Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку

ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННОЙ И ВИЧ-ЭКСПОНИРОВАННОГО РЕБЕНКА. МОНИТОРИНГ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПМР ВИЧ

Таблица 2

Объем диагностических мероприятий (при оказании медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях)

Примечания:

1. Лабораторная диагностика ВИЧ инфекции осуществляется в установленном Министерством здравоохранения Республики Беларусь порядке. Скрининговое обследование беременных проводят с использованием тест-систем четвертого поколения. В направлении для обследования беременных указывают код обследования 109 − «беременные», в направлении для обследования полового партнера – код 100/109 – «половой партнер беременной», в направлении лиц, находившихся в контакте с известным ВИЧ-позитивным лицом – код 115 − «по эпидемическим показаниям».
2. К группе риска относятся беременные, с инфекциями, вызванными ВГВ и (или) ВГС, наркозависимостью, признаками потребления инъекционных наркотиков, с установленным в течение последнего года диагнозом инфекции (сифилис, гонорея, урогенитальный хламидиоз).
3. Клинические показания к обследованию на ВИЧ: возникновение заболеваний, передающихся так же, как и ВИЧ (сифилис, гонорея, урогенитальный хламидиоз, ВГВ, ВГС), или протекающих с симптоматикой острого ретровирусного синдрома (приложение 2 к настоящему Клиническому протоколу). Эпидемиологические показания к обследованию на ВИЧ: сохраняющееся рискованное поведение, способствующее передаче ВИЧ-инфекции (например, потребление инъекционных наркотиков, контакт с ВИЧ позитивным лицом – совместное потребление инъекционных наркотиков, половой контакт).
4. Содержание дотестового (при необходимости – заочного) консультирования полового партнера представлено в приложении 5 к настоящему Клиническому протоколу.
5. Положительный результат определения антител/антигена(ов) ВИЧ в крови по результату экспресс-теста является показанием к проведению мероприятий по профилактике ПМР ВИЧ в полном объеме. Для определения ВИЧ-статуса требуется проведение дополнительных исследований согласно алгоритму лабораторной диагностики в установленном порядке. При подтверждении инфицирования ВИЧ в послеродовом периоде проводят обследования в соответствии с нормативными правовыми актами и назначают АРТ. При невозможности выполнить экспресс-тест по крови у беременной, поступающей на роды с одним из перечисленных показаний для его выполнения, проводят мероприятия ПМР ВИЧ, как если бы экспресс-тест был положительным, до получения результатов тестирования на ВИЧ в установленном порядке. Для профилактики ПМР ВИЧ новорожденному назначают зидовудин.
6. У пациенток с ВИЧ-инфекцией, по возможности, нужно избегать инвазивных методов мониторинга беременности (в частности, амниоцентеза, кордоцентеза, хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности), при необходимости их выполняют после достижения неопределяемой ВН ВИЧ.
7. Возможна организация забора крови на ВН ВИЧ в крови на 34-36 неделе беременности (для решения вопроса о способе родоразрешения) врачом-акушером-гинекологом женской консультации.
8. Через 4 недели после возобновления АРТ об ее эффективности свидетельствует снижение ВН ВИЧ как минимум в 10 раз; далее обследование на ВН ВИЧ проводят согласно нормативным правовым актам.
9. Диспансерный осмотр, исследование CD4+ лимфоцитов в крови и определение ВН ВИЧ у родильницы с ВИЧ-инфекцией проводят через 6-12 недель после родов из-за высокого риска снижения приверженности АРТ в этот период для предотвращения развития неудачи лечения.
10. Диспансерное наблюдение здорового ребенка.
11. При отсутствии результатов обследования на ВИЧ матери и при невозможности их получить выполняют экспресс-тест на ВИЧ по крови ребенку. При получении положительного результата экспресс-теста на ВИЧ по крови ребенка, в отношении последнего проводится весь комплекс профилактических и диагностических мероприятий в соответствии с его возрастом: АРВ-профилактика, ПМР ВИЧ тремя АРВ-ЛС, если после рождения прошло не более 72 часов, и лабораторные исследования для диагностики ВИЧ, как для ВИЧ-экспонированного новорожденного.

