Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных и снотворных средств (для взрослых)

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «6» декабря 2018 года

Протокол №49

ППР, вызванные употреблением седативных и снотворных средств – комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление седативных и снотворных средств начинает занимать более важное место в системе ценностей человека, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для пациента [1].

Вводная часть:

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протоколов: врачи общей практики, терапевты, пульмонологи, кардиологи, психиатры (наркологи, психотерапевты), токсикологи, врачи скорой медицинской помощи, психологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Синдром острой интоксикации:

Жалобы: сонливость, слабость, трудность сосредоточения внимания, перепады настроения, урежение сердцебиения или чувство «замирания» ритма сердца, головокружение, подергивание мышц, трудности в целостном оценивании ситуации, ощущение «парения» или чувство «отделения от тела», шум в ушах, «потемнение в голове», ощущение «удара в голове», дрожь тела, затруднение дыхания, головная боль, выпадение отдельных событий из памяти («блэкауты»), тошнота, рвота, отсутствие аппетита после периода сна.

Анамнез: эпизод употребления седативных или снотворных средств в основном перорально (таблетированные формы, пилюли, жидкость), а также внутривенно, внутримышечно, возможно путем курения, вдыхания, сублингвально, ректально, интравагинально.

Физикальное обследование:

психический статус: обвисшие губы, приспущенные веки, попытка принять полулежачую позу, дезориентация, дереализация, деперсонализация, цикличная смена «психомоторная заторможенность – возбуждение – заторможенность» с дозозависимым эффектом, антероградная амнезия, агрессия, дезорганизация поведения, ответы на вопросы не впопад или с задержкой, поле внимания сужено, внимание отвлекаемо, восприятие кататимное, при утяжелении состоянии сопор, кома.

соматовегетативный и неврологический статус: дизартрия, гиперемия кожных покровов особенно верхней половины тела, гипергидроз, брадикардия, напряженный пульс, латеральный нистагм, диплопия, дизметрия, сниженные сухожильные рефлексы, мышечная слабость, явное нарушение координации или затруднение в выполнении проб на координацию движений (поза Ромберга), размашистость/заторможенность движений, снижение артериального давления, брадикардия, снижение температуры тела на 0,5-10 С, горячий пот, гиперсаливация, кожа с сальным оттенком, язык обложен грязноватым налетом [5, 6].

Синдром острой интоксикации с делирием:

Жалобы: ощущение преследования, убежденность в угрозе для жизни, подавленный фон настроения, тревога.

Анамнез: преимущественно повторное или регулярное употребление седативных средств, употребление в комбинации с антихолинэргическими веществами (например антидепрессантами, теофиллином, стероидами, антиаритмическими препаратами), пожилой возраст, возрастание принимаемых доз седативных и снотворных средств.

Физикальное обследование:

психический статус: дезориентация, нарушение восприятия, паранойяльные тенденции, дереализация, деперсонализация, зрительные, слуховые галлюцинации, психомоторное возбуждение, злоба, агрессия, паника, страх, бредовые идеи преследования, при утяжелении состояния сопор, кома.

соматовегетативный и неврологический статус: дизартрия, бледность кожи, возможна сальность при употреблении барбитуратов, кожные эритемы, пустулы, сухость во рту, несмываемый коричневый налет на спинке языка, брадикардия, нарушение координации движений, размашистость/заторможенность движений, снижение артериального давления, брадикардия, уреженное дыхание, рвота, судороги [7, 8].

Синдром употребления с вредными последствиями:

Жалобы: могут отсутствовать длительно при эпизодическом употреблении седативных и снотворных, либо укладываться в рамки первичного расстройства, по поводу которого инициирован медицинский или немедицинский прием указанных средств, жалобы на потерю или снижение желаемого седативного эффекта и появление парадоксального возбуждения, рассеянность, несобранность, медлительность, сниженное настроение.

Анамнез: длительное эпизодическое нерегулярное употребление седативных и снотворных, либо длительный регулярный прием седативных и снотворных по назначению врача или самостоятельно, в том числе в дневное время вне требуемого режима приема соответствующих лекарственных средств.

