Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя (для взрослых)

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» апреля 2026 года

Протокол №251

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ВЫЗВАННЫЕ УПОТРЕБЛЕНИЕМ АЛКОГОЛЯ (ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ)

Психические поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя – это заболевание, которое характеризуется возникновением непреодолимого патологического влечения к спиртным напиткам, изменением толерантности организма, проявлениями алкогольного абстинентного (похмельного) синдрома и развитием алкогольной деградации личности [1-3].

Алкогольное опьянение, или острая алкогольная интоксикация – состояние, возникающее в результате воздействия алкоголя на центральную нервную систему, проявляющееся психическими, неврологическими и соматовегетативными нарушениями, являющимися первичным звеном в развитии алкоголизма [1].

Патологическое опьянение – острый транзиторный психоз, протекающий в виде сумеречного помрачения сознания [1].

Алкогольная зависимость (алкоголизм) – заболевание, характеризующееся патологическим влечением и зависимостью от алкоголя, приобретенное в результате систематического потребления спиртных напитков [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:

Код(ы) Международной классификации болезней 10-го пересмотра (далее – МКБ-10) / Международной классификации болезней 11-го пересмотра (далее – МКБ-11):

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 (пересмотр 2022/2026 год).

Пользователи протокола: врачи психиатры (наркологи), врачи неотложной медицинской помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, психологи, социальные работники.

Категория пациентов: взрослые.

Сокращения, используемые в протоколе:

Шкала уровня доказательности:

Клиническая классификация [1, 3].

I первая (начальная) стадия;
II вторая (средняя) стадия;
III третья (конечная) стадия

Классификация по формам злоупотребления алкоголем:
однодневные эксцессы с перерывами в 2-3 дня без опохмеления;
однодневные процессы с опохмелением;
непостоянное пьянство с опохмелением;
постоянное пьянство с опохмелением на фоне нарастающей или высокой толерантности;
периодический тип пьянства в виде псевдозапоев;
перемежающееся пьянство;
постоянное пьянство на фоне сниженной толерантности;
периодическое пьянство в виде истинных запоев (дипсомания) [3].

Классификация по оценке прогредиентности:
злокачественно-прогредиентный;
прогредиентный с медленным течением;
стационарное течение;
ремиттирующее течение;
регредиентное течение.

Степени простого алкогольного опьянения [1, 3]:

Исходы простого алкогольного опьянения

Измененные формы простого алкогольного опьянения [3]

Основные характеристики патологического опьянения [9]:

Патологическое опьянение – это редкая индивидуальная реакция на спиртные напитки. Может проявиться даже при употреблении малой дозы алкоголя. Сопровождается помрачением сознания и выраженными изменениями в поведении. Возможно проявление немотивированной агрессии, ярости или страха. При этом у пациента отсутствуют стандартные признаки опьянения: говорливость, эйфория, хорошее настроение.

Патологическое опьянение нельзя назвать формой или стадией стандартного опьянения, с которым сталкиваются люди при употреблении алкоголя. Это самостоятельное нарушение, развивающееся под воздействием определенных факторов, которые могут быть временными или постоянными. К вторым относятся: перенесенные органические поражения мозга и черепно-мозговые травмы. В обычном состоянии остаточные повреждения мозга выражены слабо или вовсе никак не проявляются.

Выделяют 2 основные формы патологического опьянения: эпилептоидная и параноидная.

Эпилептоидная форма характеризуется неожиданной дезориентацией. Пациент теряет связь с внешним миром. Появляется ярко выраженный страх и гнев. Присутствует психомоторное возбуждение. Движения резкие, но при этом не имеют никакого смысла («двигательный автоматизм»). Один из основных симптомов патологического опьянения эпилептоидной формы – необоснованные вспышки агрессии. Осознание и критичность своих поступков отсутствует, высока вероятность нанесения серьезных травм.

Параноидная форма сопровождается неожиданным расстройством сознания и бредовыми идеями. Человек полностью утрачивает связь с реальностью и сильно возбужден. Его движения отличаются импульсивностью и сопровождаются сильными аффективными реакциями, например, гневом. Поведение полностью подчинено содержанию бреда. Выстроить с ним продуктивный контакт не удается.

Обе формы нарушения характеризуются резким началом и неожиданным окончанием приступа с переходом в крепкий сон.

При алкогольной кататонии происходит «застревание» человека в определенном действии или эмоции. Пациент может постоянно повторять определенное слово или движение. При этом он игнорирует окружающих людей и не дает никакой реакции на попытки наладить с ним контакт. Возможно наличие активного или пассивного негативизма, больной не выполняет просьбы окружающих или активно им противодействует.

Классификация алкогольных психозов [1].

1. Эпизодически протекающие (однократные):
   1. а) ограничивающиеся синдромами острых экзогенных типов реакций;
   2. б) сопровождающиеся трансформацией клинической картины в рамках экзогенных типов реакций;
2. Рецидивирующие

2.1 Легко обратимые:

а) ограничивающиеся синдромами острых экзогенных типов реакций;

б) сопровождающиеся трансформацией клинической картины в рамках экзогенных типов реакций.

2.2. С тенденцией к затяжному течению:

а) шизоформные;

б) с развитием грубых органических состояний.

3. Затяжные:

а) шизоформные;

б) с развитием грубых органических состояний.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

1. Диагностические критерии

Синдром острой интоксикации алкоголем [1, 3-4]:

Жалобы: головокружение, нарушение координации, выраженные перепады настроения; головная боль, тошнота, рвота, слабость, отсутствие аппетита.

Анамнез: сведения об эпизоде либо систематическом употреблении алкоголя или алкогольсодержащих веществ.

Физикальное обследование: психический статус: отмечаются расстройства во всех видах психической деятельности в зависимости от степени опьянения: восприятие нарушено, нарушение стройности мышления, речи, настроения и поведения (от эйфоричного до агрессивного), дисфория, регистрируются объективные признаки переживаемых обманов восприятия, амнезия по выходу или нарушение восприятия реальных событий, запоминание болезненных переживаний. Соматовегетативный и неврологический статус: гиперемия, отечность лица, блеск глаз, расширение зрачков, инъецирование склер, горизонтальный нистагм, шаткая походка, движения замедлены, неточны, тремор пальцев, тремор век, затруднение в выполнении координационных проб, запах алкоголя в выдыхаемом воздухе.

Острая интоксикация алкоголем средней степени, не осложненная:

Жалобы: головокружение, нарушение координации, тремор кистей, выраженные перепады настроения; головная боль, тошнота, рвота, слабость, отсутствие аппетита, нарушение сна; учащенное сердцебиение; повышение АД, чувство страха и тревоги, ощущение преследования; беспокойство.

Анамнез: недавнее употребление алкоголя в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию средней степени (обычно развивается при употреблении в среднем 300 мл водки или коньяка, 1000 мл вина). Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать действию алкоголя, и должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.

Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены иным заболеванием, не связанным с употреблением веществ, а также другим психическим или поведенческим расстройством.

Физикальное обследование [10]: психический статус: зависит от фазы состояния (дистимическая фаза - преобладание психопатологических симптомов интоксикации; атаксическая фаза - выраженные нарушения моторики и координации). Сознание и ориентировка: лёгкая оглушённость, частичное нарушение ориентировки, оценка окружающей обстановки и текущей ситуации искажена. Амнезии нет, события опьянения сохраняются в памяти. Память, внимание, контакт: лёгкие нарушения памяти (трудности воспроизведения последовательности событий); контакт затруднён: внимание отвлекаемо, переключение — с трудом, требуются неоднократные повторения вопросов. Нарушен волевой контроль: несдержанность, агрессивность, грубость, импульсивность. Повышенная подозрительность, придирчивость, назойливость. Утрата осторожности и инстинкта самосохранения. Эмоциональная сфера: нестабильный фон настроения, резкие колебания. Эмоции от беззаботного веселья до гневливости. Возможна демонстративность (показные рыдания, жалобы на несправедливость). Восприятие: кататимные искажения восприятия под влиянием эмоций. Возможны единичные психосенсорные и иллюзорные расстройства. Мышление: ассоциативный процесс разрыхлён (от поверхностного до неупорядоченного мышления). Влечения: усиление сексуальной и пищевой расторможенности; снижена адекватность реализации влечений. Интеллектуальная продуктивность снижена. Возможны сверхценные идеи, аффективно окрашенные, гиперболизация претензий. Речь: монотонная, замедленная, со смазанностью и искажениями звуков; персеверации, потеря ритма, скандированность; простые фразы, паузы, хриплость, невнятность; частая нецензурная брань, многоречивость. Утрированная мимика. Трудности понимания тонких смыслов, банальность суждений, сниженная критика.

Соматовегетативный и неврологический статус: Усиление гиперемии, одутловатость лица; пульс 100-110/мин, ускоренное дыхание, повышенное АД; гиперсаливация, икота, рвота; позывы к мочеиспусканию и дефекации. Атаксия, нистагм, нарушение координации; дизартрия, снижение болевой и температурной чувствительности; гиперемия или бледность лица, тахикардия, тахипноэ; тошнота, рвота. Неустойчивость в позе Ромберга; затруднение пальценосовой пробы (промахивание); нистагмоидные подёргивания, возможная диплопия; мидриаз, ослабление реакций зрачков; снижение тонуса, чувствительности, сухожильных рефлексов. Грубые, размашистые движения, шаткая походка, частые падения.

Терминальной стадией средней степени алкогольного опьянения является сон (чаще всего), хотя может быть выход через бодрствующее состояние.

Постинтоксикационные состояния после данной степени опьянения более постоянны. Характеризуются разбитостью, жаждой, тошнотой, рвотой, отвращением к спиртным напиткам.

Синдром употребления с вредными последствиями [1, 3-4]:

Жалобы: могут отсутствовать длительно при эпизодическом употреблении алкоголя, могут быть указания на перепады настроения, подавленность, утомляемость, слабость после эпизодов приема алкоголя.

Анамнез: длительное эпизодическое нерегулярное употребление алкоголя.

Физикальное обследование: психический статус: перепады настроения, раздражительность, утомляемость, медлительность, дисфория, нарушение концентрации внимания, снижение познавательной активности.

соматовегетативный и неврологический статус: лабильность артериального давления, головные боли, нарушения сна, нарушения аппетита, судороги отдельных групп мышц, диспепсические явления (тошнота, изжога).

Синдром зависимости [1,3-4]:

Жалобы: навязчивые мысли (влечение, тяга) к употреблению алкоголя, раздражительность, сниженное настроение, тревога, расстройства сна, сны по тематике, связанные с употреблением алкоголя, утрата контроля над приемом спиртного, в том числе во время опьянения, рост потребности в дозе алкоголя, снижение познавательных функций, трудность в сосредоточении внимания, дискоординация, потеря интереса к обычным событиям и объектам из жизни в пользу потребления алкогольных напитков.

Анамнез: сведения о систематическом употреблении алкоголя, сведения о сформированной зависимости от алкоголя, нарушенная способность контролировать прием спиртного, снижение эффекта от первоначальных доз, обманы восприятия, состояние отмены, стойкое употребление алкоголя вопреки ясным доказательствам вредных последствий, в период воздержания от употребления при сформированной зависимости в различные промежутки времени (от одних до трех суток) манифестация симптомов отмены.

Физикальное обследование: психический статус: астения, вялость, пассивность, дистимия, эмоциональная лабильность, патологическое влечение (раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, дисфория, психопатоподобное поведение). Соматовегетативный и неврологический статус: головные боли, головокружения нарушения сна, нарушения аппетита, судороги отдельных групп мышц, тремор пальцев рук и кистей, онемение и парестезии в конечностях, лабильность артериального давления, диспепсические явления (тошнота, изжога), мнестические нарушения.

