Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов у несовершеннолетних (7-18 лет)

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» сентября 2025 года

Протокол №239

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ВЫЗВАННЫЕ УПОТРЕБЛЕНИЕМ ДРУГИХ СТИМУЛЯТОРОВ У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ (7-18 ЛЕТ)

ППР, вызванные употреблением других стимуляторов – комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление стимуляторов (за исключением кокаина) начинает занимать более важное место в системе ценностей человека, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для пациента [1,2].

Вводная часть

Код(ы) МКБ-10 и МКБ-11:

Дата разработки протокола: 2018 год.

Дата пересмотра протокола: (2022 г) 2025 год.

Сокращения, используемые в протоколе:
МСР – медико-социальная реабилитация
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПАВ – психоактивное вещество/психоактивные вещества
ППР – психические и поведенческие расстройства
РЭГ – реоэнцефалография
УЗИ – ультразвуковое исследование
УД – уровень доказательности
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиографическое исследование
ЭхоЭГ – эхоэнцефалография
ЭЭГ – электроэнцефалография

Пользователи протокола: врач-психиатр (в том числе нарколог, психотерапевт), врач общей практики, педиатр, врач /фельдшер неотложной медицинской помощи.

Категория пациентов: дети (7-18 лет)

Шкала уровня доказательности:

Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

1) Диагностические критерии:
F15.0 – Синдром острой интоксикации [2- 13].

Жалобы: головная боль, боль в затылке, боль за грудиной, нечеткие неприятные ощущения в различных частях тела, ноющие боли в теле, ползание мурашек по телу, страх, резкая перемена настроения, раздражительность, возбуждение, после испытанной эйфории чувство опустошенности, вялости, изнеможения, затруднение засыпания, сонливость с невозможностью уснуть и беспокойным сном, бессонница, головокружение, усиленное сердцебиение, потеря аппетита, ощущение преследования, ползание мурашек, озноб, светобоязнь, появление/усиление сексуального влечения (для подростков), вздрагивания, икание.

Анамнез: эпизод употребления стимуляторов (кроме кокаина) перорально (таблетированные формы, пилюли, жидкость), а также внутривенно, внутримышечно, путем курения, вдыхания, сублингвально, ректально, интравагинально.

Физикальное обследование:

психический статус: фазное течение психических симптомов

при внутривенном введении психосенсорные симптомы с «отчужденностью», «озарением», затем понижение порога восприятия, яркие чувственные ощущения, симптомы «синестезии»,

после этого повышение ясности сознания с сужением объема восприятия,

благодушно-приподнятый фон настроения, присутствует выраженная тяга к веществам во время опьянения

мышление поверхностно, разорвано, возможны персеверации,

суетливость, болтливость,

в заключении подавленность, настороженность, отрывочные идеи преследования и отношения, элементарные галлюцинации (звонки, гудки, оклики по имени), тактильные галлюцинации, раздражительность, опустошенность, агрессия, нарушения ориентировки во времени, пространстве, собственной личности;

соматовегетативный и неврологический статус: бледность кожных покровов, расширение зрачков и глазных щелей, латеральный спонтанный нистагм, ослабление реакции на свет и конвергенции, мышечная и сосудистая гипертензия, повышение рефлексов, мелкий тремор пальцев рук, языка, век, стереотипные движения губ и языка, атаксия, бруксизм, задержка мочи, сухость слизистых оболочек и кожи, тахикардия, повышение артериального давления (выше возрастной нормы), аритмичность пульса, эрекции, судороги

F15.1 Синдром употребления с вредными последствиями [2- 13].

Жалобы: могут отсутствовать длительно при эпизодическом употреблении стимуляторов (за исключением кокаина), могут быть указания на перепады настроения, подавленность, слабость после эпизодов приема стимуляторов, ухудшение памяти и внимания, трудности с запоминанием учебных материалов, сонливость, бессонница.

Анамнез: нарастающая скрытность ребенка/подростка, поздний отход ко сну и затрудненное пробуждение по утрам, снижение успеваемости, прогулы школьных занятий, утрата интереса к учёбе и привычным увлечениям, длительное эпизодическое нерегулярное употребление стимуляторов, может быть обусловлено рекреационным мотивом и сопровождает периоды отдыха в ночных клубах, появление новых друзей, подозрительное поведение старых друзей, могут присутствовать указания на эпизодический или систематический прием стимуляторов с в компании сверстников, усиление финансовых запросов, выспрашивание денег, пропажи денег из дома, неопрятность внешнего вида, перепады настроения не обусловленные ситуационно, в коммуникации с родителями/опекунами лживость, изворотливость, скрытность, сексуальная расторможенность, указания на случайные половые контакты.

Физикальное обследование:

психический статус: астения, вялость, пассивность вне интоксикации, перепады настроения, раздражительность, безрадостность;

соматовегетативный и неврологический статус: неустойчивость пульса, аритмии, ортостатическая гипотензия, неравномерность сухожильных рефлексов снижение веса, сухость кожных покровов, раздражение слизистых, кариес и воспаление слизистых рта, возможны следы внутримышечных или внутривенных инъекций

F15.2 Синдром зависимости [2- 13].

Жалобы: навязчивые мысли (влечение, тяга) об употреблении стимуляторов, утрата контроля над приемом стимуляторов

раздражительность, сниженное настроение, тревога,

расстройства сна, сны наркотического содержания,

рост потребности в дозе стимуляторов в несколько раз по сравнению с первоначальной, чаще всего за счет нарастания суточной дозы

снижение познавательных функций, трудность в сосредоточении внимания,

потеря интереса к учебе, семье и объектам из жизни в пользу потребления стимуляторов, снижение повышенного прежде либидо в случае сексуальной жизни.

Анамнез: сведения о систематическом употреблении стимуляторов, сведения о сформированной зависимости от стимуляторов, нарушенная способность контролировать прием стимуляторов, запойная форма приема стимуляторов, с частыми эпизодами тяжелых форм опьянения и нарушений восприятия с идеями преследования, помрачением сознания, озабоченность употреблением стимуляторов, состояние отмены, изменение реактивности организма, проявление толерантности к эффектам стимуляторов с акцентом на рост суточной толерантности при устойчивой разовой толерантности, стойкое употребление стимуляторов вопреки ясным доказательствам вредных последствий, в период воздержания от стимуляторов при сформированной зависимости в различные промежутки времени (от одних до трех суток) манифестация симптомов отмены.

Физикальное обследование:

психический статус: астения, вялость, пассивность, дистимия, эмоциональная лабильность, патологическое влечение (раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, дисфория, психопатоподобное поведение; идеи отношения, преследования);

соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, лабильность артериального давления, сухость кожных покровов гнойничковая сыпь на теле, тусклые волосы, сниженный вес вплоть до кахексии, в качестве осложнений инъекций воспалительные изменения мягких тканей, покраснение, воспалительные изменения слизистых носа как последствие вдыхания стимуляторов, кашель, одышка при курении стимуляторов дискоординация.

F15.3 Синдром отмены [2- 13].

Жалобы: общее беспокойство, подозрительность, ощущение угрозы, тревожность, вялость, трудность с концентрацией внимания, сонливость с трудностью засыпания, бессонница, боли выкручивающего характера в мышцах, головная боль, тошнота, рвота, выраженное влечение к приему стимуляторов, учащенное сердцебиение, ощущения подергивания в мышцах, дрожь в теле, потливость, зевота, озноб, вздрагивания;

Анамнез: сведения о регулярном употреблении стимуляторов, сведения о прекращении потребления в ближайшие 24 часа и более (максимально до 72 часов).

Физикальное обследование:

психический статус: психомоторное возбуждение, параноидная настроенность, подозрительность, тревога, идеи преследования, раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, сменяется выраженной слабостью, дисфория, психопатоподобное поведение, тоскливо-злобный аффект, ощущение надвигающейся катастрофы;

соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, ортостатическая гипотензия, сосудистая и мышечная гипертензия, тремор, тики и подергивания отдельных мышечных пучков, потливость, рвота, понос, шаткая походка, грубая дискоординация движений, белый дермографизм.

F15.4 Синдром отмены с делирием [2- 13].

Жалобы: дополнительно к жалобам при синдроме отмены присоединяются жалобы на ощущение преследования, убежденность в угрозе для жизни, подавленный фон настроения, тревогу, чувственное переживание истинных зрительных галлюцинаций в виде насекомых, страх, выраженная острота восприятия;

Анамнез: сведения о регулярном употреблении стимулирующих средств, сведения о прекращении потребления данных средств в ближайшие 72-120 часов.

Физикальное обследование:

В психическом статусе: выраженное депрессивно-дисфорическое настроение, дезориентация во времени и пространстве, истинные зрительные галлюцинации преобладают, бредовые идеи преследования, могут присутствовать «голоса» императивного характера;

соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, ортостатическая гипотензия, повышение артериального давления, тремор, тики и подергивания отдельных мышечных пучков, потливость, рвота, понос, шаткая походка, частые падения.

F15.5 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов. Психотическое расстройство [14- 16].

Психотическое расстройство может возникать на любой стадии зависимости, но преимущественно в средней и конечной.

Психотические симптомы развиваются на фоне употребления вещества или в пределах 2 недель после его приема.

Психотические симптомы сохраняются на протяжении более 48 часов.

У несовершеннолетних пациентов может встречаться крайне редко, так как чаще всего дети и подростки находятся под родительским контролем и не болезнь не доходит до данного состояния.

Примечание: Особое внимание следует уделить исключению возможности ошибочной постановки диагноза другого расстройства (например, шизофрении), когда уместен диагноз психоза, вызванного психоактивными веществами.

F15.7 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов. Резидуальные и отсроченные психические расстройства [14- 16].

Эти расстройства прямо соотносятся с употреблением других стимуляторов, характеризуются изменениями познавательных функций, личности или поведения, которые продолжаются по окончании периода непосредственного воздействия психоактивного вещества.

Такое слабоумие может пройти после долгого периода полного воздержания с улучшением интеллектуальных функций и памяти.

Расстройство необходимо отличать от состояний, связанных с синдромом отмены, в том числе – психотическими состояниями.

Резидуальные явления эпизодичны, преимущественно очень короткой продолжительности, и, могут быть следствием дублирования предшествующих проявлений приема психоактивных веществ.

Примечание: следует учитывать возможность наличия предшествующих психических расстройств, маскируемых употреблением психоактивных веществ и возобновляющихся в период исчезновения действия других стимуляторов (например, тревога, связанная с фобиями, депрессивное расстройство или шизотипическое расстройство).

В случае спонтанного рецидива картины интоксикации исключите возможность острого транзиторного психотического расстройства.

Следует также иметь в виду органическое поражение и умственную отсталость легкой или умеренной степени, которые могут сочетаться со злоупотреблением других стимуляторов

F15.8 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов. Другие психические расстройства и расстройства поведения [2- 13].

Здесь кодируются любые другие психотические и непсихотические расстройства, когда идентифицируется употребление других стимуляторов как непосредственно влияющее на состояние пациента, не отвечающие критериям вышеперечисленных расстройств.

F15.9 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов. Психическое расстройство и расстройство поведения неуточненное [2- 16].

Могут наблюдаться психотические, непсихотические и психические расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов и возобновляющихся в период исчезновения действия этих препаратов (например, тревога, связанная с фобиями, депрессивное расстройство или шизотипическое расстройство). Их следует дифференцировать с возможностью наличия предшествующих психических расстройств, маскируемых данным состоянием. У несовершеннолетних пациентов может встречаться крайне редко, так как чаще всего дети и подростки находятся под родительским контролем и не болезнь не доходит до данного состояния.

Для всех вышеуказанных синдромов:

Лабораторные исследования [16, 17, 18, 19]

Основные: нет

Дополнительные:

наличия метаболитов психостимуляторов в биологических средах с целью подтверждения состояния острой интоксикации психостимуляторов, либо факта употребления данных ПАВ: при невозможности оценить психический статус пациента; при отсутствии объективных анамнестических данных о виде употребляемого ПАВ;

общий анализ крови с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов: возможно повышение гематокрита как следствия дегидратации, снижение уровня гемоглобина алиментарного или токсического генеза;
биохимический анализ крови с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов (общий билирубин, гаммаглютамилтрансфераза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза. Чаще всего не имеют специфической картины и могут свидетельствовать об общих метаболических сдвигах (повышение креатинина, рост ферментных показателей печеночных проб, подъём креатининфосфокиназы и лактатдегидрогеназы как результат кардиотоксичности стимуляторов)
общий анализ мочи: не имеют специфической картины, необходимо с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов.

Инструментальные исследования

Основные: нет

Дополнительные: (при обосновании необходимости в исследовании):
РЭГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, УЗИ способствуют диагностированию сопутствующей неврологической и соматической патологии;
Эхо-КГ, ЭКГ – ишемические изменения в миокарде, нарушения ритма сердца;

Показания для консультации специалистов:

2) Диагностический алгоритм:

Для удобства врачам общей практики, педиатрам, врачам скорой медицинской помощи, фельдшерам при подозрении на злоупотребление ПАВ несовершеннолетними возможно использование скрининговых методик (приложение 1) [42].

Схема 1 Алгоритм диагностики и уровней оказания специализированной помощи

Схема 2 Схема выявления и дальнейшей маршрутизации пациентов, злоупотребляющих другими психостимуляторами

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Тактика лечения на амбулаторном уровне

1) Немедикаментозное лечение:
режим общий;
диета – стол №15;
социально-психологическое и психотерапевтическое лечение (реализуются в программах МСР)

Осуществление реабилитационных программ в условиях дневного стационара и амбулатории позволяет пациентам сохранять социальные связи (жить в своей семье, продолжать учебу (или работу) и оставаться в привычном окружении). Перед больным ставится задача по выполнению расписанной и контролируемой программы, позволяющей поддерживать высокую мотивацию на выздоровление, быть дисциплинированными и ответственными за взятые на себя обязательства, т.е. больные привлекаются к конструктивному сотрудничеству в достижении целей реабилитации и поэтапном решении ее задач. Чаще в работе с несовершеннолетними рекомендуются игровые практики, тренинговые, интерактивные компоненты [20-30].

Члены семьи (опекуны) пациентов так же берут на себя ответственность за выполнение детально продуманного и контролируемого плана дальнейшей деятельности, способствуют поддержанию мотивации на выздоровление и дисциплинируют пациента. В этой связи важным моментом медико-социальной реабилитации является работа с ближайшим окружением пациента (с родителями, а при их отсутствии или несостоятельностью по ряду причин с опекунами или ответственными лицами), так как понимание и поддержка ребёнка близкими и значимыми лицами способствует повышению эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.

2) Медикаментозное лечение:

На амбулаторном уровне медикаментозное лечение коморбидной патологии проводится врачами общей практики (ВОП), педиатрами и другими профильными специалистами согласно соответствующим клиническим протоколам (по показаниям).

Психическая патология лечится врачами психиатрами, наркологами, психотерапевтами (по показаниям).

3) Хирургическое вмешательство: нет.

4) Дальнейшее ведение [31, 32]: несовершеннолетнего пациента осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством.

5) Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

отсутствие злоупотребления психоактивных веществ (любых);
улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
нормализация социально-психологического статуса пациента (учебная деятельность, досуг, хобби, взаимоотношений в семье, учебном коллективе).

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

1) карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

Схема 3- Алгоритм ведения пациентов в условиях круглосуточного и дневного стационара специализированной помощи

2) немедикаментозное лечение:
режим общий;
диета – стол №15;
социально-психологическое сопровождение в условиях дневного стационара (реализуются в программах МСР).

социально-психологическое сопровождение в условиях круглосуточного стационара (реализуются в программах МСР)

3) медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение на уровне стационара определяется индивидуально и направлено на нормализацию соматического статуса пациента в период острой интоксикации, а также коррекцию психических и поведенческих расстройств, возникших в результате употребления стимуляторов. В детской наркологии существуют дефицит лекарственных средств с высоким уровнем доказательности в связи с особенностью специфики пациентов (не всегда обращаются за помощью, не соглашаются на участие в исследовании в одних случаях сами несовершеннолетние, в других их законные представители). Несмотря на ограниченные доказательства применения некоторых препаратов, все представленные в Клиническом протоколе препараты используются симптоматически – для купирования соответствующего состояния.

С целью дезинтоксикации при неотложной помощи для внутривенного ведения препаратов используется натрий хлорид. Раствор глюкозы используется также при неотложных состояниях, а именно при гипогликемических состояниях.

Терапия антидепрессантами позволяет улучшить психическое состояние ребенка, снизить риск рецидива (при развитии у детей и подростков обсессивно-компульсивных расстройств на фоне психических и поведенческих расстройств в результате употребления стимуляторов и формирования зависимости от них) и обеспечить более успешные долгосрочные перспективы в реабилитации пациентов. С этой целью назначаются ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флувоксамин и сертралин [34,35,38,39, 40]

Нет доказательств эффективности карбамазепина при лечении зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) в подростковом возрасте. Но, дети и подростки с аддикциями, злоупотребляющие ПАВ часто демонстрируют девиантное, агрессивное и/ или импульсивное поведение, что часто является симптомом более глубоких нарушений, таких как: расстройства поведения у детей и подростков; органические поражения мозга (последствия черепно-мозговых травм, энцефалитов), которые могут проявляться вспышками агрессии и неустойчивостью настроения; расстройства личности (пограничное расстройство личности), для которых характерны импульсивность и эмоциональная нестабильность; умственная отсталость с нарушениями поведения; БАР, СДВГ, тревожные расстройства, снижение контроля над проявлениями агрессии и нарушений контроля поведения при расстройствах поведения, аутизме.

В этих случаях Карбамазепин, стабилизируя лимбическую систему и снижая возбудимость нейронов, может уменьшать вспышки гнева, импульсивность и аффективную напряженность, что приводит к снижению частоты и интенсивности девиантных поступков. Эффект наблюдается только на фоне постоянного приема. Имеются предварительные данные небольших рандомизированных контролируемых исследований об эффективности некоторых противосудорожных препаратов в таких случаях. Стабилизируя настроение и снижая импульсивность, карбамазепин может косвенно снижать риск срывов и употребления ПАВ как формы «самолечения» [36,45-49].

Диазепам может быть использован непродолжительное время в условиях стационара при купировании абстинентных проявлений или эпизодов выраженной тревоги [36, 37].

Нейролептики, особенно антипсихотики второго поколения, воздействуют на дофаминовые рецепторы и могут помочь нормализовать их функционирование, тем самым снижая тягу к употреблению стимуляторов [29, 32].

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения): нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения):

4) Хирургическое вмешательство: нет.

5) Дальнейшее ведение [31,32]: несовершеннолетнего пациента осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством.

6) Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

отсутствие злоупотребления психоактивных веществ (любых);
улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
нормализация социально-психологического статуса пациента (учебная деятельность, досуг, хобби, взаимоотношений в семье, учебном коллективе).

Приложение 1

Опросник CRAFFT 2.1 – скрининговый инструмент для начальной диагностики проблем с употреблением алкоголя и наркотиков среди молодежи (12-21 год). Современная, валидная, клинически апробированная методика

Два и более набранных балла предполагают серьезную проблему и дальнейшее направление пациента на консультацию к психиатру (наркологу, психотерапевту).

АВТОР: J. KNIGHT (2020) АДАПТАЦИЯ: ОФИЦИАЛЬНЫЙ ПЕРЕВОД

https://psytests.org/diag/crafft.html, CRAFFT official site // crafft.org