являются равномерными, по интенсивности их переживаний; выраженное влечение к употреблению наркотика, раздражительность, гневливость, тоскливое настроение; стойкие нарушения сна; озноб, чихание, зевота, ринорея, диарея, тошнота, рвота и др.

Физикальное обследование: соматовегетативный и неврологический статус: следы инъекций в области магистральных венозных сосудов различного срока давности; признаки слерозирования сосудов (венозные дорожки, венозные колодцы); вторичные тромбофлебитические поражения, лимфостатические признаки; расширение зрачка, повышение температуры тела, учащение сердцебиения, артериальная гипертензия, повышенная потливость, озноб, пилоэрекция («гусиная кожа»); зевота, слезотечение, ринорея с частым чиханьем, диарея.

Психический статус: раздражительность, дисфория, тревожность, напряженность, чувство дискомфорта, сопровождающиеся общим недомоганием, физической слабостью; нарушения сна, вплоть до бессонницы, появляются в течение суток после прекращения приёма наркотиков и отличаются продолжительностью и устойчивостью к проводимой терапии.

Синдром отмены с делирием [6, 14]:

Делирий в структуре опийного абстинентного синдрома является крайне редким осложнением. В клинической картине психоза отсутствуют выраженное психомоторное возбуждение и наплывы галлюцинаций; как правило, не развиваются неврологические нарушения, а развитие делирия не сопровождается видимым ухудшением соматического состояния больного.

Лабораторные исследования [9-11]:

Основные лабораторные исследования: нет.

Дополнительные лабораторные исследования:
ОАК: возможно повышение гематокрита как следствие дегидратации, снижение уровня гемоглобина алиментарного генеза – при периодической «запойной» форме потребления опиоидов;
БАК: не имеют специфической картины и свидетельствуют об общих метаболических сдвигах (повышение креатинина, рост ферментных показателей печеночных проб);
диагностика содержания метаболитов ПАВ (опиоиды и его производные) в биологических жидкостях методом иммунохроматографического анализа (тест-системы), газовой, газожидкостной, жидкостной хроматографии, хромато-масс-спектрометрии (при наличии показаний).

Инструментальные исследования (при обосновании необходимости) [6, 9-11]

Основные инструментальные исследования: нет.

Дополнительные инструментальные исследования:
Эхо-КГ, ЭКГ: ишемические изменения в миокарде, нарушения ритма сердца;
ЭЭГ – низкая биоэлектрическая активность в α-диапазоне на фоне высокой β-активности, дезорганизация α-ритма, дизритмия β-ритма, неустойчивость α-ритма, преобладание β-волн, межполушарная асимметрия волн с преобладанием α-ритма в правом полушарии и β-активности в левом, усиление θ- и δ-ритмов в правом полушарии, на фоне общей дезорганизованности ритма регистрация комплексов «острая - медленная волна».
УЗИ гепатобилиарной области и/ или почек: норма/ увеличение печени, селезенки, диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы, соответствующие сопутствующей соматической патологии;
Экспериментально-психологическая диагностика, при наличии показаний дифференциальная диагностика с эндогенными (депрессия, шизофрения) и невротическими расстройствами: низкий уровень интернальности, признаки акцентуации характера, признаки депрессии (изменения по шкале Бека), изменения по Шкале патологического влечения к наркотику Винниковой М.А., ASSIST, Клиническая шкала тяжести синдрома отмены опиоидов, SCL-90, DASS и другие на усмотрение специалиста.

Показания для консультации специалистов [6-7]:
консультация терапевта - при наличии соматической патологии;
консультация инфекциониста - при развитии токсического гепатита;
консультация невропатолога - при выявлении патологии со стороны нервной системы;
консультация уролога - при выявлении патологии со стороны мочеполовой системы;
консультация акушер-гинеколога - при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
консультация хирурга – при гнойно-воспалительных поражениях мягких тканей и сосудов как последствия инъекционного потребления;
консультация отоларинголога – при воспалительных и токсических поражениях слизистых носа и гортани.

