Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна/Беккера

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «03» июня 2021 года

Протокол №139

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна/Беккера – наследственное, рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой, нервно-мышечное заболевание, вызванное мутациями в гене DMD, приводящими к отсутствию или недостаточной функции дистрофина, цитоскелетного белка, который обеспечивает прочность, стабильность и функциональность миофибрилл.

Клинический протокол диагностики и лечения

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ ДЮШЕННА\БЕККЕРА

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:

Код(ы) по МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год (пересмотр в 2021 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: детские неврологи, педиатры, врачи общей практики, детские кардиологи, детские пульмонологи, анестезиологи-реаниматологи (специалисты по респираторной поддержке), медицинские реабилитологи, детские хирурги-ортопеды, генетики.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровней доказательности:

Классификация [1,2]

Клиническая:

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна (миодистрофия Дюшенна) - наиболее тяжелая форма с манифестацией в возрасте 2-5 лет и прогрессирующим злокачественным течением: формированием вялых парезов, параличей и контрактур мышц, ранней обездвиженности.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера (миодистрофия Беккера) – доброкачественная форма заболевания с поздним дебютом в 8-10 лет и медленным прогрессированием симптомов мышечной слабости с сохранением способности к самостоятельной ходьбе в течение 15-20 лет от начала заболевания.

Молекулярно-генетическая:

Классификация нервно-мышечных заболеваний, основанная на первичном молекулярном дефекте.

Таблица 1 - Классификация прогрессирующих мышечных дистрофий (ПМД).

Таблица 2 - Классификация стадий заболевания

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-4]

Диагностические критерии

Жалобы моторные, связанные с движениями:
повышенная утомляемость (снижение выносливости);
частые падения или неуклюжесть;
патологическое изменение походки;
затруднения при подъеме по лестнице;
затруднение при приседании, беге или преодолении препятствия;
использование вспомогательных приемов при подъеме с пола;
неспособность прыгать;
ходьба на носочках;
снижение мышечного тонуса;
боли в мышцах;
боли в спине;
уплощение стопы;
уплотнение и/или увеличение мышц голени;
утрата ранее приобретенных двигательных навыков;
задержка развития крупной моторики.

Жалобы не моторные, не связанные с движениями:
поведенческие нарушения;
задержка речевого развития или нарушения артикуляции;
трудности с обучением и вниманием;
задержка физического развития и/или недостаточный набор веса;
учащенное сердцебиение, одышка, чувство нехватки воздуха;
боли в области сердца;
общая слабость, потливость;

Анамнез:
пол пациента – мужской;
установленный диагноз «Прогрессирующая миодистрофия» у родственников мужского пола по материнской линии или неуточненное нервно-мышечное заболевание;
установленный факт наличия в семье женщин-носительниц патологического гена;
кардиологические заболевания у родственников женского пола по материнской линии;
слабые фетальные движения;
задержка становления двигательных навыков: отсутствие навыка ползания, позднее формирование навыка самостоятельной ходьбы;
задержка становления речи;
бессимптомное повышение трансаминаз в сыворотке крови;
дебют клинических проявлений в возрасте 2-5 лет (при ПМД Дюшенна), 8-10 лет (при ПМД Беккера).

