Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности, родов и послеродовом периоде

Документ
Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)

Утверждение
Приказом МЗ КР № 216 от 02.04.2020 г.

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
1. Queensland Clinical Guideline: VTE prophylaxis in pregnancy and the puerperium; February 2014; Email: Guidelines@health.qld.gov.au. 2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the risk of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium. Green-Top Guideline No. 37a. April 2015. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf. Accessed 1 November 2017. 3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. Green-top Guideline No. 37b. April 2015. https://www.rcog.org.uk/globalassets//guidelines/gtg-37b.pdf. Accessed 1 November 2017. 4. Djordje RADAK, Slobodan TANASKOVIC (Serbia): "Prevention and treatment of venous disorders during pregnancy and the postpartum period" - Phlebolymphology. Vol 24. No. 3 - 2017, P160-172. 5. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy. Blood advances, 27 November 2018, volume 2, number 22. www.bloodadvances.org. 6. Национальный клинический протокол "Преэклампсия тяжелой степени. Эклампсия" - Бишкек - 2018 г. Стр.38.

Рабочая группа по разработке протокола

Ешходжаева А.С. - начальник УОМПиЛП МЗ КР, руководитель рабочей группы;

Стакеева Ч.А. - ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2, КГМА. к.м.н.;

Мамбеталиева Д.С. - зав. отделением анестезиологии и реанимации ГПЦ г.Бишкек;

Байсекеев Т.А. - зав. отделением сосудистой хирургии Национального госпиталя при МЗ КР;

Сманкулова Н.С. - руководитель программы по репродуктивному здоровью ЮНФПА.

Методологическая поддержка

Джакубекова А.У. - ведущий специалист по лекарственной политике УОМПиЛП МЗ КР.

Внешний эксперт

Стелиан Ходороджа - доцент кафедры акушерства и гинекологии, Государственный Университет Медицины и Фармации "Николас Тестемицану", Республика Молдова, г.Кишинев, международный эксперт ВОЗ.

Внутренний эксперт

Кангельдиева А.А., кафедра акушерства и гинекологии № 1 КГМА, д.м.н.

Адрес для переписки с рабочей группой:

Кыргызская Республика, г.Бишкек, ул. Тоголок Молдо № 1. 720040. Тел.: 66-27-98, 62-18-29.

Выражается глубокая признательность Фонду ООН в области народонаселения (ЮНФПА) в Кыргызской Республике за оказанное техническое и методическое содействие при разработке и внедрении клинического протокола.

Список сокращений

Словарь терминов

Цель разработки данного протокола. Сокращение краткосрочной и долгосрочной заболеваемости и смертности, связанной с венозной тромбоэмболией во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

Ожидаемые результаты от внедрения рекомендаций данного документа:
Улучшение знаний и навыков по выявлению беременных группы риска по развитию венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) во время беременности, родов и в послеродовом периоде.
Улучшение знаний и навыков по профилактике ВТЭО в контексте беременности.
Улучшение знаний и навыков по оказанию анестезиологического пособия пациенткам, получающим антикоагулянты с целью профилактики ВТЭО.

Основные группы пользователей: акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, хирурги, фельдшера и акушерки, врачи общей практики: руководители сферы здравоохранения и разработчики стратегий в области здравоохранения; студенты медицинских высших и средних учебных учреждений; сотрудники ФОМС.

Для кого предназначено руководство: для поддержки клиницистов и пациентов, принимающих решения о профилактике и ведении венозных тромбоэмболий, связанных с беременностью.

Описание процесса поиска и оценки существующих клинических руководств и других доказательств: поиск клинических руководств, а также результатов мета-анализов, систематических обзоров рандомизированных клинических исследований и т.д. проводился в Кохрейновской Библиотеке, в базе медицинских данных Медлайн (Medline) и других крупнейших международных электронных базах доказательных руководств в сети Интернет. Для поиска литературы использовались следующие ключевые слова: "breastfeeding, pregnancy"; "venous insufficiency"; "venous thromboembolism".

Декларация конфликта интересов: перед началом работы по созданию данного клинического руководства все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию профилактики ВТЭО.

Классификация уровней доказательств (УД)

Система оценки убедительности рекомендаций по системе GRADE

(настоятельность рекомендаций)

Краткое описание

Приложение 1
к приказу Министерства

здравоохранения Кыргызской Республики

от 2 апреля 2020 года № 216

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

КЫРГЫЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде

Национальный клинический протокол для родовспомогательных и хирургических отделений/стационаров I, II и III уровней организаций здравоохранения, утвержден Приказом МЗ КР № 216 от 02.04.2020 г.

