Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина (для взрослых)

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» апреля 2026 года

Протокол №251

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ВЫЗВАННЫЕ УПОТРЕБЛЕНИЕМ КОКАИНА (ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ)

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина – комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление кокаина начинает занимать более важное место в системе ценностей человека, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для пациента [1-3,16].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) Международной классификации болезней 10-го пересмотра (далее – МКБ-10) / Международной классификации болезней 11-го пересмотра (далее – МКБ-11):

Дата разработки/пересмотра протокола: пересмотр 2022 (2026) год.

Пользователи протокола: врачи психиатры (наркологи), врачи общей практики, терапевты, токсикологи, врачи неотложной медицинской помощи, фельдшеры.

Категория пациентов: взрослые.

Сокращения, используемые в протоколе:

Шкала уровня доказательности:

Классификация [1-3]

Классификация по этиологии (разновидности): [5, 6]

● листья коки;

● паста коки;

● гидрохлорид кокаина;

● алкалоидный кокаин («крэк», свободное основание кокаина);

● спидбол (смесь крэка и героина).

Классификация по стадиям: [2,16]

Классификация по типам зависимости: [1-2]

Тип А – зависимость от кокаина возникает чаще под влиянием внешних обстоятельств, имеет более благоприятное течение, умеренная скорость развития синдрома зависимости, чаще развивается у женщин.

Тип В – зависимость от кокаина возникает под влиянием биологических и психологических предиспонирующих факторов, чаще наличие асоциальных форм поведения, быстрое нарастание дезадаптации, чаще развитие суицидального поведения, чаще у мужчин.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ:

Диагноз устанавливает врач: психиатр взрослый, терапевт, токсиколог, врач семейной медицины путем клинико-психопатологического обследования (расспроса, выявления жалоб, сбора объективного и субъективного анамнеза жизни/заболевания, наблюдения, описания психического статуса, а также параклинического обследования, в частности - иммунохимического анализа и инструментального обследования.

1. Диагностические критерии:

F14.0 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина. Острая интоксикация [4-6]:

Жалобы: головная боль, возбуждение, головокружение, усиленное сердцебиение, затруднение засыпания, бессонница, потеря аппетита, страх, резкая перемена настроения, раздражительность, ощущение преследования, боль за грудиной, нечеткие неприятные ощущения в различных частях тела, боль в затылке, ползание мурашек, озноб, светобоязнь, после испытанной эйфории чувство дисфории, за которой следует чувство опустошенности, вялости, сонливости.

Анамнез: эпизод употребления кокаина перорально (в том числе путем втирания в десны или жевания, сублингвально) внутривенно, внутримышечно, путем курения, вдыхания.

Физикальное обследование:

психический статус: фазное течение психических симптомов – при внутривенном введении психосенсорные симптомы с «отчужденностью», «озарением», затем понижение порога восприятия, яркие чувственные ощущения, симптомы «синестезии», после этого повышение ясности сознания с сужением объема восприятия, благодушно-приподнятый фон настроения, суетливость, болтливость, мышление поверхностно, разорвано, возможны персеверации, в заключении подавленность, раздражительность, опустошенность;

соматовегетативный и неврологический статус: бледность кожных покровов, расширение зрачков и глазных щелей, латеральный нистагм, мышечная и сосудистая гипертензия, повышение рефлексов, мелкий тремор пальцев рук, языка, век, задержка мочи, сухость слизистых оболочек.

F14.03 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина. Синдром острой интоксикации с делирием: [4-6]

Жалобы: ощущение преследования, убежденность в угрозе для жизни, подавленный фон настроения, тревога.

Анамнез: преимущественно повторное или регулярное употребление кокаина, запойная форма приема кокаина (различных его форм).

Физикальное обследование:

психический статус: дезориентация, нарушение восприятия, выраженное повышение интенсивности воспринимаемых раздражителей, дереализация, деперсонализация, зрительные, слуховые зрительные и тактильные галлюцинации, психомоторное возбуждение, злоба, агрессия, паника, страх, бредовые идеи преследования, при утяжелении состояния сопор, кома; соматовегетативный и неврологический статус: бледность кожных покровов, расширение зрачков и глазных щелей, латеральный нистагм, мышечная и сосудистая гипертензия, повышение рефлексов, мелкий тремор пальцев рук, языка, век, задержка мочи, сухость слизистых оболочек, судороги.

F14.1 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина. Синдром употребления с вредными последствиями [4-5]:

Жалобы: могут отсутствовать длительно при эпизодическом употреблении кокаина, могут быть указания на перепады настроения, подавленность, слабость после эпизодов приема стимуляторов.

Анамнез: длительное эпизодическое нерегулярное употребление кокаина, может быть обусловлено рекреационным мотивом и сопровождает периоды отдыха в ночных клубах, могут присутствовать указания на эпизодический или систематический прием кокаина с целью повышения работоспособности при выполнении больших объемов работы за короткие промежутки времени, сексуальная расторможенность, указания на случайные половые контакты.

Физикальное обследование:

психический статус: астения, вялость, пассивность, которые приходят на смену периодам возбуждения во время интоксикации, перепады настроения, раздражительность, безрадостность;

соматовегетативный и неврологический статус: неустойчивость пульса, аритмии, ортостатическая гипотензия, неравномерность сухожильных рефлексов снижение веса, сухость кожных покровов.

F14.2 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина. Синдром зависимости [4-6]:

Жалобы: навязчивые мысли (влечение, тяга) к употреблению кокаина, раздражительность, сниженное настроение, тревога, расстройства сна, сны наркотического содержания, утрата контроля над приемом кокаина в том числе во время опьянения, рост потребности в дозе в 5-10 раз по сравнению с первоначальной, чаще всего за счет нарастания суточной дозы, т.к. так как присутствует выраженная тяга к кокаину во время опьянения, снижение познавательных функций, трудность в сосредоточении внимания, дискоординация, потеря интереса к обычным событиям и объектам из жизни в пользу потребления кокаина.

Анамнез: сведения о систематическом употреблении кокаина, сведения о сформированной зависимости от кокаина, нарушенная способность контролировать прием кокаина, запойная форма приема кокаина, с частыми эпизодами тяжелых форм опьянения и нарушений восприятия с идеями преследования, помрачением сознания, озабоченность употреблением кокаина, состояние отмены, изменение реактивности организма, проявление толерантности к эффектам кокаина с акцентом на рост суточной толерантности при устойчивой разовой толерантности, стойкое употребление кокаина вопреки ясным доказательствам вредных последствий, в период воздержания от кокаина при сформированной зависимости в различные промежутки времени (от одних до трех суток) манифестация симптомов отмены.

Физикальное обследование:

психический статус: астения, вялость, пассивность, дистимия, эмоциональная лабильность, патологическое влечение (раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, дисфория, психопатоподобное поведение; идеи отношения, преследования);

соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, лабильность артериального давления, сухость кожных покровов гнойничковая сыпь на теле, тусклые волосы, сниженный вес вплоть до кахексии, в качестве осложнений инъекций воспалительные изменения мягких тканей, покраснение, воспалительные изменения слизистых носа как последствие вдыхания кокаина, кашель, одышка при курении различных форм кокаина.

F14.3 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина. Синдром отмены [4-5]:

Жалобы: общее беспокойство, подозрительность, ощущение угрозы, тревожность, вялость, трудность с концентрацией внимания, сонливость с трудностью засыпания, бессонница, головная боль, тошнота, рвота, выраженное влечение к приему кокаина, учащенное сердцебиение, ощущения подергивания в мышцах, дрожь в теле, потливость, зевота, озноб, вздрагивания.

Анамнез: сведения о регулярном употреблении кокаина, сведения о прекращении потребления в ближайшие 24 часа и более (максимально до 72 часов).

Физикальное обследование:

психический статус: психомоторное возбуждение, параноидная настроенность, подозрительность, тревога, идеи преследования, раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, сменяется выраженной слабостью, дисфория, психопатоподобное поведение, тоскливо-злобный аффект, ощущение надвигающейся катастрофы;

соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, ортостатическая гипотензия, сосудистая и мышечная гипертензия, тремор, тики и подергивания отдельных мышечных пучков, потливость, рвота, понос, шаткая походка, грубая дискоординация движений, белый дермографизм.

F14.4 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина. Синдром отмены с делирием [4-5]:

Жалобы: ощущение преследования, убежденность в угрозе для жизни, подавленный фон настроения, тревогу, чувственное переживание истинных зрительных галлюцинаций в виде насекомых, страх, выраженная острота восприятия.

Анамнез: сведения о регулярном употреблении кокаина, сведения о прекращении потребления кокаина в ближайшие 72-120 часов.

Физикальное обследование:

В психическом статусе: выраженное депрессивно-дисфорическое настроение, дезориентация во времени и пространстве, истинные зрительные галлюцинации преобладают, бредовые идеи преследования, могут присутствовать «голоса» императивного характера;

соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, ортостатическая гипотензия, повышение артериального давления, тремор, тики и подергивания отдельных мышечных пучков, потливость, рвота, диарея, шаткая походка, частые падения.

F14.5 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина. Психотическое расстройство [4-5]:

Жалобы: ощущение преследования, убежденность в угрозе для жизни, подавленный фон настроения, тревога, чувственное переживание истинных зрительных галлюцинаций в виде насекомых, страх, выраженная острота восприятия;

Анамнез: сведения о регулярном употреблении кокаина, сведения о прекращении потребления кокаина в ближайшие 72-120 часов.

Физикальное обследование:

в психическом статусе: выраженное депрессивно-дисфорическое настроение, ориентация во времени и пространстве и собственной личности сохранна, зрительные, слуховые, тактильные галлюцинации, бредовые идеи преследования;

соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, ортостатическая гипотензия, повышение артериального давления, тремор, тики и подергивания отдельных мышечных пучков, потливость, рвота, понос, шаткая походка, частые падения.

F14.6 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина. Амнестический синдром [4-5]

Жалобы: снижение памяти на недавние и отдаленные события, трудности в освоении нового материала, нарушение ощущения времени.

Анамнез: сведения о снижении памяти на фоне длительного регулярного приема кокаина.

Физикальное обследование:

В психическом статусе: выраженное хроническое снижение памяти. Непосредственное воскрешение в памяти событий обычно не нарушено. Память на недавние события обычно нарушена сильнее, чем на отдаленные. Обычно явно выражено нарушение ощущения времени и последовательности событий и имеются трудности в освоении нового материала. Конфабуляция возможна, но не обязательна. Другие познавательные функции обычно относительно хорошо сохранены, и амнестические расстройства непропорциональны выраженности других нарушений.

F14.7 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина. Резидуальные и отсроченные психотические расстройства [4-5]:

Жалобы: Аналогичны как при анамнестическом синдроме, психотическом синдроме, синдроме отмены, синдроме зависимости.

Анамнез: расстройство, при котором нарушения познавательных функций, эмоций, личности или поведения, вызванные приемом кокаина, могут сохраняться после периода, в течение которого проявляется непосредственное влияние психоактивного вещества. Начало расстройства должно быть непосредственно связано с употреблением психоактивного вещества. Случаи, при которых нарушения возникают после эпизода (эпизодов) употребления психоактивного вещества, соответствуют данному синдрому, только когда есть убедительные доказательства причастности остаточных явлений воздействия кокаина к расстройству. Резидуальные явления можно отличить от психотического состояния отчасти по их эпизодичности, преимущественно очень короткой продолжительности, дублированию предшествующих наркотических кокаиновых проявлений.

Лабораторные исследования:

Необходимость в лабораторной диагностике возникает в случаях затруднения определения ПАВ по клинической картине, при проведении дифференциального диагноза, а также для подтверждения факта употребления ПАВ. Лабораторные биомаркеры отражают факт потребления ПАВ, но не позволяют установить диагноз. Они являются важным объективным показателем в дополнении к классической клинической диагностике [6, 13].

Основные лабораторные исследования: нет.

Дополнительные лабораторные исследования:
ОАК: возможно изменение лейкоцитарной формулы воспалительного генеза как реакция на гнойно-септические изменения кожи, снижение уровня гемоглобина алиментарного и токсического генеза;
БХ крови: не имеют специфической картины и свидетельствуют об общих метаболических сдвигах (повышение креатинина, рост ферментных показателей печеночных проб);
иммунохимический анализ: в образцах мочи определяется содержание метаболитов кокаина [7].

Инструментальные исследования:

Инструментальные методы проводятся по клиническим показаниям, которых определяет узкий специалист при возможном негативном влиянии на центральную нервную систему (ЦНС), развитии сопутствующих заболеваний соматической сферы и проведении дифференциального диагноза [13,20-21]:

Основные инструментальные исследования: нет.

Дополнительные инструментальные исследования:
ЭЭГ – признаки судорожной готовности в период абстиненции, судорожные комплексы на 3-5 сутки абстиненции.
РЭГ, ЭхоЭГ – могут иметь место изменения, характерные для органического или сосудистого поражения головного мозга;
УЗИ гепатобилиарной системы/ почек: отмечаются изменения, соответствующие сопутствующей сомато-неврологической патологии.
Эхо-КГ, ЭКГ: ишемические изменения в миокарде, нарушения ритма сердца.

Экспериментально-психологическая диагностика – проводится психологом медицинских организаций по направлению врача для дифференциального диагноза с эндогенными расстройствами (депрессия, невротические расстройства, шизофрения) и определения степени когнитивного дефицита (оценка мышления, памяти и внимания): низкий уровень интернальности, признаки акцентуации характера, признаки депрессии (изменения по шкале Бека), изменения по Шкале патологического влечения к наркотику Винниковой М.А.

Показания для консультации специалистов:
Консультация терапевта – при наличии соматической патологии;
Консультация инфекциониста – при развитии токсического гепатита, при подозрении ВИЧ инфекции;
Консультация невролога – при выявлении патологии со стороны нервной системы;
Консультация уролога – при выявлении патологии со стороны мочеполовой системы;
Консультация акушер-гинеколога – при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
Консультация хирурга – при гнойно-воспалительных поражениях мягких тканей и сосудов как последствия инъекционного потребления кокаина;
Консультация отоларинголога – при воспалительных и атрофических патологических процессах тканей носа и верхних дыхательных путей при интраназальном употреблении кокаина;
Консультация стоматолога – при воспалительных и атрофических патологических процессах в ротовой полости;
Консультация челюстно-лицевой хирурга – при воспалительных процессах (гнойных, некротических) мягких тканей, тканей ротовой полости, челюстей при пероральном, интраназальном употреблении кокаина;
Консультация психотерапевта – при нестабильных психоэмоциональных состояниях, при определении показаний на прохождение психотерапевтической реабилитации.

2. Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

1. Немедикаментозное лечение: [10, 18-19, 21].

Включает психотерапевтическую и психосоциальную помощь (см. Приложение 1) и медико-социальную реабилитацию (см. Приложение 2).

2. Медикаментозное лечение:

Включает коррекцию поведенческих, психических и соматоневрологических нарушений в постабстинентном периоде, противорецидивную терапию обострений патологического влечения [11-12, 15]. Фармакотерапия всегда сочетается с психосоциальной реабилитацией. Длительность поддерживающей терапии не менее 6–12 месяцев, возможно применение комбинированной терапии при выраженной симптоматике.

Коррекция поведенческих нарушений: (импульсивность, агрессия, риск-поведение, компульсивный поиск вещества)

Карбамазепин: снижение импульсивности, раздражительности, агрессивных реакций, стабилизация поведенческого профиля. Топирамат: уменьшение патологического влечения к кокаину, снижение компульсивного поведения. Кветиапин / Оланзапин: поведенческая стабилизация, снижение возбуждения и дезорганизации поведения.

Коррекция психических нарушений: (депрессия, тревога, дисфория, психотические симптомы)

Аффективные расстройства: Флуоксетин/Сертралин: депрессивная симптоматика, обсессивное влечение, тревожно-депрессивный фон. Венлафаксин: выраженная апатия, анергия, коморбидная депрессия с соматическими проявлениями. Миртазапин: депрессия с бессонницей, снижение тревоги, улучшение сна и аппетита.

Психотические симптомы (кокаин-индуцированные): Оланзапин /Кветиапин /Рисперидон: купирование остаточных бредовых идей, коррекция подозрительности, диссоциативных симптомов, профилактика психотических рецидивов.

Коррекция соматоневрологических и вегетативных нарушений: (тахикардия, тремор, вегетативная лабильность, астения)

Пропранолол: снижение симпатикотонии, уменьшение тремора, тахикардии, опосредованное снижение тревоги. Карбамазепин: стабилизация вегетативных реакций, снижение нейровозбудимости. Миртазапин / Кветиапин (на ночь): коррекция инсомнии, улучшение качества сна.

Противорецидивная терапия патологического влечения: Топирамат, Карбамазепин, СИОЗС (флуоксетин, сертралин), Кветиапин / Оланзапин.

Купирование обострений патологического влечения (кратковременно, под контролем)

Диазепам при выраженной тревоге, психомоторном возбуждении. Пропранолол преимущественно в постабстинентном или подостром периоде при сохраняющейся тахикардии, вегетативной лабильности, треморе, панических реакциях без признаков активной интоксикации.

Перечень основных лекарственных средств: нет

Печень дополнительных лекарственных средств:

3. Хирургическое вмешательство: нет.

4. Дальнейшее ведение: пациента осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующими нормативно-правовыми актами. [17]

5. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

воздержание от употребления ПАВ с идентификацией в биологических средах;
улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
нормализация социально-психологического статуса пациента;
катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию.

5. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

1. Немедикаментозное лечение: [10, 18-19, 21].

Включает медико-социальную реабилитацию (см. Приложение 2)

2. Медикаментозное лечение [11-12, 15]:

Включает коррекцию поведенческих, психических и соматоневрологических нарушений в постабстинентном периоде, противорецидивную терапию обострений патологического влечения. Фармакотерапия всегда сочетается с психосоциальной реабилитацией. Длительность поддерживающей терапии не менее 6-12 месяцев, возможно применение комбинированной терапии при выраженной симптоматике.

Коррекция поведенческих нарушений: (импульсивность, агрессия, риск-поведение, компульсивный поиск вещества)

Карбамазепин: снижение импульсивности, раздражительности, агрессивных реакций, стабилизация поведенческого профиля. Топирамат: уменьшение патологического влечения к кокаину, снижение компульсивного поведения. Кветиапин / Оланзапин: поведенческая стабилизация, снижение возбуждения и дезорганизации поведения.

Коррекция психических нарушений: (депрессия, тревога, дисфория, психотические симптомы)

Аффективные расстройства: Флуоксетин/Сертралин: депрессивная симптоматика, обсессивное влечение, тревожно-депрессивный фон. Венлафаксин: выраженная апатия, анергия, коморбидная депрессия с соматическими проявлениями. Миртазапин: депрессия с бессонницей, снижение тревоги, улучшение сна и аппетита.

Психотические симптомы (кокаин-индуцированные): Оланзапин /Кветиапин /Рисперидон: купирование остаточных бредовых идей, коррекция подозрительности, диссоциативных симптомов, профилактика психотических рецидивов.

Коррекция соматоневрологических и вегетативных нарушений: (тахикардия, тремор, вегетативная лабильность, астения)

Пропранолол: снижение симпатикотонии, уменьшение тремора, тахикардии, опосредованное снижение тревоги. Карбамазепин: стабилизация вегетативных реакций, снижение нейровозбудимости. Миртазапин / Кветиапин (на ночь): коррекция инсомнии, улучшение качества сна.

Противорецидивная терапия патологического влечения: Топирамат, Карбамазепин, СИОЗС (флуоксетин, сертралин), Кветиапин / Оланзапин.

Купирование обострений патологического влечения (кратковременно, под контролем)

Диазепам при выраженной тревоге, психомоторном возбуждении. Пропранолол преимущественно в постабстинентном или подостром периоде при сохраняющейся тахикардии, вегетативной лабильности, треморе, панических реакциях без признаков активной интоксикации.

Перечень основных лекарственных средств: нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

3. Хирургическое вмешательство: нет.

