Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку

ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ (ППМР) [1-14]

Шифр В20 – В24, О98.7, R75, Z21

Тестирование на ВИЧ

• Показания к ТиК, беременной женщины:
при взятии на учет по беременности, и повторно в 3 триместре беременности;
однократно, ее полового партнера (при наличии риска);
при поступлении на роды без обследования на ВИЧ;
при искусственном прерывании беременности.
Экспресс-тестирование проводится в случаях поступления женщины на роды без наличия результатов обследования на ВИЧ или отсутствия результатов тестирования в 3-ем триместре беременности (приказ МЗ КР № 640 «О двукратном обследовании беременных женщин на ВИЧ-инфекцию» от 24.08.2020).
Получение первого положительного результата экспресс-теста или ИФА в родах являются достаточным основанием для решения вопроса о назначении АРТ для профилактики вертикальной передачи ВИЧ.

Использование АРВП у ВИЧ-позитивных женщин во время беременности, родов и после родов

• Предпочтительные схемы АРТ для беременных и кормящих грудью женщин:
TDF/3TC (или FTC) /DTG - необходимо проинформировать женщину о возможных преимуществах и рисках приема долутегравира, для самостоятельного принятия решения.
В случае отказа женщины от долутегравира рекомендуется назначить TDF/3TC (или FTC) /EFV + 600 или 400 мг*, схемы АРТ с ИП.

ВИЧ-позитивная беременная женщина, обратившаяся за помощью поздно или к моменту родов (во время беременности АРТ не получала)

Женщинам необходимо предложить пройти экспресс-тестирование и при положительном результате, НЕ дожидаясь подтверждения результата, назначить АРТ по схеме TDF/3TC (или FTC) /DTG и продолжать АРТ.

ВИЧ-позитивная женщина, выявленная после родов

Новорожденному назначаются АРВП (в первые 4 часа жизни) для снижения риска вертикальной передачи ВИЧ.
Женщина направляется в ОЗ (ЦСМ, ЦПБС) для дальнейшего обследования и лечения.

Выбор метода родоразрешения у ВИЧ-позитивных женщин

Решение о способе родоразрешения принимается в соответствии с конкретной ситуацией, в зависимости от уровня вирусной нагрузки (ВН), с учетом выбора женщины.
Для выбора оптимального метода родоразрешения необходимо определить уровень вирусной нагрузки (ВН) у женщины в сроке 36 недель беременности. Если ВН менее
АРТ рекомендуется начинать всем ВИЧ-позитивным беременным и кормящим грудью женщинам, независимо от клинической стадии заболевания, срока гестации и количества лимфоцитов CD4, и продолжать лечение пожизненно 50 копий/мл (или ниже порога используемых тест-систем), то следует проводить роды через естественные родовые пути.
Женщина должна быть проконсультирована о преимуществах и возможных осложнениях кесарева сечения.

Показания для проведения планового кесарева сечения на 39-й неделе до начала родовой деятельности:

Нет возможности определить ВН.
Уровень ВН более 50 копий/мл.
Продолжительность приема АРТ во время беременности менее 4-х недель (при невозможности определения вирусной нагрузки).
На 36-й неделе беременности при ВН <50 копий/мл: рекомендуются роды через естественные родовые пути, если нет акушерских показаний к ПКС.
На 39-й неделе беременности: ПКС, если на 36-й неделе у матери ВН >50 копий/мл или неизвестна.

Применение АРВП у новорожденного, рожденного от ВИЧ-позитивной женщины

Детям, с высоким риском заражения ВИЧ, находящимся на искусственном вскармливании с весом ≥2500г и/или неизвестным уровнем ВН у матери назначается двухкомпонентная профилактика: зидовудин* по 15 мг два раза в день и невирапин по 15 мг один раз в день в течение первых 6 недель жизни.
Дети, с высоким риском** заражения ВИЧ, находящиеся на грудном вскармливании, а также дети, у которых контакт с ВИЧ впервые был установлен не позднее 48 часов после родов, или если неизвестен уровень ВН у матери, должны продолжать профилактику еще в течение 6 недель: невирапин по 20 мг один раз в день либо зидовудин* по 20 мг два раза в день (продолжительность младенческой профилактики 12 недель).
Детям, независимо от вида вскармливания с весом ≥2500 г., рожденным от ВИЧ- позитивных матерей, получающих АРТ с ВН <1000 копий/мл, назначается младенческая профилактика продолжительностью 6 недель с использованием: невирапин 15 мг один раз в день (или зидовудин* по 15 мг два раза в день).