Клиническая проблема: Венозные тромбоэмболические осложнения во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

Этапы оказания помощи: I, II и III уровни организаций здравоохранения Кыргызской Республики.

Целевая группа

Акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, сосудистые хирурги, семейные врачи, организаторы здравоохранения, студенты медицинских высших учебных заведений.

Целевая группа пользователей

Беременные, роженицы и родильницы с такими венозными осложнения, как поверхностный тромбофлебит, глубокий флеботромбоз, геморрой, тромбоз церебральных вен.

Дата создания: 2020 год.

Планируемая дата обновления

Проведение следующего пересмотра планируется в январе 2024, либо при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки к клиническим протоколам будут опубликованы в периодической печати. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинического протокола приветствуются.

Ключевые рекомендации

1. Медицинские работники должны знать, что женщины подвержены риску ВТЭО с самого начало беременности.
2. Все женщины должны пройти документированную оценку факторов риска ВТЭО на ранних сроках беременности или до беременности.
3. Невыявление и/или несвоевременное выявление факторов риска ВТЭО у беременной/роженицы/родильницы являются высоким фактором риска материнской заболеваемости и смертности вследствие тромбоза, т.к. не проводится или задерживается профилактика развития ВТЭО.
4. Оценка риска должна быть повторена, если женщина поступила в стационар по какой-либо причине или у нее возникли другие какие-либо проблемы с беременностью/здоровьем.
5. Риск ВТЭО после родов выше, чем в дородовом периоде.
6. 43-60% связанных с беременностью случаев ТЭЛА происходят в течение 4-6 недель после родов.
7. Риск ВТЭО после кесарева сечения в 4 раза выше, чем после родов через естественные родовые пути.
8. Риск ВТЭО после операции кесарево сечение, проведенного в экстренном порядке, в 2 раза выше, чем после планового кесарево сечения.
9. Низкомолекулярный гепарин является препаратом выбора антенатальной и постнатальной тромбопрофилактики.
10. Спасти жизнь женщины можно только при условии строгого выполнения врачами всех специальностей современных рекомендаций, разработанных на основе совокупного мирового опыта.

Определение

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) - собирательное понятие, объединяющее тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) [1].

Тромбоз - прижизненное формирование сгустков крови внутри кровеносных сосудов.

Тромбоз глубоких вен - наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию.

Тромбоэмболия легочных артерий (легочная тромбоэмболия, легочная эмболия, ТЭЛА) - окклюзия (закупорка) ствола или основных ветвей легочной артерии тромбами, которые сформировались в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и были занесены в легочную артерию с током крови.

Введение

Распространенность венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) составляет, в среднем, менее одного случая на каждых 1000 родов [2,5]. Однако, несмотря на относительно низкую распространенность, осложнения, связанные с ВТЭ, приводят, с высокой долей вероятности, к материнской смертности. В Кыргызской Республике ежегодно по причине ТЭЛА погибает порядка 8 женщин. Так, если по данным Первого отчета по КРМС (2011-2012 гг.) доля умерших вследствие ТЭЛА составило 3,2%, то по данным Второго отчета (2014-2015 гг.) уже 5,4%.

Беременные женщины имеют повышенный риск развития венозных тромбоэмболических осложнений, по сравнению с небеременными, из-за гиперкоагуляции, повышенного венозного застоя, снижения венозного оттока, а также механического сдавления увеличенной маткой нижней полой вены и тазовых вен. При этом относительный риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ) увеличивается примерно в 4-6 раз во время беременности и еще больше в послеродовом периоде [1]. Таким образом, непосредственная угроза жизни больной связана не с тромботическим поражением венозного русла, а с ТЭЛА. Своевременно проведенная профилактика осложнений ВТО позволит сохранить жизнь пациентке.

(МКБ X пересмотра)

Факторы риска ВТЭО

Многие случаи ТЭЛА можно предупредить проведением тромбопрофилактики в группах риска. Индивидуальная оценка рисков развития ВТЭО должна проводиться перед беременностью или на ее ранних сроках, как можно раньше, ввиду повышенного риска тромбообразования, связанного с осложнениями в первом триместре. Это имеет значение для врачей общей практики, семейных врачей, акушеров-гинекологов ПМСП, так как многие фатальные дородовые события ВТЭО происходят в первом триместре беременности, поэтому профилактика тромбозов у женщин с ВТЭО в анамнезе должна начинаться на ранних сроках [2]. Однако следует помнить и о том, что в послеродовом периоде опасность ТГВ выше, чем во время беременности, так 60% ТЭЛА случается в течение 4-6 недель после родов [1].

