Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиноидов (для взрослых)

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» апреля 2026 года

Протокол №251

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ВЫЗВАННЫЕ УПОТРЕБЛЕНИЕМ КАННАБИНОИДОВ (ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ)

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиноидов – комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление ПАВ или класса ПАВ из группы каннабиноидов начинает занимать более важное место в системе ценностей человека, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для пациента.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) Международной классификации болезней 10-го пересмотра (далее – МКБ-10) / Международной классификации болезней 11-го пересмотра (далее – МКБ-11):

Дата разработки/пересмотра протокола: разработка 2015, (пересмотр 2022 год/2026 год)

Пользователи протоколов: врач общей практики, терапевт, психиатр (нарколог), психолог.

Категория пациентов: взрослые.

Сокращения, используемые в протоколе:

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:

Синдром острой интоксикации [6,10-15]

Жалобы: самостоятельно не предъявляют.

Анамнез: подтверждение факта употребления каннабиноидов; очевидность недавнего употребления психоактивного вещества (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию; употребление в течение ближайшего часа каннабиноидов различными способами: чаще всего курение, перорально или ингаляционно.

Физикальное обследование:

Психический статус: расстройства сознания от легкой растерянности до полной дезориентировки; нарушение восприятия времени, аффективные нарушения (эйфория, депрессия или дисфория); аффект неустойчив, характерна смена полярных состояний; расстройства восприятия, явления дереализации и деперсонализации; иллюзии, псевдо или истинные галлюцинации; мышление непоследовательное, бессвязное; темп мышления ускорен, реже замедлен; осмысление происходящего нарушено; поведение дурашливое, сопровождающееся неудержимым смехом, психомоторное возбуждение; нередко возникает сексуальное возбуждение; характерна сильная жажда, часто к концу опьянения появляется резко повышенный аппетит; в последующие 3-4 суток после употребления наблюдается астеническая симптоматика, эмоциональная лабильность, раздражительность, пониженный фон настроения.

Соматовегетативный и неврологический статус: при употреблении каннабиноидов природного происхождения характерен специфический запах конопли; необычный запах (резкий, «химический», запах «жженых листьев») можно почувствовать от пациентов, куривших синтетические каннабиноиды; гиперемия лица и инъецированность склер; при нарастании степени тяжести интоксикации кожные покровы становятся бледными и холодными; сухость во рту, повышенный блеск глаз, мидриаз, отсутствие реакции зрачка на свет; отмечаются тахипноэ, артериальная гипертензия, тахикардия; нарушения координации, тремор, нистагм; в тяжелых случаях наблюдается потеря кожной чувствительности, парестезии.

Острая интоксикация с делирием [6,10-15]

чаще всего возникает при сложившемся регулярном употреблении каннабиноидов; меньшая дифференцированность переживаемых субъективных ощущений.

Физикальное обследование:

Психический статус:

Возникновение страхов, тревожности и состояния боязливости. Переход указанных состояний в дисфорические реакции, немотивированную агрессию либо эйфорию. Нарушения сознания в форме делирия, делириозно-онейроидного синдрома, состояния спутанности или сумеречных состояний. Повышенная восприимчивость к внешним раздражителям, в том числе к нейтральным. Нарушения речи: ускоренный темп, непоследовательность, в отдельных случаях - бессвязность. Легкая отвлекаемость внимания. Формирование бредовых идей преследования. Появление сценоподобных зрительных галлюцинаций, нередко фантастического характера, а также слуховых обманов восприятия. Психомоторное возбуждение, проявляющееся чрезмерной говорливостью, неусидчивостью и акатизией. Аффективные расстройства: злоба, агрессивность, паника, страх. Нарушения сна: прерывистость, наличие устрашающих сновидений, затрудненное различение сна и реальности при пробуждении. Продолжительность симптоматики – от нескольких часов до нескольких дней. При наличии панических атак в структуре опьянения повышается риск суицидального поведения.

