Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака (для взрослых и детей)

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «6» декабря 2018 года

Протокол №49

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака – комплекс психических и поведенческих симптомов, вызываемых пристрастием к табаку, содержащему никотин [1].

Табачная зависимость является пристрастием к табаку, вызываемым наркотиком никотином. Курильщик, страдающий табачной зависимостью, не может прекратить потребление табака, несмотря на то, что это наносит ему/ей вред. Доказано, что вдыхаемый никотин является наркотиком, способным вызвать зависимость такой же силы, как героиновая или кокаиновая.[2].

Вводная часть:

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протоколов: врачи общей практики, терапевты, пульмонологи, кардиологи, психиатры, токсикологи, врачи скорой медицинской помощи, наркологи, психотерапевты, психологи.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Синдром острой интоксикации:

Жалобы: головокружение, головная боль, тошнота, рвота, диарея, боль в грудной клетке, кашель, гиперсаливация, потливость, боли в животе, дрожь, подергивание мышц, сердцебиение, судороги, слабость, урежение сердцебиения, чувства «замирания сердца», сонливость, затруднение дыхания.

Анамнез: эпизод употребления табака с помощью курения (различные приспособления), возможно нахождение в задымленном помещении, контакт с никотином через слизистые ротовой полости, носа, глаз, ЖКТ.

физикальное обследование:

психический статус: возбуждение, лабильность настроения, раздражительность, тревога, страх, подавленный фон настроения, трудность в сосредоточении внимания, рассеянность, легкая истощаемость, психомоторное возбуждение, сменяется психомоторной заторможенностью,

соматовегетативный и неврологический статус: тремор, гипертензия, сменяется гипотензией, тахикардия, сменяется брадикардией, сердечные аритмии, бледность кожных покровов, атаксия, рвота, мышечные подергивания, судороги [4].

Синдром употребления с вредными последствиями:

Жалобы: могут отсутствовать длительно при эпизодическом употреблении табака, могут быть указания на головную боль, кашель в утреннее время, чувство першения, нарушение гигиены полости рта, изменение тембра голоса (особенно у женщин).

Анамнез: длительное эпизодическое нерегулярное употребление табака (в среднем менее 10 сигарет в сутки) путем курения, в том числе при нахождении в помещении с табачным дымом.

Физикальное обследование:

психический статус: перепады настроения, раздражительность, утомляемость, истощаемость внимания;

соматовегетативный и неврологический статус: неустойчивость пульса, аритмии, при присоединении сопутствующей патологии дыхательной системы соответствующие объективные симптомы (кашель, появление мокроты) [5].

Синдром зависимости:

Жалобы: навязчивые мысли (влечение, тяга) к употреблению табака, раздражительность, сниженное настроение, тревога, расстройства сна, сны табачного содержания, утрата контроля над приемом табака, рост потребности в дозе табака, увеличение количества выкуриваемых сигарет снижение познавательных функций, трудность в сосредоточении внимания, потеря интереса к обычным событиям и объектам из жизни в пользу потребления табака, появление симптомов отмены при прекращении приема табака, кашель, одышка, отделение мокроты, першение в горле.

Анамнез: сведения о систематическом употреблении табака, сведения о сформированной зависимости от табака, нарушенная способность контролировать прием табака, снижение эффекта от первоначальных доз, состояние отмены, стойкое употребление табака вопреки ясным доказательствам вредных последствий, в период воздержания от табака при сформированной зависимости в различные промежутки времени (от нескольких часов) манифестация симптомов отмены.

Физикальное обследование:

психический статус: астения, вялость, пассивность, дистимия, эмоциональная лабильность, патологическое влечение (раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, дисфория);

соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, лабильность артериального давления, кашель, одышка, при присоединении патологии бронхо-легочной системы хрипы над легкими, тусклые волосы [6].

Синдром отмены:

Жалобы: общее беспокойство, выраженное желание приема табака, тревожность, трудность с концентрацией внимания, головная боль, раздражительность, боль в грудной клетке, одышка, бессонница, неприятные ощущения в теле, тошнота, запор, метеоризм, кашель, потливость, боли в горле, подъем аппетита, прибавка в весе.

Анамнез: сведения о регулярном употреблении табака, сведения о прекращении потребления минимум в ближайшие полчаса (зависит от толерантности);

Физикальное обследование:

психический статус: психомоторное возбуждение, тревога, раздражительность, неусидчивость, сменяется выраженной слабостью, лабильный аффект, снижение концентрации внимания, утомляемость;

соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, сосудистая и мышечная гипертензия, тремор, подергивания отдельных мышечных пучков, потливость [7].

Лабораторные исследования (для всех вышеуказанных синдромов):
общий анализ крови: возможно изменение лейкоцитарной формулы воспалительного генеза в результате токсического действия табака на слизистые дыхательных путей;
биохимический анализ крови: не имеют специфической картины и свидетельствуют об общих метаболических сдвигах (повышение креатинина, рост ферментных показателей печеночных проб);
иммунохроматографический тест на определение котинина, определение окиси углерода в выдыхаемом воздухе.

Инструментальные исследования (для всех вышеуказанных синдромов):

Рентгенография органов грудной клетки: изменения воспалительного генеза в результате токсического действия табака на слизистые дыхательных путей;

ЭЭГ, РЭГ, ЭхоЭГ, УЗИ: отмечаются изменения, соответствующие сопутствующей соматической патологии;

Эхо-КГ, ЭКГ: ишемические изменения в миокарде, нарушения ритма сердца.

Дополнительное обследование: экспериментально-психологическая диагностика для определения степени когнитивного снижения (оценка мышления, памяти и внимания): низкий уровень интернальности, признаки акцентуации характера, Тест Фагеррстрема (приложение 1).

Показания для консультации специалистов (для всех вышеуказанных синдромов):
консультация терапевта: при наличии соматической патологии;
консультация кардиолога при патологии сердечно-сосудистой системы;
консультация невропатолога при выявлении патологии со стороны нервной системы;
психотерапевт: при нестабильных психоэмоциональных состояниях, при определении показаний на прохождение психотерапевтической реабилитации, когнитивно-поведенческой терапии;
пульмонолог: при наличии патологии системы органов дыхания;
онколог: при подозрении на онкопатологию;
стоматолог: при выявлении патологии зубов и ротовой полости;
акушер-гинеколог: при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
оториноларинголог: при выявлении патологии ЛОР органов.
физиотерапевт: при определении показаний для физиолечения.

Диагностический алгоритм

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований – врач психиатр-нарколог амбулаторно-поликлинической службы и стационара.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение

режим общий;
диета – стол №15.

Цели лечения

Прекращение потребления табака
Лечение табачной зависимости после прекращения потребления табака
Профилактика рецидива

Психолого-психотерапевтическое лечение амбулаторный уровень:

Ключевые компоненты успешного прекращения потребления табака (ремиссии) представляют собой сочетания лечебного просвещения, поведенческой поддержки и фармакотерапии [8, 9].

Лечебное просвещение.

В клинических условиях, для работы по проблеме потребления табака рекомендуются пять стратегий. Эти стратегии, известные как Алгоритм «5А» [10]:

Спросите каждого пациента о курительном статусе;
Дайте совет курящему пациенту отказаться от курения;
Оцените готовность к прекращению курения;
Помогите сделать попытку прекращения потребления табака, включая предоставление поведенческого консультирования назначение лекарств первой линии для прекращения курения;
Организуйте последующее наблюдение.

Поведенческая поддержка

Определение поведенческих причин курения, долгосрочные и непосредственные факторы стимуляции курения.

Повышение мотивации к прекращению курения и уменьшите страха перед прекращением курения и переходом в статус некурящего.

Работа над эмоциональным состоянием.

Психологическая поддержка для прекращения курения.

Психологическая поддержка для прекращения курения должна быть интегрирована в медицинское лечение пациентов, зависимых от никотина (уровень научной обоснованности А).

Когнитивно – поведенческая терапия (CBT-КПТ)

КПT должна быть включена в планирование всех видов медицинских мероприятий для прекращения курения, в качестве эффективного метода, который способствует увеличению показателя успешного прекращения курения (уровень научной обоснованности B).

Два вида консультирования и поведенческой терапии приводят к более высоким показателям воздержания: (1) обеспечение курильщиков практическим консультированием (навыки решения проблем/обучение навыкам), и (2) обеспечение поддержки и стимулирования, как часть лечения (уровень научной обоснованности B).

Эти элементы консультирования должны быть включены в мероприятия по прекращению курения (уровень научной обоснованности B).

Мотивационное интервью (МИ)

Мотивационное интервьюирование или его варианты, широко используемые в качестве методик консультирования (уровень научной обоснованности В).

Дополнительные методы: аутогенная тренировка, медитация, дыхательные методики, релаксационные техники, самомассаж.

Медикаментозное лечение

Включает коррекцию поведенческих, психических и соматоневрологических нарушений в постабстинентном периоде, противорецидивную терапию обострений влечения к употреблению табака.

Две категории лекарственных средств показаны для прекращения курения: лекарства первой линии и лекарства второй линии [11–14]. Показана эффективность лекарств первой линии для лечения табачной зависимости, они имеют более высокий уровень безопасности и одобрены Европейским агентством по лекарствам (EMEA).

Лекарства первой линии должны быть первым выбором для каждого врача, проводящего лечение никотиновой зависимости. Три категории лекарств утверждены для прекращения курения и считаются лекарствами первой линии, они включают следующие: никотин-заместительную терапию, варениклин, бупропион (не зарегистрирован для применения в РК) [11–14].

К препаратам второй линии, рекомендованным для прекращения курения, относят лекарства, эффективность которых доказана, но в меньшей степени, чем в случае лекарств первой линии, или же они не имеют одобрения EMEA для лечения табачной зависимости, или есть подозрения в наличии больших побочных эффектов, по сравнению с препаратами первой линии. Пепараты второй линии рекомендуют в тех случаях, когда лекарства первой линии не могут быть использованы по различным причинам (недостаточная эффективность, противопоказания и т.д.).

К лекарствам второй линии, рекомендуемым для прекращения курения, относят частичные антагонисты рецепторов никотина, антидепрессанты, нормотимики.

Никотин-заместительная терапия доступна в форме трансдермальных препаратов (пластырей), в форме для перорального приема (жевательная резинка, пастилки, подъязычные таблетки, ингаляторы) и, в некоторых странах, в форме назального спрея. В настоящее время, дозировка является более гибкой, фиксированные дозировки используются редко, и, в основном, для увеличения дозы никотина, достигающей уровня никотина, получаемого из сигарет, используются сочетания пластыря и пероральных препаратов для НЗТ [15].

Варениклин является частичным агонистом alpha4 beta2 никотиновых рецепторов, используется в качестве монотерапии для прекращения курения. Показано, что его эффективность, по сравнению с плацебо, выше по сравнению с другими монотерапиями первой линии. Эффективность лечения варениклином такая же, как и комбинированной никотин-заместительной терапии в высоких дозах [16, 17].

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
пациента осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством.

Индикаторы эффективности лечения:
воздержание от употребления ПАВ;
улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
нормализация социально-психологического статуса пациента;
катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию.

Приложение 1