ГЛАВА 2
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПМР ВИЧ

1. Мероприятия по профилактике ПМР ВИЧ осуществляют врачи-специалисты консультативно-диспансерных отделений по ВИЧ-инфекции (далее – КДО ВИЧ) или кабинетов инфекционных заболеваний (далее – КИЗ), женских консультаций, акушерско-гинекологических отделений больничных организаций здравоохранения, детских амбулаторных и больничных организаций здравоохранения, территориальных центров гигиены и эпидемиологии. Информацию о мероприятиях по профилактике ПМР ВИЧ вносят в медицинскую документацию (таблица 1).

Таблица 1

Перечень мероприятий, проводимых врачами отдельных специальностей по профилактике ПМР ВИЧ, оформляемой медицинской документации

Примечания:

1. На районном уровне приказом руководителя организации здравоохранения возможно перераспределение обязанностей врача-инфекциониста и врача акушера-гинеколога женской консультации в части обследования беременной на количество CD4 + лимфоцитов и ВН ВИЧ в крови и в части выдачи АРВ-ЛС беременной и обучения их приему.
2. При отсутствии возможности получить информированное согласие матери, – заключение врачебного консилиума о необходимости проведения новорожденному мероприятий по профилактике ПМР ВИЧ.

2. Преемственность между врачами акушерами-гинекологами, врачами КДО ВИЧ и врачами-эпидемиологами осуществляется путем передачи информации в порядке, установленном Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

3. АРВ-ЛС для проведения АРТ выдают беременной на руки. Родильные отделения обеспечивают роженицу и новорожденного АРВ-ЛС для профилактики ПМР ВИЧ (зидовудин – концентрат для приготовления раствора для инфузии, а также зидовудин, ламивудин и невирапин в лекарственных формах для детей). АРВ-ЛС для проведения всего курса АРВ-профилактики у новорожденного выдаются врачом-неонатологом на руки матери при выписке из родильного дома.

4. Для решения экспертного вопроса качества проведенной профилактики ПМР ВИЧ а также для выбора вида и длительности АРВ-профилактики ВИЧ-экспонированного ребенка врач-неонатолог родильного отделения, где производилось родоразрешение, направляет главному врачу организации здравоохранения, где будет наблюдаться ВИЧ-экспонированный ребенок, копию обменной карты беременной (форма № 113/у-07). Копию направляют под ограничительным грифом «Для служебного пользования» в течение 7 дней после выписки родильницы.

5. При работе с медицинской документацией и общении с родственниками пациентки с ВИЧ-инфекцией обеспечивают сохранение врачебной тайны.

6. Женщину, живущую с ВИЧ, информируют о том, что в соответствии с законодательством Республики Беларусь, она несет ответственность за здоровье своего будущего ребенка, в том числе за надлежащее выполнение мероприятий по ПМР ВИЧ, рекомендуемых ей медицинскими работниками.

ГЛАВА 4
МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПМР ВИЧ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ

Таблица 3

АРТ во время беременности

Примечания:

1. Долутегравир из группы ИИ используют как компонент схем второго или третьего ряда только при отсутствии других альтернатив (непереносимость АРВ-ЛС, резистентность ВИЧ); ограничение в использовании долутегравира связано с недостаточными сведениями о его эффективности у беременных.
2. В случае прерывания АРТ все АРВ-ЛС отменяют одновременно и назначают одновременно вновь, когда можно будет ожидать их удовлетворительную переносимость. Исключение составляют ННИОТ, после отмены которых, во избежание формирования резистентности к ним, по возможности, продолжают прием НИОТ еще как минимум в течение 5-7 дней. Если схема была прервана из-за реакции тяжелой гиперчувствительности или гепатотоксичности, прием всех АРВ-ЛС прекращают одновременно.
3. АРТ начинают, как только будут купированы тошнота и рвота, связанные с беременностью. Из-за высокого риска гиперчувствительности и гепатотоксичности у беременных невирапин, как компонент схемы первого ряда для начала АРТ, используют с осторожностью, только при CD4+ лимфоцитах менее 250 кл/мкл. При этом прием невирапина может быть безопасно продолжен, если он был компонентом эффективной схемы, использовавшейся к началу беременности.
4. АРВ-ЛС класса ИП включают в схему АРТ у пациенток с диагностированной в третьем триместре беременности острой или ранней ВИЧ-инфекцией, а также при наличии данных анамнеза, свидетельствующих о возможной резистентности ВИЧ к ННИОТ вне зависимости от сроков (заражение от лица, получавшего ко времени предполагаемой передачи ВИЧ АРТ на основе ННИОТ).