Соматовегетативный и неврологический статус:

специфический запах конопли либо резкий, «химический», запах «жженых листьев»; гиперемия лица и инъецированность склер; при нарастании степени тяжести интоксикации кожные покровы становятся бледными и холодными; сухость во рту, повышенный блеск глаз, мидриаз, отсутствие реакции зрачка на свет; тахикардия, потливость, гипертензия, сухость во рту, учащенное дыхание; возможен субфебрилитет; возможны большие судорожные припадки.

Синдром острой интоксикации синтетическими каннабиноидами [9-17]

Анамнез: подтверждение факта употребления синтетических каннабиноидов (спайс, JWH); очевидность недавнего употребления ПАВ в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию; употребление в течение ближайшего часа каннабиноидов.

Интоксикация синтетическими каннабиноидами условно делится на острую фазу (продолжительностью до 24 часов) и подострую фазу (продолжительностью от 1 до 4 суток). Синететические каннабиноиды вызывают так называемую «классическую» тетраду симптомов, обусловленную возбуждением СВ1-каннабиноидных рецепторов: подавление двигательной активности, гипотермическое, антиноницептивное и каталептогенное действие.

Физикальное обследование:

психический статус: полиморфность симптомов; острое развитие психодислептического эффекта ПАВ; облигатность психотических нарушений; быстрое формирование «минус» симптомов – нарастание психоорганического дефекта; помрачение (онейроид, делирий, сумерки); выключение сознания (обнубиляция, сомноленция, кома); нарушение структуры и динамики мыслительного процесса («наплывы мыслей», «навязчивости»); истинные галлюцинации, бредовые идеи, возможны редуцированные психические автоматизмы; антеградная и конградная амнезия, снижение внимания, снижение порога чувствительности; эйфория, тревога, переходящая в панические атаки; депрессии, дисфория; ангедония, снижение эмоциональной откликаемости; кататоническое возбуждение или ступор, галлюцинаторно-бредовое поведение, аффективное двигательное возбуждение или ступор, суицидальные попытки

соматовегетативный и неврологический статус:

атаксия; тремор; трудности с фокусировкой взгляда; невнятность речи; сужение зрачков, вестибулярные расстройства; судорожные припадки; тахикардия; гипертония или гипотония, кардиальная боль; синкопиальные состояния; изменения на ЭКГ (подъём сегмента ST); брадикардия; диспное; гипервентиляция, тахипное; диффузные альвеолярные геморрагии; пневмониты; аллергические альвеолиты (чаще при хроническом употреблении); боль в проекции почек; олигоурия; гематурия; протеинурия; повышение креатинина крови; гипергликемия; ацидоз; повышение креатининфосфокиназы;

Синдром употребления с вредными последствиями [6, 14-15, 17].

Жалобы: могут отсутствовать длительно при эпизодическом употреблении каннабиноидов; могут быть указания на перепады настроения, подавленность, слабость после эпизодов приема каннабиноидов, ухудшение памяти и внимания, диссомния; на головные боли; тошноту, дискомфорт в области эпигастрия; першение в горле, заложенность носа за счет отека слизистой, сухой кашель.

Анамнез: длительное эпизодическое нерегулярное употребление препаратов конопли; изменение толерантности: увеличение количества потребляемого наркотика; формирование патологического влечения к каннабиноидам; слабо выраженная степень вегетососудистой реакции при упоминании об каннабиноидам (гипергидроз ладоней, тахикардия); перепады настроения, не обусловленные ситуационно, лживость, изворотливость, скрытность; уходы из дома; противоправные действия, сексуальная расторможенность, указания на случайные половые контакты.

Физикальное обследование:

психический статус: астения, вялость, утомляемость, медлительность, пассивность вне интоксикации, перепады настроения, раздражительность, дисфория, безрадостность; нарушение концентрации внимания, снижение познавательной активности; обеднение эмоционального спектра; психопатоподобное поведение (нарушения поведения, неуправляемость, взрывчатость, агрессивность).

соматовегетативный и неврологический статус: редко наблюдаются осложнения со стороны соматического здоровья.

Синдром зависимости [6, 14-15, 17].

Жалобы: навязчивые мысли (влечение, тяга) об употреблении каннабиноидов; перепады настроения, раздражительность, сниженное настроение, тревога, расстройства сна, сны наркотического содержания, утрата контроля над приемом каннабиса; рост потребности в количестве каннабиноидов в два-три раза по сравнению с первоначальной; снижение познавательных функций, трудность в сосредоточении внимания, потеря интереса к работе, семье и объектам из жизни в пользу потребления ПАВ;

Анамнез: изменение реактивности организма; сведения о систематическом употреблении каннабиноидов в компании; переход на употребление каннабиноидов в одиночестве; патологическое влечение к каннабиноидам: нарушенная способность контролировать прием каннабиноидов; проявление толерантности к каннабиноидам; озабоченность употреблением вещества; устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий; в период воздержания от употребления каннабиноидов при сформированной зависимости в различные промежутки времени проявляются симптомы отмены; неопрятность внешнего вида; перепады настроения, не обусловленные ситуационно; нарушения режима сна/ бодрствования; в коммуникации с близкими лживость, изворотливость, скрытность; смена круга общения, друзей; сексуальная расторможенность, указания на случайные половые контакты.

Физикальное обследование:

психический статус:

нарушения сна (сновидения, связанные с ПАВ, позднее засыпание, ранее пробуждение; сон, не приносящий отдыха); эмоциональные (аффективные) расстройства (тревожность, лабильность, раздражительность, дисфории); влечение к каннабиноидам; эпизодически возникающие или постоянные мысли о ПАВ; поведенческие (неусидчивость, поисковое поведение, вербальная агрессия по отношению к другим пациентам, отказ от назначений, конфликты с родными и/ или с персоналом);

соматовегетативный и неврологический статус:

соматические нарушения (ожоги слизистой в полости рта и глотке, кашель при поражении бронхов); ломкость, тусклость ногтей, сухость кожи, суховатость слизистых, субиктеричность склер, распространённый кариозный процесс в полости рта, дефицит массы тела, увеличение печени; головные боли, головокружения; нарушения аппетита, лабильность артериального давления, диспепсические явления (тошнота, изжога).

Синдром отмены [6, 14-15, 17].

Жалобы: астенические проявления в виде недомогания, усталости, разбитости, отсутствие аппетита; общее беспокойство, тревожность, сниженное настроение, раздражительность, перепады настроения, необоснованные страхи, тоскливое настроение; мысли и/или желание покурить анашу; затрудненное засыпание, беспокойные сны; тяжесть и стеснение в груди, затрудненное дыхание, боли и сжимание в области сердца, чувство сжатие и сдавление головы, особенно в темени и висках; на коже и под кожей – ощущения жжения, покалывания, дергания и т.д.; дрожь всего тела, рук; повышенную потливость; сердцебиение; болевые ощущения в мышцах и суставах, тошноту, иногда рвоту.

Анамнез: выраженное влечение к приему каннабиноидов; сведения о регулярном употреблении каннабиноидов; сведения о прекращении потребления в ближайшие 6-12 часов; сведения о сформированной зависимости от каннабиноидов; сведения о систематическом употреблении высоких доз препаратов каннабиса.

Физикальное обследование:

психический статус: астенические проявления (залеживание в постели, снижение аппетита); расстройства сферы влечения: апатия, гипобулия; аффективные расстройства: тревога; снижение настроения, раздражительность, неустойчивость настроения, дисфория, тоскливо-злобный аффект; неусидчивость, суетливость, психопатоподобное поведение; расстройства сна: затрудненное засыпание, устрашающие сновидения; суицидальные попытки; нарушения восприятия; неприятные ощущения в области сердца; чувство сжатия головы в височной области; на коже и под кожей - ощущение жжения, неприятного покалывания, дергания.

соматовегетативный и неврологический статус: горизонтальный нистагм, нарушения конвергенции и длительное снижение реакции зрачков на свет, мидриаз; диспепсические явления (тошнота, иногда рвота, изжога); реже мышечно-суставной дискомфорт; тремор; потливость; лабильность АД.