*Недоношенным детям с массой тела при рождении 2000−2499гр назначается зидовудин по 10имг два раза в день и невирапин по 10 мг один раз в день.
**К группе высокого риска относятся:
младенцы, родившиеся от ВИЧ-позитивных женщин, которые к моменту родоразрешения получили АРТ менее четырех недель; ИЛИ
младенцы, родившиеся от ВИЧ-позитивных женщин с документированным уровнем ВН >50 копий/мл (или неизвестна) в течение четырех недель перед родоразрешением; ИЛИ
младенцы, родившиеся от ВИЧ-позитивных женщин, обратившихся за помощью поздно, к моменту родов или кормящих грудью и не получающих АРТ; ИЛИ
младенцы, родившиеся от матерей с отсутствием пренатального тестирования на ВИЧ, и впервые выявленной ВИЧ-инфекцией в родах и послеродовом периоде.
Начать прием препаратов у новорожденного необходимо в течение первых 4 часов после рождения.
Вскармливание новорожденного
Детям, рожденным ВИЧ-позитивными женщинами, рекомендуется искусственное вскармливание при соблюдении критериев ПОДСБ (приемлемо, осуществимо, доступно, стабильно и безопасно).

Смешанное вскармливание недопустимо, т. к. повышает риск инфицирования ребенка по сравнению с исключительно грудным или искусственным вскармливанием, из-за увеличения риска травматизации слизистой кишечника новорожденного ребенка.
Окончательное право выбора метода вскармливания остается за женщиной.

Уход и наблюдение за ВИЧ-позитивной женщиной во время беременности и послеродовом периоде

Семейный врач, ответственное лицо по ВИЧ-инфекции ПМСП и специалист отдела ОДН ЦПБС обсуждают ведение беременности и подготавливают информационный лист для ведения родов и послеродового периода (выбор метода родоразрешения, выбор АРВП для новорожденного, вскармливание ребенка, сроки проведения лабораторных исследований новорожденного, вакцинация).

Направление для получения дальнейшей помощи ВИЧ-позитивных женщин (ПМСП)

Педиатрическая помощь новорожденному, рожденному от ВИЧ-позитивной матери включает:
АРВП с целью профилактики передачи ВИЧ;
Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции;
Профилактика пневмоцистой пневмонии сульфаметаксазол/триметопримом (ко-тримоксазолом®) проводится с 4-6 недель жизни:

а) детям с положительным результатом ДНК ВИЧ (48 часов и 4-6 недель);

б) детям, не охваченным ранней диагностикой ВИЧ-инфекции, ПТК проводится до возраста 18 месяцев;

в) детям, находящимся на грудном вскармливании и относящимся к группе высокого риска передачи ВИЧ (см. выше), независимо от результатов обследования на ДНК ВИЧ (в течение 48 часов и на 4-6 неделе);

г) детям с низким риском передачи ВИЧ, при получении отрицательного результата обследования на ДНК ВИЧ ПТК не назначается.

Доза сульфаметоксазола/триметоприма (ко-тримоксазола®):
в возрасте с 4-6 недель до 6 месяцев по 1 таблетке 100/20 мг один раз в сутки;
в возрасте с 6 месяцев до 18 месяцев по 2 таблетки 100/20 мг один раз в сутки.

Критерии отмены ПТК:
детям, не охваченным ранней диагностикой ВИЧ-инфекции, в случае отрицательного результата ДНК ВИЧ в более поздние сроки (3-18 месяцев), при условии, что они не относятся к группе высокого риска и не получают грудного вскармливания;
детям, находящихся на грудном вскармливании и относящихся к группе высокого риска передачи ВИЧ, в случае, если через 4-6 недель после прекращения грудного вскармливания получен отрицательный результат на ДНК ВИЧ.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции у новорожденного

Диагностика ВИЧ-инфекции у младенца проводится методом ПЦР на ДНК ВИЧ в течение 48 часов после рождения. Положительный результат ПЦР является основанием предварительного диагноза ВИЧ-инфекции и начала АРТ. Независимо от результата, второе исследование необходимо повторить в возрасте 4-6 недель жизни.
При положительных результатах предыдущих ПЦР исследований в возрасте 3-4 месяца жизни ребенка проводится определение ВН методом ПЦР РНК и продолжается АРТ.
Если результаты ПЦР отрицательные, то рекомендуется провести исследование методом ИФА на определение антител/антигена к ВИЧ в 18-месячном возрасте.
При появлении симптомов ВИЧ до возраста 18 месяцев жизни, необходимо провести ПЦР тестирование.
Если в возрасте 18 месяцев у ребенка не обнаружены антигены/антитела к ВИЧ методом ИФА, то результат трактуется, как отрицательный и дальнейшее наблюдение как здорового ребенка.
Если ребенок находится на грудном вскармливании ВИЧ-позитивной матерью и в 18 месяцев в его крови антигены/антитела к ВИЧ отсутствуют, исследование необходимо повторить через 6 недель после прекращения грудного вскармливания (если до этого срока у ребенка появятся клинические признаки, указывающие на ВИЧ-инфекцию, исследование проводят раньше).

Иммунизация

При получении отрицательного результата РДМ, необходима вакцинация БЦЖ против туберкулеза в роддоме или по месту наблюдения в ГСВ.
У ВИЧ-позитивных младенцев или с неизвестным ВИЧ-статусом вакцинация БЦЖ не проводится.
Другие прививки проводятся в соответствии с Национальной программой иммунизации (см. «Иммунизация людей, живущих с ВИЧ»).