Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением летучих растворителей у несовершеннолетних (7-18 лет)

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» сентября 2025 года

Протокол №239

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ВЫЗВАННЫЕ УПОТРЕБЛЕНИЕМ ЛЕТУЧИХ РАСТВОРИТЕЛЕЙ У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ (7-18 ЛЕТ)

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением летучих растворителей – комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений. Определяются характером употребления летучих растворителей и вызываемыми ими последствиями: устойчивое, повторяющееся употребление наркотиков в качестве вознаграждающего поведения, несмотря на очевидные пагубные последствия, неконтролируемое использование и одержимость веществом.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10 и МКБ 11:

Дата разработки протокола 2018 год

Дата пересмотра протокола: (2022 г) 2025 год

Сокращения, используемые в протоколе:
МСР – медико-социальная реабилитация
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПАВ – психоактивное вещество/психоактивные вещества
ППР – психические и поведенческие расстройства
РЭГ – реоэнцефалография
УЗИ – ультразвуковое исследование
УД – уровень доказательности
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиографическое исследование
ЭхоЭГ – эхоэнцефалография
ЭЭГ – электроэнцефалография

Пользователи протокола: врач-психиатр (в том числе нарколог, психотерапевт), врач общей практики, педиатр, врач /фельдшер неотложной медицинской помощи.

Категория пациентов: дети (7-18 лет)

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [1, 3, 5-14]:
F18.0 – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением летучих растворителей. Синдром острой интоксикации:

Жалобы:
перепады настроения;
чувство страха;
переживание «необычных» образов, «мультиков»;
головокружение;
тошнота, головная боль;
вялость;
апатия.

Анамнез:
указание со стороны взрослых на изменение интересов, снижение академической успеваемости, изменение круга привычных друзей;
обнаружение у ребенка следов от употребляемого ПАВ на руках, лице, одежде;
резкий специфический запах от одежды и тела ребенка;
следы летучих растворителей на одежде, руках, лице;
в некоторых случаях сообщают об обнаружении ребенка/подростка в компании с другими потребителями летучих растворителей;
указание на приём летучего растворителя различными способами, чаще путем вдыхания.

Физикальное обследование:

психический статус:

состояние сознания в зависимости от вида ЛР, стадии и степени опьянения (делирий, онейроидоподобное состояние, онейроид, сопор, кома);

расстройства восприятия в виде иллюзий, галлюцинаций (чаще зрительные, реже слуховые и тактильные), сенсопатий (нарушение ощущений) и психосенсорных расстройств (изменение схемы тела, дереализация и деперсонализация, метаморфопсии)

нарушение стройности мышления, речь отрывочна, бредовые идеи в рамках онейроидного помрачения сознания; эффект растерянности, «вчувствования», ощущение «управляемости» из вне;

психомоторное возбуждение или заторможенность;

импульсивность, подвижный аффект, агрессия, дисфория;

частичная, реже полная амнезия по выходу из состояния интоксикации, нарушение запоминания реальных событий, запоминание болезненных переживаний.

соматовегетативный и неврологический статус:

расширение зрачков (мидриаз), замедленная реакция зрачка на свет, толчкообразный горизонтальный нистагм, нарушение аккомодации,

нарушение артикуляции речи, координации (шаткая походка, движения замедлены, неточны, затруднение в выполнении координационных проб), крупный тремор пальцев, век,

специфический химический запах от одежды и в выдыхаемом воздухе, бледность, цианоз, тошнота, рвота, гиперсаливация, тахикардия [1, 3, 5-8].

F18.1 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением летучих растворителей. Синдром употребления с вредными последствиями:

Жалобы со стороны пациентов:
астения, вялость, апатия;
сниженный фон настроения, раздражительность;
головная боль, тошнота;
желание повторного вдыхания паров ЛР, особенно в «кругу друзей»;
скука, желание проводить время со своей компанией друзей;

Жалобы со стороны взрослых:
перепады настроения в последнее время;
появление или большая чем обычно конфликтность;
проблемы во взаимоотношениях с родителями, педагогами, сверстниками;
затруднения в сосредоточении, запоминании учебного материала, снижение академической успеваемости;
прогулы, уклонение от учебы и/ или работы, в некоторых случаях деликвентность;
«огрубение личности»: появление несвойственных ранее развязности, грубости, вызывающее отношение к старшим, утрата тонкой эмоциональности

Анамнез:
эпизодическое употребление летучих растворителей;
появление признаков психической зависимости (повышение толерантности в виде увеличения времени и частоты вдыхания ЛР, влечения к употреблению ЛР, способность достигать психологического комфорта в состоянии опьянения);
указание со стороны взрослых на изменение интересов, снижение академической успеваемости, прогулы школьных занятий, изменение круга привычных друзей; утрата интереса к привычным увлечениям, нарастающая скрытность ребенка/подростка,
рост расхода денег на ежедневные нужды, пропажи денег из дома,
в коммуникации с родителями/опекунами лживость, изворотливость, скрытность;
перепады настроения, не обусловленные ситуационно;
изменение ритма сна-бодрствования,
появление неопрятности внешнего вида,
регулярный специфический химический запах от одежды, волос.

Физикальное обследование:

психический статус: перепады настроения, раздражительность, агрессия, дисфория; утомляемость, медлительность, снижение остроты внимания; комплекс «оживления» при рассказе об употреблении ЛР (актуальность переживаний в виде рассказов о переживаемых ощущениях, «блеск глаз, расширение глазных щелей», в некоторых случаях появление румянца, гипергидроза ладоней, подмышечных впадин); психические проявления хронической токсической энцефалопатии в случае развития осложнения на этой стадии заболевания

соматовегетативный и неврологический статус: неустойчивость пульса, аритмии, ортостатическая гипотензия, неравномерность сухожильных рефлексов, нарушение циркадных ритмов [1, 3, 5-14].

F18.2 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением летучих растворителей. Синдром зависимости:

Жалобы:
нарушения сна;
сниженный фон настроения, перепады настроения;
влечение к употреблению летучих растворителей (компульсивное либо обсессивное в зависимости от периода – активной наркотизации или воздержания от употребления ЛР).

Анамнез:
сведения о систематическом употреблении летучих растворителей,
стойкое употребление летучих растворителей вопреки ясным доказательствам вредных последствий;
нарушенная способность контролировать прием летучих растворителей;
способность достижения приятных комфортных телесных ощущений в состоянии опьянения;
снижение эффекта опьянения от первоначальных доз (исчезновение ярких образных приятных переживаний в состоянии опьянения, появление менее приятных, серых, чаще устрашающих образов, переживаний);
повышение толерантности к ЛР (учащается либо количество дней в неделю, либо частота употребления в день, либо большее количество часов на ингаляции в день; несовершеннолетние могут сообщить, что ЛР уходит больше чем раньше);
употребление ЛР в одиночку, не ищет свою прежнюю компанию;
сведения о состоянии отмены в анамнезе;
в период воздержания от летучих растворителей при сформированной зависимости в различные промежутки времени (от одних до трех суток) манифестация симптомов отмены;
прекращение попыток скрыть ингаляции от родителей, других взрослых, посторонних.

Физикальное обследование:

психический статус: астения, вялость, пассивность, дистимия, эмоциональная лабильность, апатия, депрессии, патологическое влечение (раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, дисфория, психопатоподобное поведение; идеи отношения, преследования).

соматовегетативный и неврологический статус: стойкий запах от тела, волос запаха ЛР; тахикардия, лабильность артериального давления, сухость кожных покровов, гиперемия и сыпь, воспаление в области носогубного треугольника (при вдыхании места прикладывания пакета с ЛР), отек и гиперемия слизистых носа и ротовой полости, конъюнктивы, кожных покровов лица, тусклые волосы [1, 3, 5-7, 9-14].

F18.3 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением летучих растворителей. Синдром отмены:

Жалобы:
выраженное влечение к употреблению летучего растворителя, компульсивного либо обсессивного варианта;
раздражительность, гневливость;
тоскливое настроение;
стойкие нарушения сна, бессонница;
потливость;
головная боль;
шаткость походки;
мышечно-суставные боли;
дрожь тела;
ощущение дурноты.

Анамнез:
сведения о регулярном употреблении летучих растворителей,
сведения о прекращении потребления последние 24 часа и более (максимально до 48 часов).

Физикальное обследование:

психический статус: психомоторное возбуждение, подавленный фон настроения, напряженная дисфория, подозрительность, тревога, агрессия, возможны обманы восприятия при ясном сознании; диссомния.

На выходе из абстинентного синдрома – эмоциональная неустойчивость, астения, апатия, бездеятельность, эпизодическая, реже постоянная тяга к повторному употреблению ЛР

соматовегетативный и неврологический статус: повышение сухожильных рефлексов, установочный грубый нистагм при крайних отведениях глазных яблок, тремор пальцев рук и кистей, языка, шаткость походки, аритмия сердечных сокращений, судороги отдельных групп мышц [3, 5-7].

F18.4 Синдром отмены с делирием:

Жалобы:
дополнительно к жалобам при синдроме отмены присоединяются жалобы на ощущение преследования,
убежденность в угрозе для жизни,
подавленный фон настроения,
тревога выраженного характера, страх,
нарушения сна
чувственное переживание истинных зрительных галлюцинаций.

Анамнез:
сведения о регулярном длительном употреблении летучих растворителей,
сведения о формировании зависимости к летучим растворителям,
сведения о прекращении потребления данных средств в последние 48-72 часа.

Физикальное обследование:

В психическом статусе:

дезориентация во времени и пространстве,

преобладают истинные зрительные и слуховые галлюцинации,

возможно развития бреда отношения и преследования

выраженное депрессивно-дисфорическое настроение, страх, тревога;

двигательно возбуждены

соматовегетативный и неврологический статус:

тахикардия, ортостатическая гипотензия, повышение артериального давления, тремор, тики и подергивания отдельных мышечных пучков, потливость, рвота, понос, шаткая походка, частые падения [7, 15-18].

F18.5 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением летучих растворителей. Психотическое расстройство.

Психотическое расстройство может возникать на любой стадии зависимости, но преимущественно в средней и конечной.

Психотические симптомы развиваются на фоне употребления вещества или в пределах 2 недель после его приема.

Психотические симптомы сохраняются на протяжении более 48 часов.

Примечание: Особое внимание следует уделить исключению возможности ошибочной постановки диагноза другого расстройства (например, шизофрении), когда уместен диагноз психоза, вызванного психоактивными веществами.

F18.7 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением летучих растворителей. Резидуальные и отсроченные психические расстройства.

Эти расстройства прямо соотносятся с употреблением летучих растворителей, характеризуются изменениями познавательных функций, личности или поведения, которые продолжаются по окончании периода непосредственного воздействия психоактивного вещества.

Такое слабоумие может пройти после долгого периода полного воздержания с улучшением интеллектуальных функций и памяти.

Расстройство необходимо отличать от состояний, связанных с синдромом отмены, в том числе – психотическими состояниями.

Резидуальные явления эпизодичны, преимущественно очень короткой продолжительности, и, могут быть следствием дублирования предшествующих проявлений приема психоактивных веществ.

Примечание: следует учитывать возможность наличия предшествующих психических расстройств, маскируемых употреблением психоактивных веществ и возобновляющихся в период исчезновения действия ПАВ (например, тревога, связанная с фобиями, депрессивное расстройство или шизотипическое расстройство).

В случае спонтанного рецидива картины интоксикации исключите возможность острого транзиторного психотического расстройства.

Следует также иметь в виду органическое поражение и умственную отсталость легкой или умеренной степени, которые могут сочетаться со злоупотреблением летучих растворителей.

F18.8 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением летучих растворителей. Другие психические расстройства и расстройства поведения.

Здесь кодируются любые другие психотические и непсихотические расстройства, когда идентифицируется употребление летучих растворителей как непосредственно влияющее на состояние пациента, не отвечающие критериям вышеперечисленных расстройств.

F18.9 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением летучих растворителей. Психическое расстройство и расстройство поведения неуточненное.

Могут наблюдаться психотические, непсихотические и психические расстройства, вызванные употреблением летучих растворителей и возобновляющихся в период исчезновения действия ПАВ (например, тревога, связанная с фобиями, депрессивное расстройство или шизотипическое расстройство). Их следует дифференцировать с возможностью наличия предшествующих психических расстройств, маскируемых данным состоянием.

Лабораторные исследования [17-20]

Основные: нет

Дополнительные:
экспресс методов диагностики определения ЛР не существует; возможно проведение исследования с помощью метода газовой хромотографии на наличие токсичных соединений в биологических средах, метод дорогостоящий;
общий анализ крови с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов: возможно повышение гематокрита как следствия дегидратации, снижение уровня гемоглобина алиментарного или токсического генеза;
биохимический анализ крови с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов (общий билирубин, гаммаглютамилтрансфераза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза). Чаще всего не имеют специфической картины и могут свидетельствовать об общих метаболических сдвигах (повышение креатинина, рост ферментных показателей печеночных проб, подъём креатининфосфокиназы и лактатдегидрогеназы как результат кардиотоксичности стимуляторов)
общий анализ мочи: не имеют специфической картины, необходимо с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов

Инструментальные исследования:

Основные: нет

Дополнительные: (при обосновании необходимости в исследовании):
РЭГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, УЗИ способствуют диагностированию сопутствующей неврологической и соматической патологии;
Эхо-КГ, ЭКГ – ишемические изменения в миокарде, нарушения ритма сердца.

Показания для консультации специалистов:

Диагностический алгоритм:

Для удобства врачам общей практики, педиатрам, врачам скорой медицинской помощи, фельдшерам при подозрении на злоупотребление летучими растворителями несовершеннолетними возможно использование скрининговых методик (приложение 1) [21].

Схема 1 Алгоритм диагностики и уровней оказания специализированной помощи

Схема 2 Схема выявления и дальнейшей маршрутизации пациентов, злоупотребляющих летучими растворителями

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Тактика лечения на амбулаторном уровне

1) Немедикаментозное лечение:
режим общий;
диета – стол №15;
социально-психологическое и психотерапевтическое лечение (реализуются в программах МСР)

Осуществление реабилитационных программ в условиях дневного стационара и амбулатории позволяет пациентам сохранять социальные связи (жить в своей семье, продолжать учебу (или работу) и оставаться в привычном окружении). Перед больным ставится задача по выполнению расписанной и контролируемой программы, позволяющей поддерживать высокую мотивацию на выздоровление, быть дисциплинированными и ответственными за взятые на себя обязательства, т.е. больные привлекаются к конструктивному сотрудничеству в достижении целей реабилитации и поэтапном решении ее задач. Чаще в работе с несовершеннолетними рекомендуются игровые практики, тренинговые, интерактивные компоненты [33, 34].

Члены семьи (опекуны) пациентов так же берут на себя ответственность за выполнение детально продуманного и контролируемого плана дальнейшей деятельности, способствуют поддержанию мотивации на выздоровление и дисциплинируют пациента. В этой связи важным моментом медико-социальной реабилитации является работа с ближайшим окружением пациента (с родителями, а при их отсутствии или несостоятельностью по ряду причин с опекунами или ответственными лицами), так как понимание и поддержка ребёнка близкими и значимыми лицами способствует повышению эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.

2) Медикаментозное лечение:

На амбулаторном уровне медикаментозное лечение коморбидной патологии проводится врачами общей практики (ВОП), педиатрами и другими профильными специалистами согласно соответствующим клиническим протоколам (по показаниям).

Психическая патология на всех уровнях медицинской помощи лечится врачами психиатрами, наркологами, психотерапевтами (по показаниям).

3) Хирургическое вмешательство: нет.

4) Дальнейшее ведение несовершеннолетнего пациента осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующими нормативно-правовыми актами РК [35, 36].

5) Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

отсутствие злоупотребления психоактивных веществ (любых);
улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
нормализация социально-психологического статуса пациента (учебная деятельность, досуг, хобби, взаимоотношений в семье, учебном коллективе).

Тактика лечения на стационарном уровне

1) карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

Схема 3- Алгоритм ведения пациентов в условиях круглосуточного и дневного стационара специализированной помощи

2) немедикаментозное лечение:
режим общий;
диета – стол №15;
социально-психологическое сопровождение в условиях дневного стационара (реализуются в программах МСР).

социально-психологическое сопровождение в условиях круглосуточного стационара (реализуются в программах МСР)

3) медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение на уровне стационара определяется индивидуально и направлено на нормализацию соматического статуса пациента в период острой интоксикации, а также коррекцию психических и поведенческих расстройств, возникших в результате употребления летучих растворителей. Специфических препаратов для купирования острой интоксикации нет. Симптоматическое лечение. В детской наркологии существуют дефицит лекарственных средств с высоким уровнем доказательности в связи с особенностью специфики пациентов (не всегда обращаются за помощью, не соглашаются на участие в исследовании в одних случаях сами несовершеннолетние, в других их законные представители). Несмотря на ограниченные доказательства применения некоторых препаратов, все представленные в Клиническом протоколе препараты используются симптоматически – для купирования соответствующего состояния.

С целью дезинтоксикации при неотложной помощи для внутривенного ведения препаратов используется натрий хлорид. Раствор глюкозы используется реже при гипогликемических состояниях.

Терапия антидепрессантами позволяет улучшить психическое состояние ребенка, снизить риск рецидива и обеспечить более успешные долгосрочные перспективы в реабилитации пациентов [38-47]. С этой целью назначаются ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флувоксамин и сертралин.

Медикаментозное лечение на уровне стационара определяется индивидуально и направлено на нормализацию соматического статуса пациента в период острой интоксикации, а также коррекцию психических и поведенческих расстройств, возникших в результате употребления летучих растворителей. В детской наркологии существуют дефицит лекарственных средств с высоким уровнем доказательности в связи с особенностью специфики пациентов (не всегда обращаются за помощью, не соглашаются на участие в исследовании в одних случаях сами несовершеннолетние, в других их законные представители). Несмотря на ограниченные доказательства применения некоторых препаратов, все представленные в Клиническом протоколе препараты используются симптоматически – для купирования соответствующего состояния.

С целью дезинтоксикации при неотложной помощи для внутривенного ведения препаратов используется натрий хлорид. Раствор глюкозы используется также при неотложных состояниях, а именно при гипогликемических состояниях.

Терапия антидепрессантами позволяет улучшить психическое состояние ребенка, снизить риск рецидива (при развитии у детей и подростков обсессивно-компульсивных расстройств на фоне психических и поведенческих расстройств в результате употребления летучих растворителей и формирования зависимости от них) и обеспечить более успешные долгосрочные перспективы в реабилитации пациентов [22, 25, 33]. С этой целью назначаются ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флувоксамин и сертралин.

Нет доказательств эффективности карбамазепина при лечении зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) в подростковом возрасте. Но, дети и подростки с аддикциями, злоупотребляющие ПАВ часто демонстрируют девиантное, агрессивное и/ или импульсивное поведение, что часто является симптомом более глубоких нарушений, таких как: расстройства поведения у детей и подростков; органические поражения мозга (последствия черепно-мозговых травм, энцефалитов), которые могут проявляться вспышками агрессии и неустойчивостью настроения; расстройства личности (пограничное расстройство личности), для которых характерны импульсивность и эмоциональная нестабильность; умственная отсталость с нарушениями поведения; БАР, СДВГ, тревожные расстройства, снижение контроля над проявлениями агрессии и нарушений контроля поведения при расстройствах поведения, аутизме.

В этих случаях Карбамазепин, стабилизируя лимбическую систему и снижая возбудимость нейронов, может уменьшать вспышки гнева, импульсивность и аффективную напряженность, что приводит к снижению частоты и интенсивности девиантных поступков. Эффект наблюдается только на фоне постоянного приема. Имеются предварительные данные небольших рандомизированных контролируемых исследований об эффективности некоторых противосудорожных препаратов в таких случаях. Стабилизируя настроение и снижая импульсивность, карбамазепин может косвенно снижать риск срывов и употребления ПАВ как формы «самолечения» [38, 46, 50-54].

Диазепам может быть использован непродолжительное время в условиях стационара при купировании абстинентных проявлений или эпизодов выраженной тревоги [48].

Нейролептики, особенно антипсихотики второго поколения, воздействуют на дофаминовые рецепторы и могут помочь нормализовать их функционирование, тем самым снижая тягу к употреблению летучих растворителей [29, 32].

Приведенные в систематических обзорах препараты с доказанной эффективностью – Налтрексон и дисульфирам – не рекомендуются настоящим протоколом, в связи с особенностями детской психики и психологических аспектов формирования зависимости от психоактивных веществ.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения): нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения):

Нейролептики, особенно антипсихотики второго поколения, Нейролептики, особенно антипсихотики второго поколения, воздействуют на дофаминовые рецепторы и могут помочь нормализовать их функционирование, тем самым снижая тягу к употреблению летучих растворителей [7, 34, 49].

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения): не предусмотрен.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения):

4) Хирургическое вмешательство: нет.

5) Дальнейшее ведение: несовершеннолетнего пациента осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующими нормативно-правовыми актами РК [36, 37].

Рекомендуется продолжение психотерапевтических вмешательств в рамках медико-социальной реабилитации детей и подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами, а также работа с его семьей.

6) Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

отсутствие злоупотребления психоактивных веществ (любых);
улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
нормализация социально-психологического статуса пациента (учебная деятельность, досуг, хобби, взаимоотношений в семье, учебном коллективе).

Приложение 1

Опросник CRAFFT 2.1 – скрининговый инструмент для начальной диагностики проблем с употреблением алкоголя и наркотиков среди молодежи (12-21 год). Современная, валидная, клинически апробированная методика

Два и более набранных балла предполагают серьезную проблему и дальнейшее направление пациента на консультацию к психиатру (наркологу, психотерапевту).

АВТОР: J. KNIGHT (2020) АДАПТАЦИЯ: ОФИЦИАЛЬНЫЙ ПЕРЕВОД

https://psytests.org/diag/crafft.html, CRAFFT official site // crafft.org