ГЛАВА 5
ПРОФИЛАКТИКА ПМР ВИЧ В РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Таблица 4

АРВП-профилактика ПМР ВИЧ, акушерское пособие в родах и лечение в послеродовом периоде

Примечания:

1. При выборе способа родоразрешения через естественные родовые пути учитывают консультативное заключение врача-инфекциониста с указанием результатов исследования ВН ВИЧ и наличия показаний к плановому кесареву сечению для профилактики ПМР ВИЧ.
2. При проведении родоразрешения через естественные родовые пути, в особенности у беременных, не достигших вирусной супрессии, избегают, по возможности, инвазивных акушерских процедур (эпизиотомии, перинеотомии, амниотомии, наложения акушерских щипцов). У беременных, достигших вирусной супрессии, продолжительность безводного периода и амниотомия не влияют на риск ПМР ВИЧ. Кесарево сечение, выполняемое по экстренным показаниям, не уменьшает риск ПМР ВИЧ.
3. При ВН ВИЧ выше порога чувствительности используемой тест-системы, но менее 1000 копий/мл крови на 34-36 неделе беременности у пациенток, ранее достигших вирусной супрессии, вопрос о родоразрешении через естественные родовые пути решают индивидуально с учетом продолжительности АРТ, динамики ВН ВИЧ, приверженности и наличия причин, объясняющих причину кратковременного всплеска репликации ВИЧ (например, проведение исследования в период острого инфекционного заболевания). На основании имеющихся данных врач-инфекционист не позднее 37 недели беременности дает консультативное заключение о наличии показаний к плановому кесареву сечению для профилактики ПМР ВИЧ.
4. Раствор зидовудина внутривенно назначают во всех случаях, когда ВН ВИЧ более 1000 копий/мл плазмы вне зависимости от имеющихся сведений о резистентности ВИЧ к зидовудину, противопоказанием к его применению является только гиперчувствительность к нему в анамнезе. Если зидовудин был компонентом схемы АРТ, его прием в таблетках продолжают без перерывов.

Если инфузия зидовудина показана, то ее начинают после развития любой из следующих ситуаций: разрыв плодного пузыря, начало активной родовой деятельности (спонтанной или индуцированной), начало стимуляции родовой деятельности, если предполагается ее быстрое развитие, за 3 часа до планового кесарева сечения, роды в ходу. Если роды останавливаются, инфузию прекращают и возобновляют с восстановлением родовой деятельности. При прекращении инфузии зидовудина более, чем на 6 часов, снова вводят нагрузочную дозу 2 мг/кг в течение часа.

При невозможности обеспечить трехчасовое введение зидовудина в связи с акушерскими условиями, раствор зидовудина вводят в течение часа в дозе 2 мг/кг в/в.

5. При использовании ЛС из группы производных эрготамина (эргометрин, метилэргометрин, бромокриптин) как для прекращения лактации, так и для профилактики или купирования послеродовых кровотечений, у пациенток, получающих АРВ-ЛС из группы ИП (лопинавир, атазанавир, дарунавир, ритонавир), имеется высокий риск развития угрожающих жизни побочных эффектов производных эрготамина (периферический вазоспазм, ишемия конечностей и других зон).

ГЛАВА 6
ПРОФИЛАКТИКА ПМР ВИЧ У ВИЧ-ЭКСПОНИРОВАННОГО НОВОРОЖДЕННОГО

1. На выбор режима медикаментозной профилактики ПМР ВИЧ у новорожденных влияют мероприятия по профилактике ПМР ВИЧ у матери и их эффективность, а также гестационный возраст ребенка. Схемы АРВ-профилактики представлены в таблице 5 настоящего Клинического протокола. Дозы АРВ-ЛС, используемых для ПМР ВИЧ у новорожденного в зависимости от гестационного возраста и (или) веса, представлены в таблице 6.
2. Первую дозу АРВ-ЛС ВИЧ-экспонированному новорожденному дают как можно раньше, не позднее 6 часов после рождения. Новорожденным, матери которых не получили АРВ-ЛС в родах, первую дозу АРВ-ЛС дают не позднее, чем через 2 часа после рождения.
3. Сироп зидовудина, сироп невирапина и раствор ламивудина для приема внутрь дают ребенку перед кормлением или во время кормления; можно смешивать ЛС с небольшим количеством молочной смеси. Пропуски в приеме АРВ-ЛС не допускаются. Если ребенок обильно срыгнул в течение 2 часов с момента приема АРВ-ЛС, то повторно дают ту же дозу; если прошло более 2 часов с момента приема, то в положенное время принимают следующую дозу. При развитии частой рвоты или диареи на фоне приема зидовудина, при необходимости, назначают симптоматические средства, замедляющие моторику кишечника. Для симптоматического лечения диареи не назначают средства, обладающие адсорбирующими свойствами. При невозможности давать зидовудин перорально, его назначают в растворе для внутривенного введения.
4. При увеличении массы тела ребенка на каждые 10% и более, производят перерасчет доз АРВ-ЛС.
5. К моменту выписки из родильного дома родильницу обучают дозированию АРВ-ЛС и их даче ребенку.
6. В случае, если по каким-либо причинам АРВ-профилактика новорожденному (находящемуся на искусственном вскармливании) не была начата в течение первых 72 часов жизни, то в более поздние сроки ее не назначают.
7. При подтверждении диагноза ВИЧ-инфекции у ребенка в период проведения медикаментозной ПМР ВИЧ врач-инфекционист прекращает АРВ-профилактику и назначает АРТ.
8. ВИЧ-экспонированному новорожденному противопоказано грудное вскармливание. Искусственное вскармливание проводят адаптированной молочной смесью с рождения. Врач-педиатр, врач-неонатолог родильного дома осуществляют назначение адаптированной молочной смеси. Необходимое суточное количество адаптированной молочной смеси рассчитывают в соответствии с установленными возрастными нормами.
9. Родильницы с незавершенным тестированием на ВИЧ временно прекращают грудное вскармливание до получения результатов арбитражного исследования. При получении отрицательных результатов арбитражного исследования грудное вскармливание возобновляют. При установлении факта инфицирования ВИЧ грудное вскармливание ребенка окончательно прекращают.
10. При категорическом отказе матери от перехода на искусственное вскармливание:
    1. проводят повторные консультирования матери о риске передачи ВИЧ ребенку при грудном вскармливании и необходимости его прекращения;
    2. проводят консультирование по безопасному грудному вскармливанию и его ранней отмене;
    3. назначают АРТ матери на весь период грудного вскармливания.
    4. Мероприятия по профилактике ПМР ВИЧ в случае продолжения ВИЧ-позитивной матерью грудного вскармливания ребенка представлены в главе 8 настоящего Клинического протокола.

Таблица 5

Схемы АРВ-профилактики ПМР ВИЧ у ВИЧ-экспонированного новорожденного

Примечания:

1. Недоношенным ВИЧ-экспонированным новорожденным с гестационным возрастом менее 34 недель, у матерей которых не была достигнута вирусная супрессия ВИЧ к родам, для профилактики ПМР ВИЧ назначают только зидовудин.
2. Новорожденному, у матери которого имелись показания для выполнения экспресс-теста по крови, но тест не был выполнен, для профилактики ПМР ВИЧ назначают зидовудин на протяжении 6 недель или до получения отрицательного результата определения антител/антигена(ов) ВИЧ у матери.
3. В первые 6 часов после рождения, затем на вторые и шестые сутки после рождения.

Таблица 6

Дозы АРВ-ЛС, используемых для ПМР ВИЧ

ГЛАВА 7
ПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОЦИСТНОЙ ПНЕВМОНИИ И ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ У ВИЧ-ЭКСПОНИРОВАННОГО РЕБЕНКА

Таблица 7

Примечание.

1. Ежедневный прием сульфаметоксазола/триметоприма ВИЧ-экспонированным ребенком прекращают в возрасте 6 месяцев при условии отсутствия у него клинических признаков иммунодефицита (нормальное физическое и психомоторное развитие, отсутствие лимфаденопатии, спленогепатомегалии, гематологических проявлений и клинической симптоматики поражения барьерных органов – частых рецидивирующих инфекций дыхательного тракта, мочевыводящих путей и кожи).

