Загрузка...

Пролежни | ДОЗАТОР

Пролежни

Страна
Казахстан

Год
2022

О документе

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2022 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «13» января 2023 года Протокол №177

Пересмотр
2022 г.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2022
1.Treuillet S., Albouy B., Lucas Y. Three-dimensional assessment of skin wounds using a standard digital camera. IEEE Trans Med Imaging. 2009; 28(5):752-762. doi: 10.1109/TMI.2008.2012025 2.Ахтямова Н.Е. Лечение пролежней у малоподвижных пациентов. Русский медицинский журнал. 2015; (26):1549–1552. [Ahtyamova N.Е. Lechenie prolezhney u malopodvizhnyh pacientov. Russkiy medicinskiy zhurnal. 2015;(26): 1549–1552. (In Russ).] 3.Xie H., Peel N.M., Hirdes J.P. et al. Validation of the interRAI Pressure Ulcer Risk Scale in acute care hospitals. J Am Geriatr Soc. 2016; 64(6):1324-1328. doi: 10.1111/jgs.14131. 4.Cushing C.A., Phillips L.G. Evidence-based medicine: pressure sores. Plast Reconstr Surg. 2013; 132(6):1720- 1732. doi: 10.1097/PRS.0b013e3182a808ba 5.Pattanshetty R.B., Prasade P.M., Aradhana K.M. Risk assessment of decubitus ulcers using four scales among patients admitted in medical and surgical intensive care units in a tertiary care set up: a crosssectional study. Int J of Physiother Res. 2015; 3(2):971-977. doi: 10.16965/ijpr.2015.117 6.Agrawal K., Chauhan N. Pressure ulcers: Back to the basics. Indian J Plast Surg. 2012; 45(2):244. doi: 10.4103/0970-0358.101287 7.Bliss M.R. Acute pressure area care: Sir James Paget's legacy. Lancet. 1992; 339(8787):221-223. 8.Климиaшвили А.Д. Профилактика и лечение пролежней. Lancet. 1990;335:1311-1312 [Klimiashvili A.D. Profilaktika i lechenie prolezhney [Prophylaxis and treatment of pressure bedsores]. Lancet. 1990;(335):1311-1312 (In Russ).] 9.Jiang Q, Li X, Qu X et al. The incidence, risk factors and characteristics of pressure ulcers in hospitalized patients in China. Int J Clin Exp Pathol. 2014; 7(5):2587. 10.Edsberg L.E., Black J.M., Goldberg M. et al. Revised National Pressure Ulcer Advisory Panel pressure injury staging system: revised pressure injury staging system. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016; 43(6):585. doi: 10.1097/WON.0000000000000281 11.National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. International Guideline Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. 2009 [updated 2014 Oct 16, cited 2019 Sep 05]. Available from: https://www.npuap.org/wp-content/uploads/2014/08/ Updated-10-16-14-Quick-Reference-Guide-DIGITAL-NPUAP-EPUAP-PPPIA-16Oct2014.pdf. 12.The National Pressure Ulcer Advisory Panel. 2014 Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline. [updated 2014, cited 2019 Sep 05] Available from: http://internationalguideline.com/guideline. 13.Пшениснов К.П. Курс пластической хирургии. Руководство для врачей. 2010;(2):982. [Pshenisnov K.P. Kurs plasticheskoy hirurgii. Rukovodstvo dlya vrachey. [Course of the Plastic Surgery. Guide]. 2010;(2):982 (In Russ).] 14. Государственный стандарт Российской Федерации (ГОСТ) Р 56819-2015 Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней. Введ. 2015-11-30. Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований»; М.: Стандартинформ, 2016:4. 15.Anders J., Heinemann A., Leffmannet C. et al. Decubitus ulcers: pathophysiology and primary prevention. Dtsch Arztebl Int. 2010; 107(21):371. doi: 10.3238/arztebl.2010.0371. 16.Дибиров М.Д. Пролежни: профилактика и лечение. Медицинский совет. 2013; (5-6) [Dibirov M.D. Prolezhni: profilaktika i lechenie [Pressure bedsores: prevention and treatment]. Medicinskiy sovet. 2013; (5-6) (In Russ).] 17.Rahim K, Saleha S, Zhuet X et al. Bacterial contribution in chronicity of wounds. Microb Ecol. 2017; 73(3):710- 721. doi: 10.1007/s00248-016-0867-9 18.Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни»: приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 17.04.2002 г. № 123 [Ob utverzhdenii otraslevogo standarta “Protokol vedeniya bol'nyh. Prolezhni”: prikaz Ministerstva Zdravoohraneniya Rossijskoj Federacii ot 17.04.2002 № 123 (In Russ).] Доступно по: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=74654. Ссылка активна на 20.05.2019. 19.Webster J., Coleman K., Mudge A. et al. Pressure ulcers: effectiveness of risk-assessment tools. A randomised controlled trial (the ULCER trial). BMJ Qual Saf. 2011(4): 297-306. doi: 10.1136/bmjqs.2010.043109 20.Compton F., Hoffmann F., Hortig T. et al. Pressure ulcer predictors in ICU patients: nursing skin assessment versus objective parameters. J Wound Care. 2008;17: 417–424. doi: 10.12968/jowc.2008.17.10.31304 21. BMJ BestPractice Pressure ulcer Last reviewed: 8 Nov 2022, Last updated: 03 Aug 2021 https://bestpractice.bmj.com/topics/ru-ru/378

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Мурадов Мисмил Исламович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением реконструктивно-пластической микрохирургии АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».
Мухамедкерим Канат Базарбекович – старший сотрудник отделения реконструктивно-пластической микрохирургии АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».
Кошкарбаев Данияр Жамбылұлы - сотрудник отделения реконструктивно-пластической микрохирургии АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».
Саршаев Марат Амангалиевич – врач нейрохирург первой категории Центральной Клинической Больницы Медицинского Центра Управления Делами Президента Республики Казахстан
Қазантаев Кымбат Ерикович – ассистент кафедры травматологии и ортопедии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»
Ильясова Бибигуль Сапарбековна - кандидат медицинских наук ассоцированный профессор, сотрудник кафедры клинической фармакологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Ибадильдин Амангельды Сейтказинович – доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Общая информация

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «13» января 2023 года

Протокол №177

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРОЛЕЖНИ

Пролежни – это патологическое состояние мягких тканей, которое связано с некрозом. Обуславливается оно тем, что на ткани постоянно осуществляется давление – это часто встречается у лежачих больных, которые не двигаются. В результате питание клеток нарушается, образуется некроз.

Длительно незаживающая рана – рана, не заживающая в течение периода, который является нормальным для ран подобного типа или локализации. На практике длительно незаживающей раной (хронической) принято считать рану, существующую более 4 недель без признаков активного заживления (исключение составляют обширные раневые дефекты с признаками активной репарации).

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2022 г.

Сокращения используемые в протоколе:

Пользователи протокола: ВОП поликлиники, комбустиологи, нейрохирурги, травматологи-ортопеды, общие хирурги, средний и младший медицинский персонал.

Категория пациентов для оказания паллиативной медицинской помощи: взрослые пациенты с пролежнями III, IV стадии.

Шкала уровня доказательности:

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез [4,5]:

Жалобы на образование пролежней или других поражений кожи

Анамнез: сроки появления поражений кожи, проводимые в домашних условиях мероприятия, наличие хронического прогрессирующего заболевания.

Физикальное обследование:
осмотр кожных покровов (внешний вид кожи, пастозность, инфекции, периодическое воспаление), оценка по шкале Карновского, Нортон.

Лабораторные исследования, необходимые для определения синдрома, проведенные до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной медицинской помощи [6]:

 ОАК (при длительно незаживающих ранах, особенно гигантских): умеренное снижение гемоглобина, повышение СОЭ, эозинофилия,

 Коагулограмма: увеличение уровня фибриногена до 6 г/л.

 Биохимический анализ крови: гипопротеинемия.

 анализ крови на ВИЧ методом ИФА;

 определение маркеров вирусного гепатита В методом ИФА;

 определение маркеров вирусного гепатита С методом ИФА.

 Группа крови и резус фактор

 С-реактивный белок

 Бак посев из раны (посев гнойного отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности возбудителя к антибиотикам)

Инструментальные исследования, необходимые для определения синдрома, проведенные до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной медицинской помощи [7]:

 ЭКГ (при наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы)

 Эхокардиография (при наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы)

 Флюорография (при наличие патологии со стороны легких)

 Фиброэзофагогастродуоденоскопия (при наличие патологии со стороны ЖКТ)

 Рентгенография (при наличие патологии со стороны ЖКТ)

 Ультразвуковое исследование (при наличии деструкции костной ткани)

 Компьютерная томография (область поражения) (при наличии деструкции костной ткани)

Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.

Подтверждение имеющегося осложнения «инфекции пролежней» бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое).

Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.

Госпитализация

Паллиативная помощь

Цели оказания паллиативной медицинской помощи:
Восстановление целостности покровных тканей
Улучшение качества жизни.

ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ [2,3,4, 21]

Немедикаментозное лечение [8,9,10]:

Режим общий, в послеоперационном периоде – постельный, диета – 15 стол.

Соблюдение общей гигиены, уход за кожей, избегать травмирующих воздействий (растирание полотенцем и пр.), использование увлажняющих кремов в зонах с риском развития поражения кожи, исключить длительный контакт кожи с мокрым бельем (при непроизвольных физиологических отправлениях).

Пассивная мобилизация каждые 2 часа.

Использование противопролежневых матрасов, постельное белье, на котором лежит больной, должно быть сухим и чистым, мягким и не иметь складок (простыню нужно натягивать, фиксируя края матрасом или как-нибудь иначе), следить, чтобы в постели не было крошек.

Физиолечение [11,12]:
вакуум–терапия;
магнитотерапия;
лазеротерапия;
гипербарическая оксигенация

Медикаментозное лечение [13,14,15]

Перечень основных лекарственных средств

NB! Антибактериальная терапия назначается эмпирически. При наличии клинических признаков инфекции нечувствительной к лечению рекомендуется проведение антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам [21].

Хирургическое вмешательство [16,17]:

 свободная аутодермопластика; при наличии ограниченных или обширных дефектов кожи;

 Хирургическая обработка гранулирующей раны: при наличии патологически измененных тканей;

 аллотрансплантация кожи; при наличии обширных дефектах кожных покровов, обширных язв различного происхождения;

 ксенотрансплантация при наличии ограниченных или обширных дефектов кожи, с целью предоперационной подготовки;

 трансплантация культивированных клеток кожи при наличии обширных дефектах кожных покровов, обширных язв различного происхождения;

 комбинированная трансплантация и применение факторов роста при наличии обширных дефектах кожных покровов, обширных язв различного происхождения;

 Пластика местными тканями: при наличии ограниченных дефектов кожных покровов.

 пластика лоскутами на питающей ножке: При наличии рубцов или дефектов тканей в области крупных суставов, при обнажении сухожилий, костных структур на протяжении, при дефектах тканей кистей и на опорных поверхностях стоп, с целью реконструкции дефектов в области головы, шеи, туловища, области таза;

При отсутствии положительной динамики основных вмешательств или как дополнение к ним возможна трансплансплантация культивированных аллогенных или аутологичных клеток кожи, в целях подготовки раны для оперативного вмешательства применение ваккум – терапии.

Противопоказания к хирургическому вмешательству [18]:

 Сепсис

 Отсутствие сознания

 Эндокардит

 Менингит

 Свищи

 Бактериемия

Дальнейшее ведение [19]:

 При наличии остаточных ран на уровне ПМСП наблюдение осуществляется хирургом не менее 2-х раз в неделю до полной эпителизации ран;

 динамическое наблюдение врачом общим хирургом должно осуществляться в сроки 3-х месяцев после выписки, 6 месяцев и 12 месяцев с целью определения дальнейшей тактики лечения.

Индикаторы эффективности паллиативного лечения [20]:

 восстановление или увеличение объема движений;

 уменьшение площади дефекта;

 отсутствие воспалительных процессов в ране;

 заживление раневого дефекта;

 восстановление целостности кожного покрова.