Физикальное обследование:
исследование походки: миопатическая, по типу «утиной» (переваливающейся);
визуальный осмотр мышц: псевдогипертрофия языка - макроглоссия, псевдогипертрофии икроножных, ягодичных, дельтовидных мышц;
исследование мышечного тонуса и силы: проксимальный тип мышечных гипо/атрофий и парезов, слабость мышц тазового и плечевого пояса;
исследование сухожильных рефлексов: снижение или утрата сухожильных рефлексов, в начальной стадии - выпадение или снижение коленных при сохранении ахилловых и сохранении рефлексов с верхней конечности, в поздней стадии – арефлексия с верхних и нижних конечностей;
исследование брюшных рефлексов: сохранены;
симптом Говерса – положительный: использование миопатических приемов при подъеме с пола, стула;
использование вспомогательных приемов (повороты туловища) и слабый контроль головы при подъеме из положения лежа на спине;
осмотр костно-суставной системы: «крыловидные» лопатки, поясничный гиперлордоз, тугоподвижность или контрактуры крупных суставов, сколиоз, деформация грудной клетки, уплощение и деформация стоп;
исследование чувствительности: сохранена;
исследование вегетативного статуса: гипергидроз;
нейроповеденческие расстройства: СДВГ, аутистические проявления, обсессивно-компульсивные расстройства;
не прогрессирующие отклонения в когнитивных функциях: нарушение кратковременной словесной памяти, дислексия, специфические расстройства обучения;
эмоциональные расстройства: депрессия, тревожность, аффективность.
исследование соматического статуса: нарушение сна (ночные апноэ), нарушение ритма сердца, изменение частоты сердечных сокращений, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, запоры;
исследование физического статуса: астеническое телосложение, низкая прибавка в весе, низкорослость.

Таблица 3 – Оценка состояния нервно-мышечной системы с помощью стандартизированных шкал и тестов (см. приложение 1)

Лабораторные исследования:
Биохимический анализ крови:
повышение уровня КФК: облигатный, ранний доклинический признак. Диагностически значимым является повышение уровня в 5 и более раз. Характерным для ПМД является повышение КФК в 10-100 раз.
повышение уровня трансаминаз внепеченочного происхождения: АЛТ, АСТ;
повышение уровня ЛДГ: не является облигатным признаком при форме Дюшенна, для формы Беккера – ранний, диагностически значимый симптом.

Инструментальные исследования:
игольчатая ЭМГ – первично-мышечные изменения, миопатический тип ЭМГ:
уменьшение (укорочение) величины средней длительности ПДЕ;
снижение амплитуды отдельных ПДЕ (средняя амплитуда может быть, как сниженной, так и нормальной, а иногда и повышенной);
полифазия ПДЕ;
выраженная спонтанная активность мышечных волокон.
поверхностная ЭМГ – низкоамплитудная кривая;
ЭНМГ – снижение М-ответов;
ЭКГ – нарушения частоты сердечных сокращений, ритма и проводимости сердца;
ЭхоКГ – признаки систолической дисфункции, дилатации левого желудочка, гипертрофии миокарда, митральной регургитации.
УЗИ мышц бедер, голеней – признаки мышечной дегенерации: замена мышечной ткани жировой или фиброзной тканью;
МРТ мышц бедер, голеней, таза - признаки воспаления в начальные стадии заболевания, атрофия и признаки мышечной дегенерации в последующие стадии.

Показания для консультаций специалистов:
консультация медицинского реабилитолога – определение и выполнение плана комплексных реабилитационных мероприятий, обучение пациента и членов семьи;
консультация ортопеда – диагностика, мониторинг и коррекция ортопедических нарушений: кифоз, лордоз, сколиоз, контрактуры суставов, признаки остеопороза; решение вопроса о хирургической коррекции;
консультация кардиолога - диагностика, мониторинг и коррекция кардиологических нарушений и побочных эффектов гормональной терапии: миокардиопатия, аритмия, синусовая тахикардия, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность; мониторинг в составе паллиативной бригады;
консультация пульмонолога – диагностика, мониторинг и коррекция симптомов дыхательной недостаточности, хронических и острых воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей;
консультация специалиста по респираторной поддержке (пульмонолог, реаниматолог) – анализ результатов спирометрии, ФВД/ЖЕЛ, ночной пульсоксиметрии, полисомнографии; подбор и настройка режимов аппаратов НИВЛ/ИВЛ, мониторинг в составе паллиативной бригады;
консультация эндокринолога – диагностика, мониторинг и коррекция эндокринологических нарушений и побочных эффектов гормональной терапии: задержка полового развития, задержка роста, остеопороз, непереносимость глюкозы, ожирение, кушингоид;
консультация гастроэнтеролога – диагностика, мониторинг и коррекция нарушений ЖКТ и побочных эффектов гормональной терапии: дисфагия, запоры, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь, гастрит;
консультация диетолога, специалиста по нутритивной поддержке: подбор и расчет диеты при избыточном и недостаточном весе, недостаточности пищевых компонентов;
консультация инфекциониста – диагностика, мониторинг и коррекция инфекционных заболеваний, фтизиатрическое наблюдение;
консультация офтальмолога - диагностика, мониторинг и коррекция офтальмологических нарушений и побочных эффектов гормональной терапии: аномалии рефракции, косоглазие, катаракта, отек зрительного нерва;
консультация хирурга – диагностика и лечение переломов, травм;
консультация медицинского генетика - медико-генетическое консультирование семьи, информирование о методах предимплатанционной и пренатальной диагностики, консультация женщин-носительниц мутантного гена;
консультация специалиста по паллиативной помощи - определение объема, характера и места оказания паллиативной помощи, координатор мультидисциплинарной паллиативной бригады;
консультация логопеда – диагностика и коррекция симптомов первичной и вторичной, на фоне заболевания, задержки речевого развития: дизартрия, сенсорная/моторная афазия, алалия;
консультация психолога – регулярный скрининг психосоциального состояния пациента, родителей; психологическая помощь индивидуальная, групповая, семейная;
консультация психиатра/психотерапевта – диагностика и терапия поведенческих, аутистических и эмоциональных расстройств.

Диагностический алгоритм: см. Диагностический алгоритм ПМД Дюшенна/Беккера (Приложение 2)

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований (таблица 4):

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [5-12]

Немедикаментозное лечение:
диета, обогащенная белками, витаминами, микроэлементами, содержащая микроэлементы (кальций), витамины (группы В, Д, С);
иммунизация обязательна по прививочному календарю до начала гормоно терапии, иммунизация инактивированными вакцинами допускается на фоне приема гормональной терапии; на фоне приема гормональной терапии следует избегать иммунизации «живыми» вакцинами.
адекватная состоянию и стадии заболевания физическая активность под контролем родителей/опекуна, реабилитолога, инструктора ЛФК, медицинского персонала медицинских и образовательных учреждений.

Медикаментозное лечение

Глюкокортикостероидная терапия:
препараты - преднизолон, дефлазакорт. Это метод симптоматического лечения, позволяющий замедлить утрату мышечной силы и функций, уменьшить риск развития ортопедических осложнений, стабилизирующий функциональное состояние легких и сердца;
начало гормональной терапии зависит от фазы развития двигательной функции ребенка, первоначального физического статуса, наличия ранних осложнений, формы и течения заболевания. Рекомендуемый возраст начала – 4-5 лет.
эффективность гормональной терапии зависит от физиологических особенностей детского организма, индивидуальной переносимости, адекватного подбора суточной дозы и режима, мониторинга побочных эффектов, взаимоотношения врача и семьи пациента (см. рис. 1.).

Специфическое лечение назначается консилиумно:
препарат аталурен одобрен для лечения амбулаторных пациентов с миодистрофией Дюшенна в возрасте 2-х лет и старше с подтвержденной нонсенс-мутацией в гене DMD. Точечная нонсенс-мутация встречается примерно у 11% больных мальчиков, вызывает образование стоп-кодона и преждевременную терминацию синтеза белка дистрофина. Мутация диагностируется методом секвенирования.
препарат этеплирсен одобрен для лечения пациентов с миодистрофией Дюшенна с подтвержденной мутацией в виде делеции в гене DMD, корригируемой методом пропуска 51 экзона. Мутация встречается у 13% пациентов и диагностируется методом MLPA.
препарат голодирсен одобрен для лечения пациентов с миодистрофией Дюшенна с подтвержденной мутацией в виде делеции в гене DMD, корригируемой методом пропуска 53 экзона. Мутация встречается у 8% пациентов и диагностируется методом MLPA.

Метаболическая терапия:
препараты холекальциферол, препараты кальция
терапия, направленная на улучшение обменных процессов в скелетных мышцах, костной ткани, печени, миокарде;
нормализация белкового и жирового обмена, угнетение образование кетокислот, снижение лактат-ацидоза;
для профилактики и устранения побочных эффектов гормональной терапии.

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% использования):

Рисунок 2.

Хирургическое/ортопедическое вмешательство: см. Стационарный уровень

Дальнейшее ведение:
ежедневный контроль уровня оксигенации крови (пульсоксиметр);
поддержание функционального объема легких с помощью само надувающихся ручных дыхательных мешков (мешок Амбу);
методы ручного и механического облегчения откашливания и его стимуляции (откашливатели);
эвакуация и санация верхних дыхательных путей (аспираторы);
вентиляция легких в ночное и/или дневное время методами НИВЛ/ИВЛ;

Реабилитация, вспомогательные приспособления для функционирования:
ежедневные профилактические растяжки утром и вечером в области лодыжек, колен и бедер, растяжка запястий, рук и шеи в дальнейшем по показаниям;
разработка суставов для профилактики и терапии контрактур;
плавание, езда на велосипеде;
субмаксимальная аэробная активность или физические упражнения;
избегание эксцентрических упражнений и упражнений с высоким сопротивлением;
физиолечение на область суставов для профилактики контрактур и устранения деформаций;
лечебная физкультура, коррекция позы;
купирование болевого синдрома противовоспалительными и обезболивающими препаратами для повышения эффективности реабилитации;
ортезы голеностопного сустава, профилактические, ночные и для позиционирования и растяжек в неамбулаторной стадии;
ортезы коленного и голеностопного сустава с заблокированными коленными суставами в позднюю амбулаторную и неамбулаторную стадию;
ортезы
шинирование запястья или руки;
этапное гипсование;
специализированные кресла-коляски моторизированные и с ручным приводом;
вертикализаторы;
электроподъемники для переноса и подъёма неамбулаторных пациентов в кровать/из кровати, в ванну;
специализированные медицинские кровати для ухода за неамбулаторными пациентами;

Сопровождение пациента на амбулаторном уровне (приложение 3,4,5)

динамическое наблюдение у невролога по месту жительства: 1 раз в 6 месяцев в возрасте до 10 лет, 1 раз в 3 месяца в возрасте старше 10 лет – оценка функционального статуса, мышечной силы и объема движений; оценка нейропсихологического статуса; определение и контроль плана реабилитации; решение вопроса о назначение лечения ГК, подбор дозы, схемы и режима, контроль побочных эффектов, пересмотр схемы лечения;
динамическое наблюдение у педиатра/врача общей практики по месту жительства: контроль веса и роста каждые 6 мес., контроль общего состояния, своевременная диагностика эндокринных, ортопедических, кардиологических, респираторных симптомов и направление к специалистам;
динамическое наблюдение кардиолога: до 10 лет - 1 раза в 6 месяцев, после 10 лет – 1 раз в 3 месяца. Превентивное назначение препаратов ингибиторов АПФ/ блокаторов рецепторов ангиотензина для улучшение долгосрочных исходов со стороны сердца; своевременная диагностика и лечение сердечной недостаточности, назначение бета-адреноблокаторов и препаратов метаболической терапии;
динамическое наблюдение у других специалистов (ортопед, эндокринолог, пульмонолог, гастроэнтеролог/нутрициолог, медицинский реабилитолог, хирург, специалист по паллиативной помощи и др.) по месту жительства, проведение специфической диагностики и лечения по показаниям;
подготовка и оказание паллиативной помощи в поздней неамбулаторной стадии (при потере самостоятельной ходьбы) на дому в составе паллиативной бригады;
контроль выполнения плана профилактической иммунизации, включение в план пневмококковые вакцины и ежегодную инактивированную противогриппозную вакцину;
ЭКГ, ЭхоКГ - при постановке диагноза, далее 1 раз в год; в возрасте старше 10 лет – 2 раза в год, по показаниям чаще;
АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ – 1 раз в 6 мес.;
кальций, фосфор, ЩФ, 25-гидроксивитамин Д – 1 раз в 6 мес.;
денситометрия – базовая оценка в возрасте 3 лет, перед началом гормональной терапии, ежегодно у детей группы риска (переломы в анамнезе, прием гормональной терапии);
измерение ЖЕЛ – базовая оценка в возрасте 9-10 лет, при ЖЕЛ <80% и после

12 лет - 2 раза в год;

проведение рентгенографии позвоночника в прямой и боковой проекции у пациентов на глюкокортикоидной терапии – каждые 1-2 года, у пациентов, не получающих гормональную терапию – каждые 2-3 года;
обучение проведению спирометрии, пульсоксиметрии, использования прибора вспомогательного кашля и аппаратов НИВЛ/ИВЛ в домашних условиях;
проведение полисомнографии по показаниям;
оценка статуса полового созревания – каждые 6 мес., начиная с 9 лет; при задержке роста – исследование костного возраста;
подготовка документов и направление на проведение медико-социальной экспертизы;
прохождение психолого-медико-педагогической комиссии – оценка образовательных потребностей, оценка психо-речевого и коммуникативного развития, проведение логопедической, дефектологической, психологической помощи;
медико-генетическое консультирование семьи – при постановке диагноза, консультирование по вопросам беременности в отягощенных семьях, пренатальной диагностики, носительства мутантного гена.

Профилактические мероприятия:
медико-генетическое консультирование отягощенных семей – основное

профилактическое мероприятие;

пренатальная диагностика плода у женщины-носительницы патологического

гена;

профилактика серьезных осложнений заболевания: дыхательных, кардиологических, ортопедических, гастоинтестинальных, эндокринологических;
профилактика побочных эффектов гормональной терапии.

Индикаторы эффективности лечения:
максимальное сохранение способности к самостоятельному передвижению;
сохранение способности к вертикализации;
сохранение функционирования суставов;
минимализация риска развития симптомов тяжелых кардиологических, респираторных осложнений;
минимализация риска развития остеопороза/переломов костей;
стабилизация веса;
удовлетворительная переносимость гормональной терапии;
снижение/купирование болевого синдрома.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-4]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение:
режим палатный;
диета, обогащенная белками, витаминами, микроэлементами, содержащая микроэлементы (кальций) и витамины (группы В, Д, С);
иммунизация должна проводиться по календарю до начала гормонотерапии, иммунизация инактивированными вакцинами допускается на фоне приема гормональной терапии; на фоне приема гормональной терапии следует избегать иммунизации «живыми» вакцинами
адекватная состоянию и стадии заболевания физическая активность под контролем родителей/опекуна, реабилитолога, инструктора ЛФК, медицинского персонала медицинских стационара.

Медикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень

Хирургическое вмешательство:

Вид операции/вмешательства:
хирургическая коррекция суставов и связок при контрактурах нижних конечностей, патологических установках стоп;
хирургическая коррекция и стабилизация позвоночника при сколиозе, операция – задний спондилодез;
шинирование, этапное гипсование, позиционирование – для профилактики контрактур и деформаций;
внутренняя фиксация, шинирование, гипсование – при переломах костей;
трахеотомия – при неэффективности неинвазивной вентиляции легких, аспирационном синдроме;
гастростомия – при значительной потере веса, симптомах дисфагии, невозможности восполнения дефицита питательных веществ и воды пероральными средствами.

Предосторожности при проведении хирургических вмешательств у пациентов с ПМД Дюшенна/Беккера:

повышен риск нарушения сердечной деятельности во время обширных операций;
перед операцией – консультация кардиолога, проведение ЭКГ, ЭхоКГ;
рекомендуется тотальная внутривенная анестезия;
при ингаляционном наркозе – повышенный риск рабдомиолиза;
деполяризующие миорелаксанты (суксаметония хлорид) абсолютно противопоказаны;
анестетики с гипотензивными свойствами могут вызвать гемодинамические нарушения при кардиомиопатии у пациентов.

Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень

Индикаторы эффективности лечения:
стабилизация общего состояния;
улучшение самочувствия;
нормализация лабораторных показателей;
купирование симптомов дыхательной недостаточности;
купирование симптомов сердечной недостаточности;
удовлетворительная переносимость гормональной терапии.
снижение/купирование болевого синдрома.

Приложение 1

Шкалы для оценки функционального состояния ребенка

ФИО врача:__________________Дата исследования: ___________

ФИО ребенка: ________________Возраст ребенка: _______________

1. Оценка мышечной силы конечностей по шкале MRS

(Medical Research Council Paralysis Scale)

2. Шкала Скотта (Muscular Dystrophy Score, MDS)

Виды движений, оцениваемых по шкале Скотта

Подсчет суммы баллов производится последующей схеме:

2 балла–для каждого самостоятельно завершенного движения,

1 балл – если была оказана помощь и/или движение потребовало больших усилий,

0 баллов – если движение выполнить невозможно.

Максимально возможное количество баллов по этой шкале составляет 40, а минимальное – 0 баллов.

3. Шкала Виньоса

Функциональные классы шкалы Виньоса

4. Тест на время подъема на 4 стандартные ступени

4 СТУПЕНИ/ ВРЕМЯ, потребовавшееся для поднятия на 4 ступени

Тест окончен?

Да
Нет __,__ сек

Если НЕТ, укажите причину___________________________________

Методы поднятия по лестнице:

1. Невозможность поднятия по лестнице.
2. Преодолевает 4 стандартные ступени «Топтание на месте» (поднимаясь по лестнице, шугает, поднимаясь, так что обе ноги оказываются на ступени, перед поднятием на следующую ступеньку) использует обе руки либо на обоих поручнях, либо одной рукой держась за поручень, а другой, опираясь на ногу.
3. Преодолевает 4 стандартные ступени «Топтание на месте» (поднимаясь по лестнице, шагает, поднимаясь так что обе ноги оказываются на ступени, перед поднятием на следующую ступеньку) одной рукой держась на поручень, а другой опираясь на тело или ногу.
4. Преодолевает 4 стандартные ступени «Топтание на месте» (поднимаясь по лестнице, шагает, поднимаясь так что обе ноги оказываются на ступени, перед поднятием на следующую ступеньку) без использования поручней и не опираясь на ноги.
5. Преодолевает 4 стандартные ступени, чередуя ноги, используя поручни или опираясь на ноги.
6. Преодолевает 4 стандартные ступени без использования поручней и не опираясь на ноги.

5. Поднятие с пола с лежачего положения

Тест проведен? Да нет

Если нет, укажите причину: ________________________________________

Время, за которое встал с лежачего положения __, __ секунд

6. 6 минутный тест на ходьбу

7. Симптом Говерса:

положительный
отрицательный

Приложение 2

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ МЫШЕЧНОЙ ДИСТРОФИИ ДЮШЕННА /БЕККЕРА

Приложение 3

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ, МОНИТОРИНГА И ЛЕЧЕНИЯ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С МДД

Приложение 4

ОЦЕНКА ПИТАНИЯ. ГЛОТАНИЯ И СОСТОЯНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ПАЦИЕНТОВ С МДД

Прием проводится

Сертифицированным диетологомо-нутрициологом

во время приема провести мониторинг массы тела и роста; для неамбулаторных пациентов следует использовать альтернативную оценку роста

Повторный прием каждые 6 месяцев

Оценка дисфагии, запора, гастроэзофагеального рефлюкса и гастропареза

Ежегодно

Оценка концентрации в сыворотке 25-гидроксивитамина D

Оценка поступления кальция с пищей

Приложение 5

ПЛАН ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С МДД С РЕСПИРАТОРНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ПО СТАДИЯМ