Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов у несовершеннолетних (7-18 лет)

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «27» сентября 2024 года

Протокол №216

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ВЫЗВАННЫЕ УПОТРЕБЛЕНИЕМ ГАЛЛЮЦИНОГЕНОВ У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ (7-18ЛЕТ)

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов – комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление галлюциногенов начинает занимать более важное место в системе ценностей человека, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для пациента [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код (ы) МКБ -10 [1-4].

Дата разработки/пересмотра протокола: разработка 2018 год, пересмотр 2022 год

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врач психиатр/нарколог детский; педиатр; врач токсиколог; врач общей врачебной практики; врач семейной медицины; врач неотложной медицинской помощи - взрослая, детская [2].

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагноз устанавливает врач: психиатр/нарколог детский; педиатр; токсиколог; общей врачебной практики; семейной медицины; неотложной медицинской помощи - взрослая, детская, путем клинико-психопатологического обследования (расспроса, выявления жалоб, сбора объективного и субъективного анамнеза жизни/заболевания, наблюдения, описания психического статуса, а также параклинического обследования, в частности - иммунохимического анализа и инструментального обследования.

Идентификация употребляемых психоактивных веществ осуществляется на основе заявления самого пациента, объективного лабораторного анализа биологических сред или других данных (наличие у пациента галлюциногенов, клинические признаки и симптомы, сообщения из информированных третьих источников).

Объективные (лабораторные) анализы дают наиболее очевидные доказательства употребления психоактивных веществ в настоящее время или в недавнем прошлом, хотя возможности этого метода ограничены по отношению к прошлому употреблению или уровню употребления в настоящем.

Рекомендуется при проведении клинико-психопатологического обследования обращать внимание на диагностические критерии острой интоксикации, пагубного употребления, синдрома зависимости, абстинентного состояния, а также психотических и других симптомов по Международной классификации болезней 10 пересмотра [1, 4, 5, 9, 13, 16, 19].

Рекомендуется обследование соматического состояния: определение состояния кожных покровов, инъецированности склер, мышечного тонуса, пальпация и перкуссия печени, почек, аускультация сердца, измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений [4, 13, 16].

Рекомендуется обследование неврологического состояния: определение реакции зрачков, нистагма, тремора, состояния периферической нервной системы (тактильная и болевая чувствительность), статической и динамической координации [4, 13, 20].

Диагностические критерии

F16.0 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов. Острая интоксикация.

Жалобы: искажение восприятия, ощущение «особых переживаний», ощущение изменения схемы тела, физического и психического «Я», нарушение постижения целостной картины окружающей действительности, переживание несуществующих зрительных образов или «голосов», изменение течения времени и пространства, страх, ужас, тоска, подавленное настроение, выраженные перепады настроения; при употреблении кетамина и фенциклидина дополнительно: кашель, слюнотечение, затруднение дыхания, сердцебиение, мышечные подергивания, ухудшение зрения.

Жалобы со стороны родителей или опекунов:

 изменение интересов, снижение академической успеваемости, изменение круга привычных друзей;

 обнаружение признаков неопрятности одежды и тела ребенка;

 периоды «особых состояний» ребенка/подростка с отрешенностью.

Анамнез:

 эпизод употребления галлюциногенов перорально (в виде таблетированных форм, чаев, добавление в продукты питания), путем курения, вдыхания, сублингвально (в виде рассасывания тонкой бумажной пластинки с напыленным веществом («марки»), возможен прием кетамина инъекционно.

Анамнез со стороны родителей или опекунов:

 сообщают об обнаружении ребенка/подростка в компании с другими потребителями галлюциногенов;

 указание на употребление галлюциногенов различными способами, чаще перорально («таблеток»).

Физикальное обследование:

Психический статус: отмечаются расстройства во всех видах психической деятельности: восприятие нарушено, извращение ощущений, психосенсорные расстройства, изменение схемы тела, дереализация и деперсонализация, регистрируются объективные признаки переживаемых обманов восприятия, нарушение стройности мышления, речь отрывочна, бредовые идеи величия, бред большого размаха (космическая, религиозная, мистическая тематика) в рамках онейроидного помрачения сознания, эффект растерянности, «вчувствования», психомоторное возбуждение или заторможенность, импульсивность, кататонические элементы (замирание, принятие причудливых поз, появление отдельных эпизодов восковой гибкости), подвижный аффект, агрессия, дисфория, сумеречное сужение сознания, амнезия по выходу или нарушение восприятия реальных событий, запоминание болезненных переживаний.