Психотическое расстройство [5-8]:

Жалобы: нарушение сна, галлюцинаторные и/или бредовые переживания, чувство страха, учащенное сердцебиение, повышение АД, потливость.

Анамнез: сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему алкогольных напитков или алкогольсодержащих веществ; сниженная способность контролировать прием алкогольных напитков; состояние отмены или абстинентный синдром; повышение толерантности к эффектам алкоголя; поглощенность употреблением алкогольных напитков; чаще возникает во время или после непосредственного употребления, реже в последние дни запоя; развитию психоза предшествуют аффективные нарушения – тревога, бредовая настороженность, у женщин чаще депрессия.

Физикальное обследование: психический статус: сознание обычно ясное, но возможна некоторая степень его помрачения; наличие расстройств восприятия - истинные слуховые галлюцинации, часто множественного характера, усиливающиеся в вечернее время; анормальный аффект (обычно страх или экстаз), бредовые идеи (бред преследования, физического уничтожения, обвинения), содержание которых тесно связано с галлюцинациями; бредовое поведение с психомоторным возбуждением, преобладанием суетливости, стремлением прятаться, убегать может сменяться ступором или периодами относительно упорядоченного поведения, маскирующим психоз; все виды ориентировки сохранены. Соматовегетативный и неврологический статус: гиперемия и отечность лица шеи, блеск глаз, инъецирование склер, горизонтальный нистагм, повышение АД, ЧСС, ЧД; тремор пальцев, век, затруднение в выполнении координационных проб, атаксия; мышечная гипотония; гиперрефлексия; увеличение печени.

Абстинентное состояние (синдром отмены) [5-8]:

Жалобы: общее беспокойство, вялость, трудность засыпания, бессонница, головная боль, учащенное сердцебиение, тошнота, рвота, сниженный фон настроения;

Анамнез: сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему алкогольных напитков или алкогольсодержащих веществ; неспособность контролировать прием алкогольных напитков; сведения о регулярном употреблении алкоголя, сведения о прекращении потребления в ближайшие 24 часа.

Физикальное обследование: психический статус: психомоторное возбуждение, напряженная дисфория, подозрительность, тревога, подавленный фон настроения, дисфория, агрессия, возможны обманы восприятия при ясном сознании. Соматовегетативный и неврологический статус: гиперемия и отечность лица шеи, блеск глаз, инъецирование склер, горизонтальный нистагм, шаткая походка, движения замедлены, неточны, затруднение в выполнении координационных проб, запах алкоголя в выдыхаемом воздухе, судороги отдельных групп мышц, тремор пальцев рук и кистей, языка, повышение АД, ЧСС, ЧД; мышечная гипотония, отсутствие аппетита, рвота, болезненность в правом подреберье и эпигастральной области.

Абстинентное состояние с делирием [5-8]:

Жалобы: отсутствие сна, чувство страха и тревоги, отсутствие аппетита, подавленный фон настроения, ощущение преследования, галлюцинаторные и/или бредовые переживания;

Анамнез: недавнее прекращение приема или снижение дозы алкоголя после употребления алкоголя в течение длительного времени и/или в высоких дозах.

Физикальное обследование: психический статус: психомоторное возбуждение с преобладанием суетливости, стремлением прятаться, убегать; нарушения ориентировки во времени, в окружающей обстановке при сохранности ориентировки в собственной личности; нарушения восприятия - иллюзии и галлюцинации (преимущественно зрительные галлюцинации, парейдолии); неустойчивость и повышенная отвлекаемость внимания (иногда достигающая степени сверхотвлекаемости); аффективная лабильность; наличие образного бреда преследования или физического уничтожения, реже бредовые идеи иного содержания.

Соматовегетативный и неврологический статус: отечность лица шеи, блеск глаз, инъецирование склер, горизонтальный нистагм, отсутствие аппетита, рвота; увеличение печени, движения хаотичные, «перебирает пальцами рук одежду, вещи», затруднение в выполнении координационных проб, судороги отдельных групп мышц, тремор пальцев рук и кистей, языка, повышение АД, ЧСС,ЧД; мышечная гипотония, повышение температуры тела (субфебрильная); повышение АД, ЧСС,ЧД; мелкое дрожание (тремор); атаксия; мышечная гипотония; гиперрефлексия; в 10-19% случаев развитию делирия предшествуют единичные или множественные судорожные припадки.

Острый алкогольный галлюциноз [5-8]:

Жалобы: преобладание слуховых галлюцинаций, а также сохранение ориентировки в окружающем и собственной личности.

Анамнез: чаще возникает в состоянии похмелья, реже в последние дни запоя; развитию психоза предшествуют аффективные нарушения – тревога, бредовая настороженность, у женщин чаще депрессия.

Физикальное обследование: психический статус: развернутая стадия характеризуется появлением истинных слуховых галлюцинаций, часто множественного характера, усиливающихся в вечернее время; возможны бредовые идеи, содержание которых тесно связано с галлюцинациями; психомоторное возбуждение; все виды ориентировки сохранены; редукция психоза происходит критически после глубокого сна или постепенно литически; при продолжении алкоголизации острый алкогольный галлюциноз может перейти в хронический. Соматовегетативный и неврологический статус гипергидроз, тахикардия, субфебрилитет, гиперемия лица.

Острый алкогольный параноид [5-8]:

Жалобы: непоколебимое убеждение в том, что их немедленно физически уничтожат, следят за нами, больные напряжены, следят за жестами и действиями окружающих.

Анамнез: возникает остро, преимущественно в период похмелья, в ряде случаев в запое; иногда развитию психоза предшествует короткий продром с бредовой настроенностью, вербальными иллюзиями и тревогой; обычно психоз развивается внезапно.