2. Диагностический алгоритм (схема):

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

1. Немедикаментозное лечение:

Психолого-психотерапевтическая и социальная помощь:
информационно-образовательные лекции (профилактика ВИЧ/СПИД, туберкулез, ИППП и др.);
ведение пациента включает регулярный контроль, документирование и использование подходов ВОЗ – скрининг, краткое вмешательство и направление на лечение (приложение 1): мотивационное консультирование, психологическое консультирование (индивидуальное и групповое); семейное психологическое консультирование; психологическая коррекция (индивидуальная и групповая); когнитивно-поведенческая психотерапия; терапия творческим самовыражением (арт-терапия);
помощь социального работника для трудоустройства (опционально)
медико-социальная реабилитация (приложение 2) [12, 13].

2. Медикаментозное лечение: коррекция нарушений в постабстинентном периоде, противорецидивная терапия обострений патологического влечения, поддерживающая терапия агонистами опиоидов, купирование опиоидных передозировок.

Лечение тяжелой степени острой интоксикации опиоидами (передозировка) [26-27] (УД – А): Лечение передозировки следует начинать, при отсутствии сознания, явного замедления частоты дыхания (менее 10 вдохов в минуту). Применяется антидот налоксон (раствор для инъекций, назальный спрей), начальная доза 0,4-2 мг (в/в в/м, п/к) c интервалом 2-3 минуты. Может применяться интраназальная форма (2, 4 или 8 мг в мл). Инъекции повторяют каждые 2–3 минуты при условии, что предыдущие были неэффективны. Суммарная доза налоксона при внутривенном введении может достигать 10 мг. Критерии эффективности налоксона (оцениваются через 1-3 минуты после болюсного введения, 5-10 минут - после инфузии):

Восстановление вентиляции: (ЧДД ≥ 12/мин, увеличение глубины дыхания, исчезновение апноэ.)
Рост SpO₂, нормализация газов крови.
Улучшение сознания: от реагирования на голос → до открывания глаз, восстановления ориентировки.
Исчезновение выраженного миоза.
Нормализация АД, пульса.
Отсутствие ухудшения в течение времени действия (если после введения состояние остаётся стабильным без повторного ухудшения эффект считается устойчивым).

Если по достижении общей дозы в 10 мг улучшение не наступает, то тяжесть состояния обусловлена не только опиоидной интоксикацией (состояние после эпилептического припадка; отравление алкоголем, седативными или снотворными лекарственными средствами (производные барбитуровой кислоты, производные бензодиазепина); отравление комбинацией ПАВ; отравление опиоидами с очень высокой степенью связи с опиоидными рецепторам (производные фентанила); гипоксическая энцефалопатия; тяжелая черепно-мозговая травма; гипогликемия; гипергликемия; острая сердечная недостаточность) и показана вентиляция легких с применением искусственного дыхания, кислородных подушек и масок, интубация, до восстановления самостоятельного дыхания.

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Поддерживающая терапия агонистами опиоидов (ПТАО).

Назначение ПТАО проводится врачом психиатром. Включение на ПТАО и завершение проводится на основании письменного заявления пациента (в произвольной форме), по решению врачебно-консультативной комиссии медицинской организации в соответствии с законодательством Республики Казахстан. В случае объективной невозможности получить у пациента письменное заявление о завершении ПТАО решение ВКК принимается заочно, без присутствия такого пациента.

Ознакомление пациента с порядком проведения ПТАО

Пациента следует ознакомить: с условиями ПТАО; режимом работы кабинета; информацией о преимуществах и недостатках лечения, противопоказаниями и возможными побочными эффектами, мониторингом состояния, длительностью лечения, а также развития опиоидного синдрома отмены при самовольном или неконтролируемом врачом прекращении ПТАО, а также о возможных неблагоприятных последствиях употребления других ПАВ во время приема ПТАО (в состоянии опьянения не проводится прием лекарственных препаратов ПТАО в этот день).

Факт ознакомления фиксируется в виде информированного добровольного письменного согласия пациента.