Учитывая вышеизложенное, очень важным является следующее:

1. Все женщины должны пройти документированную оценку факторов риска ВТЭО на ранних сроках беременности или до беременности (Высокая настоятельность рекомендаций, 1++) [5].
2. Оценка риска должна быть повторена, если женщина поступила в больницу по какой-либо причине или у нее возникли другие проблемы с беременностью/здоровьем (Высокая настоятельность рекомендаций, 1++) [5].
3. Оценка риска должна быть повторена вновь в течение родов и/или сразу после родов (Высокая настоятельность рекомендаций, 1++) [3].
4. Не выявление и/или несвоевременное выявление факторов риска ВТЭО у беременной/роженицы/родильницы являются высоким фактором риска материнской заболеваемости/смертности вследствие тромбоза, т.к. не проводится или задерживается профилактика развития ВТЭО (1++) [1].

Факторы риска ВТЭО представлены тремя основными группами:

1. Предшествующие беременности факторы риска.
2. Акушерские факторы риска.
3. Возникшие во время беременности транзиторные факторы риска (Таблица 1).

Таблица 1: Факторы риска венозной тромбоэмболии при беременности и послеродовом периоде [3]

1. Предшествующие беременности факторы риска

1.1. Предшествующие ВТЭО [3|. Самым сильным фактором риска развития ВТЭО во время беременности является наличие тромбоза в анамнезе. ВТЭО во время беременности являются рецидивирующими событиями, поэтому следует своевременно начать тромбопрофилактику:

A. Если у женщины ранее был однократный эпизод ВТЭО:

Важно обязательно проконсультировать перед беременностью с целью разработки плана тромбопрофилактики во время беременности;
Если беременность наступила до консультации, при первой же возможности следует направить пациентку к врачу, имеющему опыт ведения тромбоза во время беременности.

B. Если у женщины ранее было несколько эпизодов ВТЭО:

Тромбопрофилактику НМГ следует проводить в течение всего антенатального периода и 6 недель послеродового периода [3].

C. Женщины с предшествующим ВТЭО должны иметь тщательно задокументированную историю родов/болезни/выписку. Если медицинская документация/выписка недоступны. ДЗ "Предшествующее ВТЭО" может быть принят в тех случаях, когда пациентка указывает, что она получала длительную (более 6 недель) терапию антикоагулянтами.

1.2. Тромбофилия. Женщины с общей наследственной тромбофилией (например, фактор V Лейден, полиморфизмы генов протромбина) и ВТЭ в анамнезе, как правило, управляются совместно с лечащим доктором, на основании истории болезни.

1.3. Факторы риска, действующие во время беременности. В Таблице 1 перечислены экстрагенитальные заболевания, акушерский анамнез женщины и вредные привычки, которые должны быть учтены при рассмотрении факторов риска ВТЭО.

2. Акушерские факторы риска

Это обстоятельства, которые возникли во время данной беременности или в родах. Учитывая вышеизложенное, пересмотр факторов риска ВТЭО рекомендуется проводить постоянно.

3. Возникшие во время беременности транзиторные факторы риска

Эти факторы риска являются потенциально обратимыми и могут развиваться после первичной оценки риска ВТЭО, на более поздних сроках беременности, поэтому на протяжении всего периода гестации важно проводить постоянную индивидуальную оценку риска.

3.1. Факторы риска, возникающие в первом триместре беременности:

3.1.1. Неукротимая рвота беременных.

3.1.2. Вспомогательные репродуктивные технологии (APT), экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО):

А. Беременные с синдромом гиперстимуляции яичников должны быть рассмотрены на предмет тромбопрофилактики НМГ в первом триместре [2,5].

B. Беременность после ЭКО и наличие еще трех и более других факторов риска, должны быть рассмотрены на предмет тромбопрофилактики НМГ с первого триместра беременности.

C. Наряду с тем, что ЭКО удваивает риск ВТЭО, по сравнению с естественным зачатием, риск ВТЭО в первом триместре в четыре раза выше. Синдром гиперстимуляции яичников особенно предрасположен к ВТЭО в верхней части тела.

3.2. Госпитализация во время беременности [4].

A. Госпитализация во время беременности в 18 раз увеличивает риск возникновения первого ВТЭО, по сравнению со временем, проведенным вне больницы. Риск остается повышенным (в 6 раз) в течение 28 дней после выписки беременной из стационара.

B. Риск выше в третьем триместре и у женщин старше 35 лет.

C. Риск ВТЭО во время госпитализации и после выписки в 4 раза выше при продолжительности госпитализации менее 3 дней, но в 12 раз выше, если продолжительность госпитализации составляет ≥ 3 дней.

3.3. Другие факторы риска.

A. Активные аутоиммунные и воспалительные состояния во время беременности следует рассматривать как факторы риска ВТЭО.

B. Неакушерская хирургия в антенатальном периоде.

ВЫВОДЫ:

1. Наличие ВТЭО в анамнезе является самым сильным фактором риска тромбоза во время беременности, родов и в послеродовом периоде.
2. Факторами риска, значительно повышающими риск ВТЭО во время беременности, являются тромбофилия, синдром гиперстимуляции яичников, неукротимая рвота беременных, неакушерские хирургические вмешательства.
3. Важно помнить, что у любой женщины во время беременности могут появиться факторы риска ВТЭО, поэтому переоценку факторов риска следует проводить на каждом антенатальном приеме и при поступлении пациентки в стационар.
4. Сегодня такие факторы риска, как возраст старше 35 лет, ожирение и кесарево сечение вносят наиболее существенный вклад в увеличение ВТЭО, из-за их прогрессирующего увеличения в популяции.

Методы тромбопрофилактики

Тромбопрофилактика - это применение механических и/или фармакологических методов предупреждения образования сгустков крови в венах.

1. Нефармакологические методы профилактики ВТЭО

1.1. Следует избегать длительную иммобилизацию (активный образ жизни является профилактикой развития ВТЭО).

1.2. Следует избегать обезвоживания.

2. Механические методы

2.1. Компрессионные чулки увеличивают давление от лодыжки до колена или бедра, имитируя сокращение икроножных мышц и, тем самым, обеспечивают эффективное опорожнение венозных цепей и соответствующих клапанных систем, без отрицательного влияния на артериальное кровообращение.

2.2. С профилактической целью рекомендуется использовать компрессионные чулки (КЧ) соответствующего размера, обеспечивающие постепенное сжатие икроножной мышцы давлением в пределах 14-15 мм рт.ст. Высококачественные данные об эффективности использования компрессионного белья (чулки) во время беременности и послеродового периода ограничены.

2.3. Показания:

Пациентки, имеющие противопоказания к тромбопрофилактике НМГ, должны использовать чулки во всех случаях госпитализации во время беременности, а также в родах и в послеродовом периоде;
Оперативное родоразрешение (кесарево сечение);
В сочетании с НМГ у родильниц, госпитализированных после кесарево сечения, из группы высокого риска (например, имевших ранее ВТЭО или более четырех факторов риска в антенатальном периоде, или более двух факторов риска в постнатальном периоде);
Беременные, которым предстоит нахождение в пути более 4-х часов (длительная иммобилизация).

2.4. В акушерстве существует дополнительная проблема, связанная с тем, что чулки становятся окрашены кровью и это может быть препятствием или ограничением для их применения. Кроме того, в акушерстве недопустимо применение компрессионных гольф.

2.5. Компрессионные чулки, обеспечивающие поддержку давлением более 23 мм рт.ст., предназначены для профилактики и/или лечения посттромботического синдрома, но не для профилактики ВТЭО [3].

3. Фармакологические методы

3.1. Низкомолекулярный гепарин (НМГ)