Физикальное обследование: психический статус: все виды ориентировки сохранены; симптоматика характеризуется развитием острого диффузного бреда преследования, физического уничтожения, бредовым поведением и психомоторным возбуждением; продолжительность психоза от нескольких дней до нескольких недель, заканчивается критически или постепенно литически. Соматовегетативный и неврологический статус гипергидроз, тахикардия, субфебрилитет, гиперемия лица.

Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике [5-8]:

острое нейрометаболическое состояние, обусловленное дефицитом тиамина (витамин B1)

Жалобы: двоение и снижение четкости зрения, нистагм, шаткость походки и неустойчивость, выраженная общая слабость и утомляемость, спутанность сознания и дезориентация, снижение памяти и внимания, головокружение, тошнота, снижение аппетита.

Анамнез: в течение 2–3 месяцев отмечались признаки хронической нутритивной недостаточности (астения, слабость, нарушения памяти и сна); острое ухудшение состояния с развитием неврологической симптоматики — в последние дни/недели.

Физикальное обследование: психический статус: начинается с делирия со скудными, отрывочными однообразными зрительными галлюцинациями; преобладает тревожный аффект; двигательное возбуждение проявляется в основном стереотипными действиями, как при обыденных или профессиональных занятиях, и в ограниченном пространстве, часто в пределах постели; больные однообразно выкрикивают отдельные слова, невнятно бормочут; временами бывает «молчаливое» возбуждение; речевая бессвязность; при утяжелении состояния развивается сопор, наиболее тяжелых случаях сопор переходит в кому. Соматовегетативный и неврологический статус: выраженные неврологические расстройства: гиперкинезы, повышение мышечного тонуса, паралич глазодвигательных мышц, нистагм, светобоязнь, явления полинейропатии; нарушение сердечного ритма и дыхания, центральная гипертермия, кахексия.

Лабораторные исследования [7,11,12]:

Основные лабораторные исследования:
общий анализ крови: норма/умеренное увеличение СОЭ и количества лейкоцитов, гипохромия эритроцитов, снижение цветного показателя, микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов;
общий анализ мочи: норма/лейкоцитурия различной степени выраженности, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия;
биохимический анализ крови (определение общего белка, креатинина, АсТ, АлТ, глюкозы крови, определение билирубина): норма/повышение креатинина, ферментных показателей печеночных проб, глюкозы свидетельствуют об общих метаболических сдвигах.

Дополнительные лабораторные исследования:
определение этанола в биологическом материале экспресс методом (в выдыхаемом воздухе, в моче); содержание алкоголя (промилле) может оцениваться в соответствии со стандартизированным соотношением количественного содержания алкоголя в крови и оценки клинического состояния обследуемого (освидетельствуемого) лица (приложение 2);
определение наркотических средств и психотропных веществ в биологическом материале экспресс методом с целью дифференциальной диагностики (только на уровне ЦВАД).
определение глюкозы (только на уровне ЦВАД).

Инструментальные исследования [7, 11, 12]:

Основные инструментальные исследования:
ЭКГ: норма / смещение интервала ST от изолинии (иногда даже горизонтальный тип смещения, что требует дифференциальной диагностики с ИБС); снижение амплитуды зубца Т, его сглаженность или даже негативность; в грудных отведениях регистрируется зубец двухфазный или высокий Т; увеличение амплитуды положительного зубца Т; расширение и расщепление зубцов РII/ увеличение амплитуды зубцов РII-III.

Дополнительные инструментальные исследования:
флюорография / рентгенография органов грудной клетки;
УЗИ органов гепатобилиарной системы: норма/ увеличение печени, селезенки, диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы, соответствующие сопутствующей соматической патологии;
РЭГ: норма/ дистония сосудов головного мозга, нарушение объемного пульсового кровенаполнения сосудов головного мозга;
экспериментально-психологическая диагностика: по показаниям для дифференциального диагноза с эндогенными расстройствами (депрессия, невротические расстройства, шизофрения) и определения степени когнитивного дефицита (оценка мышления, памяти и внимания): низкий уровень интернальности, признаки акцентуации характера, признаки депрессии (изменения по шкале Бека).

Показания для консультации специалистов [7, 11, 12]:
консультация терапевта при наличии соматической патологии;
консультация инфекциониста при развитии токсического гепатита;
консультация невропатолога при выявлении патологии со стороны нервной системы;
консультация уролога при выявлении патологии со стороны мочеполовой системы;
консультация акушер-гинеколога при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
консультация хирурга при гнойно-воспалительных поражениях мягких тканей;
консультация отоларинголога при воспалительных и токсических поражениях слизистых носа и гортани;
консультация психотерапевта при нестабильных психоэмоциональных состояниях, при определении показаний на прохождение психотерапевтической реабилитации.

Диагностический алгоритм:

Таблица 1. Дифференциальная диагностика бытового пьянства и хронического алкоголизма I, II и III стадии [1, 8]:

Таблица 2. Дифференциальная диагностика состояния отмены алкоголя и постинтоксикационного состояния (алкогольного отравления, возникающего после употребления токсических доз алкоголя у лиц, не страдающих алкогольной зависимостью) [1, 8]:

Таблица 3. Дифференциальная диагностика острых алкогольных галлюцинозов, и галлюцинозов, возникающих у больных шизофренией, сочетающейся с алкоголизмом:

Таблица 4. Дифференциальная диагностика алкогольных параноидов и параноидов, возникающих у больных шизофренией, сочетающейся с алкоголизмом [1,8]:

Таблица 5. Дифференциальная диагностика атипичного алкогольного фантастического делирия и онейроида, возникающего у больных шизофренией, сочетающейся с алкоголизмом [1,8]:

Таблица 6. Дифференциальная диагностика алкогольного и интоксикационного делирия [1,8]:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ:

1. Немедикаментозное лечение

психотерапевтическая и психосоциальная помощь;
медико-социальная реабилитация (приложение 1) УД-С [14-18].