Лекарственные препараты для ПТАО

Метадон - синтетический опиоидный агонист μ-опиоидных рецепторов длительного действия. Обладает высокой способностью воздействовать на патогенетические механизмы формирования опиоидной зависимости, что сопровождается эффективным купированием синдрома отмены опиоидов, а также подавлением влечения (тяги, потребности в повторном приёме) к опиоидам. Показания к применению: поддерживающая терапия агонистами опиоидов. [4, 17]

Бупренорфин - частичный агонист μ-рецепторов с некоторой антагонистической активностью в отношении κ-рецепторов. Показания к применению: поддерживающая терапия агонистами опиоидов. [17]

Этапы ПТАО:

1. Начальный (индукционный) этап:

Подбор начальной дозы лекарственного препарата для ПТАО проводится на фоне абстинентных проявлений у пациента и определяется уровнем нейроадаптации.

Во время индукционной фазы лечения первоначальная суточная доза:

 метадона 15 – 30 мг (не должна превышать 30 мг). [16-17];

 бупренорфина 2–4 мг (не должна превышать 8 мг) [7].

На начальном этапе дозу лекарственного препарата для ПТАО следует увеличивать постепенно для минимизации риска передозировки:

 увеличивать дозировку метадона по 5-10 мг в день (с максимальным еженедельным увеличением на 30 мг) до тех пор, пока не будут устранены признаки синдрома отмены или интоксикации; после безопасного приема начальной дозы следует подобрать оптимальную дозу для долгосрочного поддерживающего лечения («блокирующее дозирование»);

 на второй день доза бупренорфина может быть увеличена до 12–16 мг, а стабилизационная доза в пределах от 8-24 мг в день может быть достигнута в течение первой недели [7].

2. Этап поддержания:

Стабилизация состояния пациента, с активным применением психосоциального сопровождения [28].

Оптимальная доза составляет:
метадона 60-120 мг в сутки [16-17];
бупренорфина 8-24 мг в сутки [7];

Оптимальная доза должна подавить влечение к опиоидам, используемым потребителями в немедицинских целях, не вызывая при этом седативного эффекта или чувства эйфории, что обеспечивает максимальное функционирование пациентов во всех сферах жизни. Доза должна быть установлена таким образом, чтобы терапевтический эффект сохранялся в течение по крайней мере 24 часов. Необходимо принимать лекарственный препарат для ПТАО ежедневно для поддержания должного уровня в плазме крови и во избежание развития опиоидного синдрома отмены [16-17]. Лекарственные схемы могут быть изменены в соответствии с клиническим состоянием пациента.

Продолжительность пребывания пациента на данном этапе составляет от 6 месяцев и более, определяется в индивидуальном порядке, на основании психоэмоционального и физического состояния пациента [7, 16-17]. В случае смены основного или временного места жительства, производится перевод пациента между кабинетами ПТАО по согласованию медицинских организаций, предоставляющих ПТАО.

Особенности приема метадона:
в случае нарушения приема пациентом одной или двух суточных доз, возможен прием прежней дозы препарата;
в случае трехдневного пропуска приема препарата принимаемую пациентом дозу необходимо уменьшить на 25%, чтобы внести поправку на возможное снижение толерантности. В случае хорошей переносимости препарата, следует вернуться к прежнему уровню дозы препарата;
в случае четырехдневного пропуска приема препарата следующую дозу необходимо уменьшить на 50%, при хорошей переносимости препарата в течение нескольких дней возможен возврат к прежним дозам;
если пропуск препарата превышал четырехдневный показатель, назначается вводная схема препарата с первоначальной дозы.

3. Этап завершения [16-17, 28]:

В случае завершения ПТАО суточная доза препарата может уменьшаться в среднем на 2,5-5 мг в неделю, без тяжелых симптомов отмены опиоидов. Во время снижения необходимо регулярно вносить корректировки в дозировки в соответствии с клинической необходимостью, не исключена возможность выработки индивидуальной схемы снижения дозы препарата лечащим врачом совместно с пациентом.

В последующем наблюдение за пациентом осуществляется согласно правилам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством.

Формы завершения ПТАО:
плановое завершение;
неплановое завершение;
смерть пациента.