Соматовегетативный и неврологический статус: вегетативные симптомы особенно выражены при потреблении холинолитических веществ и производных фенетиламина: гиперемия и сухость кожных покровов, расширение зрачков и глазных щелей, нистагм, мышечная и сосудистая гипертензия, повышение рефлексов, мелкий тремор пальцев рук, языка, век, задержка мочи, сухость слизистых оболочек, гипертермия, профузный пот сменяется понижением температуры, гиперрефлексия, мышечная ригидность, судороги, кома, при употреблении кетамина и фенциклидина дополнительно: ларингоспазм, усиление бронхосекреции, кашель, атаксия, невнятная речь, слюнотечение, ухудшение зрения, рвота [4, 5].

F16.1 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов. Синдром употребления с вредными последствиями.

Жалобы: могут отсутствовать длительно при эпизодическом употреблении галлюциногенов, могут быть указания на перепады настроения, подавленность, слабость после эпизодов приема галлюциногенов.

Жалобы со стороны родителей или опекунов:

 перепады настроения в последнее время;

 появление или большая чем обычно конфликтность;

 проблемы во взаимоотношениях с родителями, педагогами, сверстниками;

 затруднения в сосредоточении, запоминании учебного материала, снижение академической успеваемости;

 прогулы, уклонение от учебы и/ или работы, в некоторых случаях деликвентность;

 «огрубение личности»: появление несвойственных ранее развязности, грубости, вызывающее отношение к старшим, утрата тонкой эмоциональности.

Анамнез: длительное эпизодическое нерегулярное употребление галлюциногенов, может быть обусловлено рекреационным мотивом и сопровождает периоды отдыха в ночных клубах, могут присутствовать указания на эпизодический или систематический прием галлюциногенов с целью шаманских практик и нелегальных трансперсональных техник в том числе с применением «этноботаники», пережитые «ЛСД-трипы» или «флешбеки».

Анамнез со стороны родителей или опекунов:

 изменение интересов, снижение академической успеваемости, прогулы школьных занятий, изменение круга привычных друзей; утрата интереса к привычным увлечениям, нарастающая скрытность ребенка/подростка,

 рост расхода денег на ежедневные нужды, пропажи денег из дома,

 в коммуникации с родителями/опекунами лживость, изворотливость, скрытность;

 перепады настроения, ситуационно не обусловленные;

 изменение ритма сна-бодрствования,

 появление неопрятности внешнего вида,

 регулярное «особое» состояние ребенка с отрешенностью.

Физикальное обследование:

Психический статус: перепады настроения, раздражительность, агрессия, дисфория; утомляемость, медлительность, снижение остроты внимания; комплекс «оживления» при рассказе об употреблении галлюциногенов (актуальность переживаний в виде рассказов о переживаемых ощущениях, «блеск глаз, расширение глазных щелей», в некоторых случаях появление румянца, гипергидроза ладоней, подмышечных впадин); психические проявления хронической токсической энцефалопатии в случае развития осложнения на этой стадии заболевания

Соматовегетативный и неврологический статус: неустойчивость пульса, аритмии, ортостатическая гипотензия, неравномерность сухожильных рефлексов, нарушение циркадных ритмов. Возможны симптомы хронической токсической энцефалопатии [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10].

F16.2 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов. Синдром зависимости.

Жалобы: навязчивые мысли (влечение, тяга) к употреблению галлюциногенов (компульсивное либо обсессивное в зависимости от периода – активной наркотизации или воздержания от употребления галлюциногенов), раздражительность, сниженное настроение, тревога, расстройства сна, сны наркотического содержания, «флешбеки», утрата контроля над приемом галлюциногенов, в том числе во время опьянения, рост потребности в дозе галлюциногенов, снижение познавательных функций, трудность в сосредоточении внимания, дискоординация, потеря интереса к обычным событиям и объектам из жизни в пользу потребления галлюциногенов.

Анамнез:

 сведения о систематическом употреблении галлюциногенов;

 стойкое употребление галлюциногенов вопреки ясным доказательствам вредных последствий;

 нарушенная способность контролировать прием галлюциногенов;

 способность достижения приятных комфортных телесных ощущений в состоянии опьянения;

 снижение эффекта опьянения от первоначальных доз (исчезновение ярких образных приятных переживаний в состоянии опьянения, появление менее приятных, серых, чаще устрашающих образов, переживаний);

 повышение толерантности к галлюциногенам (учащается либо количество дней в неделю, либо частота употребления в день, либо большее количество часов употребления в день; несовершеннолетние могут сообщить, что галлюциногенов приобретает больше, чем раньше);

 употребление галлюциногенов в одиночку, не ищет свою прежнюю компанию;

 сведения о состоянии отмены в анамнезе;

 в период воздержания от галлюциногенов при сформированной зависимости в различные промежутки времени (от одних до трех суток) манифестация симптомов отмены;

 прекращение попыток скрыть употребление галлюциногенов от родителей, других взрослых, посторонних.

Физикальное обследование:

Психический статус: астения, вялость, пассивность, дистимия, эмоциональная лабильность, патологическое влечение (раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, дисфория, психопатоподобное поведение; идеи отношения, преследования);

Соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, лабильность артериального давления, сухость кожных покровов гнойничковая сыпь на теле, тусклые волосы, сниженный вес вплоть до кахексии, в качестве осложнений инъекций воспалительные изменения мягких тканей, покраснение, воспалительные изменения слизистых носа как последствие вдыхания веществ, кашель, одышка при курении веществ [2, 7].

F16.3 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов. Абстинентное состояние (синдром отмены).

Для данного состояния в настоящее время не установлены определенные диагностические критерии.

Жалобы:

 выраженное влечение к употреблению галлюциногенов, компульсивного либо обсессивного варианта;

 общее беспокойство, подозрительность, ощущение угрозы;

 раздражительность, тревожность, гневливость, тоскливое настроение;

 стойкие нарушения сна, бессонница; учащенное сердцебиение, потливость;

 вялость, головная боль; ощущение дурноты.

 мышечно-суставные боли, ощущения подергивания в мышцах, онемение конечностей, дрожь тела.

Анамнез:

 сведения о регулярном употреблении галлюциногенов;

 сведения о прекращении потребления последние 24 часа и более (максимально до 48 часов).

Физикальное обследование:

Психический статус: психомоторное возбуждение, подавленный фон настроения, напряженная дисфория, подозрительность, тревога, агрессия, обманы восприятия образные; диссомния.

На выходе из абстинентного синдрома – эмоциональная неустойчивость, астения, апатия, бездеятельность, эпизодическая, реже постоянная тяга к повторному употреблению галлюциногенов.

Соматовегетативный и неврологический статус: повышение сухожильных рефлексов, установочный грубый нистагм при крайних отведениях глазных яблок, тремор пальцев рук и кистей, языка, шаткость походки, аритмия сердечных сокращений, хореиформные движения, миоклонические судороги отдельных групп мышц [4, 5, 6, 8, 9, 10].

F16.4 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов. Синдром отмены с делирием.

Продромальные симптомы обычно включают бессонницу, тремор, тревогу и страх. Перед началом могут возникать судорожные припадки. Классическая триада симптомов включает расстройство сознания, яркие галлюцинации и иллюзии, затрагивающие любую сферу чувств, и выраженный тремор. Также обычно присутствуют бред, возбуждение, бессонница или инверсия цикла сна и вегетативные нарушения [3, 4, 13, 25].

Жалобы:

 дополнительно к жалобам при синдроме отмены присоединяются жалобы на ощущение преследования,

 убежденность в угрозе для жизни,

 подавленный фон настроения,

 тревога выраженного характера, страх,

 нарушения сна,

 чувственное переживание истинных зрительных галлюцинаций.

Анамнез:

 сведения о регулярном длительном употреблении галлюциногенов.

 сведения о формировании зависимости к галлюциногенам.

 сведения о прекращении употребления галлюциногенов в последние 48–72 часа.

Физикальное обследование:

Психический статус: дезориентация во времени и пространстве, преобладают истинные зрительные и слуховые галлюцинации, возможно, развития бреда отношения и преследования выраженное депрессивно-дисфорическое настроение, страх, тревога; двигательное возбуждение

Соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, ортостатическая гипотензия, повышение артериального давления, тремор, тики и подергивания отдельных мышечных пучков, потливость, рвота, понос, шаткая походка, частые падения [5, 9].

F16.5 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов. Психотическое расстройство.

Возникает вовремя или непосредственно после употребления вещества, характеризуется яркими галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто затрагивающими более одной сферы чувств), ложными узнаваниями, бредом и/или идеями отношения (часто параноидного характера), психомоторными расстройствами (возбуждение или ступор), анормальным аффектом, который варьирует от сильного страха до экстаза. Сознание обычно ясное, хотя возможна некоторая степень его помрачения. Расстройство обычно проходит, по крайней мере, частично, в течение 1 месяца и полностью в течение 6 месяцев [3, 4, 13, 14, 15, 17].

Психотическое расстройство может возникать на любой стадии зависимости, но преимущественно в средней и конечной. Психотические симптомы развиваются на фоне употребления вещества или в пределах 2 недель после его приема. Психотические симптомы сохраняются на протяжении более 48 часов.

F16.7 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов. Резидуальные и отсроченные психические расстройства.

Эти расстройства прямо соотносятся с употреблением галлюциногенов, характеризуются изменениями познавательных функций, личности или поведения, которые продолжаются по окончании периода непосредственного воздействия психоактивного вещества.

Такое слабоумие может пройти после долгого периода полного воздержания с улучшением интеллектуальных функций и памяти.

Расстройство необходимо отличать от состояний, связанных с синдромом отмены, в том числе – психотическими состояниями.

Хронические конечные состояния синдрома Корсакова в данной рубрике не рассматриваются (кодированы в F1х.6х).

Резидуальные явления эпизодичны, преимущественно очень короткой продолжительности, и, могут быть следствием дублирования предшествующих проявлений приема психоактивных веществ [3, 4, 13, 14].

Примечание: следует учитывать возможность наличия предшествующих психических расстройств, маскируемых употреблением психоактивных веществ и возобновляющихся в период исчезновения действия галлюциногенов (например, тревога, связанная с фобиями, депрессивное расстройство или шизотипическое расстройство).

В случае спонтанного рецидива картины интоксикации исключите возможность острого транзиторного психотического расстройства.

Следует также иметь в виду органическое поражение и умственную отсталость легкой или умеренной степени, которые могут сочетаться со злоупотреблением галлюциногенами.

F16.8 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов. Другие психические расстройства и расстройства поведения.

Возможны любые другие психотические и непсихотические расстройства, когда идентифицируется употребление галлюциногенов как непосредственно влияющее на состояние пациента, не отвечающие критериям вышеперечисленных расстройств [3, 4, 13, 14].

F16.9 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов. Психическое расстройство и расстройство поведения неуточненное

При дифференциации данных расстройств следует учитывать возможность наличия предшествующих психических расстройств, маскируемых употреблением психоактивных веществ и возобновляющихся в период исчезновения действия галлюциногенов или других психоактивных веществ (например, тревога, связанная с фобиями, депрессивное расстройство или шизотипическое расстройство) [3, 4, 13, 14].

Лабораторные исследования: [9, 11, 12, 13]

Необходимость в лабораторной диагностике возникает в случаях затруднения определения ПАВ по клинической картине, при проведении дифференциального диагноза, а также для подтверждения факта употребления ПАВ. Лабораторные биомаркеры отражают факт потребления ПАВ, но не позволяют установить диагноз. Они являются важным объективным показателем в дополнении к классической клинической диагностике [15, 16, 17, 19].

Основные лабораторные исследования – нет.

Дополнительные лабораторные исследования:

 общий анализ крови: возможно изменение гематокрита как реакция на дегидратацию при приеме галлюциногенов, снижение уровня гемоглобина алиментарного и токсического генеза;

 биохимический анализ крови: не имеют специфической картины и свидетельствуют об общих метаболических сдвигах (повышение креатинина, рост ферментных показателей печеночных проб).

 общий анализ мочи: не имеют специфической картины, необходимо с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны внутренних органов

 экспресс тесты на содержание галлюциногенов (при невозможности по клинической картине определить вид ПАВ и установления факта опьянения галлюциногенами).

Инструментальные исследования:

Основные инструментальные исследования – нет.

Дополнительные инструментальные исследования:

Инструментальные методы исследования проводятся по клиническим показаниям, при возможном негативном влиянии на центральную нервную систему (ЦНС), развитии сопутствующих заболеваний соматической сферы и проведении дифференциального диагноза [23, 25]:

 РЭГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, УЗИ способствуют диагностированию сопутствующей неврологической и соматической патологии;

 Эхо-КГ, ЭКГ – ишемические изменения в миокарде, нарушения ритма сердца.

Экспериментально-психологическая диагностика – проводится психологом медицинских организаций по направлению врача для дифференциального диагноза с эндогенными расстройствами (депрессия, невротические расстройства, шизофрения):

 определение степени когнитивного дефицита (оценка мышления, памяти и внимания);

 особенностей психопатологии - исследование мышления, внимания, памяти, интеллекта, восприятия, эмоций для проведения дифференциального диагноза коморбидой психической патологии (по запросу врача);

 уровень интернальности;

 исследование личностных особенностей и признаки акцентуации характера,

 признаки депрессии (изменения по шкале Бека), тревоги Прихожан А.М. для детей, суицидального риска Разуваевой для детей)

 изменения по Шкале патологического влечения к наркотику Винниковой М.А.

