Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов, поддерживающая заместительная терапия агонистами опиатов

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)

Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «30» сентября 2015 года Протокол № 10

Пересмотр
2015 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
Список использованной литературы (необходимы ссылки валидные исследования на перечисленные источники в тексте протокола): 1) Благов Л. Н., Найденова Н. Г., Власова И. Б., Найденова И. Н. Клинические аспекты и фармакотерапия опиоидной зависимости. // Наркология, 2002; 5: 41-43 2) Ережепов Н.Б., Каражанова А.С. «Применение поддерживающей терапии агонистами опиатных рецепто-ров в наркологической практике Республики Казахстан» -методические рекомендации – 48 с. 3) Клиническое руководство для организаций осуществляющих лечебно-профилактическую деятельность в Кыргызской Республике «Заместительная поддерживающая терапия метадоном при синдроме зависимости от опиоидов», Бишкек, 2010.- 58 стр. 4) Москаленко В. Д., Агибалова Т. В., Лабораторная диагностика острого и хронического употребления психоактивных веществ. 5) Руководство по наркологии под ред Н. Н. Иванца. – М. «Медпрактика – М» - 2002. Т.2 – с. 405-415. 6) Надеждин А. Н. Эффекты преднизолона у опийных наркоманов в период отмены наркотика.// Вопросы наркологии. 1993. № 2. С. 23-25. 7) Национальное руководство по наркологии. Под ред. Н. Н. Иванца. – М. Геотар–Мед – 2008. 8) Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 30 декабря 2014 года № 367 «О внесении изменении и дополнении в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 5 января 2011 года № 2 «Об утверждении Положения о наркологических организациях (больницах, диспансерах)»». 9) Руководство по наркологии. Под ред. Н. Н.Иванца. М., Медпрактика – М, 2002.– т.2 с.67-68 10) Руководство по психиатрии. Под ред. А. С. Тиганова - М. Медицина – 1999 г - Т.2. – с. 414-415. 11) Руководство по фармакологическому лечению опиоидной зависимости с психосоциальным сопровождением, ВОЗ, 2010. – 148 с. 12) Словарь терминов, относящихся к алкоголю, наркотикам и другим психоактивным средствам: ВОЗ. Женева – перевод с английского В. Е. Пелипаса. – 1994. – 90 с. 13) Beswick T, Best D, Bearn J, et al. The effectiveness of combined naloxone/lofexidine in opiate detoxification: Results from a double-blind randomized and placebo-controlled trial. Am J Addict.2003;12:295–305. 14) Drug misuse – psychosocial interventions NICE clinical guideline 51 – July 2007 – 36 p. 15) Classifying Skin Lesions of Injection Drug Users: A Method for Corroborating Disease Risk, NCADI Order No. AVD 154, DHHS Publication No. (SMA) 02-3753, Printed 2002. 16) Handford C, Kahan M, Srivastava A, Cirone S, Sanghera S, Palda V, Lester MD, Janecek E, Franklyn M, Cord M, Selby P, Ordean A. Buprenorphine/naloxone for opioid dependence: clinical practice guideline. Toronto (ON): Centre for Addiction and Mental Health (CAMH); 2011. 145 p. 17) Kirchmayer U, Davoli M, Verster AD, Amato L, Ferri A, Perucci CA. A systematic review on the efficacy of naltrexone maintenance treatment in opioid dependence. // Addiction. 2002 Oct;97(10):1241-9. 18) Kobayashi, T., Ikeda, K. and Kumanishi, T. (1998), Effects of clozapine on the д- and к-opioid receptors and the G-protein-activated K+ (GIRK) channel expressed in Xenopus oocytes. British Journal of Pharmacology, 123: 421–426. 19) Krupitsky E, Nunes EV, Ling W, Gastfriend DR, Memisoglu A, Silverman BL. Injectable extended-release naltrexone (XR-NTX) for opioid dependence: long-term safety and effectiveness. // Addiction. 2013 Sep;108(9):1628-37. 20) Laroche F, Rostaing S, Aubrun F, Perrot S. Pain management in heroin and cocaine users.// Joint Bone Spine. 2012 Oct;79(5):446-50. 21) McNicholas L., M.D., Ph.D. Consensus Panel Chair Clinical Guidelines for the Use of Buprenorphine in the Treatment of Opioid Addiction, A Treatment Improvement Protocol TIP 40 - DHHS Publication No. (SMA) 04-3939 Printed 2004 22) Merrill JO, Duncan MH. Addiction disorders. // Med Clin North Am. 2014 Sep;98(5):1097-122 23) Ohlsson T. Effects of Transactional Analysis Psychotherapy in Therapeutic Community Treatment of Drug Addicts. 24) Pinkofsky HB, Hahn AM, Campbell FA, Rueda J, Daley DC, Douaihy AB.J Reduction of opioid-withdrawal symptoms with quetiapine.// ClinPsychiatry. 2005 Oct;66(10):1285-8. 25) Primary care addiction toolkit. Opioid misuse and addiction. Electronic copies: Available from the Centre for Addiction and Mental Health Web site

Список разработчиков протокола:

1. Мусабекова ЖаннатКамельхановна – кандидат медицинских наук, заместитель директора Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании.
2. Гафарова Нурия Вильдановна – руководитель организационно-методического отдела Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании.
3. Кисина Маржан Шамшиденовна – врач-методист организационно-методического отдела Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании.
4. Кусаинов Алмас Абихасович – кандидат медицинских наук, специалист по программам профилактики ВИЧ в Республике Казахстан, проект «Содействие /ICAP» при Колумбийском университете (США).
5. Смагулова Гульнара Серикхановна – заместитель главного врача Павлодарского областного наркологического диспансера.
6. Бектаева Гаухар Темиржановна. - заместитель главного врача Центра медико-социальной реабилитации г. Астана.
7. Гурцкая Гульнара Марсовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО «Медицинский университет Астаны», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты:

Каражанова Анара Серикказиевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой психиатрии и наркологии АО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола:

Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

Приложение – 1

Оценка рискованного инъекционного и сексуального поведений

Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский

центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения

и социального развития

Республики Казахстан

от «30» сентября 2015 года

Протокол № 10

Название протокола: Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов, поддерживающая заместительная терапия агонистами опиатов

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов – комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление психоактивных веществ/класса психоактивных веществ из группы опиоидов начинает занимать более важное место в системе ценностей пациента, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для него [12,16].

Поддерживающая заместительная терапия называется метод длительной (более шести месяцев) медицинской помощи с использованием лекарственных средств относимых к агонистам опиатов, в сочетании с оказанием социально-психологической помощи лицам, страдающим зависимостью от опиоидов [3].

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
F11 – . Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов
F11.2 – Синдром зависимости
F11.22 – В настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии

Сокращения, используемые в протоколе:

АД–артериальное давление

АлТ–аланинамитронсфераза

АсТ–аспартатаминотрансфераза

ВИЧ–вирус иммунодефицита человека

ПАВ–психоактивное вещество/психоактивные вещества

ПВ–патологическое влечение

ППР–психические и поведенческие расстройства

ПЗТ–поддерживающая заместительная терапия

УД–уровень доказательности

ЭКГ–электрокардиографическое исследование

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: 400 пациентов, находящихся на поддерживающей заместительной терапии агонистами опиатов в областных и городских наркологических организациях Актюбинской, Восточно-Казахстанской, Жамбылской, Западно-Казахстанской, Карагандинской, Костанайской, Павлодарской областей.

Пользователи протокола: врачи – наркологи

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.

Шкала уровня доказательности:

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика ППР, вызванных употреблением опиоидов

Цели лечения:
снижение частоты и объема употребления нелегальных наркотических веществ;
снижение риска передачи ВИЧ-инфекции и других сопутствующих заболеваний среди потребителей инъекционных наркотиков;
повышение качества жизни и социальной адаптации пациентов с опиоидной зависимостью.

Тактика лечения:

ПЗТ и объем терапии, зависит от спецификации диагноза и соответствует 3 этапам:

Начальный этап ПЗТ:
подбор дозы лекарственного препарата метадона гидрохлорида*.

Этап поддержания ПЗТ:
стабилизация состояния пациента, с активным применением психосоциального сопровождения.

Этап завершения ПЗТ

происходит по желанию пациента, согласованному с лечащим врачом.

Противопоказания и предосторожности при назначении метадона гидрохлорид:
признаки интоксикации/седации;
почечно-печеночная недостаточность;
респираторная недостаточность;
активный психоз (учитывать риски и выгоды применения метадона гидрохлорид).

Побочные эффекты при назначении метадона гидрохлорид:
тошнота и рвота;
запоры;
повышенное потоотделение;
прибавка веса;
снижение либидо;
у женщины нарушение менструального цикла.