Принудительное исключение из ПТАО [16]:

Само по себе несоблюдение правил ПТАО, как правило, не должно служить основанием для принудительного исключения. Принудительное исключение может быть оправдано в интересах обеспечения безопасности персонала и других пациентов. Тем не менее, прежде чем пациент будет принудительно исключен, необходимо принять разумные меры по улучшению ситуации, что включает повторную оценку используемой лечебной тактики.

Контроль трезвости пациента может осуществляться в следующих случаях:
перед началом ПТАО с целью уточнения вида употребляемого наркотического вещества при наличии признаков сформированной зависимости от опиоидов;
на всех этапах (начальном, стадии подбора дозы, поддержании) при подозрении на употребление нелегальных опиоидов и/или других ПАВ с целью профилактики передозировки и коррекции доз лекарственного препарата для ПТАО, не реже 1 раза в месяц.

Симптомы абстиненции могут возникнуть, по причинам:
низких дозировок препарата;
прием антибактериальных препаратов;
прием антиретровирусной терапии;
нарушения приема препарата;
прием алкоголя.

Применение ПТАО у особых групп населения [16, 18]:
Пациенты с диагнозом туберкулез: первоначальным приоритетом является лечение активного туберкулезного процесса;
Пациенты с вирусным гепатитом: лечение вирусных гепатитов проводится в комплексе с другой фармакотерапией, не дожидаясь начала абстиненции от опиоидов;
Пациенты с ВИЧ: пациент стабилизируется посредством ПТАО, после назначается антиретровирусная терапия (АРТ);
Беременность: беременная женщина должна быть проинформирована о возможных рисках для здоровья и социального функционирования, связанных с употреблением наркотиков, а также подходов к их минимизации. ПТАО снижает риск возникновения осложнений беременности, включая самопроизвольные аборты (выкидыши), а также риск рождения недоношенных детей и нейроповеденческие проблемы у новорожденных. Если женщина забеременела в процессе ПТАО, ей необходимо продолжать уже начатую терапию, особенно если она хорошо реагирует на лечение. Дозировку препарата следует регулярно пересматривать во время беременности для корректировки, обычно в сторону увеличения.
В случае госпитализации, а также при содержании в учреждениях СИЗО / УИС, предоставление ПТАО осуществляется в соответствии с действующим законодательством в области здравоохранения и оборота наркотических лекарственных средств.

3. Хирургическое вмешательство: нет.

4. Дальнейшее ведение пациента:

Осуществляется согласно правилам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством. [29]

5. Индикаторы эффективности лечения:

полное воздержание от употребления опиоидов с идентификацией в биологических средах; снижение частоты и кратности употребления нелегальных опиоидных наркотических веществ у пациентов ПТАО;
улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
нормализация социально-психологического статуса пациента;
катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

1. Немедикаментозное лечение:

режим устанавливается в зависимости от психического состояния согласно Стандарту организации оказания медико-социальной помощи в области психического здоровья населению Республики Казахстан);
психотерапевтическая и психосоциальная помощь;
медико-социальная реабилитация (приложение 2) УД-Д [12-13, 31-32].

2. Медикаментозное лечение: возможно изменение лечебных мероприятий по усмотрению лечащего врача; лечение синдрома отмены опиоидов в большей степени симптоматическое; длительность терапии зависит от состояния пациента.

При передозировке (см. выше)

При абстинентном состоянии [15, 20-23]:

Детоксикационная терапия: инфузии оправданы при клинически значимой дегидратации или электролитных нарушениях.

Нейролептики: оланзапин (10-20 мг в сутки), клозапин (100 – 200 мг в сутки), рисперидон (4-6 мг в сутки), хлорпромазин (50 – 200 мг в сутки) [22];

Антиконвульсанты: карбамазепин (400 - 600 мг в сутки);

Антидепрессанты (с седативным действием): флувоксамин (50-300 мг в сутки), сертралин (50-200 мг в сутки), флуоксетин (20-80 мг в сутки) [20];

Седативная терапия: диазепам (раствор 0,5% 4 – 6 мл в сутки), в случае отсутствия эффекта целесообразно назначение клозапина (25-100 мг) [20, 22].

Анальгетики: трамадол (50–100 мг 3–4 раза в сутки, не более 400 мг/сутки) коротким курсом продолжительностью не более 5–7 суток с постепенным снижением дозы по 100 мг в сутки [34, 35].

При синдроме зависимости [20, 22, 24-25] УД-В:

Фармакологическая противорецидивная терапия: рисперидон (1-3 мг сутки), карбамазепин (100-200 мг в сутки); оланзапин (2,5-5 мг в сутки);

Нейролептики: препаратами выбора являются: оланзапин (10-20 мг/сутки) рисперидон (4-6 мг/сутки); [22];

Антиконвульсанты: для купирования патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорические расстройства, рекомендуются антиконвульсанты с противосудорожными, нормотимическими и эмоциотропными свойствами: карбамазепин (400 - 600 мг/сутки);

Антидепрессанты: препаратами выбора являются антидепрессанты, обладающие седативным действием: флувоксамин (50-300 мг в сутки), сертралин (50-200 мг в сутки), флуоксетин (20-80 мг в сутки) [20, 24-25].

Седативная терапия: производные бензодиазепинов (0,5% раствор диазепама 4 – 6 мл/сутки) [20, 22].

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств:

3. Хирургическое вмешательство: нет.

4. Дальнейшее ведение: [29]

Осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством.

5. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

полное воздержание от употребления ПАВ с идентификацией в биологических средах;
улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
нормализация социально-психологического статуса пациента;
катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию.

Приложение 1

МОТИВАЦИОННОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Специалистам следует получить соответствующее обучение, пройти необходимую подготовку и включать принципы, методы и навыки мотивационного консультирования в свою повседневную практику.

Мотивационное консультирование (МК) – это подход к консультированию, основанный на доказательствах, ориентированный на пациента, недирективный (неповелительный) и непредвзятый, который медсестры могут использовать для развития отношений сотрудничества и эмпатии со всеми лицами в любых клинических условиях. МК следует использовать во время скрининга, оценки, вмешательств по изменению образа жизни и оценке при работе с пациентами. Используя подход МК, медицинские работники, работая совместно с лицами, получают более глубокое понимание его потребностей, возможностей и целей.

Основная цель МК - помочь лицу изучить и решить проблему амбивалентности (одновременное сосуществование противоположных эмоций, обусловливающих непоследовательность мышления и неадекватность поведения) с тем, чтобы выявить и усилить мотивацию к изменениям. Медицинские работники могут использовать подход МК при предоставлении медицинской помощи, в частности, при создании плана медицинской помощи, который помогает лицам в определении их личных целей.

Пять принципов мотивационного интервьюирования:

1. Выражать эмпатию через рефлексивное слушание.
2. Развивать противоречие между целями и ценностями пациента, и результатами его нынешнего поведения.
3. Избегать аргументации и директивной конфронтации.
4. Больше понимать и отражать (рефлектировать) сопротивление пациента, чем использовать прямую конфронтацию.
5. Повышать самоэффективность и оптимизм.

Пути изменений: Любая активность, которую Вы предпринимаете, чтобы изменить свои мысли, чувства, поведение – это пути изменения. Ни одна из известных психотерапевтических систем не использует своего спектра этих путей, но если преодолеть ограниченность рамками отдельных теорий, то можно использовать многие психотерапевтические методы, ведущие к изменению.

Шесть стадий изменения

1. предваряющая стадия
2. размышление
3. подготовка
4. активное действие
5. сохранение результата
6. продолжение сохранения результата или рецидив

Модель изменения в поведении и навыки мотивационного интервью.

КРАТКОСРОЧНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО ИЗМЕНЕНИЮ ОБРАЗА ЖИЗНИ

Краткосрочные вмешательства (КВ) – краткая мотивирующая беседа с фиксированной структурой, следующая основным положениям мотивирующего интервьюирования и аббревиатуре FRAMES. Краткосрочное вмешательство всегда должно начинаться с постановки проблемы, скрининга и обратной связи. Используется в течение всего процесса лечения, на разных его этапах.

Frames (каркас, структура) подход, ориентированный на быстрый результат формирования мотивации на изменения поведения пациента.

Feedback. Неконфронтационная конструктивная обратная связь относительно личного риска пациента, связанного с его проблемой (употреблением психоактивных веществ). Особой ценностью обладает обратная связь, основанная на структурированной информации и результатах объективного обследования пациента.

Responsibility. Ответственность за изменения возлагается на пациента. При этом подчеркивается уважение к его праву делать собственный выбор. Это позволяет пациенту быть более активным, нежели пассивным в принятии собственных мотивационных решений.

Advice. Совет о необходимости изменения поведения, связанного с употреблением ПАВ или других видов самодеструктивного поведения. Он дается консультантом в недирективной, заботливой форме. Необходимые компоненты: личная близость, не подчеркивать ролевые различия, непосредственность, простота, возможность принятия отсроченного решения. Лучше не сообщать пациенту, что нужно делать, а предложить ему выбор вариантов изменения.

Menus. Вместе с пациентом определяется меню (набор вариантов) выборов изменения поведения или вариантов помощи, терапии и т.д. Важно, чтобы пациент имел возможность сам определять свой выбор.

Empathy. Сопереживание, теплота, подчеркивание понимания пациента, уважительное отношение к его переживаниям и опыту.

Self-efficacy. Уверенность пациента в своей способности справляться с конкретными жизненными ситуациями. Поощрение оптимистических взглядов на возможность его изменения. Подчеркивание его сильных сторон, самоуважения, успехов, которые делает пациент, ориентируясь на более здоровый выбор, пытаясь принять решение об изменении или находясь в процессе изменений.

КВ по изменению образа жизни может эффективно использоваться в работе с лицами, подвергающимися риску или испытывающими расстройства патологического влечения к азартным играм, для выявления текущих или потенциальных проблем и мотивации лиц к изменению своего поведения.

КВ применимо ко всем медицинским работникам в любых практических условиях, когда при проведении комплексной оценки могут иметься ограниченное время, знания и ресурсы. Это ограниченное по времени вмешательство, чтобы помочь лицам изучить преимущества и недостатки изменения поведения. Частота, количество и продолжительность сеансов КВ, которые проходят отдельные лица, варьируют в среднем от одного до четырех сеансах продолжительностью от 5 до 30 минут с обученными специалистами.

Основные методы индивидуальной и групповой работы

(врач-психотерапевт, психолог)

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

Минимум – 6-15 сеансов. Цель – формирование устойчивых навыков трезвого поведения и предотвращение рецидивов.

Основные задачи: выявление триггеров (стрессы, конфликты, социальные ситуации), провоцирующих употребление; осознание дезадаптивных убеждений («я смогу контролировать», «немного не повредит»); тренинг совладания с тягой и стрессом; тренинг отказа от предложений выпить; функциональный анализ эпизодов употребления (что предшествовало, последствия, чувства, решения); развитие альтернативных видов деятельности, не связанных с употреблением опиоидов.

Семейная терапия

Проводится 10-30 сессий с привлечением хотя бы одного из членов семьи.

Цель: восстановление здоровых коммуникаций, формирование поддержки трезвости, снижение конфликтности и стресса.

Семья вовлекается в лечение как терапевтический ресурс, что снижает риск рецидива и повышает эффективность восстановления.

Обучение техникам осознанности и релаксации

Применяются дыхательные, медитативные, мышечные и визуализационные практики. Цель: научить пациента снижать уровень тревоги и внутреннего напряжения, предотвращая импульсивное употребление оптоидов.

Терапия творческим самовыражением

Арт-терапия, музыкотерапия, библиотерапия и другие формы творчества применяются как вспомогательные методы для эмоциональной стабилизации, укрепления самооценки и мотивации к трезвости.

Многомерная семейная терапия (ММСТ)

Подходит для подростков и молодых взрослых. Фокус на укрепление семейных связей, обучение навыкам самоконтроля, развитию социально позитивного поведения и профилактике употребления психоактивных веществ.

Приложение 1

1. Организация психотерапевтической и психосоциальной помощи лицам с психическими, поведенческими расстройствами (заболеваниями) вследствие употребления психоактивных веществ, амбулаторный и стационарный уровень (при наличии соответствующих квалифицированных специалистов и необходимого оборудования)

Психотерапевтическая и психосоциальная помощь взрослым в ППР, вследствие употребления ПАВ включает в себя:

1. индивидуальную психотерапию;
2. групповую психотерапию;
3. психологическое консультирование;
4. социально-психологические тренинги;
5. работу с волонтерами-консультантами (зависимыми от ПАВ, успешно прошедшими полный курс медико - социальной реабилитации, находящимися в ремиссии 1 (один) год и более, прошедшими специальные курсы подготовки консультантов программ медико - социальной реабилитации зависимых от ПАВ);
6. терапию занятостью;
7. оздоровительные и спортивные занятия;
8. собственную волонтерскую практику;
9. когнитивно-поведенческую терапию;
10. активный досуг;
11. встречи и общение с значимыми другими лицами;
12. юридическое консультирование;
13. противорецидивные тренинги.

Периодичность и продолжительность указанных мероприятий определяется лечащим врачом в соответствии с психическим состоянием пациента и распорядком дня.

Длительность психотерапевтической и психосоциальной помощи взрослым с ППР вследствие употребления ПАВ составляет не более 4 (четырех) месяцев.

2. Организация медико-социальной реабилитации лицам с психическими, поведенческими расстройствами (заболеваниями) вследствие употребления психоактивных веществ, амбулаторный и стационарный уровень (при наличии соответствующих квалифицированных специалистов и необходимого оборудования)

Медико-социальная реабилитация (МСР) взрослых с ППР, вследствие употребления ПАВ включает:

1. индивидуальную психотерапию;
2. групповую психотерапию;
3. психологическое консультирование;
4. социально-психологические тренинги;
5. работу с консультантами-волонтерами;
6. терапию средой;
7. трудотерапию;
8. социальное обучение;
9. терапию занятостью;
10. оздоровительные и спортивные занятия;
11. собственную волонтерскую практику;
12. групповые мероприятия терапевтического сообщества;
13. активный досуг;
14. встречи и общение с значимыми другими лицами;
15. вовлечение в анонимные сообщества;
16. противорецидивные тренинги.

Длительность медико-социальной реабилитации взрослым с ППР вследствие употребления ПАВ составляет не более 9 (девяти) месяцев.

3. Поддерживающее лечение лиц, подвергавшихся принудительному лечению, после выписки из организации, оказывающей медицинскую помощь в области психического здоровья, амбулаторный уровень

При поддерживающем лечении лиц с ППР, связанными с употреблением ПАВ, врач психиатр (нарколог) составляет индивидуальный план лечения и индивидуальную программу реабилитации.

Индивидуальный план лечения и индивидуальная программа реабилитации может включать:

1. диагностические методики: анализ содержания ПАВ в биологических жидкостях и тканях организма, тестирование на ВИЧ, экспериментально-психологическая диагностика, определение качества жизни и социального функционирования, клинико-биохимическая диагностика, нейрофизиологическая диагностика;
2. медикаментозную терапию: психофармакотерапия, симптоматическая терапия, терапия коморбидной патологии, антагонистическая терапия с использованием блокаторов опиоидных рецепторов;
3. консультативные методики: медицинское, психологическое и социальное консультирование лиц, зависимых от ПАВ и созависимых лиц;
4. тренинговые методики: мотивационные тренинги на продолжение поддерживающей противорецидивной терапии, по формированию адаптационных навыков и стрессоустойчивости, по формированию свойств психологической устойчивости к повторному вовлечению в зависимость от ПАВ;
5. психотерапевтические методики: индивидуальная и групповая психотерапия лиц, зависимых от ПАВ, индивидуальная экспресс-психотерапия лиц, зависимых от ПАВ, находящихся в состоянии срыва.