4. Дальнейшее ведение: осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством. [17]

5. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

полное воздержание от употребления ПАВ с идентификацией в биологических средах;
улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
нормализация социально-психологического статуса пациента;
катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию.

Приложение 1

МОТИВАЦИОННОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Специалистам следует получить соответствующее обучение, пройти необходимую подготовку и включать принципы, методы и навыки мотивационного консультирования в свою повседневную практику.

Мотивационное консультирование (МК) – это подход к консультированию, основанный на доказательствах, ориентированный на пациента, недирективный (неповелительный) и непредвзятый, который медсестры могут использовать для развития отношений сотрудничества и эмпатии со всеми лицами в любых клинических условиях. МК следует использовать во время скрининга, оценки, вмешательств по изменению образа жизни и оценке при работе с пациентами. Используя подход МК, медицинские работники, работая совместно с лицами, получают более глубокое понимание его потребностей, возможностей и целей.

Основная цель МК - помочь лицу изучить и решить проблему амбивалентности (одновременное сосуществование противоположных эмоций, обусловливающих непоследовательность мышления и неадекватность поведения) с тем, чтобы выявить и усилить мотивацию к изменениям. Медицинские работники могут использовать подход МК при предоставлении медицинской помощи, в частности, при создании плана медицинской помощи, который помогает лицам в определении их личных целей.

Пять принципов мотивационного интервьюирования:

1. Выражать эмпатию через рефлексивное слушание.
2. Развивать противоречие между целями и ценностями пациента, и результатами его нынешнего поведения.
3. Избегать аргументации и директивной конфронтации.
4. Больше понимать и отражать (рефлектировать) сопротивление пациента, чем использовать прямую конфронтацию.
5. Повышать самоэффективность и оптимизм.

Пути изменений: Любая активность, которую Вы предпринимаете, чтобы изменить свои мысли, чувства, поведение – это пути изменения. Ни одна из известных психотерапевтических систем не использует своего спектра этих путей, но если преодолеть ограниченность рамками отдельных теорий, то можно использовать многие психотерапевтические методы, ведущие к изменению.

Шесть стадий изменения

1. предваряющая стадия
2. размышление
3. подготовка
4. активное действие
5. сохранение результата
6. продолжение сохранения результата или рецидив

Модель изменения в поведении и навыки мотивационного интервью.

КРАТКОСРОЧНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО ИЗМЕНЕНИЮ ОБРАЗА ЖИЗНИ

Краткосрочные вмешательства (КВ) – краткая мотивирующая беседа с фиксированной структурой, следующая основным положениям мотивирующего интервьюирования и аббревиатуре FRAMES. Краткосрочное вмешательство всегда должно начинаться с постановки проблемы, скрининга и обратной связи. Используется в течение всего процесса лечения, на разных его этапах.

Frames (каркас, структура) подход, ориентированный на быстрый результат формирования мотивации на изменения поведения пациента.

Feedback. Неконфронтационная конструктивная обратная связь относительно личного риска пациента, связанного с его проблемой (употреблением психоактивных веществ). Особой ценностью обладает обратная связь, основанная на структурированной информации и результатах объективного обследования пациента.

Responsibility. Ответственность за изменения возлагается на пациента. При этом подчеркивается уважение к его праву делать собственный выбор. Это позволяет пациенту быть более активным, нежели пассивным в принятии собственных мотивационных решений.

Advice. Совет о необходимости изменения поведения, связанного с употреблением ПАВ или других видов самодеструктивного поведения. Он дается консультантом в недирективной, заботливой форме. Необходимые компоненты: личная близость, не подчеркивать ролевые различия, непосредственность, простота, возможность принятия отсроченного решения. Лучше не сообщать пациенту, что нужно делать, а предложить ему выбор вариантов изменения.

Menus. Вместе с пациентом определяется меню (набор вариантов) выборов изменения поведения или вариантов помощи, терапии и т.д. Важно, чтобы пациент имел возможность сам определять свой выбор.

Empathy. Сопереживание, теплота, подчеркивание понимания пациента, уважительное отношение к его переживаниям и опыту.

Self-efficacy. Уверенность пациента в своей способности справляться с конкретными жизненными ситуациями. Поощрение оптимистических взглядов на возможность его изменения. Подчеркивание его сильных сторон, самоуважения, успехов, которые делает пациент, ориентируясь на более здоровый выбор, пытаясь принять решение об изменении или находясь в процессе изменений.

КВ по изменению образа жизни может эффективно использоваться в работе с лицами, подвергающимися риску или испытывающими расстройства патологического влечения к азартным играм, для выявления текущих или потенциальных проблем и мотивации лиц к изменению своего поведения.

КВ применимо ко всем медицинским работникам в любых практических условиях, когда при проведении комплексной оценки могут иметься ограниченное время, знания и ресурсы. Это ограниченное по времени вмешательство, чтобы помочь лицам изучить преимущества и недостатки изменения поведения. Частота, количество и продолжительность сеансов КВ, которые проходят отдельные лица, варьируют в среднем от одного до четырех сеансах продолжительностью от 5 до 30 минут с обученными специалистами.

Основные методы индивидуальной и групповой работы

(врач-психотерапевт, психолог)

Психообразование

Проводится в индивидуальном или групповом формате. Курс включает 3–5 тематических занятий, направленных на повышение осведомлённости пациента о природе алкогольной зависимости, её последствиях и возможностях лечения.

Занятия могут быть как пассивными (лекционные, информационные), так и интерактивными, с вовлечением пациента в обсуждение и обмен опытом.

Каждое занятие состоит из двух частей: информационного блока и обсуждения/ответов на вопросы.

Примерные темы информационного блока для пациентов с алкогольной зависимостью:

1. Что такое алкоголь и алкогольная зависимость? Алкоголь — психоактивное вещество, вызывающее зависимость, характеризующуюся потерей контроля над употреблением, развитием толерантности и абстинентного синдрома.
2. Формирование зависимости и её признаки: утрата контроля над количеством употребляемого алкоголя; нарастание толерантности (необходимость пить больше для достижения эффекта); употребление в одиночку, утренние запои; снижение интереса к работе, семье, прежним увлечениям; отрицание проблемы.
3. Последствия злоупотребления алкоголем. Физические (заболевания печени, сердца, нервной системы), психологические (депрессия, тревожность), социальные (конфликты, потеря работы, проблемы с законом).
4. Механизмы утраты контроля и рецидива. Как стресс, окружение, эмоциональные состояния и биологические факторы могут провоцировать употребление.
5. Пути выхода и профилактика рецидива. Осознание болезни, обращение за помощью, медикаментозная и психотерапевтическая поддержка, участие семьи, группы взаимопомощи.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

Минимум – 6-15 сеансов. Цель – формирование устойчивых навыков трезвого поведения и предотвращение рецидивов.

Основные задачи: выявление триггеров (стрессы, конфликты, социальные ситуации), провоцирующих употребление; осознание дезадаптивных убеждений («я смогу контролировать», «немного не повредит»); тренинг совладания с тягой и стрессом; тренинг отказа от предложений выпить; функциональный анализ эпизодов употребления (что предшествовало, последствия, чувства, решения); развитие альтернативных видов деятельности, не связанных с употреблением алкоголя.

Семейная терапия

Проводится 10-30 сессий с привлечением хотя бы одного из членов семьи.

Цель: восстановление здоровых коммуникаций, формирование поддержки трезвости, снижение конфликтности и стресса.

Семья вовлекается в лечение как терапевтический ресурс, что снижает риск рецидива и повышает эффективность восстановления.

Обучение техникам осознанности и релаксации

Применяются дыхательные, медитативные, мышечные и визуализационные практики. Цель: научить пациента снижать уровень тревоги и внутреннего напряжения, предотвращая импульсивное употребление алкоголя.

Терапия творческим самовыражением

Арт-терапия, музыкотерапия, библиотерапия и другие формы творчества применяются как вспомогательные методы для эмоциональной стабилизации, укрепления самооценки и мотивации к трезвости.

Многомерная семейная терапия (ММСТ)

Подходит для подростков и молодых взрослых. Фокус на укрепление семейных связей, обучение навыкам самоконтроля, развитию социально позитивного поведения и профилактике употребления психоактивных веществ.

Приложение 2

1. Организация психотерапевтической и психосоциальной помощи лицам с психическими, поведенческими расстройствами (заболеваниями) вследствие употребления психоактивных веществ, амбулаторный и стационарный уровень (при наличии соответствующих квалифицированных специалистов и необходимого оборудования)

Психотерапевтическая и психосоциальная помощь взрослым в ППР, вследствие употребления ПАВ включает в себя:

1. индивидуальную психотерапию;
2. групповую психотерапию;
3. психологическое консультирование;
4. социально-психологические тренинги;
5. работу с волонтерами-консультантами (зависимыми от ПАВ, успешно прошедшими полный курс медико - социальной реабилитации, находящимися в ремиссии 1 (один) год и более, прошедшими специальные курсы подготовки консультантов программ медико - социальной реабилитации зависимых от ПАВ);
6. терапию занятостью;
7. оздоровительные и спортивные занятия;
8. собственную волонтерскую практику;
9. когнитивно-поведенческую терапию;
10. активный досуг;
11. встречи и общение с значимыми другими лицами;
12. юридическое консультирование;
13. противорецидивные тренинги.

Периодичность и продолжительность указанных мероприятий определяется лечащим врачом в соответствии с психическим состоянием пациента и распорядком дня.

Длительность психотерапевтической и психосоциальной помощи взрослым с ППР вследствие употребления ПАВ составляет не более 4 (четырех) месяцев.

2. Организация медико-социальной реабилитации лицам с психическими, поведенческими расстройствами (заболеваниями) вследствие употребления психоактивных веществ, амбулаторный и стационарный уровень (при наличии соответствующих квалифицированных специалистов и необходимого оборудования)

Медико-социальная реабилитация (МСР) взрослых с ППР, вследствие употребления ПАВ включает:

1. индивидуальную психотерапию;
2. групповую психотерапию;
3. психологическое консультирование;
4. социально-психологические тренинги;
5. работу с консультантами-волонтерами;
6. терапию средой;
7. трудотерапию;
8. социальное обучение;
9. терапию занятостью;
10. оздоровительные и спортивные занятия;
11. собственную волонтерскую практику;
12. групповые мероприятия терапевтического сообщества;
13. активный досуг;
14. встречи и общение с значимыми другими лицами;
15. вовлечение в анонимные сообщества;
16. противорецидивные тренинги.

Длительность медико-социальной реабилитации взрослым с ППР вследствие употребления ПАВ составляет не более 9 (девяти) месяцев.

3. Поддерживающее лечение лиц, подвергавшихся принудительному лечению, после выписки из организации, оказывающей медицинскую помощь в области психического здоровья, амбулаторный уровень

При поддерживающем лечении лиц с ППР, связанными с употреблением ПАВ, врач психиатр (нарколог) составляет индивидуальный план лечения и индивидуальную программу реабилитации.

Индивидуальный план лечения и индивидуальная программа реабилитации может включать:

1. диагностические методики: анализ содержания ПАВ в биологических жидкостях и тканях организма, тестирование на ВИЧ, экспериментально-психологическая диагностика, определение качества жизни и социального функционирования, клинико-биохимическая диагностика, нейрофизиологическая диагностика;
2. медикаментозную терапию: психофармакотерапия, симптоматическая терапия, терапия коморбидной патологии, антагонистическая терапия с использованием блокаторов опиоидных рецепторов;
3. консультативные методики: медицинское, психологическое и социальное консультирование лиц, зависимых от ПАВ и созависимых лиц;
4. тренинговые методики: мотивационные тренинги на продолжение поддерживающей противорецидивной терапии, по формированию адаптационных навыков и стрессоустойчивости, по формированию свойств психологической устойчивости к повторному вовлечению в зависимость от ПАВ;
5. психотерапевтические методики: индивидуальная и групповая психотерапия лиц, зависимых от ПАВ, индивидуальная экспресс-психотерапия лиц, зависимых от ПАВ, находящихся в состоянии срыва.