Протонная терапия

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2024 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «18» октября 2024 года Протокол №217

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2024
1) МКБ-10 (онкологическая патология), 10-й пересмотр //International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. TenthRevision. Volume 1. – World Health Organization. – Geneva.
2) Harald Paganetti, Chris Beltran et. al Roadmap: proton therapy physics and biology // Phys Med Biol. 2021 Feb 26;66(5):10.1088/1361-6560/abcd16. doi: 10.1088/1361-6560/abcd16.
3) Паньшин Г.А., Цаллагова З.С., Измайлов Т.Р. Радиотерапия злокачественных опухолей: фотоны или протоны? Часть 1. Пик Брэгга и краткая характеристика протонного пучка // Вестник рентгенологии и радиологии | 2020 | Том 101 | №6 | 369–372.
4) В.А.Климанов, Ж,Ж,Галяутдинова, М.В.Забелин «Протонная лучевая терапия: современное состояние и перспективы. Часть 2 «Радиобиологические и клинические аспекты».
5) Климанов В.А. Радиобиологическое и дозиметрическое планирование лучевой и радионуклидной терапии. Часть 2. Лучевая терапия пучками протонов, ионов, нейтронов и пучками с модулированной интенсивностью, стереотаксис, брахитерапия, радионуклидная терапия, оптимизация, гарантия качества: Учебное пособие. М.: НИЯУ МИФИ, 2011. 604 с.
6) А.А. Пряничников, А.П. Черняев В.С. Хорошков Введение в физику и технику протонной терапии // Учебное пособие МГУ им. М.В. Ломоносова, физический факультет Москва 2019г.
7) Faiz M. Khan, John P. Gibbons the Physics of Radiation Therapy 5 Edition, 2014.
8) Kwangzoo Chung, Youngyih Han, et.al. The first private-hospital based proton therapy center in Korea; status of the Proton Therapy Center at Samsung Medical Center // Radiat Oncol J. 2015 Dec; 33(4): 337–343.
9) International journal of particle therapy. The official journal of particle therapy cooperative group Volume 9, issue 2 2022.
10) Об утверждении Санитарных правил "Санитарно-эпидемиологические требования к обеспечению радиационной безопасности" Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 15 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-275/2020. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 20 декабря 2020 года №21822.
11) Ulrich W. Langner, John G. Eley, Lei Dong,Katja Langen Comparison of multi-institutional Varian ProBeam pencil beam scanning proton beam commissioning data 19 April 2017.
12) Стандарт операционной процедуры «Алгоритм проведения протонной терапии» ТОО «Национальный научный онкологический центр».
13) В.А.Климанов «Дозиметрическое планирование лучевой терапии. Часть 2» - 257-258.
14) Egger E, Schalenbourg A, Zografos L, Bercher L, Boehringer T, Chamot L, Goitein G. Maximizing local tumor control and survival a. er proton beam radiotherapy of uveal melanoma. Int J RadiatOncolBiolPhys. 2001 Sep 1;51 (1):138–47.
15) Wang Z, Nabhan M, Schild SE, Staff ord SL, Petersen IA, Foote RL, Murad MH. Charged Par. cleRadia. on therapy for Uveal Melanoma: A systema. c Review and Meta-Analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 May 1;86 (1):18–26. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2012.08.026.
16) Merchant T, Kiehna EN, Kun LE, Mulhern RK, Li C, XiongX, et al. Phase II trial of conformal radia. on therapy for pediatric pa. ents with craniopharyngioma and correla. on surgical factors and radia. on dosimetry with change in cogni. vefunc-. on. J Neurosurg. 2006 Feb;104 (2 Suppl):94–102. DOI: 10.3171/ped.2006.104.2.5.
17) Treating Pediatric Tumors with Proton Therapy Current Practice, Opportunites and Challenges, Proton Therapy in Prac. ce:Clinical Indications — Pediatric Tumors.
18) Adan L, Trivin C, Sainte-Rose C, Zucker JM, Hartmann O, Brauner R. GH deficiency caused by cranial irradia during childhood: factors and markers in young adults. J ClinEndocrinolMetab. 2001 Nov;86 (11):5245–51. DOI: 10.1210/jcem.86.11.8056.
19) Brodin N, MunckAfRosenschöld P, Aznar MC, Kiil-Berthelsen A, Vogelius IR, Nilsson P, et al. Radiobiological risk estimates of adverse events and secondary cancer for proton and photon radiation therapy of pediatric medulloblastoma. Acta Oncol 2011 Aug;50 (6):806–16. DOI: 10.3109/0284186X.2011.582514.
20) Co er S, Herrup DA, Friedmann A, Macdonald SM, Piere© RV, Robinson G, et al. Proton radiotherapy for pediatric bladder prostate rhabdomyosarcoma: clinical outcomes and dosimetry compared to intensity modulated radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Dec 1;81 (5):1367–73. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2010.07.1989.
21) Schell M, McHaney VA, Green AA, Kun LE, Hayes FA, Horowitz M, Meyer WH. Hearing loss in children and young adults receiving cispla n with or without prior cranial irradiation. J Clin Oncol. 1989 Jun;7 (6):754–60. DOI: 10.1200/JCO.1989.7.6.754.
22) Hall E. Intensity-modulated radiation therapy, protons, and the risk of second cancers. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 May 1;65 (1):1–7. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2006.01.027.
23) Mailhot V, Kim J, Bussière M, Hatangadi J, Hollander A, Michalski J, et al. Cost effectiveness of proton therapy compared with photon therapy in the management of pediatric medulloblastoma. Cancer. 2013 Dec 15;119 (24):4299–307. doi: 10.1002/cncr.28322.
24) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Head and Neck Cancers. Version 1.2022
25) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers. Version 4.2021.
26) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Rectal Cancer. Version 2.2021. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Anal Cancinoma. Version 2.2021
27) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Pancreatic Adenocarcinoma Version 2.2021
28) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Non –Small Cell Lung Cancer. Version 1.2022.
29) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Small Cell Lung Cancer. Version 2.2022.
30) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Thymomas and Thymic Carcinomas. Version 1.2021.
31) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Bone Cancer Version 1.2020
32) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Melanoma Cutaneous. Version 1.2022.
33) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Soft Tissue Sarcoma.Version 2.2021
34) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Vulvar Cancer. Version 2.2019
35) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cervical Cancer. Version 1.2022
36) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Uterine Noeplasms. Version 1.2022
37) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast cancer. Version 1.2022
38) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Penile Cancer.Version 2.2021
39) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prostate Сancer. Version 2.2021
40) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Testicular Cancer. Pure seminoma. Version 1.2022
41) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Bladder Cancer,Version 6.2021
42) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Melanoma Uveal,Version 2.2021
43) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Hodgkin Lymphoma, Version 2.2020.
44) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. B-Cell Lymphomas, Version 1.2020.
45) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Central Nervous System Cancers, Version 3.2020.
46) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Thyroid Carcinoma, Version 3.2020.
47) HIT-MED Guidance for Patients with newly diagnosed Medulloblastoma Ependymoma and Pineoblastoma Version 5.1 // Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Stand 08/2020.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Налгиева Фатима Хамзатовна – кандидат медицинских наук, врач радиационный онколог высшей категории, руководитель высокотехнологичного центра радиационной онкологии ГКП на ПХВ «Многопрофильный медицинский центр акимата города Астана», главный специалист по протонной терапии отдела внедрения радиационной онкологии и ядерной медицины ТОО «Национальный научный онкологический центр».
2. Алина Алуа Канатовна – магистр естественных наук по специальности «Ядерная физика», главный клинический физик отдела внедрения радиационной онкологии и ядерной медицины ТОО «Национальный научный онкологический центр».
3. Раимбеков Рауан Бактыбекович – врач радиационный онколог первой категории, главный специалист отдела внедрения радиационной онкологии и ядерной медицины ТОО «Национальный научный онкологический центр».
4. Олжатаева Гайни Оскеновна – врач радиационный онколог высшей категории, главный специалист по протонной терапии отдела внедрения радиационной онкологии и ядерной медицины ТОО «Национальный научный онкологический центр».
5. Датбаев Каиргельды Даулетович – магистр технических наук, медицинский физик отделения лучевой терапии АО «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии».
6. Мира Ергали – магистр техники и технологии, начальник отдела внедрения радиационной онкологии и ядерной медицины ТОО «Национальный научный онкологический центр».
7. Нургалиев Даир Жванышевич – доктор медицинских наук, детский онкогематолог высшей категории, руководитель отдела онкологии корпоративного фонда «University Medical Center» Национальный научный центр материнства и детства.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

1. Румянцев Павел Олегович – доктор медицинских наук, врач-онколог высшей квалификационной категории, заместитель главного врача, главный онколог группы клиник ММЦ г. Санкт-Петербург.
2. Гордон Константин Борисович – кандидат медицинских наук, врач-радиотерапевт, старший научный сотрудник отделений протонной и фотонной терапии МРНЦ им. А.Ф. Цыба филиала ФГБУ «НМИЦ Радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
3. Кайдарова Диляра Радиковна – президент «Ассоциации онкологов РК» д. м. н., Академик НАН РК, иностранный член РАН, главный внештатный онколог МЗ РК

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Сокращения, используемые в протоколе:

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «18» октября 2024 года

Протокол №217

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ПРОТОННАЯ ТЕРАПИЯ

Протонная терапия – передовой высокотехнологический метод, уникальность которого заключается в использовании протонов (положительно заряженных частиц, разогнанных в циклотроне) для точного локального облучения патологических образований с минимальным воздействием на окружающие ткани. Протонная терапия является клинически эффективным и безопасным методом лечения онкологических заболеваний ввиду низкой токсичности, улучшения показателей местного контроля и выживаемости.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10 [1]:

Дата разработки протокола: 2024 год.

Пользователи протокола: врачи радиационные онкологи, медицинские физики, врачи общей практики, онкологи, педиатры, детские онкологи, детские онкогематологи, анестезиологи, невропатологи, нейрохирурги, химиотерапевты, урологи, гинекологи, инженера протонной терапии.

Категория пациентов: взрослые, дети.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: радикальная протонная терапия с целью достижения полной или частичной регрессии опухолевого процесса, неоадъювантная, адъювантная терапия, паллиативное лечение с целью стабилизации роста опухоли и ликвидации тяжелой сопутствующей симптоматики.

Показания к процедуре/ вмешательству:

Наличие морфологического и клинико-рентгенологического подтверждения диагноза; метастатической, или без первично выявленного очага, опухоли с морфологическим подтверждением после оперативного лечения или открытой биопсии, или отсутствия морфологического подтверждения метастаза, но наличия гистологической верификации первичного очага, в следующих клинически ситуациях:

 Клинические ситуации, при которых проведение лучевой терапии на линейном ускорителе энергией фотонов, сопряжено с дозной нагрузкой на критические окружающие ткани выше допустимой толерантной дозы

 лучевая терапия в детской онкологии, при различных новообразованиях головного мозга, органов головы и шеи, мальформациях сосудов головного мозга.

 Пациенты, у которых в силу особенностей расположения опухоли невозможно подвести требуемую противоопухолевую дозу на линейном ускорителе с фотонами, не вызвав тяжелого лучевого повреждения здоровых тканей.

 Пациенты из группы благоприятного прогноза, с высокой ожидаемой продолжительностью жизни и высоким риском дожить до вторичных радиоиндуцированных опухолей или поздней лучевой токсичности.

 пациенты, нуждающиеся в проведении повторного курса лучевой терапии по поводу локорегионального рецидива.

 распространенные опухоли у молодых пациентов, с потенциально высокой выживаемостью, когда требуется адекватное покрытие всех очагов с минимизацией дозы на критических органах;

 пациенты с анатомически неблагоприятными особенностями строения грудной клетки, когда технологии фотонной лучевой терапии не обеспечит адекватного покрытия мишени и ограничения дозы на критических органах;

 при реализации жестких высокодозных схем химиолучевого лечения,

 пожилые пациенты со сниженными резервами толерантности.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:

 тяжелое состояние больного ECOG III–IV;

 туберкулез в активной фазе;

 сопутствующая патология в стадии декомпенсации;

 острые неотложные состояния (инфаркт миокарда, инсульт);

 септические состояния;

 опухоли в стадии распада, сопряженные с риском кровотечения;

 беременность;

 психические заболевания (шизофрения, эпилепсия с выраженным судорожным синдромом);

 общее тяжелое состояние больного, активность по шкале Карновского менее 60% или любое иное состояние, препятствующее проведению лечения по мнению врача радиационного онколога или МДГ.

Требования к проведению процедуры/вмешательства [10-13].

Требования к соблюдению мер безопасности:

1. Квалифицированный персонал. Персонал, работающий в отделении протонной терапии (радиологических отделениях) медицинских организаций, оказывающих онкологическую помощь населению, должен иметь соответствующие знания и квалификацию, подтвержденные необходимыми документами, и относится к персоналу группы А. Обязательным является соблюдение всех санитарных норм и правил радиационной безопасности согласно нормативно – правовым актам Республики Казахстан.
2. Протокол утреннего контроля качества.
3. СОП «Алгоритм проведения протонной терапии».
4. Технологический регламент работ для проведения протонной терапии на системе протонной терапии.

Требования к оснащению:

1. Cистема протонной терапии, включающая в себя: циклотрон, ESS, BTS, систему облучения (гентри, сопло, сканирующая насадка), роботизированный стол с шестью степенями свободы.
2. Система внутренней связи. Камеры для наблюдения и палатные мониторы, обеспечивающие контролируемое позиционирование и постоянную двустороннюю связь с пациентом.
3. Система проверки положения совместно с кВ-системой визуализации используется для проверки позиционирования пациента. Эта установка также может выполнять КТ с коническим пучком. Изображения можно получать, находясь в отгороженном помещении внутри помещения для лечения. Защитный экран предусмотрен для ограждения медицинского персонала от облучения во время процедуры визуализации. Рентгеновские изображения сравнивают с 3D-изображениями, восстановленными в цифровой форме DRR, которые были рассчитаны на основе изображения КТ. Если необходимо, корректируется положение пациента до начала лечения.
4. Неподвижная лазерная система для точного позиционирования пациента.
5. Информационная среда. Система протонной терапии может передавать данные в разные информационные среды, обеспечивая непрерывную передачу данных в отделении протонной терапии. Интегрированные информационные технологии обычно включают три основных компонента: 1) PTC – центральная рабочая область для выполнения лечения и проверки качества. Содержит информацию обо всех пациентах и системах — управление, составление графиков, информация о лечении, система визуализации — в четко организованном пользовательском интерфейсе. 2) OIS – объединяет медицинскую информацию в целостную электронную медицинскую карту онкологических заболеваний. 3) TPS – используется для планирования лечения пациента.
6. Стандартный набор фиксирующих и иммобилизирующих приспособлений при подготовке и лечении пациентов.
7. Оборудование для изготовления индивидуальных термопластических масок.
8. Набор дозиметрического оборудования для проведения контроля качества работоспособности системы протонной терапии, а также для верификации терапевтических доз облучения при протонной терапии.
9. КТ с функцией виртуальной симуляции со специально приспособленной плоской декой на стол, а также необходимо иметь лазеры (настенные, потолочные) для проецирования изоцентра при укладке пациента.
10. МРТ с функцией виртуальной симуляции со специально приспособленной декой на стол, лазеры (настенные, потолочные) для проецирования изоцентра при укладке пациента.

Требования к расходным материалам: термопластические маски, комплекты одноразовых фиксирующих приспособлений, каппы, вакуумные матрасы, дистиллированная вода, контрастные вещества для КТ и МРТ, препараты для проведения общего наркоза.

Требования к подготовке пациента к проведению лечения: в условиях стационарного или стационарозамещающего лечения.

Алгоритм проведения процедуры

При протонной терапии, в целях точного облучения очага патологии, необходима индивидуальная подготовка для каждого пациента, включающая предписание необходимой дозы лечения, составление плана лечения и ее верификацию, изготовление иммобилизирующих устройств и других приспособлений для облучения.

1 этап. Регистрация и консультация. Первичный прием у врача – радиационного онколога центра. На основании подготовленных пациентом топографических снимков и направления, а также в результате осмотра пациента, определяется очаг заболевания и общее состояние организма, а также рассматривается целесообразность проведения протонной терапии, назначаются необходимые обследования. Для обеспечения индивидуального подхода к оказанию медицинской помощи пациентам с ЗНО в организациях здравоохранения, оказывающих онкологическую помощь, создаются МДГ. Проводится обсуждение с участием других узких специалистов (химиотерапевт, онколог-хирург, радиолог – диагност, онкогинеколог, маммолог, анестезиолог-реаниматолог, невропатолог, нейрохирург, эндокринолог, радиационный онколог, лор-онколог, онкоуролог, медицинская сестра) в зависимости от случая. Также в случае лечения детей, участвуют те же специалисты детского профиля.

2 этап. Информированное согласие. После принятия решения о проведении протонной терапии подписывается пациентом информированное согласие.

3 этап. Топометрическая (предлучевая) подготовка. Целью топометрической подготовки является топографическое определение объема облучения на основе точной информации о локализации, размерах патологического очага, а также об окружающих здоровых тканях. В зависимости от локализации ЗНО выбирают КТ или МРТ топометрию. Данная процедура предназначена для виртуальной имитации процесса облучения. Процедура проводится медицинским физиком протонной терапии, врачом радиационным онкологом, врачом рентгенологом, медицинской сестрой протонной терапии с участием инженера КТ, при необходимости участвует врач анестезиолог-реаниматолог и медицинская сестра анестезист. На основании локализации новообразования врач – радиационный онколог выбирает КТ- или МРТ-симулятор для проведения симуляции. В большинстве случаев пациентам вводят контрастное вещество для КТ- или МРТ-симуляции. В графике пациента будут указаны инструкции о необходимости воздержаться от еды и питья пациенту перед введением контрастного вещества. Уточнить обо всех ранее возникавших аллергических реакциях на контрастное вещество. В случае использования контрастного вещества вводится пациенту внутривенно. Если у пациента нет порт-системы, центрального катетера или другого устройства для внутривенного введения, его устанавливает медицинская сестра.

4 этап. Изготовление иммобилизирующих средств. Чтобы предотвратить движение тела пациента и смещение зоны облучения во время лечения медицинским физиком, совместно с врачом радиационным онкологом, врачом рентгенологом, медицинской сестрой и лаборантом создается индивидуальное иммобилизирующее устройство, в качестве которых используют термопластические маски, вакуумные мешки, жесткие устройства для обеспечения точности при укладке пациента.

5 этап. Загрузка изображений на планирующую станцию и объединение изображений. Медицинский физик совместно с радиационным онкологом проводят реконструкцию путем создания 3-х мерной реконструкции заинтересованного участка тела по данным серии КТ – срезов, полученных в идентичных условиях позиционирования и фиксации пациента.

Далее совместно с участием врача лучевой диагностики (радиоизотопной диагностики) проводится пространственное совмещение изображений – совмещение цифровых данных в DICOM формате (МРТ, ПЭТ/КТ, ПЭТ/МРТ) для получения точной информации о распространении опухоли и органах риска, с указанием их толерантности согласно международным протоколам: RTOG/EORTC, QUANTEC и др.

6 этап. Составление предписания и оконтуривание. Совместно с руководителем отделения на МДГ обсуждается подробный план с определением соответствующей клинической цели (радикальная, предоперационная, послеоперационная, паллиативная, симптоматическая); определяются объемы (зоны) облучения GTV, CTV, PTV; режим фракционирования и дозы облучения. Оконтуривание критических структур и органа мишени проводится врачом радиационным онкологом после топометрии. Целевые области контурируются врачом радиационным онкологом GTV, CTV, PTV. Дополнительная независимая проверка проведенного оконтуривания проводится коллегой (старшим ординатором или заведующим отделением) для полного удовлетворения результатом и избежания ошибок. В случае выявления артефактов или дополнительных структур возможна коррекция оконтуривания.

7 этап. Дозиметрическое планирование. Перед планированием проводится коррекция оконтурирования для выявления артефактов и дополнительных структур. Дозиметрическое планирование проводится медицинским физиком (7-10 дней) с целью расчета дозы и дозного распределения в области облучения. Планирование лечения для протонной терапии выполняется путем применения алгоритмов подбора предписанной дозы для её введения в целевой объем при заданных ограничениях для критических органов. Эти алгоритмы учитывают переменные факторы, такие как число возможных углов облучения или модуляция интенсивности излучения, чтобы рассчитать дозовое поле, которое отвечает всем клиническим ограничениям при доставке предписанной дозы. При составлении плана лечения требуется специально обученный медицинский физик. Составление дозиметрического плана лечения производится с учетом назначения врача – радиационного онколога. Также осуществляется дополнительная независимая проверка утвержденного дозиметрического плана другим медицинским физиком.

Примерная схема и отдельные этапы работы медицинского физика (с участием радиационного онколога) при проведении процедуры протонной терапии на основе диагностических и клинических данных пациентов, и предписаний врача радиационного онколога.

выбор режима работы с пучком;
выбор метода пучка к мишени облучения: метод сканирующего карандашного пучка;
определение числа полей и направлений протонных пучков;
ввод в систему планирования облучения необходимой клинической информации (данные визуализации, контуры мишени и органов риска, предписанные и толерантные дозы, неопределенности укладки пациентов, возможное движение мишени и органов риска, режим фракционирования и др.) и физической информации о пациенте (данные и ограничения на параметры пучка, направления облучения, данные дозиметрии, характеристики стола облучения и устройств иммобилизации, параметры полутени, неопределенности входных диагностических данных, возможные погрешности алгоритма расчета доз и др.)
создание с помощью системы планирования плана облучения, обеспечивающего заданные значения предписанных и толерантных доз при уменьшении по возможности интегральной дозы включающий: число пучков, возможные комбинации пучков в отдельной фракции, данные по каждому пучку и ширина модуляции спектра пучка, параметры продольного и поперечного расширения области высокой дозы для каждого поля, воздушный зазор между “нозлом” и пациентом, положение изоцентра, углы гентри и стола облучения для каждого поля;
учет движения мишени и критических органов;
учет относительной биологической эффективности протонов на разных участках области высокой дозы;
определение размера “пятна” облучения для отдельного тонкого пучка;
определение числа и шага слоев облучения, формы области высокой дозы и параметров тонких лучей для каждого слоя;
определение интенсивности пучка для каждого слоя облучения.

В конструкциях, подверженных риску, доза должна быть как можно более низкой. В отдельных случаях при обсуждении планирования, проводимом между медицинским физиком и врачом-радиационным онкологом, результирующая переносимая доза в органах, подверженных риску, должна быть оценена врачом - радиационным онкологом (согласно международным рекомендациям), и, в случае допустимости, план принимается и утверждается. В противном случае необходимо потребовать от медицинского физика дальнейшего снижения дозы в пораженных регионах. Врач – радиационный онколог и медицинский физик обсуждают план. Если план утверждается онкологом-радиологом, он подписывается и оформляется документально. Если потребуются какие-либо изменения, медицинский физик оптимизирует план, а затем снова представляет его для обсуждения и утверждения. Оценка плана осуществляется врачом – радиационным онкологом.

8 этап. Запуск системы протонной терапии. Вывод протонного пучка, подготовка оборудования к проведению терапии осуществляется оператором циклотрона. Необходимо подготовить и откалибровать оборудование. Калибровка оборудования и линии вывода пучка проводится рядом специалистов технического профиля (медицинским физиком, лаборантом протонной терапии, оператором циклотрона, инженером).

9 этап. Верификация плана и контроль дозы, получаемой пациентом. Верификация плана облучения пациента с использованием фантома проводится медицинским физиком с участием оператора циклотрона для проверки и подтверждения правильности составленного плана. Контрольные измерения пучка и дозы проводятся в соответствии с рекомендациями МАГАТЭ TRS398 перед началом облучения.

В режиме Plan QA медицинским физиком с участием инженера осуществляется проверка качества плана пациента путем подачи предписанной дозы в измерительный прибор в отсутствие пациента. Измерения, выполненные дозиметрическими приборами, сохраняются в OIS, а не в записях пациента. Устройства позиционирования и фиксации не требуются. Измеряется абсолютная доза и проводится анализ дозного распределения. По итогу сопоставляется терапевтический дозиметрический план и верифицированный планы. Контроль качества плана широко используется для проверки производительности устройства при облучении динамических полей. Каждое учреждение имеет свои стандарты гарантии качества и производительности. Если проверка плана выявила низкие стандарты гарантии качества и производительности, не проводите лечение пациентов до устранения причин снижения стандартов. В случае неудовлетворительных результатов:

1. Если при автономном сравнении запланированной и фактической дозы, выявлено несовпадение, выполните план снова.
2. Если результаты снова неудовлетворительны, необходимо медицинскому физику и инженеру проверить настройки и/или состояние оборудования.
3. В случае необходимости, составьте другой план лечения и повторите процедуру проверки плана

10 этап. Симуляция. После изготовления программы лечения производится проверка (симуляция) выбранного плана облучения на лечебном аппарате – воспроизводятся условия облучения больного под визуальным контролем облучаемой области с помощью КТ или МРТ-симуляторов лаборантом и радиационным онкологом под контролем инженера протонной терапии. Имитация процесса облучения позволяет сравнить выбранный компьютерный план облучения с реальным процессом лечения и, при необходимости, скорректировать его. После утверждения плана лечения начинается курс протонной терапии. Учитывая, что облучение проводится чаще всего в течение 2-6 недель, проверку параметров лечения и, при необходимости, коррекцию проводят неоднократно. При этом, медицинским физиком дополнительно проводится анализ дозного распределения с использованием фантома.

11 этап. Документальное утверждение плана. На основании проведенных работ и всех проверок плана лечения документально утверждается подписанием лечащего врача радиационного онколога, медицинского физика и лаборанта, участвовавшего на этапе создания иммобилизации, окончательного плана и хранится в документации пациента.

12 этап. Включение системы протонной терапии. В начале каждого лечебного дня медицинским физиком, оператором циклотрона с участием инженера и лаборанта запускается система протонной терапии, а затем проводятся утренние проверки исправности оборудования.

13 этап. Проверка работы циклотрона протонной терапии. Для исправной работы циклотрона в протонной терапии инженерами с участием оператора циклотрона осуществляется ежедневная, ежемесячная, ежегодная проверка отдельных частей циклотрона. Мониторинг осуществляется следующих параметров: основной катушки, таймера, источника, дефлектора, вакуумной системы, водоохлаждающей системы, источников бесперебойного питания, тока пучка и т.д.

14 этап. Проверка отдельных устройств системы протонной терапии. В данном процессе лаборанту необходимо проверить функциональность подвесного пульта ручного управления, контрольной клавиатуры, сканера штрих-кодов, палатных мониторов оборудования и замкнутой системы видеонаблюдения. Зона ответственности инженера протонной терапии, медицинского физика протонной терапии и оператора циклотрона.

15 этап. Утренний контроль качества. Медицинским физиком с участием оператора циклотрона и инженера проводится процедура утреннего контроля качества с использованием специального дозиметрического оборудования. Перед началом процедуры измеряется давление и температура в терапевтической комнате. При данной процедуре происходит проверка центра точечного пучка, распределение дозы по глубине, симметрии, плоскостность апертуры коллиматора. В случае расхождения параметров проводится калибровка оборудования, в которой участвуют оператор циклотрона, инженер по обслуживанию протонной терапии, медицинский физик протонной терапии и лаборант.

16 этап. Проверка системы аудио и видеонаблюдения. Инженеру с участием оператора циклотрона, медицинского физика и лаборанта протонной терапии необходимо проверить работу аудио, видео систем оборудования для связи с пациентом и сотрудниками в терапевтической комнате и пультовой.

17 этап. Проверка исправности поисковой кнопки. Кнопка индикатор нахождения персонала в терапевтической комнате дает сигнал в главную пультовую инженеру о том, что в зоне облучения не находится никто из персонала, за исключением пациента. Зона ответственности оператора циклотрона, медицинского физика, лаборанта протонной терапии и инженера протонной терапии.

18 этап. Проверка светового индикатора. Проверить работоспособность индикатора двери терапевтической комнаты. При рентгеновском снимке загорается желтый цвет «x-rays on». Перед облучением должен загораться оранжевый цвет с надписью «BeamReady». Во время и после облучения загораются красный «BeamOn» и зеленый «BeamOff» индикаторы соответственно. Операция выполняется инженером под контролем оператора циклотрона, медицинского физика и лаборанта протонной терапии.

19 этап. Подготовка к лечению. После запуска системы необходимо выбрать пациента для лечения и перенести информацию и план пациента из OIS в терапевтическое приложение. Для подготовки к лечению необходимо открыть приложение Treatment. Перед подготовкой пациента можно провести часть подготовительных мероприятий, не требующих присутствия пациента. Данный этап является частью подготовки процедурной, выполняемой медицинской сестрой, лаборантом и при необходимости медицинским физиком. После входа в приложения Treatment появляется экран Today’s Schedule. Экран Today’s Schedule содержит список всех пациентов, назначенных для лечения в выбранном помещении.

Проверка информации о лечении. После загрузки плана лечения на экранах отображается план лечения конкретного пациента. Необходимо убедиться, что система находится в режиме Treatment, проверить личность пациента, используя информацию в зоне информации пациента. Терапевтическое приложение помечает планы пациента как недействительные, если в них отсутствует таблица исходных значений для облучаемых участков или имеют место смещения процедурного стола. Терапевтическое приложение не может выполнить лечение по недействительному плану.

Проверка блокировок и сообщений о статусе. Блокировка и сообщения о статусах появляются на любой стороне зоны просмотра в режиме реального времени. Стандартные блокировки говорят о неготовности системы. Исчезают автоматически после устранения причины блокировки. Нестандартные блокировки (по причине неисправности) связаны с определенными событиями и могут дублироваться сообщениями о статусе системы. Обозначают, что пользователь должен принять определенные меры, чтобы получить возможность продолжить лечение.

Проверка настроек пучка. Когда план пациента открыт, можно просмотреть параметры пучка в закладке Treatment на экране лечения. Необходимо знать эти параметры до начала лечения. Для изменения этих настроек необходимо иметь соответствующие права пользователя. Параметры пучка — это информация о сеансах визуализации и лечения.

Проверка панели сеанса. Когда план пациента открыт, панель сеанса на экране лечения отображает план лечения для пациента. Сеанс лечения может содержать более одного плана. План лечения включает один или несколько участков для лечения, перечисленных в той последовательности, в которой будет проводиться облучение. Для просмотра этих участков можно развернуть план. Участки для лечения имеют иконки направления пучка, изоцентр, статус лечения и т.д.

Проверка положения камеры. Две камеры замкнутой системы видеонаблюдения установлены в помещении для лечения, чтобы следить за расстоянием и возможными столкновениями вокруг процедурного стола. Перед началом лечения пациента необходимо убедиться, что мониторы расположены правильно и находятся в надлежащем рабочем состоянии. Необходимо смотреть на мониторы, чтобы вести наблюдение за пациентом, пока работа ведется за консолью.

Ответственными за указанные проверки являются медицинский физик, лаборант протонной терапии и медицинская сестра.

20 этап. Укладка (позиционирование) пациента. Укладка пациента. Перед укладкой пациента на деку терапевтического стола следует подготовить её поверхность в соответствии с планом предстоящего облучения. На поверхности деки и боковых крепежных планках предстоит разместить и зафиксировать предусмотренные планом облучения вспомогательные фиксирующие и позиционирующие принадлежности. Для облегчения укладки пациента рекомендуется предварительно перевести стол в нижнее по высоте над полом положение. Укладка пациента перед процедурой протонной терапии проводится медицинской сестрой или лаборантом протонной терапии, врачом радиационным онкологом. Осуществляется наложение болюсов, средств иммобилизации и т.д. При необходимости (к примеру, в случае лечения детей) проводится седация под присмотром врача анестезиолога-реаниматолога, медицинской сестры анестезиста.

21 Этап. Визуальный контроль положения пациента. Перед началом терапии делаются рентгеновские снимки для корректировки возможных неточностей и погрешностей в укладке, то есть точного позиционирования пациента. После укладки пациента аппарат следует привести в положение для визуального контроля и лечения. При загрузке плана лечения пациента из базы данных, на дополнительном мониторе будут выведены рентгеновские снимки (фронтальный и сагитальный), полученные на КТ или МРТ-симуляторе для позиционирования при укладке. После позиционирования пациента лаборант при помощи встроенного киловольтных рентгеновских источника и приемника делают снимки (Получение изображений с помощью CBCT – Cone Beam Computed Tomography). Далее на дополнительном мониторе рекомендуется провести анализ смещения рентгеновских снимков относительно друг друга. При корректной укладке пациента снимки должны совпадать, если на снимках наблюдается расхождение, с помощью управляющих панелей стола в процедурном помещении рекомендуется сместить пациента на рассчитанное расстояние. Данная процедура называется IGPT (Image Guided Proton Therapy). Задействованы врач – радиационный онколог, медицинский физик и лаборант протонной терапии.

22 Этап. Корректировка положения процедурного стола. Применяя поправки после первичной визуализации, необходимо убедиться, что значения поправок верны, чтобы избежать лечения неправильного участка. Если согласование выполнено некорректно и изображения не совпадают, исправления параметров лечения будут неправильными, что приведет к облучению не того участка во время лечения. Необходимо следовать обязательным медицинским процедурам проверки качества, чтобы не допустить неправильного лечения. Перед корректировкой параметров лечения необходимо визуальное наложение полученных изображений.

Получив исправления параметров процедурного стола из системы проверки положения, терапевтическое приложение вносит участки в диалоговое окно Treatment Table Propagation. Теперь можно применить исправления для регулировки положения пациента. 1. Выбрать одну из следующих опций: для применения исправленного значения ко всем настройкам и участкам лечения с одним изоцентром нажать Apply Couch Corrections в диалоговом окне Treatment Table Propagation терапевтического приложения. Можно повторить визуализацию и расчеты исправлений параметров, в случае неудовлетворительных значений. Утверждение совмещения и согласование изображений сеанса протонной терапии, а также сохранение результатов совмещения и визирование результатов проводится врачом радиационным онкологом и медицинским физиком.

23 Этап. Проведение протонной терапии. После подготовки пациента в помещении для лечения и завершения необходимой визуализации, можно начать лечение. При терапии необходимо вести наблюдение за пациентом и системой для удобства, безопасности пациента и правильных настроек пучка. Экран лечения оснащен дисплеем наблюдения в режиме реального времени, который позволяет наблюдать за пациентом до, вовремя и после лечения лаборанту протонной терапии. Необходимо следить за каждым движением пациента во время лечения, так как его движения могут стать причиной столкновения с системой гентри, манипуляторами системы визуализации и другим оборудованием, выполняющим запланированное движение в помещении для лечения.

Очередь запросов пучка позволяет визуализировать ожидание пучка, запросить пучок для лечения, оценить время ожидания выполнения запроса и, если необходимо, отменить запрос пучка. Запрос на пучок направляется оператору циклотрона из консоли в пультовой лаборантом протонной терапии.

Вывод протонного пучка. Все время, в течение которого пучок включен, контрольная клавиатура издает звук. Чтобы включить пучок: 1. Нажать и удерживать кнопку Proton Ready, пока не загорится зеленый индикатор Ready. 2. На контрольной клавиатуре нажать Proton Beam On. Все время, в течение которого пучок включен, на индикаторе состояния пучка отображается желтая надпись Beam On, а иконка облучения отображается в желтом и черном цвете. Окна MU1 и MU2 становятся желтыми, количество полученных MU увеличивается, а полоса загрузки мониторных единиц под номерами увеличивается слева направо. 3. Необходимо вести постоянное наблюдение за мониторами просмотра в режиме реального времени, чтобы убедиться в том, что пациент не испытывает каких-либо неудобств.

Наблюдение за процессом лечения. Для наблюдения за процессом лечения можно использовать индикатор состояния пучка и закладку Treatment. В зоне индикатора состояния пучка отображается процесс лечения или визуализации от состояния Preview до состояния Record. Во время облучения закладка Treatment зафиксирована. Закладка Setup не может быть выбрана, невозможно открыть меню.

Field MU — Параметры идентификаторов измерительной камеры мониторных единиц отображаются в виде таблицы, в которой приведены запланированные и полученные мониторные единицы. Если лечение прерывается, таблица отображает оставшиеся мониторные единицы. Мониторные единицы отображаются в виде двух значений: одно из них — это показания исходной измерительной камеры, второе — показания резервной камеры. Когда пучок включается, фон полученных мониторных единиц становится желтым. Во время лечения значение полученных мониторных единиц обновляется как целое число. После завершения сеанса облучения, медицинский персонал снимают пациента с лечебного стола и выводят из бункера провожают в комнату наблюдения. Ежедневно осуществляется контроль состояния пациента врачом радиационным онкологом и медицинской сестрой, при необходимости анестезии участвует врач анестезиолог-реаниматолог и медицинская сестра анестезист.

24 Этап. Завершение работы помещения с оборудованием. Полное выключение системы. Закончив использование помещения для лечения, необходимо лаборанту и оператору циклотрона завершить его работу и заблокировать контрольную клавиатуру. Процедура завершения работы может быть разной в зависимости от протоколов учреждения. Перед завершением работы защищенной консоли сохраняются все соответствующие файлы в открытом плане пациента (записи медицинской карты и снимки) в терапевтическом приложении и закрываются все запущенные приложения. Если прекращается работа защищенной консоли, не сохранив открытый план пациента, необходимо проверить записи медицинской карты, чтобы убедиться, что все данные записаны. Завершение работы защищенной консоли без сохранения данных открытого плана пациента может привести к потере данных и неправильному лечению пациента. Лаборантом проводится очистка помещения от прикладного оборудования. Инженером, оператором циклотрона и медицинским физиком проводится полное выключение системы, блокировка всех необходимых систем, запирание на ключ. Санитарка проводит уборку помещений, и инженер дозиметрического контроля осуществляет замер мощностей дозы (дозиметрический контроль) на рабочих местах.

В течении всего курса лечения на протонном ускорителе, необходимо обеспечить ежедневный контроль за состоянием пациента радиационным онкологом и медицинской сестрой. При необходимости привлекать анестезиолога – реаниматолога.

Согласно международным нормам лучевой терапии необходимо выполнять периодические проверки производительности (AAPM Task Group 224, ICRU REPORT 78). Ежедневные, ежемесячные, ежеквартальные и ежегодные проверки, а также ежедневное применение программы «QA» (Проверка качества), обеспечивает соблюдение этих норм и гарантирует корректное и качественное лечение. Следуйте процедуре, установленной протоколом контроля качества протонного ускорителя, разработанного в вашем учреждении.

Терапевтическая доза протонной терапии для взрослых [14-46].

Терапевтические дозы подбираются в зависимости от гистологического типа, локализации, стадии, распространенности опухоли.

Терапевтическая дозы протонной терапии для детей. [47].

Индикаторы эффективности процедуры: Эффективность проведенной протонной терапии оценивается через 2-3 месяца после полной реализации курса протонной терапии на основании анализа критериев объективного эффекта по шкале RECIST в соответствии с рекомендациями ВОЗ и EORTC с учетом объективных и субъективных эффектов, полученных при клиническом осмотре, контрольных лабораторных и инструментальных исследований.

 Полная регрессия – 100% исчезновение опухоли;

 Частичная регрессия – уменьшение размера на 50% и более;

 Стабилизация процесса – уменьшение размера опухоли менее чем на 50%;

 Прогрессирование – увеличение размера опухоли более чем на 25%.