1. Является препаратом выбора антенатальной и постнатальной тромбопрофилактики, т.к. безопасен и прост в использовании, не требует мониторинга (нет необходимости проводить мониторинг количества тромбоцитов при использовании НМГ), безопасен при кормлении грудью.
2. Является препаратом выбора для женщин, получающих НМГ в дородовом периоде (и, следовательно, в течение 6 недель после родов), или для тех, кому требуется 10-дневная послеродовая тромбопрофилактика.
3. НМГ столь же эффективен, как и нефракционированный гепарин (НФГ), и безопаснее.
4. Доза НМГ рассчитывается на вес женщины. В Таблице 2 приведены рекомендуемые профилактические подкожные дозы НМГ при беременности и в послеродовом периоде. Нет данных для определения соответствующих доз НМГ для беременных или послеродовых женщин с ожирением. Дозы являются лишь предположительными, а дозы для женщин с ожирением не являются доказательными.
5. Длительное использование НМГ во время беременности может привести к остеопорозу и переломам, но этот риск очень низок.
6. Доказательства повышенного риска кровотечений более противоречивы. Риск гематомы послеоперационной раны после кесарева сечения отмечен в 2% случаев. Кохрановский обзор по тромбопрофилактике ВТЭО НФГ и НМГ у женщин, перенесших кесарево сечение, обнаружили больше эпизодов кровотечения или гематом, по сравнению с женщинами, не получавших гепарин (отношение риска 5:15) [1].
7. Уровни анти-Ха дают лишь приблизительное представление о концентрации присутствующего гепарина и предоставляют мало или вообще никаких доказательств эффективности в отношении профилактики тромбоза и, поэтому, их определение не рекомендуется.
8. Дозы НМГ должны быть снижены у женщин с почечной недостаточностью. Следует использовать более низкие дозы НМГ:
   1. A. Если клиренс креатинина составляет менее 30 мл/мин. - Эноксапарин и Дальтепарин (препарата нет в стране);
   2. B. Если клиренс креатинина составляет менее 20 мл/мин. - Тинзапарин (на сегодняшний день препарата нет в стране);
   3. C. Клиренс креатинина 30 мл/мин. соответствует сывороточному креатинину около 200 мкмоль/л для 30-летней женщины весом 70 кг.
9. Выбор препарата из группы НМГ зависит от его доступности, клинических обстоятельств, предпочтений пациента и осведомленности врача.

Таблица 2: Профилактические дозы препаратов группы НМГ в зависимости от массы тела при беременности и в п/р периоде [1]

(**) Препарата нет в стране.

3.2. Нефракционированный гепарин (НФГ)

1. Если у женщин с очень высоким риском тромбоза существует повышенный риск кровотечения или, когда могут потребоваться методы регионарной анальгезии или анестезии. НФГ может быть использован во время родов, вместо НМГ (Таблица 3) [1].
2. Применение НФГ связано с повышенным риском развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении, поэтому через 4 дня после начала приема препарата необходимо начать мониторинг количества тромбоцитов, далее каждые 2-3 дня, до прекращения приема гепарина.
3. Преимущества НФГ:

Имеет короткую продолжительность действия, в отличие от НМГ и, поэтому, если НМГ не применялся в течение 24 часов, но женщина еще не родила и существует беспокойство по поводу задержки дальнейших доз антикоагулянтов, можно использовать профилактическую дозу НФГ (5000 мкг) подкожно и повторять каждые 12 часов, пока введение НМГ не будет возобновлено после родов;
Региональную анальгезию или анестезию после последней дозы НФГ можно проводить уже через 4 часа, в отличие от НМГ (12-24 часа);
Эффект НФГ можно быстро устранить применением протамин сульфата (антидот).

3.3. Ацетилсалициловая кислота (аспирин)

1. Не рекомендуется для тромбопрофилактики у акушерских пациенток [1,5].

3.4. Варфарин

1. Не применять во время беременности! Варфарин проникает через плаценту, что приводит к повышенному риску врожденных патологий, включая характерную эмбриопатию (гипоплазия носового мостика, врожденные пороки сердца, вентрикуломегалия, агенезия мозолистого тела, пунктирные эпифизы), примерно у 5% плодов, подвергшихся воздействию препарата в сроке беременности от 6 до 12 недель [5].
2. Женщины, получающие до беременности длительную антикоагулянтную терапию Варфарином (например, некоторые женщины с искусственными клапанами сердца), должны быть переведены на НМГ во время беременности и в течение 5-7 дней после родов. Когда риск кровотечения снижается (с 5-7 дня послеродового периода), эти женщины переводятся с НМГ на Варфарин.
3. Безопасен при кормлении грудью [5].

3.5. Другие противотромботические препараты

1. Не рекомендуются прямые пероральные ингибиторы тромбина (Дабигатран) или анти-Ха ингибиторы (Ривароксабан, Апиксибан) [5].
2. Прямые ингибиторы фондапаринукса и внутривенных инъекций должны быть ограничены у женщин с тяжелыми аллергическими реакциями на гепарин и должны назначаться только специалистами в области акушерской гематологии.

ВЫВОДЫ:

1. Низкомолекулярный гепарин (НМГ) является антикоагулянтом выбора для профилактики ВТЭО во время беременности.
2. Нефракционированный гепарин (НФГ) применяется у женщин с факторами высокого риска тромбозов при наличии повышенного риска кровотечений или, необходимо применить регионарную анестезию или анальгезию.

Стандарт проведения тромбопрофилактики

1. Условия проведения

1.1. Оцените беременную на наличие факторов риска ВТЭО на ранних сроках беременности или до зачатия, используя Таблицу 1.

1.2. У беременной/роженицы/родильницы переоценивайте факторы риска ВТЭО каждый раз на антенатальном уходе, при поступлении в стационар и после родов, используя Приложения 1 и 2. Обязательно фиксируйте данные оценки в медицинской документации (карта наблюдения за беременной, история родов, история болезни).

1.3. Спрашивайте беременную на каждом приеме о симптомах тромбоза глубоких вен, тромбоза поверхностных вен, симптомах тромбоэмболии легочной артерии, т.к. пациентка может не иметь ни одного фактора риска ВТЭО и осложнение может произойти в группе самого низкого риска!

1.4. Если Вы выявили факторы риска ВТЭО (Таблица 1), объясните пациентке не только преимущества профилактики ВТЭО (снижение риска ВТЭО на 60-88%), но очень подробно остановитесь на осложнениях тромбопрофилактики, в зависимости от конкретных обстоятельств, в том числе:

Риски ВТЭО и их последствия для пациентки и ее ребенка, если не проводить профилактику.
Относительная эффективность лечения:

Несмотря на получение низкомолекулярного гепарина (НМГ), в 0,86% беременностей имели место ВТЭО (n = 2777 пациенток) [2].

Укажите, что лечение, возможно, будет длительным.
Обсудите все возможные осложнения и противопоказания к проведению профилактических мероприятий, связанных с ВТЭО (риск значительного кровотечения, аллергические кожные реакции, остеопорозные переломы, тромбоцитопения, вызванная гепарином).

1.5. Женщинам из группы очень высокого риска (механические клапаны сердца, хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, инфаркт миокарда в анамнезе, постоянная окклюзия магистрального сосуда или рецидивирующий тромбоз в анамнезе) требуется консультация сосудистого хирурга (Таблица 3).

1.6. Оцените противопоказания к проведению фармакологической или механической профилактики ВТЭО, прежде чем предлагать ее пациентке (Таблица 3).

1.7. Начните тромбопрофилактику, если исключены все противопоказания, изложенные в Таблице 3. и получено добровольное согласие пациентки.

Таблица 3: Противопоказания к проведению профилактики ВТЭО [1]

2. Начало и продолжительность тромбопрофилактики

2.1. Решение о необходимости и продолжительности профилактики ВТЭО в дородовом периоде принимается в зависимости от наличия того или иного фактора риска (Таблица 1 и Приложение 1).

2.1.1. При наличии у женщин предшествующих ВТЭО и/или тромбофилии, для принятия решения о начале и длительности тромбопрофилактики, используйте Таблицу 4.

2.1.2. При отсутствии у женщин предшествующих ВТЭО и/или тромбофилии, для принятия решения о начале и длительности тромбопрофилактики, используйте Приложения 1 и 2:

A. Каждая беременная с 4-мя и более баллами риска, указанных в Приложении 1 должна быть рассмотрена на предмет профилактической терапии НМГ:

в течение всего антенатального периода, начиная с первого триместра беременности;
и, возможно, в течение 6 недель после родов, но после переоценки факторов риска используя Приложение 2 [4].

B. Каждая беременная с 3-мя баллами риска, указанных в Приложении 1, должна быть рассмотрена на предмет профилактической терапии НМГ:

с 28 недель беременности;
и, возможно, после родов, но после переоценки факторов риска, используя Приложение 2 [4].

C. При наличии временных (преходящих) дородовых факторов риска, таких как неукротимая рвота, хирургические вмешательства во время беременности или синдром гиперстимуляции яичников, тромбопрофилактика проводится с момента госпитализации до выписки беременной.

2.2. Для принятия решения о необходимости и длительности тромбопрофилактики в послеродовом периоде, используйте Приложение 2.

2.3. Риск ВТЭО следует обсудить с женщинами группы риска и объяснить необходимость индивидуальных рекомендаций [3,4].

Таблица 4: Определение необходимости, времени начала и продолжительности тромбопрофилактики у женщин с предшествующими ВТЭО и/или тромбофилией

Родоразрешение [1]

1. Когда следует прекратить антенатальную тромбопрофилактику НМГ

1.1. Проконсультируйте беременную, которая получает дородовую тромбопрофилактику НМГ о том, что ей следует прекратить получать НМГ, если появится вагинальное кровотечение или начнутся роды.

1.2. Если предполагается плановое кесарево сечение, необходимо прекратить введение лечебной дозы НМГ за 24 часа до операции и введение профилактической дозы - за 12 часов (Таблица 5).

1.3. Все планы профилактического введения НМГ должны быть документированы в медицинской документации.

1.4. При поступлении в стационар следует провести повторную оценку факторов риска и определить группу риска ВТЭО [1].

2. Регионарная анестезия при применении НМГ (Таблица 5)

2.1. Применение регионарной анестезии возможно только через 12 часов после последней профилактической дозы НМГ. Однако если есть возможность, отложите применение регионарной анестезии в течение, по крайней мере, 24 часов после последней дозы НМГ.

2.2. Эпидуральный катетер не должен удаляться в течение 12 часов после последней инъекции НМГ.

2.3. Если пациентка получила полную лечебную дозу НМГ и она находится в родах, но при этом еще не прошло 24 часа, то регионарная анальгезия не может быть применена! В этих случаях следует использовать альтернативные методы, например, управляемую внутривенную анестезию на основе опиатов, а при кесаревом сечении - общую анестезию [1].

2.4. Возможный вариант схемы назначения НМГ и проведения регионарной анестезии при проведении планового кесарево сечения:

если НМГ назначен, как обычно, в 6 часов вечера, то плановое кесарево сечение можно назначить на следующее утро (к 08.00 проходит 14 часов после последней инъекции НМГУ);
эпидуральный катетер можно удалить до 2 часов дня (15-20 часов после последней инъекции НМГ);
первую послеродовую дозу НМГ назначить на 8 часов вечера того же дня, при отсутствии противопоказаний (с 2 часов дня, с момента удаления катетера, проходят более 4 часов; и с момента проведения кесарева сечения - 12 часов) [1].

2.5. Условия для проведения регионарной анальгезии/анестезии у пациенток с тромбоцитопенией, нарушениями свертывания крови и применением различных антикоагулянтов представлены в Приложении 3.

Таблица 5: Регионарная анальгезия при использовании НМГ, НФГ (1++)

3. Осложнения при проведении тромбопрофилактики НМГ [1]

3.1. В случаях кровотечения до родов, в послеродовом периоде, коагулопатии, прогрессирующей раневой гематомы, подозрения на внутрибрюшное кровотечение профилактику ВТЭО следует проводить при помощи компрессионных чулок или прерывистых пневматических компрессионных устройств, а также следует рассмотреть применение НФГ [1].

3.2. Если во время проведения тромбопрофилактики НМГ развивается геморрагические проблемы, лечение следует прекратить и обратиться за консультацией к гематологу.

3.3. Тромбопрофилактику следует начать или возобновить, как только снизится непосредственный риск кровотечения.

4. Особенности применения НФГ [1]

1. В случае применения НФГ, стимуляцию родов, кесарево сечение, регионарные методы анестезии и аналгезии следует отложить, как минимум на 4-6 ч после введения последней дозы НФГ.

Послеродовый и послеоперационный период [1,5]

1. Возобновление тромбопрофилактики в послеродовом/послеоперационном периоде НМГ

1.1. После родов через естественные родовые пути первую профилактическую дозу НМГ следует назначить, как можно раньше, при условии отсутствия послеродового кровотечения и, если не использовалась регионарная анальгезия.

1.2. Профилактическая терапия НМГ может быть начата через 3 часа после операции кесарева сечения при использовании комбинированного эндотрахеального наркоза.

1.3. Профилактическая терапия НМГ может быть начата не ранее, чем через 4 часов после удаления эпидурального катетера при условии отсутствия послеродового кровотечения.

1.4. Профилактическая терапия НМГ может быть начата не ранее, чем через 4 часов после спинальной анестезии при условии отсутствия послеродового кровотечения.

1.5. Рекомендована ранняя активизация пациентки после родов или кесарева сечения, в течение 2-4 ч. Если ранняя активизация пациентки не возможна, показано применение компрессионного трикотажа и/или пневмокомпрессии.

2. Возобновление тромбопрофилактики в послеродовом/послеоперационном периоде НФГ

2.1. Профилактическая терапия НФГ (менее 10000 ЕД) может быть начата не ранее, чем через 1 час после применения спинальной анестезии или удаления эпидурального катетера.

2.2. Терапевтическая терапия НФГ может быть начата не ранее, чем через 4 часа после применения спинальной анестезии или удаления эпидурального катетера.

3. Продолжительность послеродовой тромбопрофилактики

3.1. После операции кесарево сечение

1. Риск послеродовых ВТЭО после кесарево сечения в 4 раза выше, чем после родов через естественные родовые пути. Риск послеродовых ВТЭО после экстренного кесарева сечения в 2 раза выше, чем после планового кесарево сечения [1].
2. Все женщины, которые перенесли экстренное кесарево сечение, должны получать тромбопрофилактику в течение 10 дней после операции.
3. При наличии 3-х и более факторов риска послеродовых ВТЭО (Приложение 2) рассмотреть возможность продолжения тромбопрофилактики НМГ более 10 дней.
4. Всем женщинам, которые перенесли плановое кесарево сечение, целесообразно рассмотреть вопрос о тромбопрофилактике во время пребывания в больнице, поскольку польза от НМГ может перевесить риск. Обычно, при плановом КС тромбопрофилактику следует назначать при наличии любого дополнительного фактора риска, включенного в Приложение 2.

3.2. Роды через естественные родовые пути

1. Предшествующие ВТЭО:

Всем родильницам с подтвержденным ВТЭО в анамнезе должна быть предложена тромбопрофилактика НМГ или Варфарином в течение не менее 6 недель после родов, вне зависимости от способа родов.
Пациентам с рецидивирующим ВТЭО при длительной пероральной антикоагулянтной терапии необходимо продолжать НМГ до тех пор, пока они вновь не перейдут на Варфарин или другое пероральное средство.

2. Бессимптомная тромбофилия:

Родильницы с тромбофилией без предшествующих ВТЭО должны быть разделены в зависимости как от уровня риска, связанного с их тромбофилией, так и от наличия или отсутствия семейного анамнеза или других факторов риска (Таблица 4).
Родильницам с семейным анамнезом ВТЭО и выявленной тромбофилией должна быть предложена тромбопрофилактика НМГ в течение 6 недель после родов.

4. Другие факторы риска ВТЭО после родов

1. Все родильницы с ожирением, ИМТ у которых ≥ 40 кг/м2, должны рассматриваться на предмет тромбопрофилактики НМГ в дозах, соответствующих их весу, в течение 10 дней после родов.
2. Родильницы с двумя или более постоянными факторами риска, перечисленными в Таблице 1, должны рассматриваться на предмет тромбопрофилактики НМГ в дозах, соответствующих их весу, в течение 10 дней после родов (Приложение 2).

N.B.: Почти все женщины, которые умерли от ВТЭО после вагинальных родов, по данным Второго отчета по КРМС (2014-2015 гг.), имели избыточный вес, ожирение или возраст старше 40 лет.

Приложение 1

Балльная оценка факторов риска ВТЭО для определения времени начала и длительности дородовой тромбопрофилактики [1]

(a) ИМТ ≥ 30 = 1 балл; ИМТ ≥ 40 = 2 балла.

(b) При неукротимой рвоте, хирургических вмешательствах во время беременности и гиперстимуляции яичников, тромбопофилактика проводится с момента госпитализации и до выписки беременной из стационара.

1. Если в антенатальном периоде общий балл ≥ 4, рассмотрите возможность тромбопрофилактики с первого триместра.
2. Если в антенатальном периоде общий балл 3, рассмотрите возможность проведения тромбопрофилактики с 28 недель.
3. При поступлении в стационар в дородовом периоде (во время беременности), рассмотрите вопрос о тромбопрофилактике.
4. Для пациентов с выявленным риском кровотечения, баланс между риском кровотечения и тромбоза должен быть обсужден с гематологом, имеющим опыт ведения пациентов с тромбозом и кровотечением во время беременности.

Приложение 2

АЛГОРИТМ

послеродовой оценки и наблюдения (риск оценивается во время родов) [3]

Приложение 3

Условия проведения регионарной анальгезии/анестезии [6]

P Можно проводить регионарную анальгезию/анестезию.

X Нельзя проводить регионарную анальгезию/анестезию.

Приложение 4

Индикаторы

Индикаторы ресурсов:

1. % обученных специалистов по клиническому протоколу "Венозные тромбоэмболические осложнения во время беременности, родов и в послеродовом периоде" из всех, оказывающих акушерскую помощь в родильном отделении.
2. % отделений/стационаров, НМГ.
3. % отделений/стационаров, обеспеченных компрессионными чулками.
4. % обеспеченности Клиническими протоколами.

Индикаторы процесса:

1. % случаев ВТЭО, в профилактике которых был применен НИГ.
2. % экстренных кесаревых сечений, после которых была проведена тромбопрофилактика НМГ.
3. % плановых кесаревых сечений, после которых была проведена тромбопрофилактика НМГ.
4. % случаев, в которых была проведена тромбопрофилактика.

Индикаторы результата:

1. % случаев ТЭЛА в структуре материнской смертности.
2. % случаев ТГВ во время беременности, в родах, в послеродовом периоде.