Специалист (терапевт, врач общей практики, психолог) при выявлении риска употребления алкоголя проводит скрининг (AUDIT или короткий вопрос ВОЗ), оценивает уровень риска и применяет краткое мотивационное вмешательство прямо на приёме (приложение 3).

При высоких баллах (AUDIT ≥ 16) пациент направляется к психиатру наркологу для специализированного лечения. Ведение пациента включает регулярный контроль, документирование и использование подходов ВОЗ – скрининг, краткое вмешательство и направление на лечение (приложение 4). УД-В [20-22].

2. Медикаментозное лечение:

Включает коррекцию поведенческих, психических и соматоневрологических нарушений в постабстинентном периоде, противорецидивную терапию обострений патологического влечения. Подбор лекарственных средств производится индивидуально с учетом клинической картины, переносимости и сопутствующих заболеваний.

Перечень основных лекарственных средств:

не зарегистрирован на территории РК

Перечень дополнительных лекарственных средств:

3. Хирургическое вмешательство: нет.

4. Дальнейшее ведение: осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством [19]

5. Индикаторы эффективности лечения:

воздержание от употребления алкоголя с идентификацией в биологических средах;
улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
нормализация социально-психологического статуса пациента;
катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

1. Немедикаментозное лечение:

режим (устанавливается в зависимости от психического состояния согласно Стандарту организации оказания медико-социальной помощи, в области психического здоровья населению Республики Казахстан);
психотерапевтическая и психосоциальная помощь (приложение 5);
медико-социальная реабилитация (приложение 1) [14-18].

2. Медикаментозное лечение [8-13,16]:

Лечение ППР, вызванных употреблением алкоголя в большей степени симптоматическое; длительность терапии зависит от состояния пациента, а также от клинической ситуации - острая абстиненция, делирий, психоз, депрессия. Подбор препаратов всегда производится индивидуально (учитывая стадию алкоголизма, тяжесть течения, соматическое состояние, сохранность печёночной функции, риск развития судорог, и с учетом взаимодействия лекарственных средств).

Дезинтоксикационная терапия показана пациентам в состоянии абстиненции, а также как метаболическая поддержка. Натрия хлорид 0,9% (расчет объема инфузии производится индивидуально) используется для дегидратации, коррекции электролитов. Глюкоза 5-10% также может использоваться для коррекции гипогликемии. Витамины группы В (тиамин, пиридоксин) используется для профилактики и лечения энцефалопатии Гайе-Вернике у зависимых пациентов.

Диуретики: фуросемид при развитии отеков, острой сердечной недостаточности, гиперволемии, под контролем уровня электролитов. Маннитол применяется при отеке головного мозга/повышении внутричерепного давления, не в рутинной детокс-терапии.

Противосудорожные: карбамазепин рекомендуемая доза до 400-600 мг/сутки (при необходимости доза препарата может быть увеличена; последующая отмена препарата проводится постепенно (в течение недели) с отменой вначале дневной, а через 2-3 дня утренней дозы) под контролем АЛТ, АСТ.

Антипсихотические средства: при выраженных поведенческих и аффективных расстройств (с целью купирования возбуждения, подавления патологического влечения к алкоголю, коррекции поведения) назначаются нейролептики. Препаратами выбора являются: галоперидол (5-15 мг/сутки); оланзапин (10-20 мг/сутки), клозапин (100 - 200 мг/сутки); рисперидон (4-6 мг/сутки);

Антидепрессанты: с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к алкоголю рекомендуется назначение антидепрессантов. Препаратами выбора являются антидепрессанты, обладающие седативным эффектом. После стабилизации состояния пациента терапия продолжается в амбулаторных условиях с соблюдением рекомендуемой продолжительности лечения и регулярной оценкой психоэмоционального состояния.

Медикаментозная терапия состояния отмены с психотическими расстройствами [8-13,16]: алкогольные психотические расстройства можно рассматривать как этап неблагоприятного развития и крайнее проявление алкогольного похмельного синдрома. Алкогольный делирий, галлюциноз являются проявлением острой церебральной недостаточности и представляет собой неотложное состояние, требующее интенсивной (иногда реанимационной) терапии.

Терапия делириозных состояний у больных алкоголизмом обязательно включает клиренсовую детоксикацию с коррекцией электролитного состояния, введение психотропных средств: дезинтоксикационная терапия (см. выше). Для купирования психоза используются транквилизаторы бензодиазепинового ряда: диазепам до 20-30 мг в/м или в/в, или перорально до 10-20 мг в сутки (до 3-4 раз в день). Применение нейролептиков для купирования острых состояний у больных наркологического профиля следует осторожно и ограниченно – в том лишь случае, когда быстро вывести из состояния делирия с помощью бензодиазепинов не удается, из-за выраженного психотропного возбуждения и склонности к агрессии: хлорпромазин 50-75 мг до 2-3 раз в сутки; левомепромазин до 50-75мг в/м (под контролем гемодинамики).

Алгоритм терапии диссомний (нарушений сна) [8-13,16]: транквилизаторы (рекомендуется использовать с большой осторожностью в связи с развитием привыкания). Препараты назначаются в минимально эффективных дозировках, курсом не более 5 дней. Препаратами выбора являются производные бензодиазепинов (диазепам раствор 20-30 мг/сутки).

Медикаментозная терапия синдрома зависимости от алкоголя с агрессивным поведением на этапах неустойчивой ремиссии и становления ремиссии [8-13, 16]:

хлорпромазин: при выраженном психомоторном возбуждении, протекающего с брутальностью, демонстративностью, по 0,05-0,1г в/м однократно;
галоперидол: раствор по 1-2 мл (0,005-0,01г) внутримышечно. После купирования острого психомоторного возбуждения в течение 2-3 дней этот препарат назначают по 1,5 мг 2-3 раза в день. При более длительном применении галоперидола (в течение нескольких недель) возникает необходимость добавлять корректор экстрапирамидных расстройств.

Препараты, применяемые при алкогольной зависимости (с целью поддержки ремиссии): Пациентам, целью лечения которых является полное воздержание от алкоголя показана терапия дисульфирамом. Рекомендуется применение препарата в стационарных условиях и/или под контролем врача. Препарат противопоказан пациентам с запущенным заболеванием печени или пациентам с низким комплаенсом. Дисульфирам обычно не назначают пациентам с суицидальными наклонностями, и его применение может быть нецелесообразным для пациентов с повышенной импульсивностью.

Налтрексон назначается перорально в дозе 50 мг 1 раз в сутки. При недостаточной клинической эффективности и удовлетворительной переносимости возможно увеличение дозы до 100 мг в сутки под наблюдением врача. Рекомендуемая продолжительность курса лечения — не менее 3–6 месяцев, с регулярной оценкой эффективности и безопасности терапии. Фармакотерапия налтрексоном проводится в составе комплексного лечения, в сочетании с психосоциальными и психотерапевтическими вмешательствами.

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Тактика лечения в ЦВАД согласно Приложению 5.

2. Хирургическое вмешательство: нет.

3. Дальнейшее ведение: осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством. [19]

4. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

воздержание от употребления ПАВ с идентификацией в биологических средах;
улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
нормализация социально-психологического статуса пациента;
катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию.

Приложение 1

1. Организация психотерапевтической и психосоциальной помощи лицам с психическими, поведенческими расстройствами (заболеваниями) вследствие употребления психоактивных веществ, амбулаторный и стационарный уровень (при наличии соответствующих квалифицированных специалистов и необходимого оборудования)

Психотерапевтическая и психосоциальная помощь взрослым в ППР, вследствие употребления ПАВ включает в себя:

1. индивидуальную психотерапию;
2. групповую психотерапию;
3. психологическое консультирование;
4. социально-психологические тренинги;
5. работу с волонтерами-консультантами (зависимыми от ПАВ, успешно прошедшими полный курс медико - социальной реабилитации, находящимися в ремиссии 1 (один) год и более, прошедшими специальные курсы подготовки консультантов программ медико - социальной реабилитации зависимых от ПАВ);
6. терапию занятостью;
7. оздоровительные и спортивные занятия;
8. собственную волонтерскую практику;
9. когнитивно-поведенческую терапию;
10. активный досуг;
11. встречи и общение с значимыми другими лицами;
12. юридическое консультирование;
13. противорецидивные тренинги.

Периодичность и продолжительность указанных мероприятий определяется лечащим врачом в соответствии с психическим состоянием пациента и распорядком дня.

Длительность психотерапевтической и психосоциальной помощи взрослым с ППР вследствие употребления ПАВ составляет не более 4 (четырех) месяцев.

2. Организация медико-социальной реабилитации лицам с психическими, поведенческими расстройствами (заболеваниями) вследствие употребления психоактивных веществ, амбулаторный и стационарный уровень (при наличии соответствующих квалифицированных специалистов и необходимого оборудования)

Медико-социальная реабилитация (МСР) взрослых с ППР, вследствие употребления ПАВ включает:

1. индивидуальную психотерапию;
2. групповую психотерапию;
3. психологическое консультирование;
4. социально-психологические тренинги;
5. работу с консультантами-волонтерами;
6. терапию средой;
7. трудотерапию;
8. социальное обучение;
9. терапию занятостью;
10. оздоровительные и спортивные занятия;
11. собственную волонтерскую практику;
12. групповые мероприятия терапевтического сообщества;
13. активный досуг;
14. встречи и общение с значимыми другими лицами;
15. вовлечение в анонимные сообщества;
16. противорецидивные тренинги.

Длительность медико-социальной реабилитации взрослым с ППР вследствие употребления ПАВ составляет не более 9 (девяти) месяцев.

3. Поддерживающее лечение лиц, подвергавшихся принудительному лечению, после выписки из организации, оказывающей медицинскую помощь в области психического здоровья, амбулаторный уровень

При поддерживающем лечении лиц с ППР, связанными с употреблением ПАВ, врач психиатр (нарколог) составляет индивидуальный план лечения и индивидуальную программу реабилитации.

Индивидуальный план лечения и индивидуальная программа реабилитации может включать:

1. диагностические методики: анализ содержания ПАВ в биологических жидкостях и тканях организма, тестирование на ВИЧ, экспериментально-психологическая диагностика, определение качества жизни и социального функционирования, клинико-биохимическая диагностика, нейрофизиологическая диагностика;
2. медикаментозную терапию: психофармакотерапия, симптоматическая терапия, терапия коморбидной патологии, антагонистическая терапия с использованием блокаторов опиоидных рецепторов;
3. консультативные методики: медицинское, психологическое и социальное консультирование лиц, зависимых от ПАВ и созависимых лиц;
4. тренинговые методики: мотивационные тренинги на продолжение поддерживающей противорецидивной терапии, по формированию адаптационных навыков и стрессоустойчивости, по формированию свойств психологической устойчивости к повторному вовлечению в зависимость от ПАВ;
5. психотерапевтические методики: индивидуальная и групповая психотерапия лиц, зависимых от ПАВ, индивидуальная экспресс-психотерапия лиц, зависимых от ПАВ, находящихся в состоянии срыва.

Приложение 2

Стандартизированное соотношение количественного содержания алкоголя в крови и оценки клинического состояния освидетельствуемого лица

Приложение 3

AUDIT (тест для оценки потребления алкоголя)

Одна единица алкоголя – 10 г чистого, или абсолютного, спирта

Пожалуйста, продолжайте заполнять анкету, если

А) Вы женщина и Ваш результат теста больше или равен 4

Б) Вы мужчина и Ваш результат теста больше или равен 5

Меньшая полученная сумма баллов становится Вашим окончательным результатом.

Следующие вопросы теста AUDIT

Комментарий к сумме баллов:

0-7 низкий уровень риска. Вероятность нанесения вреда здоровья при таком уровне потребления алкоголя невелика. Рекомендуется не увеличивать количества потребляемого алкоголя.

8–15 угрожающее здоровью потребление. При таком уровне потребления алкоголя повышен риск возникновения нарушений здоровья (сердечно- сосудистых заболеваний, инсульта, онкологических заболеваний, заболеваний желудочно-кишечного тракта). Рекомендуется сократить употребление алкоголя.

16–19 злоупотребление алкоголя. Такой уровень потребления наносит вред психическому и физическому здоровью. Необходимо сократить употребление алкоголя.

20+ возможная зависимость. Такой уровень потребления наносит вред психическому и физическому здоровью. Необходимо сократить употребление алкоголя или отказаться от него.

Алгоритм действий врача при выявлении риска употребления алкоголя

1) Быстрый скрининг при подозрении

Задайте один-вопросный скрининг: «Как часто за прошедший год вы выпивали 6 (мужчины) /4 (женщины) и более стандартных порций за один раз?» (положительный ответ — повод для дальнейшей оценки).

Или используйте AUDIT (World Health Organization) для системной оценки.

2) Оценка тяжести (если скрининг положителен)

Проведите AUDIT и интерпретируйте: 0-7 низкий риск; 8-15 опасное/рискованное употребление; 16-19 вредное употребление; ≥20 высокая вероятность зависимости (нужна специализированная оценка/лечение).

3) Краткое вмешательство, делать сразу в кабинете

Длительность: 1-4 коротких сессии (5-30 минут). Содержит: обратную связь о рисках (факты о здоровье); мотивационное интервью (увеличить готовность к изменению); конкретные советы (уменьшить/перестать); составить краткий план/цели (SMART) и договориться о контроле.

4) Решение о направлении / лечении: AUDIT – 8-15 активное краткое вмешательство; 16-19 КВ + рассмотреть направление к специалисту (нарколог/психиатр) для оценки и возможной фармакотерапии/интенсивной терапии; ≥20 или признаки зависимости (тремор, потеря контроля, прогрессирующие проблемы) – немедленное направление в специализированную помощь; рассмотреть госпитализацию при тяжелом абстинентном синдроме.

5) Краткая тактика сопровождения в практике: контроль через 1-4 недели после КВ, затем ежемесячно/по необходимости; предложите вспомогательные ресурсы (группы поддержки, телефоны доверия, программы снижения вреда).

Приложение 4

МОТИВАЦИОННОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Специалистам следует получить соответствующее обучение, пройти необходимую подготовку и включать принципы, методы и навыки мотивационного консультирования в свою повседневную практику.

Мотивационное консультирование (МК) – это подход к консультированию, основанный на доказательствах, ориентированный на пациента, недирективный (неповелительный) и непредвзятый, который медсестры могут использовать для развития отношений сотрудничества и эмпатии со всеми лицами в любых клинических условиях. МК следует использовать во время скрининга, оценки, вмешательств по изменению образа жизни и оценке при работе с пациентами. Используя подход МК, медицинские работники, работая совместно с лицами, получают более глубокое понимание его потребностей, возможностей и целей.

Основная цель МК - помочь лицу изучить и решить проблему амбивалентности (одновременное сосуществование противоположных эмоций, обусловливающих непоследовательность мышления и неадекватность поведения) с тем, чтобы выявить и усилить мотивацию к изменениям. Медицинские работники могут использовать подход МК при предоставлении медицинской помощи, в частности, при создании плана медицинской помощи, который помогает лицам в определении их личных целей.

Пять принципов мотивационного интервьюирования:

1. Выражать эмпатию через рефлексивное слушание.
2. Развивать противоречие между целями и ценностями пациента, и результатами его нынешнего поведения.
3. Избегать аргументации и директивной конфронтации.
4. Больше понимать и отражать (рефлектировать) сопротивление пациента, чем использовать прямую конфронтацию.
5. Повышать самоэффективность и оптимизм.

Пути изменений: Любая активность, которую Вы предпринимаете, чтобы изменить свои мысли, чувства, поведение – это пути изменения. Ни одна из известных психотерапевтических систем не использует своего спектра этих путей, но если преодолеть ограниченность рамками отдельных теорий, то можно использовать многие психотерапевтические методы, ведущие к изменению.

Шесть стадий изменения

1. предваряющая стадия
2. размышление
3. подготовка
4. активное действие
5. сохранение результата
6. продолжение сохранения результата или рецидив

Модель изменения в поведении и навыки мотивационного интервью.

КРАТКОСРОЧНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО ИЗМЕНЕНИЮ ОБРАЗА ЖИЗНИ

Краткосрочные вмешательства (КВ) – краткая мотивирующая беседа с фиксированной структурой, следующая основным положениям мотивирующего интервьюирования и аббревиатуре FRAMES. Краткосрочное вмешательство всегда должно начинаться с постановки проблемы, скрининга и обратной связи. Используется в течение всего процесса лечения, на разных его этапах.

Frames (каркас, структура) подход, ориентированный на быстрый результат формирования мотивации на изменения поведения пациента.

Feedback. Неконфронтационная конструктивная обратная связь относительно личного риска пациента, связанного с его проблемой (употреблением психоактивных веществ). Особой ценностью обладает обратная связь, основанная на структурированной информации и результатах объективного обследования пациента.

Responsibility. Ответственность за изменения возлагается на пациента. При этом подчеркивается уважение к его праву делать собственный выбор. Это позволяет пациенту быть более активным, нежели пассивным в принятии собственных мотивационных решений.

Advice. Совет о необходимости изменения поведения, связанного с употреблением ПАВ или других видов самодеструктивного поведения. Он дается консультантом в недирективной, заботливой форме. Необходимые компоненты: личная близость, не подчеркивать ролевые различия, непосредственность, простота, возможность принятия отсроченного решения. Лучше не сообщать пациенту, что нужно делать, а предложить ему выбор вариантов изменения.

Menus. Вместе с пациентом определяется меню (набор вариантов) выборов изменения поведения или вариантов помощи, терапии и т.д. Важно, чтобы пациент имел возможность сам определять свой выбор.

Empathy. Сопереживание, теплота, подчеркивание понимания пациента, уважительное отношение к его переживаниям и опыту.

Self-efficacy. Уверенность пациента в своей способности справляться с конкретными жизненными ситуациями. Поощрение оптимистических взглядов на возможность его изменения. Подчеркивание его сильных сторон, самоуважения, успехов, которые делает пациент, ориентируясь на более здоровый выбор, пытаясь принять решение об изменении или находясь в процессе изменений.

КВ по изменению образа жизни может эффективно использоваться в работе с лицами, подвергающимися риску или испытывающими расстройства патологического влечения к азартным играм, для выявления текущих или потенциальных проблем и мотивации лиц к изменению своего поведения.

КВ применимо ко всем медицинским работникам в любых практических условиях, когда при проведении комплексной оценки могут иметься ограниченное время, знания и ресурсы. Это ограниченное по времени вмешательство, чтобы помочь лицам изучить преимущества и недостатки изменения поведения. Частота, количество и продолжительность сеансов КВ, которые проходят отдельные лица, варьируют в среднем от одного до четырех сеансах продолжительностью от 5 до 30 минут с обученными специалистами.

Основные методы индивидуальной и групповой работы

(врач-психотерапевт, психолог)

Психообразование

Проводится в индивидуальном или групповом формате. Курс включает 3–5 тематических занятий, направленных на повышение осведомлённости пациента о природе алкогольной зависимости, её последствиях и возможностях лечения.

Занятия могут быть как пассивными (лекционные, информационные), так и интерактивными, с вовлечением пациента в обсуждение и обмен опытом.

Каждое занятие состоит из двух частей: информационного блока и обсуждения/ответов на вопросы.

Примерные темы информационного блока для пациентов с алкогольной зависимостью:

1. Что такое алкоголь и алкогольная зависимость? Алкоголь — психоактивное вещество, вызывающее зависимость, характеризующуюся потерей контроля над употреблением, развитием толерантности и абстинентного синдрома.
2. Формирование зависимости и её признаки: утрата контроля над количеством употребляемого алкоголя; нарастание толерантности (необходимость пить больше для достижения эффекта); употребление в одиночку, утренние запои; снижение интереса к работе, семье, прежним увлечениям; отрицание проблемы.
3. Последствия злоупотребления алкоголем. Физические (заболевания печени, сердца, нервной системы), психологические (депрессия, тревожность), социальные (конфликты, потеря работы, проблемы с законом).
4. Механизмы утраты контроля и рецидива. Как стресс, окружение, эмоциональные состояния и биологические факторы могут провоцировать употребление.
5. Пути выхода и профилактика рецидива. Осознание болезни, обращение за помощью, медикаментозная и психотерапевтическая поддержка, участие семьи, группы взаимопомощи.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

Минимум – 6-15 сеансов. Цель – формирование устойчивых навыков трезвого поведения и предотвращение рецидивов.

Основные задачи: выявление триггеров (стрессы, конфликты, социальные ситуации), провоцирующих употребление; осознание дезадаптивных убеждений («я смогу контролировать», «немного не повредит»); тренинг совладания с тягой и стрессом; тренинг отказа от предложений выпить; функциональный анализ эпизодов употребления (что предшествовало, последствия, чувства, решения); развитие альтернативных видов деятельности, не связанных с употреблением алкоголя.

Семейная терапия

Проводится 10-30 сессий с привлечением хотя бы одного из членов семьи.

Цель: восстановление здоровых коммуникаций, формирование поддержки трезвости, снижение конфликтности и стресса.

Семья вовлекается в лечение как терапевтический ресурс, что снижает риск рецидива и повышает эффективность восстановления.

Обучение техникам осознанности и релаксации

Применяются дыхательные, медитативные, мышечные и визуализационные практики. Цель: научить пациента снижать уровень тревоги и внутреннего напряжения, предотвращая импульсивное употребление алкоголя.

Терапия творческим самовыражением

Арт-терапия, музыкотерапия, библиотерапия и другие формы творчества применяются как вспомогательные методы для эмоциональной стабилизации, укрепления самооценки и мотивации к трезвости.

Многомерная семейная терапия (ММСТ)

Подходит для подростков и молодых взрослых. Фокус на укрепление семейных связей, обучение навыкам самоконтроля, развитию социально позитивного поведения и профилактике употребления психоактивных веществ.

Приложение 5

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ В ЦВАД

Лечение острой алкогольной интоксикации средней степени тяжести проводится на уровне ЦВАД, тяжелой степени – должно проводиться в условиях реанимационного (токсикологического) отделения. [60]

Немедикаментозное лечение:

● Медицинское наблюдение за пациентом в состоянии средней степени алкогольного опьянения для обеспечения воздержания от употребления спиртных напитков и других психоактивных веществ;

● Промывание желудка, очистительная клизма (по показаниям).

Медикаментозное лечение [13]:

Лечение симптоматическое, объем медикаментозной терапии определяется индивидуально.

Рекомендуется проведение парентеральной инфузионной терапии внутривенно капельно медленно: натрия хлорид 0,9 % раствор 0,5-1,5 литра/сутки. Возможно применение раствора глюкозы, пиридоксина с целью профилактики энцефалопатии Вернике. Нейролептики применяются при развитии психотических симптомов.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств в условиях круглосуточного стационара (менее 100 % вероятности применения):

Хирургическое вмешательство: нет

Дальнейшее ведение: в случае наличия симптомов зависимости обращение для оказания специализированной помощи к врачу психиатру-наркологу.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: Купирование либо нивелирование соматоневрологических и психических проявлений острой интоксикации алкоголем средней степени.