ГЛАВА 8
ПРОФИЛАКТИКА ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ ПРИ ГРУДНОМ ВСКАРМЛИВАНИИ МЛАДЕНЦЕВ

1. Во время беременности врач-инфекционист и врач акушер-гинеколог, и после родов врач-неонатолог проводят консультирование пациентки с ВИЧ-инфекцией о риске ПМР ВИЧ при грудном вскармливании и информируют о необходимости искусственного вскармливания (приложение 4 к настоящему Клиническому протоколу). Они информируют ее о том, что обеспечение адаптированными молочными смесями детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами, на первом году жизни осуществляется на бесплатной основе.
2. Если, несмотря на проведенное консультирование, пациентка по личным соображениям настаивает на грудном вскармливании, или в процессе наблюдения новорожденного выясняется, что проводится грудное или смешанное вскармливание в алгоритм профилактики ПМР ВИЧ вносятся следующие изменения:
   1. 2.1. АРВ-профилактика ПМР ВИЧ у ребенка, не относящегося к группе риска, мать которого получает АРТ во время грудного вскармливания, проводится невирапином один раз в сутки на протяжении 6 недель.

К группе высокого риска ПМР ВИЧ относятся новорожденные, получающие грудное вскармливание, матери которых:

не достигли вирусной супрессии по результатам исследования, проведенного за 4 недели до родов, или чьи результаты ВН ВИЧ отсутствуют;

инфицировались ВИЧ во время беременности или грудного вскармливания;

получили только экстренную профилактику ПМР ВИЧ в родах или не получили ее;

прервали АРТ в период грудного вскармливания.

2.2. Ребенку, относящемуся к группе высокого риска, тактику АРВ-профилактики ПМР ВИЧ определяют индивидуально по решению консилиума врачей-специалистов. Назначают одну из приведенных схем:

зидовудин 2 раза/сут + невирапин 1 раз/сут на протяжении 6 недель;

невирапин 1 раз/сут на протяжении 6 недель.

Варианты продолжительности профилактики с использованием любой из этих схем:

до 12 недель;

до определения вирусной супрессии у матери;

до прекращения грудного вскармливания и затем еще на протяжении 1 недели.

Курс АРВ-профилактики продолжительностью более 12 недель применяют при согласии матери и удовлетворительной переносимости ребенком невирапина, но не более 6 месяцев.

2.3. Для 6-ти недельного курса ПМР ВИЧ у детей на грудном вскармливании используется упрощенный алгоритм дозирования АРВ-ЛС: у детей с массой тела 2000 − 2499 г разовая доза зидовудина и невирапина составляет по 10 мг, при массе тела 2500 г и более – по 15 мг. В возрасте 6-12 недель разовая профилактическая доза невирапина составляет 20 мг, доза зидовудина – 60 мг.

2.4. В процессе наблюдения пациентке объясняют, что наиболее безопасной является тактика полностью грудного вскармливания на протяжении не более 6 месяцев; смешанное вскармливание повышает риск ПМР ВИЧ.

2.5. Лабораторный мониторинг ПМР ВИЧ у ребенка проводится согласно таблице 2 настоящего Клинического протокола для ВИЧ-экспонированных детей с дополнительным определением провирусной ДНК ВИЧ в возрасте 9 месяцев и через 2 и 6 недель после прекращения грудного вскармливания.

3. В отношении пациентки с ВИЧ, продолжающей грудное вскармливание, проводят повторные консультирования и активный патронаж для удержания ее на АРТ и поддержания высокой приверженности.

4. В отношении ребенка, находившегося на грудном или смешанном вскармливании к моменту установления факта инфицирования ВИЧ у матери, выполняют следующие мероприятия:

прекращают грудное вскармливание;

выполняют определение антител/антигена(ов) ВИЧ в крови методом ИФА (ИХА) или при помощи экспресс-теста по крови и определение провирусной ДНК ВИЧ или ВН ВИЧ;

до получения результатов лабораторных исследований, если после последнего кормления прошло не более 48 часов, назначают постконтактную профилактику по одной из перечисленных схем (зидовудин+ламивудин+лопинавир/ритонавир (для доношенных детей старше 2 недель, или для недоношенных, достигших 42 недель гестационного возраста); зидовудин+ламивудин+невирапин (для доношенных детей младше 2 недель или недоношенных);

АРВ-ЛС назначают в лечебных дозах, продолжительность профилактики 28 дней;

повторяют определение провирусной ДНК ВИЧ или ВН ВИЧ после завершения курса профилактики;

при получении двух отрицательных результатов провирусной ДНК ВИЧ и/или ВН ВИЧ выполняют определение антител ВИЧ в крови методом ИФА (ИХА) через 3 месяца;

при получении положительного результата любого из проведенных исследований дальнейшую диагностику осуществляют по алгоритму диагностики ВИЧ в порядке, установленном Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

Приложение 1
к Клиническому протоколу

«Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку»

Таблица

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции у пациентов в возрасте 15 лет и старше

Примечание.

1. Локальная или системная бактериальная инфекция (абсцесс, флегмона, пиомиозит, сепсис, бактериальный эндокардит) не может быть единственным критерием установления третьей стадии, если любое из перечисленных инфекционных осложнений ассоциировано с внутривенным введением наркотиков.

Приложение 2
к Клиническому протоколу «Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку»

Симптомокомплекс острого ретровирусного синдрома

Через 1-6 недель после инфицирования ВИЧ у 40-90% пациентов могут появиться неспецифические симптомы, объединяемые в острый ретровирусный синдром. Вероятнее всего, в большинстве случаев заболевание протекает малосимптомно и ограничивается кратковременным подъемом температуры тела без существенного нарушения общего самочувствия, которое не приводит к обращению за медицинской помощью. При развернутой клинической картине симптомы напоминают инфекционный мононуклеоз; однако заболевание в большинстве случаев не сопровождается появлением налетов на миндалинах, но довольно часто протекает с полиморфной сыпью без зуда. Редко к симптомокомплексу мононуклеозоподобного заболевания может присоединиться поражение центральной нервной системы, которое проявляется синдромами серозного менингита, менингоэнцефаломиелита, острой демиелинизирующей полинейропатии. Симптомы могут сохраняться от нескольких дней до 10 недель, но чаще полностью исчезают через 2 недели.

Средняя частота появления симптомов:

Лихорадка 96%

Лимфаденопатия 74%

Фарингит 70%

Сыпь 70%

Миалгии и (или) артралгии 54%

Диарея 32%

Головная боль 32%

Тошнота и (или) рвота 2%

Неврологические симптомы 12%

Язвы на слизистой ротоглотки или гениталий 12%

Лейкоцитопения и (или) тромбоцитопения 35%.

Острый ретровирусный синдром сопровождается очень высоким уровнем вирусной нагрузки ВИЧ и снижением количества CD4+ лимфоцитов. Антитела к ВИЧ в этот период заболевания могут не обнаруживаться, и для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции проводят определение антител/антигена(ов) к ВИЧ и (или) вирусной РНК ВИЧ.

Приложение 3
к Клиническому протоколу

«Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку»

Лекарственные взаимодействия антиретровирусных лекарственных средств и гормональных контрацептивов

Антиретровирусные лекарственные средства (далее – АРВ-ЛС), вступая во взаимодействие с эстрогенами и прогестагенами в составе гормональных контрацептивов, могут повышать или понижать их концентрацию. В ряде случаев в результате взаимодействия может понижаться и концентрация АРВ-ЛС (некоторых ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (далее – ННИОТ) и ингибиторов протеазы, усиленных ритонавиром1), что приводит к вирусологической неудаче лечения и развитию резистентности ВИЧ. Нуклеозидные (нуклеотидные) ингибиторы обратной транскриптазы (зидовудин, абакавир, тенофовир, ламивудин, эмтрицитабин), ингибиторы интегразы (ральтегравир1 и долутегравир) практически не взаимодействуют с гормональными контрацептивами. Однако ко времени утверждения данного Клинического протокола схемы на основе ингибиторов интегразы используются довольно редко. Широко используемые в комбинированных схемах антиретровирусной терапии (далее – АРТ) АРВ-ЛС не взаимодействуют только с парентеральной формой медроксипрогестерона ацетата, что позволяет использовать это лекарственное средство без ограничений при отсутствии других противопоказаний.

Таким образом, для предотвращения нежелательной беременности у женщины, принимающей АРТ, наряду с пероральными гормональными контрацептивами в большинстве случаев должны применяться презервативы или другие дополнительные методы контрацепции. Такая двойная стратегия контрацепции оправдана как с позиции уменьшения риска передачи ВИЧ, так и в связи с возможной неэффективностью презервативов (до 14%). В отношении использования парентеральной формы медроксипрогестерона ацетата у женщин, живущих ВИЧ, нет специальных ограничений. Оправданным может быть использование внутриматочных контрацептивных средств. У женщин с уровнем CD4 + лимфоцитов более 200 кл/мкл они не вызывают более частых инфекционных осложнений, чем в популяции в целом. Необходимо помнить о возможном снижении эффективности прогестерон-содержащих имплантатов длительного действия при совместном применении с ННИОТ, особенно с эфавиренцем.

Взаимодействие АРВ-ЛС с контрацептивами и лекарственными средствами для заместительной гормональной терапии представлено в таблице

1. Указанные стрелками изменения концентрации гормональных лекарственных средств могут быть разной степени выраженности и для ряда лекарственных средств не до конца изучены. Так, ко времени утверждения настоящего Клинического протокола имеется недостаточно сведений о лекарственных взаимодействиях дарунавира/кобицистата1 и элвитегравира/кобицистата1 с гормональными лекарственными средствами.

Доза этинилэстрадиола при совместном использовании с атазанавиром1/ритонавиром должна быть не менее 35 мкг.

Хотя эфавиренц не влияет существенно на уровень этинилэстрадиола, он значительно снижает концентрацию большинства прогестагенов, делая неэффективными комбинированные пероральные контрацептивы. Невирапин и этравирин1 снижают концентрацию эстрогенов и прогестагенов, не позволяя достигнуть контрацептивного эффекта. Исключение составляет одновременное использование этравирина1 с норэтистероном и этинилэстрадиолом.

Указанные в таблице изменения концентрации дроспиренона, скорее всего, незначительны. Таким образом, возможно его использование вместе с этинилэстрадиолом у женщин, принимающих схему АРТ на основе эфавиренца, если дополнительные методы контрацепции по тем или иным причинам не приемлемы.

Кобицистат1 и ритонавир вызывают увеличение образования активного метаболита дезогестрела – этоногестрела, что не влияет на его эффективность при отсутствии комбинирования с эстрогенами.

В отношении элвитегравира/кобицистата хорошо изученным является только его взаимодействие с этинилэстрадиолом и норгестиматом. Существенное повышение концентрации последнего может привести к более частым побочным эффектам, но при использовании в комбинации с этинилэстрадиолом в дозе не менее 30 мкг контрацептивный эффект достигается и дополнительные способы контрацепции не требуются.

С учетом приоритетности АРТ по отношению к гормональной заместительной терапии и (или) гормональной контрацепции и меньшего выбора АРВ-ЛС рекомендуют осуществлять подбор гормональной терапии (контрацепции) к используемой схеме АРТ.

Примечание.

1. Среди рекомендованных к применению лекарственных средств в настоящем Клиническом протоколе указаны лекарственные средства и (или) отдельные формы выпуска лекарственных средств, не имеющие регистрации в Республике Беларусь на момент утверждения данного Клинического протокола. Обеспечение и лечение пациентов лекарственными средствами, не имеющими регистрации в Республике Беларусь, осуществляют в соответствии с требованиями нормативных правовых актов Республики Беларусь

Таблица

Взаимодействие АРВ-ЛС с контрацептивами и лекарственными средствами для заместительной гормональной терапии

Примечания.

1. АРВ-ЛС – антиретровирусные лекарственные средства: ATV/r – атазанавир с ритонавиром, DRV/r – дарунавир с ритонавиром, DRV/c – дарунавир с кобицистатом, LPV/r – лопинавир с ритонавиром, EFV – эфавиренц, ETV – этравирин, DTG – долутегравир, EVG/c – элвитегравир с кобицистатом, RAL – ральтегравир, ABC – абакавир, FTC – эмтрицитабин, 3TC – лопинавир, TAF – тенофовир алафенамид фумарат, TDF – тенофовир дизопроксил фумарат, ZDV – зидовудин;  значимые лекарственные взаимодействия отсутствуют;  повышение концентрации гормонального ЛС;  понижение концентрации гормонального ЛС.

Приложение 4
к Клиническому протоколу

«Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку»

Содержание консультирования беременной и родильницы о риске грудного вскармливания для ПМР ВИЧ и необходимости искусственного вскармливания

Консультирование ВИЧ-положительной беременной и родильницы по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, в том числе об искусственном вскармливании проводят в доброжелательной манере, свободной от осуждения. Консультирование содержит информацию о существующих рисках передачи ВИЧ при грудном вскармливании, обоснование этих рисков, путях их преодоления.

Передача ВИЧ от матери ребенку в процессе грудного вскармливания возможна, так как ВИЧ содержится в грудном молоке и может проникнуть в организм ребенка через незрелый желудочно-кишечный тракт. Риск дополнительно увеличивается при возможном попадании крови в результате травматизации соска и слизистой рта новорожденного во время кормления. До начала использования антиретровирусной терапии (далее – АРТ) от трети до половины случаев передачи ВИЧ от матери ребенку были связаны с грудным вскармливанием.1

Отказ от грудного вскармливания является важной частью всех мероприятий по предотвращению передачи ВИЧ наряду с АРТ, которую получает мать, и профилактической дачей антиретровирусных лекарственных средств новорожденному. При осуществлении всех мер риск передачи ВИЧ ребенку уменьшается до менее 1%. Все дети, рожденные женщинами с ВИЧ-инфекцией, бесплатно обеспечиваются адаптированными молочными смесями до года.

Важно помнить, что отказ от грудного вскармливания должен быть полным. Защитные функции желудочно-кишечного тракта ребенка, получающего искусственное вскармливание, хуже, чем у детей на грудном вскармливании. Поэтому при смешанном вскармливании без эффективной АРТ матери риск передачи ВИЧ ребенку даже выше, чем только при грудном вскармливании.

Женщина может высказывать опасения по поводу того, что отказ от грудного вскармливания может способствовать раскрытию ее ВИЧ-позитивного статуса близким ей людям. Медицинские работники сохраняют конфиденциальность в отношении причин искусственного вскармливания и помогают найти этому правдоподобное объяснение, которое может быть сообщено третьим лицам (например, отсутствие молока, развившийся после родов мастит).

Если женщина продолжает настаивать на грудном вскармливании, справедливо считая его более полноценным, или по каким-то другим причинам, то необходимо объяснить ей, что уменьшение риска передачи ВИЧ возможно только при продолжении АРТ с неукоснительным соблюдением режима приема всех назначенных ей препаратов.

Примечание.

1. Этот и два последующие абзаца текста данного приложения могут быть использованы для созданий информационных листовок и других информационных материалов для населения.

Приложение 5
к Клиническому протоколу

«Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку»

Содержание заочного дотестового консультирования супруга (полового партнера) беременной, которому предлагается пройти тестирование на ВИЧ-инфекцию1

Вирус иммунодефицита человека – ВИЧ – это вирус, который поражает иммунную систему человека и без лечения приводит к СПИД. В настоящее время ВИЧ-инфекция является хроническим заболеванием, в отношении которого существует противовирусное лечение. Оно останавливает прогрессирование заболевания и способствует восстановлению иммунитета. Лечение особенно успешно при выявлении ВИЧ на ранней стадии до появления признаков заболевания.

В настоящее время тестирование на ВИЧ предлагают всем беременным и их супругам (партнерам). Тест на ВИЧ позволит Вам убедиться в том, что у Вас нет заболевания, или, в случае выявления ВИЧ-инфекции, своевременно начать лечение и сделать все, чтобы предотвратить передачу вируса Вашему ребенку.

Тест на ВИЧ Вы можете пройти в поликлинике. Для этого нужно обратиться в процедурный кабинет, имея при себе паспорт или другой документ, удостоверяющий личность. Вам будет выполнен стандартный тест, для которого потребуется забор крови из вены. Результат такого теста будет готов через несколько дней. При определенных обстоятельствах возможно выполнение «быстрого» теста, для которого используют кровь из пальца, и результат которого готов в течение получаса.

Тест на ВИЧ может дать отрицательный результат, что означает, что у Вас нет ВИЧ-инфекции. Если результат теста окажется положительным, то нужно будет сдать кровь для дополнительного исследования, которое окончательно определит, есть у Вас ВИЧ-инфекция или нет.

От заражения ВИЧ до появления положительного результата теста может пройти до трех месяцев. Поэтому, если Вы считаете, что у Вас был риск заражения ВИЧ в последние три месяца, после получения отрицательного результата тестирования Вам необходимо повторить его через три месяца.

По всем вопросам, которые могут у Вас возникнуть в связи с тестированием на ВИЧ, Вы можете обратиться к участковому терапевту, инфекционисту, врачу акушеру-гинекологу, персоналу процедурного или доврачебного кабинетов.

Примечание.

1. Приведенный ниже текст может быть использован для создания информационной листовки, передаваемой беременной вместе с направлением на исследование по определению антител/антигена(ов) ВИЧ для ее полового партнера, а также для разработки других информационных материалов для населения.