Постабстинентный синдром: астения; вялость; пассивность; апатия; замкнутость; угрюмость; различные степени выраженности патологического влечения к ПАВ; тахикардия; ортостатическая гипотензия; нарушение координации движения.

Абстинентное состояние с делирием.

Данное состояние может развиться при сочетанном употреблении с другими ПАВ либо при коморбидной психической патологии.

Жалобы: влечения к каннабиноидам не выражено, отсутствие аппетита, отсутствие сна, подавленный фон настроения, чувство страха и тревоги, ощущение преследования.

Анамнез: проявления абстинентного синдрома; детоксикация с использованием клонидина.

Физикальное обследование:

психический статус: нарушения ориентировки во времени, в окружающей обстановке при сохранности ориентировки в собственной личности; делирий, делириозно-онейроидный синдром, сумеречные состояния; появление сценоподобных зрительных галлюцинаций, нередко фантастического содержания, слуховых обманов, неустойчивость и повышенная отвлекаемость внимания (иногда достигающая степени сверхотвлекаемости); речь быстрая, непоследовательная, слегка бессвязная; эмоциональная неустойчивость, снижение настроения, тревога; наличие образного бреда преследования, реже бредовые идеи иного содержания; психомоторное возбуждение с преобладанием суетливости, стремлением прятаться, убегать; соответствуют психотическим переживаниям пациента, нарушение сна (прерывистый, с устрашающими сновидениями);

соматовегетативный и неврологический статус: тремор пальцев рук и кистей, языка; мидриаз; горизонтальный нистагм; тахикардия, потливость, гипертензия сухость во рту; учащённое дыхание; возможен субфебрилитет; возможны большие судорожные припадки затруднение в выполнении координационных проб, судороги отдельных групп мышц, атаксия; мышечная гипотония; гиперрефлексия.

Психотическое расстройство [6, 10-18]

Психотическое расстройство, возникшее вовремя или непосредственно после употребления наркотика (обычно в течение 48 часов), должно регистрироваться здесь, если оно не является проявлением состояния отмены с делирием.

Жалобы соответствуют психотическим переживаниям пациента: чувство страха, необъяснимой тревоги, на сниженное настроение, раздражительность; затрудненное засыпание, беспокойные сны, кошмарные сновидения или повышенную сонливость;

тяжесть и стеснение в груди, затрудненное дыхание, боли и сжимание в области сердца, чувство сжатие и сдавление головы, особенно в темени и висках; на коже и под кожей – ощущения жжения, покалывания, дергания и т.д.; продолжительность психотических проявлений может составлять от 1 месяца и полное купирование в течение 6 месяцев.

Анамнез: появление неадекватности по отношению к текущим событиям, не характерные поступки после приема ПАВ; имеются данные от сопровождающих лиц об употреблении синтетических каннабиноидов;

Физикальное обследование:

психический статус: сознание обычно ясное, хотя возможна некоторая степень его помрачения, не переходящая в тяжелую спутанность; нарушения познавательной сферы характеризуются разнообразием, подвижностью, калейдоскопичностью и представлены психосенсорными расстройствами, иллюзиями, слуховыми и зрительными галлюцинациями, деперсонализацией, ложными узнаваниями, бредом и/или идеями отношения (часто параноидного или персекуторного характера), мнестическими расстройствами; в некоторых случаях могут наблюдаться элементы разорванности мышления; стереотипная повторяемость одной и той же фразы;

аффективно-волевая сфера характеризуется анормальным аффектом, который варьирует от сильного страха до экстаза, эмоциональной неустойчивостью тревогой, сниженным настроением, раздражительностью; психомоторные расстройствами (возбуждение или ступор); затрудненное засыпание, беспокойные сны или повышенную сонливость;

Лабораторные исследования [6,15,19]

Основные лабораторные исследования: нет.

Дополнительные лабораторные исследования:
Общий анализ крови с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов: возможно снижение уровня гемоглобина алиментарного или токсического генеза; неспецифический лейкоцитоз;
биохимический анализ крови с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов (общий билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза). Чаще всего не имеют специфической картины и могут свидетельствовать об общих метаболических сдвигах (повышение креатинина, рост ферментных показателей печеночных проб, подъём креатининфосфокиназы и лактатдегидрогеназы как результат кардиотоксичности каннабиноидов).
Общий анализ мочи: с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов;
Диагностика содержания метаболитов ПАВ (каннабиноидов, в том числе синтетические каннабиноидов) в биологических жидкостях методом иммунохроматографического анализа, газовой, газожидкостной, жидкостной хроматографии, хромато-масс-спектрометрии (только при наличии показаний).

Инструментальные исследования:

Основные инструментальные исследования: нет.

Дополнительные инструментальные исследования:
РЭГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, УЗИ гепатобилиарной области/ почек – способствуют диагностированию сопутствующей неврологической и соматической патологии;
Эхо-КГ, ЭКГ – ишемические изменения в миокарде, нарушения ритма сердца;
Р-ген ОГК – при подозрении на спонтанный пневмоторакс, пневмонию.

Показания для консультации специалистов:
консультация терапевта – при наличии соматической патологии;
консультация инфекциониста – при развитии токсического гепатита, при подозрении на ВИЧ инфекцию;
консультация невропатолога – при выявлении патологии со стороны нервной системы;
консультация дерматовенеролога – при наличии рисков ЗППП;
консультация уролога – при наличии патологии урогенитального тракта;
консультация акушер-гинеколога – при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
консультация психиатра/ психотерапевта – при нестабильных психоэмоциональных состояниях.

Диагностический алгоритм:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

1. Немедикаментозное лечение:
   1. психотерапевтическая и психосоциальная помощь (см. Приложение 1) и медико-социальная реабилитация (см. Приложение 2) [6,19,20- 23].
2. Медикаментозное лечение: включает коррекцию поведенческих, психических и соматоневрологических нарушений в постабстинентном периоде, противорецидивную терапию обострений патологического влечения. Дозы корректируют постепенно, избегая резкой отмены. Подбор лекарственных средств производится индивидуально с учётом клинической картины, переносимости и сопутствующих заболеваний.

Перечень основных лекарственных средств: нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

3. Хирургическое вмешательство: нет.

4. Дальнейшее ведение пациента: осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством [31]

5. Индикаторы эффективности лечения:

полное воздержание от употребления ПАВ с идентификацией в биологических средах;
улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
нормализация социально-психологического статуса пациента;
катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

1. Немедикаментозное лечение:

режим устанавливается в зависимости от психического состояния согласно Стандарту организации оказания медико-социальной помощи в области психического здоровья населению Республики Казахстан); [30]
психотерапевтическая и психосоциальная помощь
медико-социальная реабилитация (см. Приложение 1) [6,19, 20-23].

2. Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение на уровне стационара определяется индивидуально и направлено на нормализацию соматического статуса пациента в период острой интоксикации, а также коррекцию психических и поведенческих расстройств, возникших в результате употребления каннабинодов. Дозы корректируют постепенно, избегая резкой отмены. Подбор лекарственных средств производится индивидуально с учётом клинической картины, переносимости и сопутствующих заболеваний.

Антиконвульсанты: используются для стабилизации аффекта, уменьшения раздражительности, агрессивности, дисфорических проявлений (карбамазепин). Рекомендуемая доза до 400-600 мг/сут, при наличии показаний доза препарата может быть увеличена. Последующая отмена препарата проводится постепенно (в течение недели) с отменой в начале дневной, а через 2-3 дня утренней дозы. В случае необходимости продолжить терапию вечерняя доза препарата может назначаться на следующем этапе лечения.

Диазепам может быть использован непродолжительное время в условиях стационара при купировании абстинентных проявлений, судорог или эпизодов выраженной тревоги.

Нейролептики: при выраженных поведенческих и аффективных расстройствах препаратами выбора являются: оланзапин (10-20 мг/сут), рисперидон 4-6 мг/сут. Оланзапин эффективен при психотических симптомах (бред, галлюцинации), тревоге и нарушениях сна. Кветиапин назначается при тревожности, бессоннице, эмоциональной лабильности, умеренных психотических расстройствах. Рисперидон препарат выбора при выраженных психотических симптомах и агрессивности. При выраженном возбуждении возможна комбинация антипсихотика с нормотимиком.

Антидепрессанты: Терапия антидепрессантами позволяет улучшить психическое состояние, снизить риск рецидива (при развитии обсессивно-компульсивных расстройств на фоне психических и поведенческих расстройств в результате употребления ПАВ и формирования зависимости от них) и обеспечить более успешные долгосрочные перспективы в реабилитации пациентов. Препаратами выбора являются, антидепрессанты, обладающие седативным действием. Длительность лечения до 4 недель. Минимальный срок отмены препарата 1 неделя. Флуоксетин показан при депрессивных, обсессивных, тревожных и апатических расстройствах. Сертралин эффективен при тревожно-депрессивных состояниях, снижении мотивации, постинтоксикационной астении. Флувоксамин применяется при обсессивно-компульсивных и тревожных расстройствах, нарушениях сна.

Антидепрессанты (Флуоксетин, Сертралин, Флувоксамин) назначают только после купирования острого психоза или интоксикации.

Перечень основных лекарственных средств: нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

3. Хирургическое вмешательство: нет.

4. Дальнейшее ведение: осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством [31]

5. Индикаторы эффективности лечения:

полное воздержание от употребления ПАВ с идентификацией в биологических средах;
улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
нормализация социально-психологического статуса пациента;
катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию.

Приложение 1

МОТИВАЦИОННОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Специалистам следует получить соответствующее обучение, пройти необходимую подготовку и включать принципы, методы и навыки мотивационного консультирования в свою повседневную практику.

Мотивационное консультирование (МК) – это подход к консультированию, основанный на доказательствах, ориентированный на пациента, недирективный (неповелительный) и непредвзятый, который медсестры могут использовать для развития отношений сотрудничества и эмпатии со всеми лицами в любых клинических условиях. МК следует использовать во время скрининга, оценки, вмешательств по изменению образа жизни и оценке при работе с пациентами. Используя подход МК, медицинские работники, работая совместно с лицами, получают более глубокое понимание его потребностей, возможностей и целей.

Основная цель МК - помочь лицу изучить и решить проблему амбивалентности (одновременное сосуществование противоположных эмоций, обусловливающих непоследовательность мышления и неадекватность поведения) с тем, чтобы выявить и усилить мотивацию к изменениям. Медицинские работники могут использовать подход МК при предоставлении медицинской помощи, в частности, при создании плана медицинской помощи, который помогает лицам в определении их личных целей.

Пять принципов мотивационного интервьюирования:

1. Выражать эмпатию через рефлексивное слушание.
2. Развивать противоречие между целями и ценностями пациента, и результатами его нынешнего поведения.
3. Избегать аргументации и директивной конфронтации.
4. Больше понимать и отражать (рефлектировать) сопротивление пациента, чем использовать прямую конфронтацию.
5. Повышать самоэффективность и оптимизм.

Пути изменений: Любая активность, которую Вы предпринимаете, чтобы изменить свои мысли, чувства, поведение – это пути изменения. Ни одна из известных психотерапевтических систем не использует своего спектра этих путей, но если преодолеть ограниченность рамками отдельных теорий, то можно использовать многие психотерапевтические методы, ведущие к изменению.

Шесть стадий изменения

1. предваряющая стадия
2. размышление
3. подготовка
4. активное действие
5. сохранение результата
6. продолжение сохранения результата или рецидив

Модель изменения в поведении и навыки мотивационного интервью.

КРАТКОСРОЧНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО ИЗМЕНЕНИЮ ОБРАЗА ЖИЗНИ

Краткосрочные вмешательства (КВ) – краткая мотивирующая беседа с фиксированной структурой, следующая основным положениям мотивирующего интервьюирования и аббревиатуре FRAMES. Краткосрочное вмешательство всегда должно начинаться с постановки проблемы, скрининга и обратной связи. Используется в течение всего процесса лечения, на разных его этапах.

Frames (каркас, структура) подход, ориентированный на быстрый результат формирования мотивации на изменения поведения пациента.

Feedback. Неконфронтационная конструктивная обратная связь относительно личного риска пациента, связанного с его проблемой (употреблением психоактивных веществ). Особой ценностью обладает обратная связь, основанная на структурированной информации и результатах объективного обследования пациента

Responsibility. Ответственность за изменения возлагается на пациента. При этом подчеркивается уважение к его праву делать собственный выбор. Это позволяет пациенту быть более активным, нежели пассивным в принятии собственных мотивационных решений.

Advice. Совет о необходимости изменения поведения, связанного с употреблением ПАВ или других видов самодеструктивного поведения. Он дается консультантом в недирективной, заботливой форме. Необходимые компоненты: личная близость, не подчеркивать ролевые различия, непосредственность, простота, возможность принятия отсроченного решения. Лучше не сообщать пациенту, что нужно делать, а предложить ему выбор вариантов изменения.

Menus. Вместе с пациентом определяется меню (набор вариантов) выборов изменения поведения или вариантов помощи, терапии и т.д. Важно, чтобы пациент имел возможность сам определять свой выбор.

Empathy. Сопереживание, теплота, подчеркивание понимания пациента, уважительное отношение к его переживаниям и опыту.

Self-efficacy. Уверенность пациента в своей способности справляться с конкретными жизненными ситуациями. Поощрение оптимистических взглядов на возможность его изменения. Подчеркивание его сильных сторон, самоуважения, успехов, которые делает пациент, ориентируясь на более здоровый выбор, пытаясь принять решение об изменении или находясь в процессе изменений.

КВ по изменению образа жизни может эффективно использоваться в работе с лицами, подвергающимися риску или испытывающими расстройства патологического влечения к азартным играм, для выявления текущих или потенциальных проблем и мотивации лиц к изменению своего поведения.

КВ применимо ко всем медицинским работникам в любых практических условиях, когда при проведении комплексной оценки могут иметься ограниченное время, знания и ресурсы. Это ограниченное по времени вмешательство, чтобы помочь лицам изучить преимущества и недостатки изменения поведения. Частота, количество и продолжительность сеансов КВ, которые проходят отдельные лица, варьируют в среднем от одного дочетырех сеансах продолжительностью от 5 до 30 минут с обученными специалистами.

Основные методы индивидуальной и групповой работы (врач-психотерапевт, психолог)

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

Минимум – 6-15 сеансов. Цель – формирование устойчивых навыков трезвого поведения и предотвращение рецидивов.

Основные задачи: выявление триггеров (стрессы, конфликты, социальные ситуации), провоцирующих употребление; осознание дезадаптивных убеждений («я смогу контролировать», «немного не повредит»); тренинг совладания с тягой и стрессом; тренинг отказа от предложений выпить; функциональный анализ эпизодов употребления (что предшествовало, последствия, чувства, решения); развитие альтернативных видов деятельности, не связанных с употреблением каннабиоидов.

Семейная терапия

Проводится 10-30 сессий с привлечением хотя бы одного из членов семьи.

Цель: восстановление здоровых коммуникаций, формирование поддержки трезвости, снижение конфликтности и стресса.

Семья вовлекается в лечение как терапевтический ресурс, что снижает риск рецидива и повышает эффективность восстановления.

Обучение техникам осознанности и релаксации

Применяются дыхательные, медитативные, мышечные и визуализационные практики. Цель: научить пациента снижать уровень тревоги и внутреннего напряжения, предотвращая импульсивное употребление каннабиоидов.

Терапия творческим самовыражением

Арт-терапия, музыкотерапия, библиотерапия и другие формы творчества применяются как вспомогательные методы для эмоциональной стабилизации, укрепления самооценки и мотивации к трезвости.

Многомерная семейная терапия (ММСТ)

Подходит для подростков и молодых взрослых. Фокус на укрепление семейных связей, обучение навыкам самоконтроля, развитию социально позитивного поведения и профилактике употребления психоактивных веществ.

Приложение 2

1. Организация психотерапевтической и психосоциальной помощи лицам с психическими, поведенческими расстройствами (заболеваниями) вследствие употребления психоактивных веществ, амбулаторный и стационарный уровень (при наличии соответствующих квалифицированных специалистов и необходимого оборудования)

Психотерапевтическая и психосоциальная помощь взрослым в ППР, вследствие употребления ПАВ включает в себя:

1. индивидуальную психотерапию;
2. групповую психотерапию;
3. психологическое консультирование;
4. социально-психологические тренинги;
5. работу с волонтерами-консультантами (зависимыми от ПАВ, успешно прошедшими полный курс медико - социальной реабилитации, находящимися в ремиссии 1 (один) год и более, прошедшими специальные курсы подготовки консультантов программ медико - социальной реабилитации зависимых от ПАВ);
6. терапию занятостью;
7. оздоровительные и спортивные занятия;
8. собственную волонтерскую практику;
9. когнитивно-поведенческую терапию;
10. активный досуг;
11. встречи и общение с значимыми другими лицами;
12. юридическое консультирование;
13. противорецидивные тренинги.

Периодичность и продолжительность указанных мероприятий определяется лечащим врачом в соответствии с психическим состоянием пациента и распорядком дня.

Длительность психотерапевтической и психосоциальной помощи взрослым с ППР вследствие употребления ПАВ составляет не более 4 (четырех) месяцев.

2. Организация медико-социальной реабилитации лицам с психическими, поведенческими расстройствами (заболеваниями) вследствие употребления психоактивных веществ, амбулаторный и стационарный уровень (при наличии соответствующих квалифицированных специалистов и необходимого оборудования)

Медико-социальная реабилитация взрослых с ППР, вследствие употребления ПАВ включает:

1. индивидуальную психотерапию;
2. групповую психотерапию;
3. психологическое консультирование;
4. социально-психологические тренинги;
5. работу с консультантами-волонтерами;
6. терапию средой;
7. трудотерапию;
8. социальное обучение;
9. терапию занятостью;
10. оздоровительные и спортивные занятия;
11. собственную волонтерскую практику;
12. групповые мероприятия терапевтического сообщества;
13. активный досуг;
14. встречи и общение с значимыми другими лицами;
15. вовлечение в анонимные сообщества;
16. противорецидивные тренинги.

Длительность медико-социальной реабилитации взрослым с ППР вследствие употребления ПАВ составляет не более 9 (девяти) месяцев.

3. Поддерживающее лечение лиц, подвергшихся принудительному лечению, после выписки из организации, оказывающей медицинскую помощь в области психического здоровья, амбулаторный уровень

При поддерживающем лечении лиц с ППР, связанными с употреблением ПАВ, врач психиатр (нарколог) составляет индивидуальный план лечения и индивидуальную программу реабилитации.

Индивидуальный план лечения и индивидуальная программа реабилитации может включать:

1. диагностические методики: анализ содержания ПАВ в биологических жидкостях и тканях организма, тестирование на ВИЧ, экспериментально-психологическая диагностика, определение качества жизни и социального функционирования, клинико-биохимическая диагностика, нейрофизиологическая диагностика;
2. медикаментозную терапию: психофармакотерапия, симптоматическая терапия, терапия коморбидной патологии, антагонистическая терапия с использованием блокаторов опиоидных рецепторов;
3. консультативные методики: медицинское, психологическое и социальное консультирование лиц, зависимых от ПАВ и созависимых лиц;
4. тренинговые методики: мотивационные тренинги на продолжение поддерживающей противорецидивной терапии, по формированию адаптационных навыков и стрессоустойчивости, по формированию свойств психологической устойчивости к повторному вовлечению в зависимость от ПАВ;
5. психотерапевтические методики: индивидуальная и групповая психотерапия лиц, зависимых от ПАВ, индивидуальная экспресс-психотерапия лиц, зависимых от ПАВ, находящихся в состоянии срыва.