Правила прием препарата метадона гидрохлорид:
в случае нарушения прием пациентом одной или двух суточных доз, возможен прием прежней дозы препарата;
в случае трехдневного пропуска приема препарата, принимаемую пациентом дозу необходимо уменьшить на 25%, чтобы внести поправку на возможное снижение толерантности. В случае хорошей переносимости препарата, следует вернуться к прежнему уровню дозы препарата;
в случае четырехдневного пропуска приема препарата, следующую дозу необходимо уменьшить на 50%. При хорошей переносимости препарата, в течении нескольких дней возможен возврат к прежним дозам;
если пропуск препарата, превышал четырехдневный показатель, назначается вводная схема препарата, с первоначальной дозы.

Контроль трезвости пациента осуществляется в следующих случаях:
в начале ПЗТ с целью уточнения вида употребляемого вещества при наличии признаком сформированной зависимости от опиоидов;
в стадии подбора дозы при подозрении на употребление нелегальных наркотиков с целью профилактики передозировки метадоном;
в стадии поддерживающего лечения при подозрении на употребление нелегальных опиоидов с целью коррекции доз метадона гидрохлорид;
при подозрении на употребление нелегальных наркотиков с целью контроля соблюдения условий контракта.

Симптомы абстиненции могут возникнуть, по причине:
низкие дозировки препарата;
прием антибактериальных препаратов;
прием антиретровирусной терапии;
нарушения приема препарата;
прием алкоголя.

Немедикаментозное лечение:

Режим III.

Диета - стол №15.

Психосоциальная поддержка пациентов ПЗТ включает в себя:

Мотивационное интервьюрование:

Цель: формирование мотивации на окончательный и полный отказ от употребления опиоидов в процессе мотивационного интервью, индивидуального (или группового) мотивационного консультирования [14, 17] (УД - А);

Когнитивно-поведенческая психотерапия

Цель:
ограниченное по времени, структурированное целеориентированное психологическое вмешательство, направленное на решение проблем потребителей наркотиков, проходящих лечение [14, 17] (УД- А);

Сочетание психосоциальной и фармакологической помощи приводит к более высоким показателям прохождения лечения до конца и к более низкой частоте рецидивов в период катамнестического наблюдения [11] (УД- А).

Медикаментозное лечение:

Начальный этап ПЗТ:
доза метадона гидрохлорида назначается на фоне абстинентных проявлений;
начальная суточная доза метадона гидрохлорида определяться уровнем нейроадаптации к опиоидам;
при толерантности к опиатам, показана начальная доза 10 мг;
при установленной физической зависимости, начальная доза составляет в 20-30 мг, [2] (УД-С);

Поддерживающий этап ПЗТ:
продолжительность пребывания пациента на данном этапе составляет 6 месяцев и более [11] (УД-А);
оптимальная доза метадона гидрохлорида составляет 60-120 мг в сутки.

Медикаментозное лечение на этапе завершения ПЗТ:

Основания для завершения ПЗТ:
плановое завершения лечения;
досрочный отказ от дальнейшего лечения;
исключение пациента из терапии.

В случае планового завершения/досрочного отказа от лечения, суточная доза препарата может уменьшаться в среднем на 2,5-5 мг в неделю, без тяжелых симптомов отмены опиоидов. Во время снижения необходимо регулярно обследовать пациента, и в соответствии с клинической необходимостью, вносить корректировки в дозировки.

В случае исключения пациента рекомендуется ежедневное снижение дозы препарата на 5 мг до достижения 30 мг. Далее ежедневное снижение дозы препарата должно составлять 2 мг до полной отмены.

Во всех указанных случаях не исключена возможность выработки схемы снижения дозы препарата лечащим врачом совместно с пациентом индивидуально.

Медикаментозное лечение ПЗТ у особых групп населения

Пациенты с диагнозом туберкулез:
первоначальным приоритетом службы являет лечение активного туберкулеза.

Пациенты с вирусным гепатитом:
лечение вирусных гепатитов проводится в комплексе с другой фармокотерапией, не дожидаясь начала абстиненции от опиоидов.

Пациенты с ВИЧ:
пациент стабилизируется посредством ПЗТ, после назначается антиретровирусная терапия.

Беременность и кормление ребенка грудью

поддерживающее лечение опиоидными агонистами с применением метадона является наиболее подходящим видом лечения.

Другие виды лечения: нет

Хирургическое вмешательство: нет

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

снижение частоты и кратности употребления нелегальных наркотических веществ;
стабилизация соматического и психического статусов пациента;
повышение качества жизни и социального функционирования пациентов ПЗТ.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении