Пролактинома

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «18» августа 2017 года

Протокол № 26

Синдром гиперпролактинемии – симптомокомплекс, обусловленный избыточным содержанием пролактина в сыворотке крови, сопровождающийся в большинстве случаев нарушением функции репродуктивной системы у мужчин и женщин. Синдром включает гиперпролактинемический гипогонадизм как самостоятельное нейроэндокринное заболевание (пролактиномы, идиопатическая форма гипогонадизма), а также вторичные (симптоматические) формы гиперпролактинемии, развивающиеся вследствие целого ряда других либо эндокринных, либо соматических заболеваний и состояний.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, эндокринологи, нейрохирурги, гинекологи, невропатологи, офтальмологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Классификация [1]:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Жалобы на:
нарушение mensеs;
прибавку веса;
головные боли;
у мужчин гинекомастия;
лакторею.

Анамнез:
выяснить особенности нарушения менструальной функции, характер нарушения, возраст в котором оно возникло, связь заболевания с началом половой жизни, беременностью, абортами, приемом комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, циклической гормонотерапией;
нарушения репродуктивной функций;
наличие головных болей, не прекращающихся при приеме анальгетиков;
нарушения сна, раздражительности, слабости, утомляемости;
снижения либидо;
изменения массы тела, особенно после начала половой жизни;
выделений из молочных желез;
зрительных нарушений.

Физикальное обследование:

Основные клинические проявления гиперпролактинемии:

Нарушения репродуктивной функции:
позднееменархе;
нарушение менструальной функции у женщин – первичная или вторичная аменорея, опсоменорея, олигоменорея, ановуляция укорочение лютеиновой фазы;
гипоплазияматки, поликистозяичников;
бесплодие, как у женщин, так и у мужчин;
галакторея у женщин и у мужчин (20%). Степень выраженности оценивается последующей шкале:

(+) - единичные капли при сильном надавливании

(++) – обильные капли при сильном надавливании

(+++) - спонтанное отделение молока

снижение либидо у женщин и мужчин;
снижение потенции у мужчин;
гинекомастия у мужчин;
задержка полового развития у девочек и мальчиков.

Неврологическая симптоматика (при наличии аденомы гипофиза):
головные боли, частые, реже постоянные;
битемпоральная гемианопсия;
паралич III, IV, V, VI парчерепно-мозговыхнервов;
назальная ликворея.

Психоэмоциональные расстройства:
астения;
частые изменения настроения, склонность к депрессии;
сужение круга интересов;
нарушения внимания и памяти.

Эндокринно-обменные нарушения:
нарушение жирового и углеводного обмена, частоожирение;
патология метаболизма костной ткани;
гирсутизм различной степени выраженности у женщин.

Лабораторные исследования:

Лабораторно-инструментальное обследование включает 4 основных этапа:
Подтверждение гиперпролактинемии (ГП);
Исключение симптоматических форм заболевания: определение функционального состояния щитовидной железы, исключение синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), печеночной и почечной недостаточности, нервно-рефлекторных и медикаментозных влияний и т.д., физиологической ГП (беременность, грудное вскармливание);
Визуализация гипоталамо-гипофизарной области;
Уточнение состояния различных органов и систем (углеводного и жирового обмена, костной ткани и др.).

Определение ПРЛ в сывороткекрови.

Учитывая суточный ритм выработки ПРЛ, забор крови следует проводить с 9 до 11 часов утра.

Для исключения спонтанных или связанных со стрессом колебаний уровня ПРЛ целесообразно определять ПРЛ трижды в отдельных или объединенных порциях крови, особенно припограничных его уровнях.

В случаях резкого увеличения уровня гормона, целесообразно провести его определение с разведением.

У женщин, с сохраненными, mensis пролактин исследуется на 5-7 дни от начала менструальногоцикла.

Концентрацию пролактина выражают в нг/мл или в мкЕд/мл (1нг/мл соответствует 30,3 мкЕд/мл), или в мМЕ/мл (1 мМЕ/мл соответствует 21 нг/мл).

Уровень ПРЛ в сыворотке крови у здоровых женщин репродуктивного возраста не превышает 20 нг/мл (600 мкЕд/мл), у мужчин - 15 нг/мл (450 мкЕд/мл).

Повышение концентрации пролактина выше 2000 - 3000 мкЕд/млхарактерно для опухолей гипофиза. Призначениях ниже 2000 мкЕд/мл более вероятна функциональная ГП.

У больных с явными клиническими проявлениями заболевания основная форма гормона – ПРЛ с молекулярной массой 23 кДа. Одной из причин ГП может быть феномен макропролактинемии (Big-пролактинемии), особенно в случаях несоответствия между выраженностью клинической картины и содержание ПРЛ в крови (например, стойкая бессимптомная ГП).

Необходимо знать, что у здорового человека преобладает мономерная форма ПРЛ с молекулярной массой 23 кДа (низкомолекулярный ПРЛ), которая составляет 90% от общего количества ПРЛ.

Около 10% приходится на так называемыйBig-ПРЛ - димер с молекулярной массой до 60 кДа. От 1 до 5% может составлять Вig-Вig-ПРЛ или макроПРЛпредставленный комплексом мономерного ПРЛ с IgG с молекулярной массой около 150 кДа (высокомолекулярный ПРЛ).

У пациентов с необоснованно высокими цифрами ГП (при невыраженности клиники) необходимо проведение повторного анализа с определением определение молекулярной гетерогенности ПРЛ методомгель-фильтрации для исключения Big-пролактинемии.

Дополнительно проводят исследование:
гормонов щитовидной железы – св.Т4 и ТТГ
ЛГ, ФСГ, тестостерона, эстрадиола.

Инструментальные исследования:
основной метод, позволяющий выявить или исключить опухолевые образования гипоталамо-гипофизарной области - МРТ гипофизас контрастным усилением;
в случае невозможности проведения МРТ используют КТ;
в случае обнаружения макроаденомы необходима периметрия;
УЗИ органов малого таза у женщин, предстательной железы у мужчин;
УЗИ молочных желез– при признаках мастопатии.

Показания для консультации специалистов:
консультация нейрохирурга – для подтверждения наличия аденомы и определения лечебной тактики;
консультация офтальмолога – для проведения периметрии и офтальмоскопии;
консультация гинеколога – для исключения СПКЯ.

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:
Диетаобщая (стол 15) или гипокалорийная (стол 8) - для больных с избыточнымвесом;
Больным с аденомами гипофиза противопоказано пребывание на солнце, избыточные физические нагрузки.

Медикаментозное лечение:

Выбор метода лечения зависит от причины синдрома.

Основнойметод лечения ГП медикаментозный, который при наличии пролактиномы, конкурирует с хирургическим, лучевым и комбинированным методами терапии.

Медикаментозное лечение заключается в применении агонистов дофамина. По отношению к рецепторам дофамина, располагающимся на лактотрофах, выделяют селективные (каберголин) и неселективные (бромокрептин) агонисты дофамина.

При ином генезе повышения ПРЛ проводят патогенентическую терапию основного заболевания.

При феномене макропролактинемии лечения не требуется.

Лечение агонистами дофамина нормализует уровень ПРЛ и функцию гонад у 80% мужчин и 85-92% женщин. На фоне медикаментозного лечения у 62% больных происходит уменьшение размеров опухоли.

Применение пролонгированных дофаминомиметиков (каберголин) позволяет получить максимальный лечебный эффект. Наиболее предпочтительным препаратом при лечении пролактином, в том числе и гигантских опухолей (размер от 40 мм), является каберголин.

Перечень основных лекарственных средств:

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
Медикаментозное лечение назначается на длительный срок.

Назначение агонистов дофамина на длительный срок - не менее 2 лет, а возможно и пожизненное.

· Критерии для отмены медикаментозной терапии:
нормализация уровня ПРЛ;
отсутствие аденомы по данным МРТ;
значительное уменьшение размеров опухоли: более 50% от исходного; уменьшение размеров макроаденомы менее 10 мм.
беременность;
постменопауза;
возможность дальнейшего медицинского наблюдения

Индикаторы эффективности лечения:
нормализация уровня ПРЛ в сыворотке крови;
достижение регрессии / стабилизации роста аденомы;
устранение проявлений гиперпролактиемического гипогонадизма, восстановление фертильности.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [2]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):

Немедикаментозное лечение;

Диета: общая (стол 15) или гипокалорийная (стол 8) - для больных с избыточным весом;
Больным с аденомами гипофиза противопоказано пребывание на солнце, избыточные физические нагрузки.

Медикаментозное лечение:

Агонисты дофамина:
приподготовке к оперативному лечению при макроаденомах;
в послеоперационном периоде вслучае частичного удаления аденомы.

Перечень основных лекарственных средств:

Хирургическое вмешательство [2]:
Показания к оперативному лечению ПРЛ - секретирующих аденом гипофиза:
Абсолютная непереносимость агонистов дофамина
Продолжающийся рост опухоли на фоне приема адекватный доз агонистов дофамина;
Отсутствие нормализации уровня ПРЛ несмотря на применение лекарственных средств;
Опухоли, прорастающие сфеноидальный синус или сопровождающиеся ликвореей;
Аденомы со значительным супраселлярным распространением и признаками компрессии хиазмы зрительных нервов.

Дальнейшее ведение:
Динамическое исследование уровня ПРЛ в сыворотке крови: первое исследование через 10-15 дней после операции, в дальнейшем ежемесячно. После достижения нормопролактинемии определение ПРЛ производят 1 раз в 6 мес. МРТ гипофиза с контрастным усилением проводят 1 раз в год.
Если через 10-15 дней после операции снижения или нормализации уровня ПРЛ не происходит, можно думать о неполном удалении аденомы и ожидать в будущем рецидива ПРЛ-секретирующей аденомы. В этих случаях показано назначение агонистов дофамина (см. выше) длительностью не менее 2 лет, а возможно и пожизненно. Возможны спонтанные ремиссии заболевания.
При непереносимости последних или резистентности к ним, а также при агрессивных пролактиномах и карциномах назначается лучевая терапия.
При повреждении во время операции соседних структур и развитии клинических признаков пангипопитуитаризма проводится обследование для исключения дефицита других гормонов гипофиза и назначение при необходимости пожизненной заместительной гормональной терапии.

Микроаденомы реже дают рецидивы, чем макроаденомы.

Индикаторы эффективности лечения:
нормализация уровня ПРЛ в сыворотке крови;
достижение регрессии / стабилизации роста аденомы;
устранение проявлений гиперпролактиемического гипогонадизма, восстановление фертильности.