Физикальное обследование:

психический статус: астения, вялость, пассивность, снижение когнитивной активности, моторная неловкость; соматовегетативный и неврологический статус: брадикардия; ортостатическая гипотензия, неравномерность сухожильных рефлексов [9, 10].

Синдром зависимости:

Жалобы: навязчивые мысли (влечение, тяга) к употреблению седативных и снотворных, раздражительность, сниженное настроение, тревога, расстройства сна, сны наркотического содержания, утрата контроля над приемом седативных и снотворных в том числе во время опьянения, рост потребности в дозе седативных и снотворных в 5-10 раз по сравнению с первоначальной, так как прежние дозы седативных и снотворных не вызывают эйфории, снижение познавательных функций, трудность в сосредоточении внимания, дискоординация, потеря интереса к обычным событиям и объектам из жизни.

Анамнез: сведения о систематическом употреблении седативных и снотворных, сведения о сформированной зависимости от седативных и снотворных, нарушенная способность контролировать прием седативных и снотворных, запойная форма приема седативных средств, с частыми эпизодами тяжелых форм опьянения, психотические симптомы при опьянении, озабоченность употреблением седативных и снотворных, состояние отмены, изменение реактивности организма, проявление толерантности к эффектам седативных и снотворных, устойчивое употребление седативных и снотворных вопреки ясным доказательствам вредных последствий, в период воздержания от седативных и снотворных при сформированной зависимости в различные промежутки времени (от одних до трех суток) манифестация симптомов отмены.

Физикальное обследование:

психический статус: астения, вялость, пассивность, дистимия, эмоциональная лабильность, патологическое влечение (раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, дисфория, психопатоподобное поведение;

соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, лабильность артериального давления, утрата четкости речи, коричневый налет на языке, трудности с координацией движений, пастозность кожных покровов, гнойничковая сыпь на теле, тусклые волосы [2].

Синдром отмены:

Жалобы: общее беспокойство, подозрительность, ощущение угрозы, обманы восприятия в виде зрительных образов, слуховых сигналов, трудность с концентрацией внимания, дезориентация, бессонница, тахикардия, затрудненное дыхание, нарушение аппетита/потеря веса, тошнота, рвота, дрожь в пальцах, веках и кончике языка, сны наркотического содержания, неприятные ощущения в области сердца, беспокойство, тошнота, рвота, головокружение, потемнение в глазах и чувство дурноты при резкой перемене положения тела в пространстве, судорожные подергивания в мышцах, ощущение «сведения челюстей и икроножных мышц», боль в желудке и крупных суставах, непереносимость шума, громких голосов, света, давящие и тянущие ощущения в области сердца;

Анамнез: сведения о регулярном употреблении седативных и снотворных средств, сведения о прекращении потребления в ближайшие 24 часа и более (максимально до 72 часов).

Физикальное обследование:

психический статус: психомоторное возбуждение, параноидная настроенность, подозрительность, тревога, обманы восприятия (чаще слуховые, реже зрительные), идеи преследования, раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, дисфория, психопатоподобное поведение, тоскливо-злобный аффект;

соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, ортостатическая гипотензия, повышение артериального давления, тремор, тики и подергивания отдельных мышечных пучков, потливость, рвота, понос, шаткая походка, частые падения, тонико-клонические судороги в рамках больших судорожных припадков (на 3-5 сутки абстиненции, регистрируются в течение 3 суток) [2,11].

Синдром отмены с делирием:

Жалобы: дополнительно к жалобам при синдроме отмены присоединяются жалобы на ощущение преследования, убежденность в угрозе для жизни, подавленный фон настроения, тревогу, чувственное переживание угрожающих «голосов» и звуков, реже образов.

анамнез: сведения о регулярном употреблении седативных и снотворных средств, сведения о прекращении потребления данных средств в ближайшие 72-120 часов.

Физикальное обследование: дополнительно к физикальным данным при синдроме отмены в психическом статусе: выраженное депрессивно-дисфорическое настроение, глубокая степень помрачения сознания, дезориентация во времени и пространстве, амнезия на выходе из психоза, интенсивная цветовая окраска зрительных обманов восприятия.

соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, ортостатическая гипотензия, повышение артериального давления, тремор, тики и подергивания отдельных мышечных пучков, потливость, рвота, понос, шаткая походка, частые падения, тонико-клонические судороги в рамках больших судорожных припадков (на 3-5 сутки абстиненции, регистрируются в течение 3 суток) [2].

Лабораторные исследования (для всех вышеуказанных синдромов):
общий анализ крови: возможно изменение лейкоцитарной формулы воспалительного генеза как реакция на гнойно-септические изменения кожи, снижение уровня гемоглобина алиментарного и токсического генеза;
биохимический анализ крови: не имеют специфической картины и свидетельствуют об общих метаболических сдвигах (повышение креатинина, рост ферментных показателей печеночных проб);
иммунохимический анализ: в образцах мочи определяется содержание метаболитов барбитуратов и бензодиазепинов;

Инструментальные исследования (для всех вышеуказанных синдромов):

ЭЭГ – признаки судорожной готовности в период абстиненции, судорожный комплексы на 3-5 сутки абстиненции;

РЭГ, ЭхоЭГ, УЗИ: отмечаются изменения, соответствующие сопутствующей соматической патологии;

Эхо-КГ, ЭКГ: ишемические изменения в миокарде, нарушения ритма сердца;

Дополнительное обследование:

экспериментально-психологическая диагностика

по показаниям для дифференциального диагноза с эндогенными расстройствами (депрессия, невротические расстройства, шизофрения) и определения степени когнитивного дефицита (оценка мышления, памяти и внимания): низкий уровень интернальности, признаки акцентуации характера, признаки депрессии (изменения по шкале Бека), изменения по Шкале патологического влечения к наркотику Винниковой М.А.

Показания для консультации специалистов (для всех вышеуказанных синдромов):
терапевт - при наличии соматической патологии;
инфекционист - при развитии токсического гепатита, при подозрении ВИЧ инфекции;
невропатолог - при выявлении патологии со стороны нервной системы;
уролог - при выявлении патологии со стороны мочеполовой системы;
акушер-гинеколог - при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
хирург – при гнойно-воспалительных поражениях мягких тканей и сосудов как последствия инъекционного потребления седативных и снотворных средств;
психотерапевт - при нестабильных психоэмоциональных состояниях, при определении показаний на прохождение психотерапевтической реабилитации;
физиотерапевт - при определении показаний для физиолечения.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований – врач психиатр-нарколог амбулаторно-поликлинической службы и стационара.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:
режим общий;
диета – стол №15.

Психолого-психотерапевтическое лечение амбулаторный уровень:
информационно-образовательные лекции (профилактика ВИЧ/СПИД, туберкулез, ИППП) (УД-А);
мотивационное консультирование;
психологическое консультирование (индивидуальное и групповое);
семейное психологическое консультирование;
психологическая коррекция (индивидуальная и групповая);
психотерапия (индивидуальная и групповая);
консультирование социального работника при оказании помощи для трудоустройства;
терапия творческим самовыражением (арт-терапия);
аутогенная тренировка, медитация, дыхательные методики, релаксационные техники, самомассаж.

Медикаментозное лечение:

Включает коррекцию поведенческих, психических и соматоневрологических нарушений в постабстинентном периоде, противорецидивную терапию обострений патологического влечения.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
пациента осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством.

Индикаторы эффективности лечения:
воздержание от употребления ПАВ с идентификацией в биологических средах;
улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
нормализация социально-психологического статуса пациента;
катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:
режим – I, II, (охранительный, препятствующий употреблению седативных и снотворных средств в условиях лечения);
диета – стол №15.

Психолого-психотерапевтическое лечение стационарный уровень

Этап реабилитации [13-15]:
информационно-образовательные лекции (профилактика ВИЧ/СПИД, туберкулез, ИППП) (УД-А);
программы снижения вреда (УД-А);
мотивационное консультирование (УД-А);
психологическое консультирование (индивидуальное и групповое) (УД-В);
психологическая коррекция (индивидуальная и групповая) (УД-А);
когнитивно-поведенческая психотерапия (индивидуальная и групповая) (УД-А);
психотерапия (гештальт-терапия, НЛП, психодрама);
психическая саморегуляция;
телесно-ориентированная психотерапия;
трансактный анализ;
логотерапия и экзистенциальная психотерапия;
духовно-ориентированная психотерапия (УД-GPP);
семейное психологическое консультирование (УД-С);
арт-терапия (УД - С);
социально-реабилитационная работа (УД-С);
аутогенная тренировка (УД-GPP);
БОС-терапия (УД-GPP);
танцедвигательная терапия (УД-С);
трансперсональная терапия (холотропное дыхание) (УД-С);
программа «Анонимные наркоманы» (12-шаговая терапия) (УД-А);
неструктурированная вспомогательная психотерапия;
мотивационные методы собеседования;
ситуационные вмешательства структурированного, прозрачного подхода, стимулирующего желаемые типы поведения через вознаграждение или наказание [15]

Этап социальной реабилитации [15-17]:
терапевтическое сообщество (УД-А);
психосоциальная поддержка решения вопросов жилья, трудоустройства, образования, социального обеспечения, юридических проблем;
семейная психотерапия;
помощь в удовлетворении основных жизненных потребностей (пища, одежда, базовая медико-санитарная помощь, принадлежность к сообществу);
профессионально-техническое обучение;
программы занятий на досуге;
группы самопомощи;
обучение социальным навыкам.

Медикаментозное лечение

Лечение острой интоксикации тяжелой степени вследствие употребления седативных и снотворных средств должно проводиться в условиях реанимационного (токсикологического) отделения (смотрите КП отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими средствами (взрослые и дети). В наркологических отделениях рекомендуется терапия средней и легкой степеней тяжести интоксикации.

Терапия острой интоксикации и абстинентного синдрома при употреблении седативных и снотворных средств представляет собой детоксикационное, патогенетическое и симптоматическое лечение с применением традиционных подходов, направленных на нормализацию основных жизненно важных функций. Главная цель терапии – блокировать каскад патогенетических механизмов, сопряженных с высоким риском полиорганных осложнений.

Антиконвульсанты: для экстренного купирования неврологических нарушений в случае возникновения судорожных припадков, а также патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорические расстройства, рекомендуются антиконвульсанты с противосудорожными, нормотимическими и эмоциотропными свойствами: карбамазепин в дозе 400 - 600 мг/сутки, при наличии показаний доза препарата может быть увеличена, рекомендуется лабораторный контроль показателей крови. Приём антипсихотика рекомендуется продолжать в течение нескольких дней после купирования острой психопродуктивной симптоматики. В случае необходимости продолжить терапию вечерняя доза препарата может назначаться на следующем этапе лечения [18].

Нейролептики: наиболее часто предпочитаемыми нейролептическими препаратами для купирования резистентных форм психотических расстройств является кветиапин в средних терапевтических дозировках, до 20-400 мг/сут. Также используются: оланзапин (10-20 мг/сут), рисперидон 4-6 мг/сут. Приём антипсихотика рекомендуется продолжать в течение нескольких дней после купирования острой психопродуктивной симптоматики [12, 19 - 21].

Антидепрессанты: назначаются с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику. Препаратами выбора являются, антидепрессанты, обладающие седативным действием: флуоксамин, амитриптилин в среднесуточных дозировках. Длительность лечения до 4 недель. Минимальный срок отмены препарата 1 неделя [17, 22].

Седативные препараты: для коррекции психических и диссомнических расстройств применяются бензодиазепины, в частности производные диазепама до 40- 50 мг/сутки [23-25].

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

полное воздержание от употребления ПАВ с идентификацией в биологических средах;
улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
нормализация социально-психологического статуса пациента;
катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию.