Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов (для взрослых)

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «6» декабря 2018 года

Протокол №49

ППР, вызванные употреблением других стимуляторов – комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление стимуляторов (за исключением кокаина) начинает занимать более важное место в системе ценностей человека, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для пациента [1].

Вводная часть:

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола:

2018 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протоколов: врачи общей практики, терапевты, пульмонологи, кардиологи, психиатры (наркологи, психотерапевты), токсикологи, врачи скорой медицинской помощи, психологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Синдром острой интоксикации:

Жалобы:

головная боль, возбуждение, головокружение, усиленное сердцебиение, затруднение засыпания, бессонница, потеря аппетита, страх, резкая перемена настроения, раздражительность, ощущение преследования, боль за грудиной, нечеткие неприятные ощущения в различных частях тела, боль в затылке, ползание мурашек, озноб, светобоязнь, после испытанной эйфории чувство опустошенности, вялости, сонливости.

анамнез: эпизод употребления стимуляторов (кроме кокаина) перорально (таблетированные формы, пилюли, жидкость), а также внутривенно, внутримышечно, путем курения, вдыхания, сублингвально, ректально, интравагинально.

физикальное обследование:

психический статус: фазное течение психических симптомов – при внутривенном введении психосенсорные симптомы с «отчужденностью», «озарением», затем понижение порога восприятия, яркие чувственные ощущения, симптомы «синестезии», после этого повышение ясности сознания с сужением объема восприятия, благодушно-приподнятый фон настроения, суетливость, болтливость, мышление поверхностно, разорвано, возможны персеверации, в заключении подавленность, раздражительность, опустошенность;

соматовегетативный и неврологический статус: бледность кожных покровов, расширение зрачков и глазных щелей, латеральный нистагм, мышечная и сосудистая гипертензия, повышение рефлексов, мелкий тремор пальцев рук, языка, век, задержка мочи, сухость слизистых оболочек [5, 6].

Синдром острой интоксикации с делирием:

жалобы: ощущение преследования, убежденность в угрозе для жизни, подавленный фон настроения, тревога;

анамнез: преимущественно повторное или регулярное употребление стимулирующих средств, запойная форма приема стимуляторов, комбинация нескольких веществ, что часто бывает при приеме аналогов пировалерона, внутривенный прием.

физикальное обследование:

психический статус: дезориентация, нарушение восприятия, выраженное повышение интенсивности воспринимаемых раздражителей, дереализация, деперсонализация, зрительные, слуховые галлюцинации, психомоторное возбуждение, злоба, агрессия, паника, страх, бредовые идеи преследования, при утяжелении состояния сопор, кома;

соматовегетативный и неврологический статус: бледность кожных покровов, расширение зрачков и глазных щелей, латеральный нистагм, мышечная и сосудистая гипертензия, повышение рефлексов, мелкий тремор пальцев рук, языка, век, задержка мочи, сухость слизистых оболочек, судороги [7, 8].

Синдром употребления с вредными последствиями:

жалобы: могут отсутствовать длительно при эпизодическом употреблении стимуляторов (за исключением кокаина), могут быть указания на перепады настроения, подавленность, слабость после эпизодов приема стимуляторов.

анамнез: длительное эпизодическое нерегулярное употребление стимуляторов, может быть обусловлено рекреационным мотивом и сопровождает периоды отдыха в ночных клубах, могут присутствовать указания на эпизодический или систематический прием стимуляторов с целью повышения работоспособности при выполнении больших объемов работы за короткие промежутки времени, возможно указание на прием стимуляторов для повышение выносливости во время занятия спортом, при подготовке к соревнованиям, в качестве приема предтренировочных комплексов, сексуальная расторможенность, указания на случайные половые контакты.

физикальное обследование: психический статус: астения, вялость, пассивность, которые приходят на смену периодам возбуждения во время интоксикации, перепады настроения, раздражительность, безрадостность; соматовегетативный и неврологический статус: неустойчивость пульса, аритмии, ортостатическая гипотензия, неравномерность сухожильных рефлексов снижение веса, сухость кожных покровов [9, 10].

Синдром зависимости:

жалобы: навязчивые мысли (влечение, тяга) к употреблению стимуляторов, раздражительность, сниженное настроение, тревога, расстройства сна, сны наркотического содержания, утрата контроля над приемом стимуляторов в том числе во время опьянения, рост потребности в дозе стимуляторов в 5-10 раз по сравнению с первоначальной, чаще всего за счет нарастания суточной дозы, т.к. так как присутствует выраженная тяга к веществам во время опьянения, снижение познавательных функций, трудность в сосредоточении внимания, дискоординация, потеря интереса к обычным событиям и объектам из жизни в пользу потребления стимуляторов.

анамнез: сведения о систематическом употреблении стимуляторов, сведения о сформированной зависимости от стимуляторов, нарушенная способность контролировать прием стимуляторов, запойная форма приема стимуляторов, с частыми эпизодами тяжелых форм опьянения и нарушений восприятия с идеями преследования, помрачением сознания, озабоченность употреблением стимуляторов, состояние отмены, изменение реактивности организма, проявление толерантности к эффектам стимуляторов с акцентом на рост суточной толерантности при устойчивой разовой толерантности, стойкое употребление стимуляторов вопреки ясным доказательствам вредных последствий, в период воздержания от стимуляторов при сформированной зависимости в различные промежутки времени (от одних до трех суток) манифестация симптомов отмены.

физикальное обследование: психический статус: астения, вялость, пассивность, дистимия, эмоциональная лабильность, патологическое влечение (раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, дисфория, психопатоподобное поведение; идеи отношения, преследования); соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, лабильность артериального давления, сухость кожных покровов гнойничковая сыпь на теле, тусклые волосы, сниженный вес вплоть до кахексии, в качестве осложнений инъекций воспалительные изменения мягких тканей, покраснение, воспалительные изменения слизистых носа как последствие вдыхания стимуляторов, кашель, одышка при курении стимуляторов [2, 11].

Синдром отмены:

жалобы: общее беспокойство, подозрительность, ощущение угрозы, тревожность, вялость, трудность с концентрацией внимания, сонливость с трудностью засыпания, бессонница, боли выкручивающего характера в мышцах, головная боль, тошнота, рвота, выраженное влечение к приему стимуляторов, учащенное сердцебиение, ощущения подергивания в мышцах, дрожь в теле, потливость, зевота, озноб, вздрагивания.

анамнез: сведения о регулярном употреблении стимуляторов, сведения о прекращении потребления в ближайшие 24 часа и более (максимально до 72 часов).

физикальное обследование: психический статус: психомоторное возбуждение, параноидная настроенность, подозрительность, тревога, идеи преследования, раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, сменяется выраженной слабостью, дисфория, психопатоподобное поведение, тоскливо-злобный аффект, ощущение надвигающейся катастрофы; соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, ортостатическая гипотензия, сосудистая и мышечная гипертензия, тремор, тики и подергивания отдельных мышечных пучков, потливость, рвота, понос, шаткая походка, грубая дискоординация движений, белый дермографизм [2, 12].

Синдром отмены с делирием:

жалобы: дополнительно к жалобам при синдроме отмены присоединяются жалобы на ощущение преследования, убежденность в угрозе для жизни, подавленный фон настроения, тревогу, чувственное переживание истинных зрительных галлюцинаций в виде насекомых, страх, выраженная острота восприятия;

анамнез: сведения о регулярном употреблении стимулирующих средств, сведения о прекращении потребления данных средств в ближайшие 72-120 часов.

физикальное обследование: в психическом статусе: выраженное депрессивно-дисфорическое настроение, дезориентация во времени и пространстве, истинные зрительные галлюцинации преобладают, бредовые идеи преследования, могут присутствовать «голоса» императивного характера; соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, ортостатическая гипотензия, повышение артериального давления, тремор, тики и подергивания отдельных мышечных пучков, потливость, рвота, понос, шаткая походка, частые падения [2, 13].

Лабораторные исследования (для всех вышеуказанных синдромов):

общий анализ крови: возможно изменение лейкоцитарной формулы воспалительного генеза как реакция на гнойно-септические изменения кожи и мягких тканей, снижение уровня гемоглобина алиментарного и токсического генеза.

биохимический анализ крови: не имеют специфической картины и свидетельствуют об общих метаболических сдвигах (повышение креатинина, рост ферментных показателей печеночных проб);

иммунохимический анализ: в образцах мочи определяется содержание метаболитов амфетаминов.

Инструментальные исследования (для всех вышеуказанных синдромов):

ЭЭГ–признаки судорожной готовности в период абстиненции, возможны судорожные комплексы на 3-5 сутки абстиненции;

РЭГ, ЭхоЭГ, УЗИ: отмечаются изменения, соответствующие сопутствующей соматической патологии;

Эхо-КГ, ЭКГ: ишемические изменения в миокарде, нарушения ритма сердца.

Дополнительное обследование:

экспериментально-психологическая диагностика

по показаниям для дифференциального диагноза с эндогенными расстройствами (депрессия, невротические расстройства, шизофрения) и определения степени когнитивного дефицита (оценка мышления, памяти и внимания): низкий уровень интернальности, признаки акцентуации характера, признаки депрессии (изменения по шкале Бека), изменения по Шкале патологического влечения к наркотику Винниковой М.А.

Показания для консультации специалистов (для всех вышеуказанных синдромов):

терапевт - при наличии соматической патологии;

инфекционист - при развитии токсического гепатита, при подозрении ВИЧ инфекции;

невропатолог - при выявлении патологии со стороны нервной системы;

уролог - при выявлении патологии со стороны мочеполовой системы;

акушер-гинеколог - при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;

хирург – при гнойно-воспалительных поражениях мягких тканей и сосудов как последствия инъекционного потребления других стимуляторов;

психотерапевт - при нестабильных психоэмоциональных состояниях, при определении показаний на прохождение психотерапевтической реабилитации;

физиотерапевт - при определении показаний для физиолечения.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

врач психиатр-нарколог амбулаторно-поликлинической службы и стационара.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:
режим общий;
диета – стол №15.

Психолого-психотерапевтическое лечение амбулаторный уровень:
информационно-образовательные лекции (профилактика ВИЧ/СПИД, туберкулез, ИППП) (УД-А);
мотивационное консультирование;
психологическое консультирование (индивидуальное и групповое);
семейное психологическое консультирование;
психологическая коррекция (индивидуальная и групповая);
психотерапия (индивидуальная и групповая);
консультирование социального работника при оказании помощи для трудоустройства;
терапия творческим самовыражением (арт-терапия);
аутогенная тренировка, медитация, дыхательные методики, релаксационные техники, самомассаж.

Медикаментозное лечение:

Включает коррекцию поведенческих, психических и соматоневрологических нарушений в постабстинентном периоде, противорецидивную терапию обострений патологического влечения.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
пациента осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством.

Индикаторы эффективности лечения:
воздержание от употребления ПАВ с идентификацией в биологических средах;
улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
нормализация социально-психологического статуса пациента;
катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:

Немедикаментозное лечение:
режим – I, II, (охранительный, препятствующий употреблению седативных и снотворных средств в условиях лечения);
диета – стол №15.

Психолого-психотерапевтическое лечение стационарный уровень:

Этап реабилитации

[15 - 17]:
информационно-образовательные лекции (профилактика ВИЧ/СПИД, туберкулез, ИППП) (УД-А);
программы снижения вреда (УД-А);
мотивационное консультирование (УД-А);
психологическое консультирование (индивидуальное и групповое) (УД-В);
психологическая коррекция (индивидуальная и групповая) (УД-А);
когнитивно-поведенческая психотерапия (индивидуальная и групповая) (УД-А);
психотерапия (гештальт-терапия, НЛП, психодрама);
психическая саморегуляция;
телесно-ориентированная психотерапия;
трансактный анализ;
логотерапия и экзистенциальная психотерапия;
духовно-ориентированная психотерапия (УД-GPP);
семейное психологическое консультирование (УД-С);
арт-терапия (УД - С);
социально-реабилитационная работа (УД-С);
аутогенная тренировка (УД-GPP);
БОС-терапия (УД-GPP);
танцедвигательная терапия (УД-С);
трансперсональная терапия (холотропное дыхание) (УД-С);
программа «Анонимные наркоманы» (12-шаговая терапия) (УД-А);
неструктурированная вспомогательная психотерапия;
мотивационные методы собеседования;
ситуационные вмешательства структурированного, прозрачного подхода, стимулирующего желаемые типы поведения через вознаграждение или наказание [17].

Этап социальной реабилитации [17, 18, 19]:
терапевтическое сообщество (УД-А);
психосоциальная поддержка решения вопросов жилья, трудоустройства, образования, социального обеспечения, юридических проблем;
семейная психотерапия;
помощь в удовлетворении основных жизненных потребностей (пища, одежда, базовая медико-санитарная помощь, принадлежность к сообществу);
профессионально-техническое обучение;
программы занятий на досуге;
группы самопомощи;
обучение социальным навыкам.
Медикаментозное лечение:

Лечение острой интоксикации тяжелой степени вследствие употребления других стимуляторов должно проводиться в условиях реанимационного (токсикологического) отделения (смотрите КП отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими средствами (взрослые и дети). В наркологических отделениях рекомендуется терапия средней и легкой степеней тяжести интоксикации.

Терапия острой интоксикации и абстинентного синдрома при употреблении других стимуляторов представляет собой детоксикационное, патогенетическое и симптоматическое лечение с применением традиционных подходов, направленных на нормализацию основных жизненно важных функций. Главная цель терапии – блокировать каскад патогенетических механизмов, сопряженных с высоким риском полиорганных осложнений.

Антиконвульсанты: для экстренного купирования неврологических нарушений в случае возникновения судорожных припадков, а также патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорические расстройства, рекомендуются антиконвульсанты с противосудорожными, нормотимическими и эмоциотропными свойствами: карбамазепин в дозе 400 - 600 мг/сутки, при наличии показаний доза препарата может быть увеличена, рекомендуется лабораторный контроль показателей крови. Приём антипсихотика рекомендуется продолжать в течение нескольких дней после купирования острой психопродуктивной симптоматики. В случае необходимости продолжить терапию вечерняя доза препарата может назначаться на следующем этапе лечения [20].

Нейролептики: наиболее часто предпочитаемыми нейролептическими препаратами для купирования резистентных форм психотических расстройств является кветиапин в средних терапевтических дозировках, до 20-400 мг/сут. Также используются: оланзапин (10-20 мг/сут), рисперидон 4-6 мг/сут. Приём антипсихотика рекомендуется продолжать в течение нескольких дней после купирования острой психопродуктивной симптоматики [14, 21 – 23].

Антидепрессанты: назначаются с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику. Препаратами выбора являются, антидепрессанты, обладающие седативным действием: флуоксамин, амитриптилин в среднесуточных дозировках. Длительность лечения до 4 недель. Минимальный срок отмены препарата 1 неделя [19, 24].

Седативные препараты: для коррекции психических и диссомнических расстройств применяются бензодиазепины, в частности производные диазепама до 40- 50 мг/сутки [25 - 27].

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
полное воздержание от употребления ПАВ с идентификацией в биологических средах;
улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
нормализация социально-психологического статуса пациента;
катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию.