Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов (для взрослых)

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «6» декабря 2018 года

Протокол №49

ППР, вызванные употреблением галлюциногенов – комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление галлюциногенов начинает занимать более важное место в системе ценностей человека, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для пациента [1].

Вводная часть

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протоколов: врачи общей практики, терапевты, пульмонологи, кардиологи, психиатры (наркологи, психотерапевты), токсикологи, врачи скорой медицинской помощи, психологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Синдром острой интоксикации:

Жалобы:

искажение восприятия, ощущение «особых переживаний», ощущение изменения схемы тела, физического и психического «Я», нарушение постижения целостной картины окружающей действительности, переживание несуществующих зрительных образов или «голосов», изменение течения времени и пространства, страх, ужас, тоска, подавленное настроение, выраженные перепады настроения; при употреблении кетамина и фенциклидина дополнительно: кашель, слюнотечение, затруднение дыхания, сердцебиение, мышечные подергивания, ухудшение зрения.

Анамнез: эпизод употребления галлюциногенов перорально (в виде таблетированных форм, чаев, добавление в продукты питания), путем курения, вдыхания, сублингвально (в виде рассасывания тонкой бумажной пластинки с напыленным веществом («марки»), возможен прием кетамина инъекционно.

Физикальное обследование:

психический статус: отмечаются расстройства во всех видах психической деятельности: восприятие нарушено, извращение ощущений, психосенсорные расстройства, изменение схемы тела, дереализация и деперсонализация, регистрируются объективные признаки переживаемых обманов восприятия, нарушение стройности мышления, речь отрывочна, бредовые идеи величия, бред большого размаха (космическая, религиозная, мистическая тематика) в рамках онейроидного помрачения сознания, эффект растерянности, «вчувствования», психомоторное возбуждение или заторможенность, импульсивность, кататонические элементы (замирание, принятие причудливых поз, появление отдельных эпизодов восковой гибкости), подвижный аффект, агрессия, дисфория, сумеречное сужение сознания, амнезия по выходу или нарушение восприятия реальных событий, запоминание болезненных переживаний.

соматовегетативный и неврологический статус: вегетативные симптомы особенно выражены при потреблении холинолитических веществ и производных фенетиламина: гиперемия и сухость кожных покровов, расширение зрачков и глазных щелей, нистагм, мышечная и сосудистая гипертензия, повышение рефлексов, мелкий тремор пальцев рук, языка, век, задержка мочи, сухость слизистых оболочек, гипертермия, профузный пот сменяется понижением температуры, гиперрефлексия, мышечная ригидность, судороги, кома, при употреблении кетамина и фенциклидина дополнительно: ларингоспазм, усиление бронхосекреции, кашель, атаксия, невнятная речь, слюнотечение, ухудшение зрения, рвота [4, 5].

Синдром употребления с вредными последствиями:

Жалобы: могут отсутствовать длительно при эпизодическом употреблении галлюциногенов, могут быть указания на перепады настроения, подавленность, слабость после эпизодов приема галлюциногенов.

Анамнез: длительное эпизодическое нерегулярное употребление галлюциногенов, может быть обусловлено рекреационным мотивом и сопровождает периоды отдыха в ночных клубах, могут присутствовать указания на эпизодический или систематический прием галлюциногенов с целью шаманских практик и нелегальных трансперсональных техник в том числе с применением «этноботаники», пережитые «ЛСД-трипы» или «флешбеки».

Физикальное обследование:

психический статус: перепады настроения, раздражительность, утомляемость, медлительность, снижение остроты внимания;

соматовегетативный и неврологический статус: неустойчивость пульса, аритмии, ортостатическая гипотензия, неравномерность сухожильных рефлексов, нарушение циркадных ритмов [6].

Синдром зависимости:

Жалобы: навязчивые мысли (влечение, тяга) к употреблению галлюциногенов, раздражительность, сниженное настроение, тревога, расстройства сна, сны наркотического содержания, «флешбеки», утрата контроля над приемом галлюциногенов, в том числе во время опьянения, рост потребности в дозе галлюциногенов, снижение познавательных функций, трудность в сосредоточении внимания, дискоординация, потеря интереса к обычным событиям и объектам из жизни в пользу потребления галлюциногенов.

Анамнез: сведения о систематическом употреблении галлюциногенов, сведения о сформированной зависимости от галлюциногенов, нарушенная способность контролировать прием галлюциногенов, снижение эффекта от первоначальных доз, стирание яркости переживаемых обманов восприятия, состояние отмены, стойкое употребление галлюциногенов вопреки ясным доказательствам вредных последствий, в период воздержания от галлюциногенов при сформированной зависимости в различные промежутки времени (от одних до трех суток) манифестация симптомов отмены (чаще характерно для холинолитических веществ и производных фенетиламина).

Физикальное обследование:

психический статус: астения, вялость, пассивность, дистимия, эмоциональная лабильность, патологическое влечение (раздражительность, неусидчивость, психомоторное возбуждение, дисфория, психопатоподобное поведение; идеи отношения, преследования);

соматовегетативный и неврологический статус: тахикардия, лабильность артериального давления, сухость кожных покровов гнойничковая сыпь на теле, тусклые волосы, сниженный вес вплоть до кахексии, в качестве осложнений инъекций воспалительные изменения мягких тканей, покраснение, воспалительные изменения слизистых носа как последствие вдыхания веществ, кашель, одышка при курении веществ [2, 7].

Синдром отмены (в случае зависимости от холинолитических веществ, фенциклидина, кетамина):

Жалобы: общее беспокойство, подозрительность, ощущение угрозы, тревожность, вялость, трудность бессонница, боли в мышцах тянущего характера, головная боль, выраженное влечение к приему галлюционогенов, учащенное сердцебиение, ощущения подергивания в мышцах, онемение конечностей.

Анамнез: сведения о регулярном употреблении галлюциногенов, сведения о прекращении потребления в ближайшие 6-8 часов и более (максимально до 24 часов).

Физикальное обследование:

психический статус: психомоторное возбуждение, подозрительность, тревога, подавленный фон настроения, дисфория, агрессия;

соматовегетативный и неврологический статус: повышение сухожильных рефлексов, судороги отдельных групп мышц, горизонтальный нистагм, крупный тремор пальцев рук и кистей, языка, хореиформные движения, миоклонические судороги [2, 8].

Лабораторные исследования (для всех вышеуказанных синдромов):

общий анализ крови: возможно изменение гематокрита как реакция на дегидратацию при приеме галлюциногенов, снижение уровня гемоглобина алиментарного и токсического генеза;

биохимический анализ крови: не имеют специфической картины и свидетельствуют об общих метаболических сдвигах (повышение креатинина, рост ферментных показателей печеночных проб).

Инструментальные исследования (для всех вышеуказанных синдромов):

ЭЭГ, РЭГ, ЭхоЭГ, УЗИ: отмечаются изменения, соответствующие сопутствующей соматической патологии;

Эхо-КГ, ЭКГ: ишемические изменения в миокарде, нарушения ритма сердца;

Дополнительное обследование:

экспериментально-психологическая диагностика;

по показаниям для дифференциального диагноза с эндогенными расстройствами (депрессия, невротические расстройства, шизофрения) и определения степени когнитивного дефицита (оценка мышления, памяти и внимания): низкий уровень интернальности, признаки акцентуации характера, признаки депрессии (изменения по шкале Бека), изменения по Шкале патологического влечения к наркотику Винниковой М.А.

Показания для консультации специалистов (для всех вышеуказанных синдромов):

терапевт - при наличии соматической патологии;

инфекционист - при развитии токсического гепатита, при подозрении ВИЧ инфекции;

невропатолог - при выявлении патологии со стороны нервной системы;

уролог - при выявлении патологии со стороны мочеполовой системы;

aкушер-гинеколог - при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;

хирург – при гнойно-воспалительных поражениях мягких тканей и сосудов как последствия инъекционного потребления галлюциногенов;

психотерапевт - при нестабильных психоэмоциональных состояниях, при определении показаний на прохождение психотерапевтической реабилитации;

физиотерапевт - при определении показаний для физиолечения.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

врач психиатр-нарколог амбулаторно-поликлинической службы и стационара.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение

режим общий;
диета – стол №15.

Психолого-психотерапевтическое лечение амбулаторный уровень:
информационно-образовательные лекции (профилактика ВИЧ/СПИД, туберкулез, ИППП) (УД-А);
мотивационное консультирование;
психологическое консультирование (индивидуальное и групповое);
семейное психологическое консультирование;
психологическая коррекция (индивидуальная и групповая);
психотерапия (индивидуальная и групповая);
консультирование социального работника при оказании помощи для трудоустройства;
терапия творческим самовыражением (арт-терапия);
аутогенная тренировка, медитация, дыхательные методики, Релаксационные техники, самомассаж.

Медикаментозное лечение:

Включает коррекцию поведенческих, психических и соматоневрологических нарушений в постабстинентном периоде, противорецидивную терапию обострений патологического влечения.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
пациента осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством

Индикаторы эффективности лечения:
воздержание от употребления ПАВ с идентификацией в биологических средах;
улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
нормализация социально-психологического статуса пациента;
катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:

Немедикаментозное лечение:
режим – I, II, (охранительный, препятствующий употреблению седативных и снотворных средств в условиях лечения);
диета – стол №15.

Психолого-психотерапевтическое лечение стационарный уровень:

Этап реабилитации

[10 - 12]:
информационно-образовательные лекции (профилактика ВИЧ/СПИД, туберкулез, ИППП) (УД-А);
программы снижения вреда (УД-А);
мотивационное консультирование (УД-А);
психологическое консультирование (индивидуальное и групповое) (УД-В);
психологическая коррекция (индивидуальная и групповая) (УД-А);
когнитивно-поведенческая психотерапия (индивидуальная и групповая) (УД-А);
психотерапия (гештальт-терапия, НЛП, психодрама);
психическая саморегуляция;
телесно-ориентированная психотерапия;
трансактный анализ;
логотерапия и экзистенциальная психотерапия;
духовно-ориентированная психотерапия (УД-GPP);
семейное психологическое консультирование (УД-С);
арт-терапия (УД - С);
социально-реабилитационная работа (УД-С);
аутогенная тренировка (УД-GPP);
БОС-терапия (УД-GPP);
танцедвигательная терапия (УД-С);
трансперсональная терапия (холотропное дыхание) (УД-С);
программа «Анонимные наркоманы» (12-шаговая терапия) (УД-А);
неструктурированная вспомогательная психотерапия;
мотивационные методы собеседования;
ситуационные вмешательства структурированного, прозрачного подхода, стимулирующего желаемые типы поведения через вознаграждение или наказание [12].

Этап социальной реабилитации [12 - 14]:
терапевтическое сообщество (УД-А);
психосоциальная поддержка решения вопросов жилья, трудоустройства, образования, социального обеспечения, юридических проблем;
семейная психотерапия;
помощь в удовлетворении основных жизненных потребностей (пища, одежда, базовая медико-санитарная помощь, принадлежность к сообществу);
профессионально-техническое обучение;
программы занятий на досуге;
группы самопомощи;
обучение социальным навыкам.

Медикаментозное лечение

Лечение острой интоксикации тяжелой степени вследствие употребления седативных и снотворных средств должно проводиться в условиях реанимационного (токсикологического) отделения (смотрите КП отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими средствами (взрослые и дети). В наркологических отделениях рекомендуется терапия средней и легкой степеней тяжести интоксикации.

Терапия острой интоксикации и абстинентного синдрома при употреблении седативных и снотворных средств представляет собой детоксикационное, патогенетическое и симптоматическое лечение с применением традиционных подходов, направленных на нормализацию основных жизненно важных функций.

Главная цель терапии – блокировать каскад патогенетических механизмов, сопряженных с высоким риском полиорганных осложнений.

Антиконвульсанты: для экстренного купирования неврологических нарушений в случае возникновения судорожных припадков, а также патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорические расстройства, рекомендуются антиконвульсанты с противосудорожными, нормотимическими и эмоциотропными свойствами: карбамазепин в дозе 400 - 600 мг/сутки, при наличии показаний доза препарата может быть увеличена, рекомендуется лабораторный контроль показателей крови. Приём антипсихотика рекомендуется продолжать в течение нескольких дней после купирования острой психопродуктивной симптоматики. В случае необходимости продолжить терапию вечерняя доза препарата может назначаться на следующем этапе лечения [15].

Нейролептики: наиболее часто предпочитаемыми нейролептическими препаратами для купирования резистентных форм психотических расстройств является кветиапин в средних терапевтических дозировках, до 20-400 мг/сут. Также используются: оланзапин (10-20 мг/сут), рисперидон 4-6 мг/сут. Приём антипсихотика рекомендуется продолжать в течение нескольких дней после купирования острой психопродуктивной симптоматики [9, 16 - 18].

Антидепрессанты: назначаются с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику. Препаратами выбора являются, антидепрессанты, обладающие седативным действием: флуоксамин, амитриптилин в среднесуточных дозировках. Длительность лечения до 4 недель. Минимальный срок отмены препарата 1 неделя [14, 19].

Седативные препараты: для коррекции психических и диссомнических расстройств применяются бензодиазепины, в частности производные диазепама до 40- 50 мг/сутки [20 - 22].

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

осуществляется согласно группам динамического наблюдения в соответствии с действующим законодательством.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

полное воздержание от употребления ПАВ с идентификацией в биологических средах;
улучшение и стабилизация физического и психического здоровья;
нормализация социально-психологического статуса пациента;
катамнестические сведения, подтверждающие воздержание и ремиссию.