 диагностика семейной и социальной дисфункции.

Показания для консультации специалистов (для всех вышеуказанных синдромов):

 консультация педиатра для выявления возможной коморбидной патологии внутренних органов;

 консультация детского невролога при выявлении патологии со стороны нервной системы;

 консультация детского психиатра для выявления возможной коморбидной психической патологии (после получения информированного согласия);

 консультация хирурга при хирургических патологиях;

 консультация стоматолога при выявлении патологии зубов и ротовой полости;

 консультация гастроэнтеролога при выявлении патологии желудочно-кишечного тракта;

 консультация дерматолога при патологии кожных покровов;

 консультация уролога при выявлении патологии мочеполовой системы;

 консультация оториноларинголога при выявлении патологии ЛОР органов;

 консультация детского гинеколога при выявлении патологии половой системы у девочек и девушек-подростков, подозрение на беременность у девушек-подростков.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ И СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЯХ

Лечение осуществляет врач психиатр/нарколог, детский.

Немедикаментозное лечение.

 режим общий;

 диета – стол №15.

 социально-психологическое и психотерапевтическое лечение (реализуются в программах МСР)

Психолого-психотерапевтическое лечение амбулаторный уровень:

 информационно-образовательные лекции (профилактика ВИЧ/СПИД, туберкулез, ИППП);

 мотивационное консультирование;

 психологическое консультирование (индивидуальное и групповое);

 семейное психологическое консультирование;

 психологическая коррекция (индивидуальная и групповая);

 психотерапия (индивидуальная и групповая);

 консультирование социального работника при оказании помощи для трудоустройства;

 терапия творческим самовыражением (арт-терапия);

 аутогенная тренировка, медитация, дыхательные методики,

 Релаксационные техники, самомассаж.

Медикаментозное лечение:

Включает коррекцию поведенческих, психических и соматоневрологических нарушений при острой интоксикации, абстинентном периоде, психотических проявлениях, противорецидивной терапии обострений патологического влечения.

Лечение острой интоксикации тяжелой степени вследствие употребления галлюциногенов должно проводиться в условиях реанимационного (токсикологического) отделения см. КП «Отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими средствами (взрослые и дети)». В наркологических отделениях рекомендуется терапия средней степени тяжести интоксикации.

Терапия острой интоксикации и абстинентного синдрома при употреблении представляет собой детоксикационное, патогенетическое и симптоматическое лечение с применением традиционных подходов, направленных на нормализацию основных жизненно важных функций.

Нейролептики: с целью купирования острой психопродуктивной симптоматики и подавления патологического влечения [14, 15, 17].

Антидепрессанты: назначаются с целью нормализации настроения, нивелирования раздражительности (возможно являющейся у детей и подростков проявлением депрессии), тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивно-компульсивного компонента патологического влечения к наркотику [14, 15, 17].

Основные лекарственные средства: нет.

Дополнительные лекарственные средства:

Алгоритм мероприятий на стационарном уровне

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение :

Определяется комплекс необходимых мероприятий третичной профилактики - в окружении - семье, детских учреждениях, школе, задачами которой является решение вопросов социальной адаптации/ реадаптации, определение профиля обучения, межведомственное взаимодействие.

 определение группы наблюдения и динамического наблюдения у врача нарколога взрослый/детский по месту жительства;

 при условии динамического наблюдения – 1 раз в 6 месяцев - осмотр, патронаж, коррекция поддерживающей терапии;

 при условии динамического учета 1 группы – ежемесячный осмотр, патронаж, продолжение поддерживающей терапии;

 поддерживающая медикаментозная терапия;

 определение вида содержания при обучении (на дому, в школе, в с/саду и т.д.);

 коррекционно-педагогическая помощь - направление в ПМПК для определения типа учебной программы и места обучения;

 заключение для ВКК - о вопросах воинского учета (для лиц допризывного и призывного возраста);

 меры социальной защиты - направление на МСЭК (группа инвалидности, содержание в специализированных учреждениях, др. меры социальной защиты);

 реабилитация (трудовые мастерские);

 психотерапия – коррекция личностных особенностей;

 психологическая коррекция поведения.

ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И БЕЗОПАСНОСТИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ В КЛИНИЧЕСКОМ ПРОТОКОЛЕ

 полное воздержание от употребления галлюциногенных средств с идентификацией в биологических средах;

 улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;

 нормализация социально-психологического статуса пациента;

 катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию.