Психические и поведенческие расстройства вызванные употреблением каннабиноидов у несовершеннолетних (7-18 лет)

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» сентября 2025 года

Протокол №239

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ВЫЗВАННЫЕ УПОТРЕБЛЕНИЕМ КАННАБИНОИДОВ У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ

(7-18 ЛЕТ)

ППР, вызванные употреблением каннабиноидов – комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление каннабиноидов начинает занимать более важное место в системе ценностей человека, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для пациента [1,2].

Вводная часть

Код(ы) МКБ-10 и МКБ 11:

Дата разработки протокола: 2018 год

Дата пересмотра протокола: (2022 г) 2025 год

Сокращения, используемые в протоколе:
МСР – медико-социальная реабилитация
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПАВ – психоактивное вещество/психоактивные вещества
ППР – психические и поведенческие расстройства
РЭГ – реоэнцефалография
УЗИ – ультразвуковое исследование
УД – уровень доказательности
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиографическое исследование
ЭхоЭГ – эхоэнцефалография
ЭЭГ – электроэнцефалография

Пользователи протокола: врач-психиатр (в том числе нарколог, психотерапевт), врач общей практики, педиатр, врач /фельдшер неотложной медицинской помощи.

Категория пациентов: дети (7–18 лет)

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

1) Диагностические критерии:
F12.0 – Синдром острой интоксикации [2, 3, 4, 5, 6].

Жалобы: в состоянии интоксикации дети не предъявляют самостоятельно.

Анамнез:

данные от сопровождающих лиц об употреблении какого-то ПАВ пациентом; подтверждение пациентом факта употребления каннабиноидов; в большинстве случаев несовершеннолетние пациенты категорически отрицают употребление каннабиноидов; очевидность недавнего употребления психоактивного вещества (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию;

употребление в течение ближайшего часа каннабиноидов различными способами: чаще всего курение, перорально, ингаляционно;

чаще начало употребления каннабиноидов вместе с более взрослым и/ или более опытным потребителем наркотиков; эпизодическое употребление каннабиноидов за кампанию или в референтной группе (в группе значимых для ребенка/ подростка людей, к мнению, советам которых он прислушивается, от чьих оценок зависит его самоощущение); более легкий отказ от наркотиков на некоторое время в период угрозы или репрессивных мер со стороны родителей или школы;

изменение характера опьянения: обычно соответствуют усилению поведенческих паттернов, соответствующих типу личности;

специфическими клиническими особенностями периода первых проб и приобщения к употреблению психоактивных веществ у детей до 12-летнего возраста в сравнении с более старшими подростками или взрослыми являются: мотивы любопытства, подражания, способа избавления от скуки; сравнительно более длительно сохраняющиеся аверсивные реакции и более быстрый переход от эпизодического потребления психоактивного вещества к регулярному;

закономерности формирования наркотической зависимости у детей с ранним началом употреблением каннабиноидов (до 12 лет) по сравнению с более старшими подростками и взрослыми: меньшая субъективная дифференцированность наркотического опьянения.

Физикальное обследование:

психический статус:

расстройства сознания от легкой растерянности до полной дезориентировки; характерно нарушение восприятия времени - оно то ускоряется, то замедляется;

различные аффективные нарушения (эйфория, депрессия или дисфория); аффект, как правило, неустойчив, характерна смена полярных состояний;

часто расстройства восприятия: цвет окружающих предметов может становиться более насыщенным; звуки приобретать особый тембр и окраску; характерны явления дереализации и деперсонализации; окружающая обстановка воспринимается субъектом в состоянии опьянения необычной, чуждой; окружающие предметы, собственное тело могут менять размеры и форму; могут наблюдаться иллюзии, псевдо или истинные галлюцинации.

мышление становится нелогичным, непоследовательным, бессвязным, хотя субъективно может осозноваться как «чрезвычайно ясное, логичное»; темп чаще мышления ускорен, реже замедлен; высказывания носят непоследовательный характер, осмысление происходящего нарушено; реже мышление замедлено, «мысли застывают»;

поведение дурашливое, сопровождающееся неудержимым смехом, психомоторное возбуждение; нередко возникает сексуальное возбуждение;

характерна сильная жажда, часто к концу опьянения появляется резко повышенный аппетит;

в последующие 3-4 суток после употребления наблюдается астеническая симптоматика, эмоциональная лабильность, раздражительность, пониженный фон настроения

соматовегетативный и неврологический статус:

при употреблении каннабиноидов природного происхождения характерен специфический запах конопли; необычный запах (резкий, «химический», запах «жженых листьев») можно почувствовать от пациентов, куривших синтетические каннабиноиды;

гиперемия лица и инъецированность склер; при нарастании степени тяжести интоксикации кожные покровы становятся бледными и холодными;

сухость во рту, повышенный блеск глаз, мидриаз, отсутствие реакции зрачка на свет;

отмечаются тахипноэ, артериальная гипертензия, тахикардия;

нарушения координации, тремор, нистагм;

в тяжелых случаях наблюдается потеря кожной чувствительности, парестезии.

F12.0 Острая интоксикация с делирием [2, 3, 4, 5, 6].

Жалобы: см. «Синдром острой интоксикации»

Анамнез:см. «Синдром острой интоксикации»

Физикальное обследование:
чаще всего возникает в подростковом возрасте, при сложившемся регулярном употреблении каннабиноидов;
меньшая дифференцированность переживаемых субъективных ощущений;

психический статус:

начальные проявления делирия в виде страхов; боязливости и тревоги; переходящее в дисфорические состояния, немотивированную агрессивность, либо в эйфорию, беспричинное веселье;

нарушения сознания (делирий, делириозно-онейроидный синдром, состояние спутанности, сумеречные состояния);

резкое усиление восприимчивости при воздействии различных раздражителей, порой даже индифферентных;

речь быстрая, непоследовательная, в некоторых случаях бессвязная, внимание легко отвлекаемо;

бредовые идеи преследования;

появление сценоподобных зрительных галлюцинаций, нередко фантастического содержания, слуховых обманов;

психомоторное возбуждение, акатизия (чрезмерная говорливость, непоседливость, неусидчивость);

аффективные расстройства (злоба; агрессия; паника; страх);

сон прерывистый, с устрашающими сновидениями; во время пробуждений больной не может сразу отличить сон от реальности;

продолжительность – от нескольких часов до нескольких дней;

при возникновении панических атак в структуре опьянения возрастает вероятность возникновения суицидального поведения.

соматовегетативный и неврологический статус:

специфический запах конопли либо резкий, «химический», запах «жженых листьев»;

гиперемия лица и инъецированность склер; при нарастании степени тяжести интоксикации кожные покровы становятся бледными и холодными;

сухость во рту, повышенный блеск глаз, мидриаз, отсутствие реакции зрачка на свет;

тахикардия, потливость, гипертензия, сухость во рту, учащѐнное дыхание;

возможен субфебрилитет;

возможны большие судорожные припадки.

F12.0 Синдром острой интоксикации синтетическими каннабиноидами [2, 3, 4, 5, 6].

Жалобы: см. «Синдром острой интоксикации»

Анамнез: см. «Синдром острой интоксикации»

Интоксикация синтетическими каннабиноидами условно делится на острую фазу (продолжительностью до 24 часов) и подострую фазу (продолжительностью от 1 до 4 суток). Синететические каннабиноиды вызывают так называемую «классическую» тетраду симптомов, обусловленную возбуждением СВ1-каннабиноидных рецепторов: подавление двигательной активности, гипотермическое, антиноницептивное и каталептогенное действие

Физикальное обследование:

психический статус: полиморфность симптомов; острое развитие психодизлептического эффекта ПАВ; облигатность психотических нарушений; быстрое формирование «минус» симптомов – нарастание психоорганического дефекта; помрачение (онейроид, делирий, сумерки); выключение сознания (обнубиляция, сомноленция, кома); нарушение структуры и динамики мыслительного процесса («наплывы мыслей», «навязчивости»); истинные галлюцинации, бредовые идеи, возможны редуцированные психические автоматизмы; антеградная и конградная амнезия, снижение внимания, снижение порога чувствительности; эйфория, тревога, переходящая в панические атаки; депрессии, дисфория; ангедония, снижение эмоциональной откликаемости; кататоническое возбуждение или ступор, галлюцинаторно-бредовое поведение, аффективное двигательное возбуждение или ступор, суицидальные попытки

соматовегетативный и неврологический статус:

атаксия; тремор; трудности с фокусировкой взгляда; невнятность речи; сужение зрачков, вестибулярные расстройства; мышечные сокращения; судорожные припадки; тахикардия; артериальная гипертензия; кардиальная боль; гипотония; синкопиальные состояния; изменения на ЭКГ (подъём сегмента ST); брадикардия; диспное; гипервентиляция, тахипное; диффузные альвеолярные геморрагии; пневмониты; аллергические альвеолиты (чаще при хроническом употреблении); боль в проекции почек; олигоурия; гематурия; протеинурия; повышение креатинина крови; гипергликемия; ацидоз; повышение креатининфосфокиназы;

F12.1 Синдром употребления с вредными последствиями [2 - 6].

Чаще всего у несовершеннолетних наблюдаются осложнения со стороны психической сферы. Соматические осложнения обычно не успевают развиться у детей.

Жалобы: могут отсутствовать длительно при эпизодическом употреблении каннабиноидов; могут быть указания на перепады настроения, подавленность, слабость после эпизодов приема каннабиноидов, ухудшение памяти и внимания, трудности с запоминанием учебных материалов, диссомния; на головные боли; тошноту, дискомфорт в области эпигастрия; першение в горле, заложенность носа за счет отека слизистой, сухой кашель.

Анамнез:

изменение толерантности: увеличение количества потребляемого наркотика;

формирование патологического влечения к каннабиноидам в качестве особенностей влечения к ПАВ у детей могут быть периоды, когда несовершеннолетние при угрозе репрессивных мер со стороны родителей или других значимых лиц – не проявляют признаков тяги (спонтанное купирование влечения к наркотику); менее выраженное влечение к каннабиноидам по сравнению со взрослыми потребителями;

закономерности формирования наркотической зависимости у детей с ранним началом употреблением каннабиноидов (до 12 лет): менее выраженное влечение к каннабиноидам по сравнению со взрослыми; слабо выраженная степень вегетососудистой реакции при упоминании об каннабиноидам (гипергидроз ладоней, учащенное сердцебиение);

нарастающая скрытность ребенка/подростка, поздний отход ко сну и затрудненное пробуждение по утрам, снижение успеваемости, прогулы школьных занятий, утрата интереса к учёбе и привычным увлечениям, длительное эпизодическое нерегулярное употребление каннабиноидов, может быть обусловлено рекреационным мотивом; появление новых друзей, подозрительное поведение старых друзей; могут присутствовать указания на эпизодический или систематический прием наркотиков за компанию; усиление финансовых запросов к родителям, выспрашивание денег, пропажи денег из дома, неопрятность внешнего вида, перепады настроения не обусловленные ситуационно, в коммуникации с родителями/опекунами лживость, изворотливость, скрытность; уходы из дома; противоправные действия, сексуальная расторможенность, указания на случайные половые контакты.

Физикальное обследование:

психический статус: астения, вялость, утомляемость, медлительность, пассивность вне интоксикации, перепады настроения, раздражительность, дисфория, безрадостность; нарушение концентрации внимания, снижение познавательной активности; обеднение эмоционального спектра; психопатоподобное поведение (нарушения поведения, неуправляемость, взрывчатость, агрессивность, ухода из дома).

соматовегетативный и неврологический статус: редко наблюдаются осложнения со стороны соматического здоровья.

F12.2 зависимости [2-6]

Жалобы: навязчивые мысли (влечение, тяга) об употреблении каннабиноидов;

перепады настроения, раздражительность, сниженное настроение, тревога,

расстройства сна, сны наркотического содержания,

рост потребности в количестве каннабиноидов в несколько раз по сравнению с первоначальной;

снижение познавательных функций, трудность в сосредоточении внимания,

потеря интереса к учебе, семье и объектам из жизни в пользу потребления ПАВ.

Анамнез

изменение реактивности организма:
сведения о систематическом употреблении каннабиноидов в компании; переход на употребление каннабиноидов в одиночестве;
патологическое влечение к каннабиноидам: нарушенная способность контролировать прием каннабиноидов; менее выраженное влечение к ПАВ по сравнению со взрослыми потребителями; слабо выраженная степень вегетососудистой реакции при упоминании о наркотиках (гипергидроз ладоней, тахикардия); периоды, когда ребенок при угрозе репрессивных мер со стороны родителей или других значимых лиц – не проявляют признаков влечения к ПАВ (спонтанное купирование влечения к каннабиноидам);
проявление толерантности к каннабиноидам: особенности у детей и подростков заключаются в том, что не достигают плато толерантности в связи с постоянным ростом несовершеннолетнего;

изменение характера опьянения (преобладание эмоциональной лабильности, пониженного настроения, дисфории, легкость возникновения аффектов);

сформированный абстинентный синдром;

употребление каннабиноидов вопреки ясным доказательствам вредных последствий,

неопрятность внешнего вида; перепады настроения, не обусловленные ситуационно; нарушения режима сна/ бодрствования;

в коммуникации с родителями/опекунами лживость, изворотливость, скрытность; выспрашивание денег, пропажи денег из дома;

снижение академической успеваемости, пропуски школьных занятий;

смена круга общения, друзей;

сексуальная расторможенность, указания на случайные половые контакты.

Физикальное обследование:

психический статус:

нарушения сна (сновидения, связанные с ПАВ, позднее засыпание, ранее пробуждение; сон, не приносящий отдыха);

эмоциональные (аффективные) расстройства (тревожность, лабильность, раздражительность, дисфории);

влечение к каннабиноидам; эпизодически возникающие или постоянные мысли о ПАВ;

поведенческие (неусидчивость, поисковое поведение, у несовершеннолетних пациентов характеризуется агрессивным поведением (вербальная агрессия по отношению к другим пациентам, отказ от назначений, конфликты с родными и/ или с персоналом);

соматовегетативный и неврологический статус:

ломкость, тусклость ногтей, сухость кожи, суховатость слизистых, субиктеричность склер, распространѐнный кариозный процесс в полости рта, дефицит массы тела, увеличение печени.

головные боли, головокружения;

нарушения аппетита, лабильность артериального давления, диспепсические явления (тошнота, изжога).

F12.3 Синдром отмены [2-6]

Жалобы:

астенические проявления в виде недомогания, усталости, разбитости, отсутствие аппетита; общее беспокойство, тревожность, сниженное настроение, раздражительность, перепады настроения, необоснованные страхи, тоскливое настроение; мысли и/или желание покурить анашу; затрудненное засыпание, беспокойные сны; тяжесть и стеснение в груди, затрудненное дыхание, боли и сжимание в области сердца, чувство сжатие и сдавление головы, особенно в темени и висках; на коже и под кожей – ощущения жжения, покалывания, дергания и т.д.; дрожь всего тела, рук; повышенную потливость; сердцебиение; болевые ощущения в мышцах и суставах, тошноту, иногда рвоту.

Анамнез:

выраженное влечение к приему каннабиноидов; сведения о регулярном употреблении каннабиноидов; сведения о прекращении потребления в ближайшие 12-24 часов; состояние отмены: в качестве особенностей проявлений отмены у детей наблюдается меньшая дифференцированность и степень выраженности проявлений абстинентного синдрома (по сравнению с более старшими подростками и взрослыми);

Физикальное обследование:

психический статус:

астенические проявления (залеживание в постели, снижение аппетита);

тревога, раздражительность, неустойчивость настроения, дисфория, тоскливо-злобный аффект; неусидчивость, суетливость, психопатоподобное поведение; расстройства сна: затрудненное засыпание, устрашающие сновидения;

у детей до 12 лет в сравнении со более старшими подростками и взрослыми меньшая дифференцированность и степень выраженности проявлений абстинентного синдрома; при выявлении влечения к ПАВ – слабо выраженная степень вегетососудистой реакции при упоминании об каннабиноидах (гипергидроз ладоней, тахикардия).

соматовегетативный и неврологический статус:

горизонтальный нистагм, нарушения конвергенции и длительное снижение реакции зрачков на свет, мидриаз; диспепсические явления (тошнота, иногда рвота, изжога); реже мышечно-суставной дискомфорт.

F12.4 Абстинентное состояние с делирием [5- 8]

У несовершеннолетних данное состояние развивается крайне редко, описаны случаи у старших подростков. Данное состояние может развиться при сочетанном употреблении с другими ПАВ либо при коморбидной психической патологии.

Жалобы:

влечения к каннабиноидам не выражено, отсутствие аппетита, отсутствие сна,

подавленный фон настроения, чувство страха и тревоги, ощущение преследования;

Анамнез:

проявления абстинентного синдрома; детоксикация с использованием клонидина.

Физикальное обследование:

психический статус:

нарушения ориентировки во времени, в окружающей обстановке при сохранности ориентировки в собственной личности; делирий, делириозно-онейроидный синдром, сумеречные состояния; появление сценоподобных зрительных галлюцинаций, нередко фантастического содержания, слуховых обманов, неустойчивость и повышенная отвлекаемость внимания (иногда достигающая степени сверхотвлекаемости); речь быстрая, непоследовательная, слегка бессвязная; эмоциональная неустойчивость, снижение настроения, тревога; наличие образного бреда преследования, реже бредовые идеи иного содержания; психомоторное возбуждение с преобладанием суетливости, стремлением прятаться, убегать; соответствуют психотическим переживаниям пациента, нарушение сна (прерывистый, с устрашающими сновидениями);

соматовегетативный и неврологический статус:

тремор пальцев рук и кистей, языка; мидриаз; горизонтальный нистагм;

тахикардия, потливость, гипертензия сухость во рту; учащённое дыхание; возможен субфебрилитет; возможны большие судорожные припадки затруднение в выполнении координационных проб, судороги отдельных групп мышц, атаксия; мышечная гипотония; гиперрефлексия.

F12.5 Психотическое расстройство [5- 9]

Психотическое расстройство может возникать на любой стадии зависимости, но преимущественно в средней и конечной. Психотические симптомы развиваются на фоне употребления вещества или в пределах 2 недель после его приема. Психотическое расстройство, возникшее вовремя или непосредственно после употребления наркотика (обычно в течение 48 часов), должно регистрироваться здесь, если оно не является проявлением состояния отмены с делирием.

Психотические симптомы сохраняются на протяжении более 48 часов.У несовершеннолетних пациентов может встречаться крайне редко, так как чаще всего дети и подростки находятся под родительским контролем и не болезнь не доходит до данного состояния.

Примечание: Особое внимание следует уделить исключению возможности ошибочной постановки диагноза другого расстройства (например, шизофрении), когда уместен диагноз психоза, вызванного психоактивными веществами.

Жалобы в состоянии психотического расстройства несовершеннолетние пациенты не предъявляют самостоятельно; соответствуют психотическим переживаниям пациента: чувство страха, необъяснимой тревоги, на сниженное настроение, раздражительность;

затрудненное засыпание, беспокойные сны, кошмарные сновидения или повышенную сонливость;

тяжесть и стеснение в груди, затрудненное дыхание, боли и сжимание в области сердца, чувство сжатие и сдавление головы, особенно в темени и висках; на коже и под кожей – ощущения жжения, покалывания, дергания и т.д.; продолжительность психотических проявлений может составлять от 1 месяца и полное купирование в течение 6 месяцев.

Анамнез:

появление неадекватности по отношению к текущим событиям, не характерные поступки для данного ребенка после приема ПАВ; имеются данные от сопровождающих лиц об употреблении синтетических каннабиноидов;

Физикальное обследование:

психический статус:

сознание обычно ясное, хотя возможна некоторая степень его помрачения, не переходящая в тяжелую спутанность;

нарушения познавательной сферы характеризуются разнообразием, подвижностью, калейдоскопичностью и представлены психосенсорными расстройствами, иллюзиями, слуховыми и зрительными галлюцинациями, деперсонализацией, ложными узнаваниями, бредом и/или идеями отношения (часто параноидного или персекуторного характера), мнестическими расстройствами;

в некоторых случаях могут наблюдаться элементы разорванности мышления; стереотипная повторяемость одной и той же фразы;

аффективно-волевая сфера характеризуется анормальным аффектом, который варьирует от сильного страха до экстаза, эмоциональной неустойчивостью тревогой, сниженным настроением, раздражительностью;

психомоторные расстройствами (возбуждение или ступор);

затрудненное засыпание, беспокойные сны или повышенную сонливость;

F12.7 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиноидов. Резидуальные и отсроченные психические расстройства [2, 3]

Эти расстройства прямо соотносятся с употреблением каннабиноидов, характеризуются изменениями познавательных функций, личности или поведения, которые продолжаются по окончании периода непосредственного воздействия психоактивного вещества.

Такое слабоумие может пройти после долгого периода полного воздержания с улучшением интеллектуальных функций и памяти.

Расстройство необходимо отличать от состояний, связанных с синдромом отмены, в том числе – психотическими состояниями.

Резидуальные явления эпизодичны, преимущественно очень короткой продолжительности, и, могут быть следствием дублирования предшествующих проявлений приема психоактивных веществ.

Примечание: следует учитывать возможность наличия предшествующих психических расстройств, маскируемых употреблением психоактивных веществ и возобновляющихся в период исчезновения действия ПАВ (например, тревога, связанная с фобиями, депрессивное расстройство или шизотипическое расстройство).

В случае спонтанного рецидива картины интоксикации исключите возможность острого транзиторного психотического расстройства.

Следует также иметь в виду органическое поражение и умственную отсталость легкой или умеренной степени, которые могут сочетаться со злоупотреблением психоактивных веществ.

F12.8 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиноидов. Другие психические расстройства и расстройства поведения [2, 3]

Здесь кодируются любые другие психотические и непсихотические расстройства, когда идентифицируется употребление каннабиноидов как непосредственно влияющее на состояние пациента, не отвечающие критериям вышеперечисленных расстройств.

F12.9 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиноидов. Психическое расстройство и расстройство поведения неуточненное [2, 3]

Могут наблюдаться психотические, непсихотические и психические расстройства, вызванные употреблением каннабиноидов и возобновляющихся в период исчезновения действия ПАВ (например, тревога, связанная с фобиями, депрессивное расстройство или шизотипическое расстройство). Их следует дифференцировать с возможностью наличия предшествующих психических расстройств, маскируемых данным состоянием. У несовершеннолетних пациентов может встречаться крайне редко, так как чаще всего дети и подростки находятся под родительским контролем и не болезнь не доходит до данного состояния.

Для всех вышеуказанных синдромов

1) Лабораторные исследования [9, 10, 27, 30, 31]

Основные: нет

Дополнительные:
наличие метаболитов каннабиноидов в биологических средах с целью подтверждения состояния острой интоксикации каннабноидами, либо факта употребления данных ПАВ: при невозможности оценить психический статус пациента; при отсутствии объективных анамнестических данных о виде употребляемого ПАВ$;
общий анализ крови с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов: возможно снижение уровня гемоглобина алиментарного или токсического генеза;
биохимический анализ крови с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов (общий билирубин, гаммаглютамилтрансфераза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза. Чаще всего не имеют специфической картины и могут свидетельствовать об общих метаболических сдвигах (повышение креатинина, рост ферментных показателей печеночных проб, подъём креатининфосфокиназы и лактатдегидрогеназы как результат кардиотоксичности каннабиноидов)
общий анализ мочи: не имеют специфической картины, необходимо с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов

Инструментальные исследования

Основные: нет

Дополнительные: (при обосновании необходимости в исследовании):

РЭГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, УЗИ способствуют диагностированию сопутствующей неврологической и соматической патологии;

Эхо-КГ, ЭКГ – ишемические изменения в миокарде, нарушения ритма сердца;

Показания для консультации специалистов:

Диагностический алгоритм

Для удобства врачам общей практики, педиатрам, врачам скорой медицинской помощи, фельдшерам при подозрении на злоупотребление психоативными веществами несовершеннолетними возможно использование скрининговых методик (приложение 1) [26].

Схема 1 Алгоритм диагностики и уровней оказания специализированной помощи

Схема 2 Схема выявления и дальнейшей маршрутизации пациентов, злоупотребляющих каннабиноидами

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

1) Немедикаментозное лечение:
режим общий;
диета – стол №15;
социально-психологическое и психотерапевтическое лечение (реализуются в программах МСР)

Осуществление реабилитационных программ в условиях дневного стационара и амбулатории позволяет пациентам сохранять социальные связи (жить в своей семье, продолжать учебу (или работу) и оставаться в привычном окружении). Перед больным ставится задача по выполнению расписанной и контролируемой программы, позволяющей поддерживать высокую мотивацию на выздоровление, быть дисциплинированными и ответственными за взятые на себя обязательства, т.е. больные привлекаются к конструктивному сотрудничеству в достижении целей реабилитации и поэтапном решении ее задач. Чаще в работе с несовершеннолетними рекомендуются игровые практики, тренинговые, интерактивные компоненты [31].

Члены семьи (опекуны) пациентов так же берут на себя ответственность за выполнение детально продуманного и контролируемого плана дальнейшей деятельности, способствуют поддержанию мотивации на выздоровление и дисциплинируют пациента. В этой связи важным моментом медико-социальной реабилитации является работа с ближайшим окружением пациента (с родителями, а при их отсутствии или несостоятельностью по ряду причин с опекунами или ответственными лицами), так как понимание и поддержка ребёнка близкими и значимыми лицами способствует повышению эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.

2) Медикаментозное лечение:

На амбулаторном уровне медикаментозное лечение включает в себя терапию коморбидной патологии проводится врачами общей практики (ВОП), педиатрами и другими профильными специалистами согласно соответствующим клиническим протоколам (по показаниям).

Психическая патология лечится врачами психиатрами, наркологами, психотерапевтами на всех уровнях медицинской помощи (по показаниям).

3) Хирургическое вмешательство: нет.

4) Дальнейшее ведение [19,20]: несовершеннолетнего пациента осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством.

5) Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

отсутствие злоупотребления психоактивных веществ (любых);
улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
нормализация социально-психологического статуса пациента (учебная деятельность, досуг, хобби, взаимоотношений в семье, учебном коллективе).

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

1) карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

Схема 3- Алгоритм ведения пациентов в условиях круглосуточного и дневного стационара специализированной помощи

2) немедикаментозное лечение:
режим общий;
диета – стол №15;
социально-психологическое сопровождение в условиях дневного стационара (реализуются в программах МСР).

социально-психологическое сопровождение в условиях круглосуточного стационара (реализуются в программах МСР)

3) медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение на уровне стационара определяется индивидуально и направлено на нормализацию соматического статуса пациента в период острой интоксикации, а также коррекцию психических и поведенческих расстройств, возникших в результате употребления каннабинодов. В детской наркологии существуют дефицит лекарственных средств с высоким уровнем доказательности в связи с особенностью специфики пациентов (не всегда обращаются за помощью, не соглашаются на участие в исследовании в одних случаях сами несовершеннолетние, в других их законные представители). Несмотря на ограниченные доказательства применения некоторых препаратов, все представленные в Клиническом протоколе препараты используются симптоматически – для купирования соответствующего состояния.

С целью дезинтоксикации при неотложной помощи для внутривенного ведения препаратов используется натрий хлорид. Раствор глюкозы используется также при неотложных состояниях, а именно при гипогликемических состояниях.

Терапия антидепрессантами позволяет улучшить психическое состояние ребенка, снизить риск рецидива (при развитии у детей и подростков обсессивно-компульсивных расстройств на фоне психических и поведенческих расстройств в результате употребления психоактивных веществ и формирования зависимости от них) и обеспечить более успешные долгосрочные перспективы в реабилитации пациентов [22, 25, 33].С этой целью назначаются ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флувоксамин и сертралин.

Нет доказательств эффективности карбамазепина при лечении зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) в подростковом возрасте. Но, дети и подростки с аддикциями, злоупотребляющие ПАВ часто демонстрируют девиантное, агрессивное и/ или импульсивное поведение, что часто является симптомом более глубоких нарушений, таких как: расстройства поведения у детей и подростков; органические поражения мозга (последствия черепно-мозговых травм, энцефалитов), которые могут проявляться вспышками агрессии и неустойчивостью настроения; расстройства личности (пограничное расстройство личности), для которых характерны импульсивность и эмоциональная нестабильность; умственная отсталость с нарушениями поведения; БАР, СДВГ, тревожные расстройства, снижение контроля над проявлениями агрессии и нарушений контроля поведения при расстройствах поведения, аутизме.

В этих случаях Карбамазепин, стабилизируя лимбическую систему и снижая возбудимость нейронов, может уменьшать вспышки гнева, импульсивность и аффективную напряженность, что приводит к снижению частоты и интенсивности девиантных поступков. Эффект наблюдается только на фоне постоянного приема. Имеются предварительные данные небольших рандомизированных контролируемых исследований об эффективности некоторых противосудорожных препаратов в таких случаях. Стабилизируя настроение и снижая импульсивность, карбамазепин может косвенно снижать риск срывов и употребления ПАВ как формы «самолечения» [23, 34-38].

Диазепам может быть использован непродолжительное время в условиях стационара при купировании абстинентных проявлений или эпизодов выраженной тревоги [2, 24].

Нейролептики, особенно антипсихотики второго поколения, воздействуют на дофаминовые рецепторы и могут помочь нормализовать их функционирование, тем самым снижая тягу к употреблению каннабиноидов [29, 32].

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств в условиях стационара (менее 100% вероятности применения):

4) Хирургическое вмешательство: нет.

5) Дальнейшее ведение [19, 20]: несовершеннолетнего пациента осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством.

6) Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

отсутствие злоупотребления психоактивных веществ (любых);
улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
нормализация социально-психологического статуса пациента (учебная деятельность, досуг, хобби, взаимоотношений в семье, учебном коллективе).

Приложение 1

Опросник CRAFFT 2.1 – скрининговый инструмент для начальной диагностики проблем с употреблением алкоголя и наркотиков среди молодежи (12-21 год). Современная, валидная, клинически апробированная методика

Два и более набранных балла предполагают серьезную проблему и дальнейшее направление пациента на консультацию к психиатру (наркологу, психотерапевту).

АВТОР: J. KNIGHT (2020) АДАПТАЦИЯ: ОФИЦИАЛЬНЫЙ ПЕРЕВОД

https://psytests.org/diag/crafft.html, CRAFFT official site // crafft.org